Понимание и использование преимуществ эмпирического опыта (АКТ) ч.2

Когда делать экспериментальную работу

Мы рекомендуем клиницистам использовать поэтапный подход к реализации преднамеренных экспериментальных упражнений или метафор, начиная с существующих примеров и создавая репертуар, в котором новые упражнения и метафоры разрабатываются и могут быть гибко реализованы во время сеанса. При обучении использовать ACT, может быть полезно использовать существующие упражнения и метафоры для целевого процесса в сеансе для первых случаев терапевтов. Фактически, новые терапевты могут захотеть использовать один из многих протоколов, доступных в книгах или других онлайн-источниках, поскольку они предоставляют подробные описания упражнений и стратегий для разработки и реализации теоретически согласованных действий из терапевтической позиции ACT. Кроме того, выполнение нескольких различных упражнений для каждого процесса, даже в рамках одного сеанса, может предоставить как клиенту, так и врачу множество возможностей для изучения процесса, возможно с разных точек зрения, или с конкретным языком, который может резонировать. Это также помогает врачам выработать более глубокое понимание теоретически согласованной и намеченной цели любого данного упражнения или метафоры.

В модели психологической гибкости заложена необходимость того, чтобы клиницисты также проявляли гибкость в подходах к лечению. Любое поведение, которое способствует гибкости и способствует достижению ценных целей, может быть полезным в терапевтической комнате. Как только клиницист получает четкое представление о предполагаемой функции какой-либо деятельности, упражнения или метафоры, форма, которую принимает сессионное поведение, становится гибкой, и терапевты ACT часто разрабатывают и используют свои собственные метафоры и упражнения и побуждают самих клиентов делать это. Это важно, потому что, когда клиенты создают свои собственные упражнения и метафоры, они могут сделать терапевтическую работу более подлинной, гибкой и, как мы надеемся, эффективной как для терапевта, так и для клиента.

Параллельные процессы и участие в терапевтических отношениях

Подобно тому, как клиенты борются с жесткостью и не живут в соответствии со своими ценностями, так и терапевты время от времени находятся в подобных состояниях. В частности, при рассмотрении того, что делается в терапии и почему, терапевты могут столкнуться с тем, что «должно быть», могут искать пути избегания, чтобы уменьшить неопределенность, или могут участвовать в других видах поведения, которые не соответствуют их ценностям. Экспериментальные упражнения и метафоры иногда могут быть выбраны по бесполезным причинам, таким как дискомфорт или неуверенность в том, что делать или говорить дальше. Если мы посмотрим внимательно, что может лежать в основе этих выборов? Легче ли выполнять сценарий или глупое упражнение, чем действительно «быть с клиентом» и исследовать проблему в тесной взаимосвязи? Замечает ли терапевт побуждение «решить проблему» или ожидает, что клиент будет более восприимчивым, внимательным или гибким, чем он есть в данный момент?

Хотя ACT является активным подходом, терапевты ACT, как правило, не предоставляют конкретных линейных инструкций «как это сделать» для улучшения жизни клиентов. Хотя бывают моменты, когда полезно предпринять активные шаги для предотвращения причинения вреда клиенту себе или окружающим, по большей части решения нашего клиента жить своей жизнью являются его собственными, и мы являемся просто путеводителями по пути. Как гласит старая пословица: «Вы можете привести лошадь к воде, но вы не можете заставить ее пить». Мы можем указать путь к успешной работе, задавая вопросы, которые могут привести клиента к оценке его поведения, и мы можем предложить альтернативные варианты или помочь клиенту создать альтернативы, но мы должны спросить себя, действительно ли это соответствует нашим ценностям, чтобы оказывать давление на кого-то другого, чтобы он изменился, каким бы неприятным, расстраивающим он ни был, чтобы свидетельствовать, что другой человек продолжает принимать решения, которые мы можем оценивать как бедные или неэффективные, или иным образом продолжать страдать.

С точки зрения ACT все клиенты рассматриваются как целые и совершенные; человеческое поведение полезно или не полезно, эффективно или неэффективно в зависимости от контекста. Это может показаться несовместимым с моделью, которая явно маркирует поведенческий репертуар, указывающий на психопатологию, но эта позиция жизненно важна для терапевта ACT. В качестве контекстуального поведенческого подхода ACT предполагает, что все клиенты (за исключением наиболее серьезных когнитивных нарушений) имеют репертуар для обучения, что, в свою очередь, дает возможность приобрести новые навыки или применить старые навыки в новых контекстах. Модель не предполагает, что клиенты должны изменить свое поведение, чтобы оно больше соответствовало смысловой жизни, только если это возможно. Из этой позиции следует, что терапевт ACT, как правило, не работает, чтобы напрямую изменить чувства, мысли или другие переживания, пропагандируя или участвуя в предотвращении, минимизации, успокоении клиента. Вместо этого, практика заключается в том, чтобы поддержать клиентов в изучении их собственных ответов на четыре вопроса, которые обсуждались ранее, и потенциально повлиять на ответы клиентов, чтобы они в большей степени соответствовали выбранным ими ценностям.

Однако мы можем испытывать разочарование, когда видим, что клиенты продолжают вести себя так, что приводят к страданиям, когда мы считаем, что для клиента возможны другие способы существования. Действительно, этот опыт со стороны терапевта является параллельным процессом с тем, что может испытать клиент. Например, у терапевта может возникнуть мысль: «Если бы моя клиентка была просто [более восприимчивой, более внимательной, менее запутанной], она бы меньше страдала и жила более осмысленно!» Этот вид слияния и неприятия очень похож на то, как клиенты часто реагируют на свой собственный опыт - принимая мысли, которые они «должны» думать или чувствовать по-другому. Затем терапевт может применять принципы ACT для осознания своего собственного опыта и поведения в течение сеанса; обратите внимание на слияние со словом «должен» и практикой, создающей пространство для него, чтобы его поведение не сводилось к тому, чтобы сделать клиента «лучше» или меньше чувствовать боль, потому что с точки зрения ACT прямые попытки устранить или уменьшить нежелательные последствия опыта, часто приводит к большим усилиям по управлению опытом и создает меньшую, а не большую психологическую гибкость.

Однако проведение терапии в рамках этой позиции ACT не всегда легко. Действительно, была опубликована работа о том, как терапевты могут участвовать в параллельном процессе изучения своего собственного поведения (в рамках и вне сессии) в рамках ACT. Во-первых, признание клиницистом его личной борьбы с точки зрения психологической негибкости может помочь ему развить чувство сострадания и сочувствия к борьбе клиента за выполнение трудной работы, связанной с терапией. В терапевтической комнате, если терапевт замечает, что он увяз в слиянии, непринятии или обнаруживает, что настаивает на ненадлежащем поведении (таком как убеждение, спор или обучение), полезно связать это поведение с старыми, неэффективные моделями, в которых наши клиенты могут легко застрять. Такое признание в терапевтическом кабинете может быть сигналом для участия в стратегическом самораскрытии и для моделирования поведения: сначала замечать бесполезные ответы, а затем делать моментальные корректировки на основе о ценностях врача для терапии.

Экспериментальная работа, руководствуясь клинической формулировкой

В то время как предыдущий пример показывает полезность оперативного использования экспериментальной работы для построения отношений и моделирования процессов, большая часть экспериментальной работы в ACT может быть стратегической и нацеленной на целевые процессы в индивидуальной формулировке случая. Есть несколько способов сделать это. Один из подходов состоит в том, чтобы изучить каждый процесс и начать нацеливание на самый слабый процесс клиента, нацеливая большинство упражнений на ослабление жесткости в этой целевой области. Другой подход заключается в том, чтобы изучить сильные стороны клиента и использовать их в качестве основы, на которой обсуждаются другие потенциальные слабые стороны. Например, если ранние сеансы указывают на то, что у клиента сильное чувство ценностей, но ему трудно присутствовать в комнате, он легко отвлекается и продолжает сообщать «я в порядке», когда его спрашивают, что он испытывает, это может помочь выделить на какое-то время ценности клиента в качестве средства для дальнейшего развития в изучении других областей, в которых он чувствует себя менее комфортно и менее осведомлен о том, как функционирует его поведение. Тем не менее, третий подход заключается в разработке концептуализации, который указывает ключ, связанные процессы и использовать одну в качестве точки опоры для ориентации другого процесса или другие процессы. Обычно связанными процессами являются опытное избегание и когнитивное слияние или слияние с самооценкой. Если самая большая слабость клиента заключается в том, что он, кажется, принимает очень мало опыта в своей жизни, какие мысли могут поддержать это? Возможно, у него есть жесткие правила (слияние) относительно того, что представляет собой «хорошие» и «плохие» чувства, и он ведет себя так, что избегает «плохих» чувств, и ищет только те ситуации, когда у него почти гарантировано возникают только «хорошие» чувства. Или, исследуя, он может сообщить, что его разум говорит ему, что он не достоин иметь хорошие чувства из-за плохих вещей, которые он делал в прошлом (слияние с самооценкой). Терапевт может применять упражнения и метафоры, направленные на уменьшение слияния, прежде чем работать над усилением принятия и готовности, поскольку избегание клиента, вероятно, поддерживается этими правилами.

Не существует «правильного» ответа на вопрос о том, как реализовать терапевтические действия. В приведенном выше примере с слитым клиентом терапевт может заметить, что попытка создать желание и принятие сначала ощущается как борьба, и клиент может ответить, много рассказывая о своем опыте и, возможно, сообщая, что есть некоторые переживания, которые он испытывает. любит и других он абсолютно не любит. Это не провал со стороны терапевта, а просто материал для постоянной концептуализации. Если нацеливание на слабый процесс в модели раскрывает другие бесполезные варианты поведения, возможно, стоит задать вопросы, которые могут осветить отношения между этими процессами, и попробовать вмешательство под другим углом.

Разбор упражнений и метафор для продвижения процессов ACT

В ACT разбор практических упражнений является важной возможностью активировать и поддерживать изменение поведения. Терапевт направляет клиента в процессе описания пережитых непредвиденных обстоятельств и вырабатывает функциональные правила, которые соответствуют этим непредвиденным обстоятельствам, в то же время придерживаясь правил достаточно легко, чтобы новое обучение могло происходить, когда возникают другие ситуации. С этой целью терапевт задает такие вопросы, как «Что вы заметили? Что ты хотел делать? Что ты сделал? Что случилось?" и формирует извлечение правил, вызывая утверждения, которые суммируют всю последовательность с акцентом на эффективность альтернативных стратегий (например, «Итак, в конце концов, что вы узнали из этого упражнения? Итак, что бы вы назвали наиболее эффективным?» что вы можете сделать, чтобы достичь своих целей, когда вы чувствуете, что ваш гнев усиливается? »).

В то время как терапевт всегда имеет в виду определенную цель при выборе конкретного упражнения, важно, чтобы терапевт оставался открытым к тому, что на самом деле происходит с клиентом, и что он наблюдает и узнает о своем опыте. Поскольку цель практической практики в ACT состоит в том, чтобы помочь клиенту наблюдать и делать полезные выводы, терапевт должен оставаться открытым для различных наблюдений. Например, хотя ACT имеет тенденцию содействовать принятию, так как эта стратегия работает во многих случаях, терапевт ACT не продвигает принятие как «лучший выбор» в соответствии с правилами, например, если клиент сказал бы «О, Хорошо, поэтому я должен «испытывать беспокойство», а не пытаться избавиться от него, терапевт может побудить клиента изучить, как это работает в жизни клиента, а не принять другое жесткое правило, как использование клиентом слова «должен».

Когда клиент, кажется, неправильно воспринимает свой собственный опыт или настолько привязан к определенным мыслям, что он отвергает то, что он непосредственно наблюдал (например, «я не могу просто оставить свои навязчивые идеи. Я должен что-то сделать, чтобы избавиться от этого») терапевт ACT не отказывается от цели создания у клиента автономного чувства наблюдения. Вместо того чтобы пытаться убедить клиента в том, что он должен был наблюдать что-то другое или сделать альтернативный вывод, терапевт задает вопросы, ориентирующие клиента на ненаблюдаемые аспекты ситуации, и распространяет свое наблюдение на последствия в долгосрочной перспективе и в других областях. Предположим, что при работе с клиентом, имеющим проблемы в отношениях, используется метафора, предназначенная для демонстрации того, как преднамеренный контроль чувств может иметь неприятные последствия например, метафора полиграфа, клиент отвечает, утверждая, что он может избежать чувства беспокойства в отношениях с помощью сильного и сфокусированного отвлечения внимания. Вместо того, чтобы напрямую оспаривать этот опыт, терапевт может изучить вместе с ним потенциальные затраты с точки зрения ценной деятельности (например, «Когда вы сосредотачиваете свое внимание на чем-то другом, помимо того, что вас Иногда может быть полезно перейти к другой метафоре или упражнению или изменить целевой процесс. Терапевт может вернуться к этой функциональной идее в другой раз; иногда время не совсем подходит для этого шага и может быть уместным позже, после другой работы.

Будущее развитие

Некоторым терапевтам, особенно новичкам в работе, может показаться сложным развивать и оттачивать необходимые навыки, чтобы знать, когда и как использовать соответствующие упражнения с клиентами. Подобно тому, как практика клиента становится более гибкой в ​​своем поведении, клиницистам может быть трудно проявить терпение и гибкость при обучении и применении нового подхода к терапии. Природа экспериментальной работы заключается в том, что она может быть непредсказуемой. Мы призываем терапевтов гибко мыслить и помнить, что продолжающаяся практика с использованием упражнений и метафор и другой моментальной экспериментальной работы (а также того, что некоторые упражнения не выполняются, как надеялся терапевт) Помогает развивать и укреплять необходимые навыки присутствовать с клиентом и помогать ему или ей ответить на четыре вопроса, которые мы обрисовали ранее. В результате мы попытались обсудить упражнения с разных точек зрения, в том числе о том, как анализировать упражнения, и отметили, что можно переосмыслить упражнение, которое оказалось неудачным, как возможность узнать больше информации о борьбе и ответной реакции клиента, его репертуары.

Как мы уже обсуждали, растет количество исследований, посвященных изучению эффективности каждого из процессов в модели ACT, и исследователи разрабатывают новые, специфичные для предметной области меры психологической гибкости, чтобы лучше фиксировать изменения в предполагаемых механизмах изменений в ACT. Учитывая акцент ACT на понимании и преодолении страданий, связанных с языковыми процессами, может оказаться, что ACT, вероятно, будет наиболее эффективным в качестве подхода к лечению для тех, кто высоко ценит проблемные процессы ACT (например, слияние, отсутствие ясности ценностей).