Глава 2. Психологическая помощь: практические аспекты - Психологическая помощь. Теория и практика

1. Квалификация, функции

и этика специалиста

Один из основных вопросов, возникших в самом начале внедрения в практику институциональной психологической помощи, — вопрос о том, кто профессионально может выполнять эти обязанности.

В условиях тоталитарного правления, когда функции всеобщего благодетеля и гаранта возлагались на политическую систему, ядром которой являлась коммунистическая партия, а институтом реализации могущества — государство, никакой нужды, никакой необходимости в существовании иной психологической помощи, нежели исходящей от самого государства и его “политического ядра”, попросту говоря, не было. Политика государственного патернализма предусматривала стройную иерархическую систему идеологического и политического патронажа граждан, осуществлявшуюся посредством корпуса парторгов, комиссаров, секретарей комсомола и пионервожатых. Любой член общества с младшего школьного возраста включался в беспрерывный конвейер государственного патронажа, который не только культивировал авторитет и само собой разумеющуюся целесообразность комитета комсомола, политорганов в армии, партийного комитета (вспомним хотя бы многочисленные обращения в эти инстанции жен по поводу супружеской неверности, пьянства и т.п.), но и напрямую запрещал негосударственную психологическую помощь (например, от лица Церкви, религиозной общины и т.п.). Миф о человечном парторге, о душевном секретаре райкома, который, вопреки черствому бюрократу из райисполкома, непременно удовлетворит просьбу пенсионера о выделении дров, миф о том, что “там всегда помогут”, являлся не просто идеологической выдумкой. Это был реальный миф, структурировавший и овеществлявший в каком-то смысле и психологическую помощь. Реальность мифа обеспечивалась реальной системой власти, т.е. распоряжением ресурсами, проведением определенной политики и т.п. С середины семидесятых годов XX века, очевидно, под влиянием чрезвычайно мощного в США и на Западе движения “counseling”, в Советском Союзе была инициирована долговременная кампания “наставничества”. “Наставнику” — кстати, один из вариантов перевода термина counselor, — как правило, авторитетному в данном учебном или производственном коллективе человеку, вменялось психологическое шефство над подчиненными: опека, присмотр в неблагоприятных жизненных обстоятельствах, оказание помощи советом и делом. Впрочем, наставничество относилось, в основном, к молодежи* или к тем, кто не внушал доверия в смысле достаточной социализации (лица после заключения, ЛТП). В тех же случаях, когда американская гражданка обращалась к пастору, наставнику (соunselor) в общине или же к консультирующему психологу (сounseling psychologist) — неприятности в семье, проблемы в отношениях с руководителями, внезапное семейное несчастье, — советские женщины приходили с надеждой в партком и получали необходимую моральную и социальную поддержку. Другое дело, какой в сущности и насколько психологичной была эта помощь. В основном, она состояла в оказании социальной и эмоциональной поддержки, подкреплении идеологических ориентаций. Ни о какой личностной проработке проблем речи быть не могло.

С крушением коммунистической системы правления канули в прошлое парткомы и парторги, наставники и замполиты, но остались человеческие проблемы. И теперь как никогда наше общество нуждается, во-первых, в квалифицированных специалистах, а во-вторых, в принципиально другой системе регуляции общественных связей для оказания полноценной психологической и социальной помощи каждому человеку в ситуации, в которой без такой помощи со стороны общества личность может разрушиться, патологизироваться, а то и просто погибнуть.

Не касаясь в целом проблемы принципиально иного построения общественной жизни, основу которого, несомненно, должны составить принципы самоорганизации социума (советы, общины, ассоциации — микрорайона, предприятия, социальных групп и т.п.), сосредоточимся на прояснении главного и весьма важного вопроса: кто и каким образом может обеспечить оказание именно психологической помощи в нашем реальном, нынешнем обществе?

Естественно, прежде всего наш взор обращается к фигуре учителя, психолога и психиатра. Даже если добавить к ним работников службы занятости и профконсультаций и так называемых народных целителей (“экстрасенсов”, “магов”, “астрологов” и т.п.), все равно этот обширный список нельзя сопоставить с принципиально иной профессиональной и культурной традицией стран Запада, прежде всего — англоязычного мира и США. И дело здесь не столько даже в отличии содержания образования, хотя и это немаловажно, сколько в степени дифференциации полей деятельности и в социокультурных традициях.

В самом деле, исключим фигуру врача-психиатра из перечня специалистов, имеющих квалификацию и право заниматься оказанием психологической помощи, скажем, в англоязычных странах. Исключим даже одиозные фигуры астрологов, магов и прочих шарлатанов, использующих внушаемость истероидов, эффект плацебо и так называемое самоподкрепляющееся пророчество. И в этом случае перечень специалистов остается внушительным.

Психолог — непременно с высшим образованием и ученой степенью, регулярно и успешно сдающий авторитетный экзамен для получения лицензии в одной из следующих областей: социальная психология, психодиагностика, клиническая психология и собственно консультирование. По существу, речь в данном случае идет о четырех специалистах, с указанием их точной специализации, квалификации и возможности объединения своих усилий как в частной практике, так и при работе в корпоративной, академической или государственной психологической службах.

При этом клинический психолог соотносится в общем направлении работы с нашим медицинским психологом, но с одной оговоркой: этот профессионал должен пройти специальную подготовку в области оказания помощи людям в решении их психологических проблем*.

Консультирующий психолог — специализируется, как правило, в области проблем, относящихся к социальным ролям и позициям: проблемы семьи и брака (квалификация “семейный терапевт”); проблемы работы и занятости (“консультант службы занятости”), школьные проблемы (“школьный психолог”) и т.п.

Консультант (counselor) — как правило, не психолог, однако это специалист, прошедший необходимую подготовку по психологическому вспомоществованию. Работает в области проблем социальной адаптации. Место работы, как правило, — средняя школа, общинные центры, центры общественного попечительства.

Религиозный наставник или пастор — традиционная фигура протестантского мира. Место деятельности — община, учебные и культурные центры. Особое место, как указывалось ранее, в процессе оказания психологической помощи отводится фигурам психиатра, психоаналитика, медицинского психотерапевта и психиатрического социального работника, которые могут работать как в лечебных учреждениях (государственных или частных), так и заниматься приватной практикой. При этом различия в психотерапевтической (медицинской) и психологической помощи и психотерапии (внемедицинской) можно обобщить следующим образом (см. табл. 1)*.

Как явствует из предложенной нами обобщенной схемы, отражающей соотношения в содержании, способах и объемах деятельности смежных областей науки и практики, психологическая помощь и психотерапия представляют фактически взаимопроницаемый континуум проблематики, методов и самого содержания деятельности, в котором разные полюса психологического вмешательства определяются спецификой проблематики, интенсивностью вовлеченности и особенностями решаемых задач.

Следует особо подчеркнуть, что все указанные специалисты в обязательном порядке проходят регулярное лицензирование и являются членами одной из профессиональных ассоциаций, принадлежность к которой служит своеобразным гарантом качества работы и одновременно — гарантом защиты прав как консультанта, так и его клиента**.

Таблица 1

Соотношение уровней и форм

терапевтической помощи личности и сообществу

Уровень

психологической

помощи

Проблематика

Объект и предмет

деятельности

Продолжение таблицы 1

Уровень

психологической

помощи

Содержание

деятельности

Методы и

психологические

парадигмы

помощи

Цели

и результаты

Что касается организации психологической помощи в странах Содружества, в частности, на Украине, следует отметить, что в последние годы преимущественное развитие получили четыре области психологического консультирования: в рамках школьной психологической службы и службы вуза (психолог в учреждениях народного образования), в рамках профконсультации (психолог центра профконсультации), в рамках психологической службы предприятий (социальный психолог) и психолог семейной консультации. Традиционным местом работы отечественного психолога-консультанта являются: психологическая служба школы, вуза и предприятия, семейная консультация и должность медицинского психолога в учреждениях Минздрава. К настоящему времени открыты новые специальности в вузах, предусматривающие подготовку консультирующих психологов, созданы годичные факультеты переподготовки учителей для работы школьными психологами, имеется весомый опыт работы школьных психологов в Москве, Минске, Киеве, Петербурге, странах Балтии.

Немаловажную роль в развитии института психологической помощи, несомненно, играет экономическое состояние общества. Ясно, что общество, в котором подавляющее большинство населения не в состоянии удовлетворить свои первичные нужды, лишает людей возможности осознать свои психологические потребности и проблемы. Причем в равной степени это относится к личности самого психолога. Человек, который сам озабочен проблемами пропитания и просто не может думать о благе клиента, не способен оказать психологическую помощь, не обеспечив мало-мальски приемлемого благополучия для себя и своей семьи.

Так мы подошли к вопросу о профессиональной этике консультирующего психолога. Анализ литературы, обобщение собственного опыта консультативной работы, опыта коллег, обобщение итогов дискуссий в отечественной периодике последних лет по вопросам этики профессионального поведения консультирующего психолога позволяет сформулировать ряд этических стандартов, следование которым является непременной обязанностью профессионала (см.: Братусь Б. С., Бондаренко А. Ф., Woody G. D., Этические стандарты...; Правовое регулирование...).

Прежде всего отметим, что психология как профессия подчиняется этическим нормам, общим для любой профессии, относящейся непосредственно к человеку: уважение личности, человеческих прав и свобод, достоинства, надлежащая профессиональная компетенция, совестливость, доброжелательность и безусловная установка на благо клиента.

Помимо общих этических требований в ряде стран выработаны этические стандарты и нормативы, специфичные для практикующих и консультирующих психологов. Одно из первых мест в них принадлежит принципу конфиденциальности, т.е. сохранения личной тайны клиента. Этот принцип заключается не только в неразглашении сведений из личной жизни клиентов, но и в разъяснении клиенту исходных позиций психолога во избежание утаивания информации, затрагивающей, к примеру, уголовное право (см.: Бондаренко А. Ф., 1993, с. 67). Специфическим этическим нормативом является требование избегать физического контакта с клиентом (кроме предусмотренных технических или процедурных манипуляций), ограничиваясь принятыми в обществе выражениями приветствия (рукопожатие, поклон и т.п.). Экспрессивное проявление со стороны клиента, выходящее за рамки принятого этикета, требует специального анализа.

Особыми требованиями к психологу являются также: избегание (по возможности) социальных контактов со своим клиентом, если последние не предусмотрены процедурой совместной работы; отказ от совместного ведения дел, недопущение манипулирования клиентом или собой со стороны последнего (например, вручение дорогого подарка). Консультирующие психологи должны быть особенно осторожны в том, чтобы не вызвать необоснованных ожиданий или превысить пределы своей компетенции.

Психолог имеет право отказаться от услуг, если наряду с психологическим вмешательством одновременно осуществляется независимое и не согласованное с психологом иное воздействие на психику.

В случае платной психологической помощи размер гонорара заранее оговаривается с учетом возможностей и взаимной приемлемости вознаграждения. Консультирующий психолог должен быть готов к тому, что клиент не сможет оплатить предоставляемые услуги, и принять решение, не ущемляющее достоинства человека и не лишающее его необходимой психологической помощи.

Клиент имеет право:

l на выбор психолога;

l на обсуждение и принятие решения о приемлемости для него того или иного метода психологической помощи;

l на оценку результатов психологической помощи по ходу ее оказания;

l на отказ от услуг консультирующего психолога;

l на ориентировку в концепциях и сроках психологической помощи;

l на информацию об образовании и квалификации психолога.

Решение о необходимости психологической помощи, как правило, принимает сам клиент.

2. Структурирование процесса:

первая встреча

Процесс психологической помощи начинается со встречи. Встреча — вообще одно из ценностных понятий в современной гуманистической и консультативной психологии, привнесенное в психологию из экзистенциализма. Рассматривая его более детально во втором разделе (глава 4), ограничимся в настоящем описании характеристикой процедурных и процессуальных моментов встречи в оказании психологической помощи, придающих ей профессиональную содержательность.

В длительных и скрупулезных исследованиях первоначальных моментов контакта установлено, что решающими для начальной ориентировки в партнере, оспособлении себя (термин Г. П. Щедровицкого) в ситуации общения, формирования собственного самоощущения, влияющего на выбор той или иной стратегии поведения с собеседником, являются первые 4 минуты контакта (Zunin L. p. 27). Именно они наиболее трудны для обоих партнеров. За это время чаще всего происходит выработка неосознаваемых, но стратегически важных решений, относящихся к принятию партнера (см. главу 1.4), к оценке его личности и прогнозированию возможных отношений. Первые минуты встречи чрезвычайно важны как безустановочное пространство для формирования первого впечатления о человеке и, в нашем случае, — оценки личностного (психотерапевтического) потенциала клиента (подробнее об этом ниже).

Из трех фаз любого человеческого общения — начала отношений, их развития, динамики и прекращения — первая фаза, несомненно, является ключевой. Особенно в ситуациях оказания психологической помощи.

В проживании первой встречи с клиентом нет буквально ни одной детали, не имеющей значения для успешного осуществления первого контакта: от выражения лица, взгляда, интонации и расстояния до клиента (оптимальное — 1,5 м) до введения клиента в семантику консультативной и психотерапевтической работы. Конечно, вся последующая психологическая работа не может определяться первой встречей, и проживание психологической помощи как переобучения, просвещения или психотерапии проходит несколько этапов, но в консультативной работе, в частности, дело может ограничиться и одной-единственной беседой. Вот почему начальному контакту придается такое большое значение.

Что необходимо и желательно для успешного осуществления первой консультативной беседы?

Информация. В принципе желательно (так показывает практика консультативной работы во многих странах), чтобы до первой встречи, допустим, во время записи на консультацию, клиент сообщил о себе ориентирующие формальные сведения примерно в следующем объеме: имя и фамилия, возраст, профессия и образование, семейный статус, кем направлен, имеет ли опыт общения с психиатром или психологом. Наличие подобной формальной информации освобождает рабочее время психолога и клиента для содержательной работы.

Психодиагностическое обследование. В ряде случаев (профконсультация или иная ситуация, требующая внемедицинской психотерапии) полезной оказывается предварительная личностная диагностика. Это облегчает ориентировку в личностных особенностях клиента и его состоянии. Если обследование проводится до консультативной беседы, лучше, чтобы проводил его не сам психолог-консультант, а его сотрудники или коллеги.

Что нежелательно и противопоказано для успешного проведения первой встречи?

Нежелательно нагружать себя информацией о личности и жизни клиента, которая не исходит лично от него.

Нежелательно: спорить с клиентом, опровергать его утверждения (это не означает, конечно, что психолог обязан во всем соглашаться с клиентом, разделять его заблуждения или явные предрассудки, но активно противодействовать им с места — непрофессионально); хвалить клиента или обнадеживать без видимых оснований; давать ложные обещания; интерпретировать его поведение или давать оценку действиям и поступкам; задавать клиенту дополнительные вопросы о сторонах жизни или проблемах, к которым он особенно чувствителен; убеждать клиента в необходимости работы с вами или другим психологом; поддерживать клиента в его нападках на других лиц (родители, дети, супруг, другой специалист и т.п.).

Кроме того, следует учитывать тенденции в восприятии психологов-консультантов. Из психологических исследований известны, по крайней мере, следующие особенности восприятия клиентами психологов-консультантов: физически привлекательные психологи воспринимаются более положительно, чем непривлекательные; одни и те же психологи воспринимаются по-разному в зависимости от того, с какой проблемой приходит клиент — с личной или социальной (потеря работы, профконсультация); люди больше склонны полагаться на тех профессионалов, чьи социокультурные ценности (религиозные, мировоззренческие) не расходятся с их собственными; люди разнятся в своих оценках степени соответствия психолога принятым в обществе социальным нормам благополучия и статуса (семейное положение, соответствие “лику профессии”, степень видимого благополучия и т.д.). Эти и многие другие обстоятельства, не говоря уже о репутации и авторитете, играют свою роль в проведении первой встречи.

Перейдем теперь к описанию собственно консультативной беседы. Начнем с определения. Консультативная беседа — один из основных методов оказания психологической помощи. Восходящая к социологической технике опроса, именуемой “глубинным интервью”, консультативная беседа — это личностно-ориентированное общение, в котором осуществляется ориентировка в личностных особенностях и проблемах клиента, устанавливается и поддерживается партнерский стиль отношений (на равных), оказывается требуемая психологическая помощь в соответствии с потребностями, проблематикой и характером консультативной работы. Консультативная беседа, в зависимости от этапа работы, бывает начальной, процессуальной, завершающей и поддерживающей.

В задачи начальной консультативной беседы входят: расположение клиента к себе и снятие напряжения; установление контакта; поощрение обсуждения проблематики и определение (при необходимости) временных и других возможностей клиента для совместной работы; предоставление информации; установление рабочих (сотруднических, партнерских) отношений с клиентом — того, что называется “рабочий контакт”; поощрение самопонимания, собственной активности и ответственности; формирование реалистичных ожиданий в отношении совместной работы.

Одна из наиболее трудных задач — поощрение клиента рассказывать о себе и своих проблемах. Даже если клиент испытывает доверие к консультанту и не чувствует никаких межличностных барьеров, в действие, активируя сопротивление, могут включаться психологические защиты, тем более когда человека волнуют очень личные, подчас интимные проблемы. Если к тому же человек обратился за помощью не сам, а был направлен другим специалистом, педагогом или, чаще всего, знакомыми или родителями, сопротивление нередко представляет собой значительное затруднение для консультанта. Ясно, помимо всего прочего, что ни один человек, в каком бы возрасте он ни был, не придет к другому, чужому человеку, без особой на то причины просто так, “по душам” поговорить на темы, которые не всегда можно открыть не только близкому другу, но и самому себе.

Проговаривание, признание субъективных барьеров, которые пришлось преодолеть клиенту, выражение в связи с этим уважения и положительного, понимающего отношения — один из возможных ключей к снижению сопротивления. Вопросы, относящиеся к состоянию клиента, к его самоощущению в обстановке консультирования также помогают снять напряжение. Основная начальная задача психолога-консультанта состоит в том, чтобы послужить катализатором, “облегчителем” процесса коммуникации.

Чрезвычайно важно прочувствовать человека, уловить его нужды, переживания, устремления. Как правило, за время встречи клиент не раз непредумышленно продемонстрирует свои потребности и проблемы. Недаром Фрейд говорил о том, что “тайна человека сочится через поры его кожи”. Хотя клиент может прямо и не сказать о том, что его волнует больше всего (в сущности, порой он и не осознает свои подлинные проблемы), уже первая встреча дает богатый материал для понимания личности, вероятной проблематики и реальных, хотя и подспудных нужд клиента.

Завершение первой консультативной беседы — не менее важное дело, чем ее начало. Критерии положительного завершения именно первой встречи настолько важны, что в современной литературе их выделяют как основание для предпочтения в выборе психолога и психотерапевта.

Практика показывает, что именно последние минуты первой встречи могут вызвать ощущение дискомфорта как у консультанта, так и у консультируемого. Главным основанием для возникновения чувства разочарования, ощущения непонятости или обращения не по адресу чаще всего — при всех равных и в профессиональном отношении безукоризненных параметрах — является ощущение незавершенности ситуации. В самом деле, у врача пациент получает направление на анализ или рецепт, у юриста — консультацию и руководство к действию, а у психолога — обманутые ожидания: не только не выписали рецепт, но даже не дали совета... Поэтому весьма существенным моментом является именно словесное, означенное завершение встречи и беседы при потенциальной незавершенности данной ситуации.

Приведем некоторые ключевые завершающие реплики:

— К сожалению, на сегодня наше время истекло. Наша следующая встреча, как мы говорили, может состояться во вторник в 14 часов. Если вы примете окончательное решение о нашей совместной работе в том объеме, который мы обозначили, пожалуйста, позвоните мне накануне.

— Что ж, сегодня нам удалось, если и не полностью, то, по крайней мере, отчасти, увидеть, что с вами происходит. Надеюсь, наша дальнейшая работа позволит углубить процесс. Итак, до вторника?

— Сегодня мы о стольком переговорили... И, знаете, мне кажется, что еще больше осталось невысказанным. Если вы действительно решили разобраться и с этой ситуацией, и в себе, я буду ждать вашего звонка до конца недели, чтобы точнее оговорить дату и расписание нашей работы.

Первая встреча, первая консультативная беседа вводит клиента в контекст психологической помощи как специфической по содержанию и по целям психосоциальной практики. Конечно, она далеко не исчерпывает и даже частично не может охватить весь многосложный репертуар психотехник, которыми пользуется психолог в зависимости от проблематики клиента, интенсивности и характера психологической помощи и собственных предпочтений. Детально техники консультативной и психотерапевтической работы будут рассмотрены в следующих разделах, где дается подробный анализ психологических парадигм, используемых в практике психологической помощи. Сейчас же, согласно логике изложения, мы охарактеризуем основные коммуникативные техники, владение которыми требуется при любой, тем более первой, консультативной беседе, и разъясним некоторые рабочие и процедурные моменты, относящиеся к самой ситуации психологической помощи.

3. Коммуникативные техники

в консультативной беседе и этикет

Общеизвестно, что чем менее опытен консультант, тем более значимы для него коммуникативные техники. Это и понятно: приемы и методики позволяют избежать чувства неуверенности, “отслониться” от клиента за санкционированными авторитетом науки и практики техническими приемами, прибегнуть к ним в ситуациях, когда не вполне ясен ход вещей или когда приверженность избранной парадигме вселяет представление о том, что “все идет как надо”, о контролируемости процесса и т.п.

Вместе с тем, по мере углубления в практику психологической помощи, психолог, консультант или психотерапевт, для которых благополучие клиента, содержание и оценка результатов деятельности, собственный опыт начинают приобретать большее значение, чем избранный вначале метод работы или предпочитаемая парадигма, могут обнаружить, что несмотря, например, на требование безусловно положительного отношения к клиенту в роджерианской традиции, которой они всегда были верны, данный конкретный клиент никак не вызывает положительных чувств, а даже наоборот. Или же психолог, предпочитающий трансперсональную психологию, в частности, психосинтез, обнаруживает, что в конкретном случае концепция “субличностей” не работает, потому что эмоциональная травма захватывает всего человека, всю его целостную личность, а не отдельные стороны. В таких случаях возникающий когнитивный диссонанс ведет к тому, что в конце концов побеждают индивидуальный стиль и опыт профессионала. А чаще всего — некий обобщенный инвариант, содержащий коммуникативные техники и приемы универсального характера. Назовем наиболее распространенные и чаще всего провоцируемые в ситуации первой встречи коммуникативные техники*.

Молчание. Хотя молчание, более или менее длительные паузы, порой тягостные для неопытного специалиста, представляются вначале почти непреодолимым препятствием, на самом деле оно является одной из важнейших техник в процессе оказания психологической помощи. Ее надо уметь осмыслить, необходимо ею овладеть. Смысл молчания может быть различным: признак сопротивления, признак самоанализа, выражение отчаяния и безысходности или, наоборот, — канун инсайта. Распознать психологический и символический лик молчания, тем более эффективно распорядиться им, — большое искусство. Наиболее общие приемы реагирования в ситуации молчания: кивок, повторение последних слов (своих или клиента), перефразировка последнего высказывания (своего или клиента); если клиент продолжает молчать — помочь ему в выражении состояния: “Вам сейчас трудно говорить”; “Возможно, вы не знаете, как на это отреагировать” или “Возможно, вас это расстроило”. В крайнем случае, если молчание продолжается, консультант обязан с уважением отнестись к поведению клиента и принять его как данность.

Эпатическое слушание. Консультант внимательно слушает клиента, невербально или словесно выражая свое следование мыслям и чувствам клиента, временами почти незаметно взглядом, словом, вербализацией поощряя клиента к более глубокому выражению самого себя и к самораскрытию. Основное правило эмпатического слушания (т.е. принимающего, рассказывающего о том, что слушающий испытывает те же чувства, что и говорящий) — не сочувствовать, а сопереживать, создавая эмоциональный резонанс переживаниям клиента.

Прояснение. Техника направлена на раскрытие смысла (мотивационного, целевого, операционального) как для консультанта, так и для клиента, его собственных действий. Помогает отследить амбивалентность чувств и отношений, особенности используемых защитных механизмов, мышления и т.д.

Пример:

Клиентка. Мне плохо. Просто плохо, и все.

Психолог. Быть может, какое-то ощущение особенно сильно заставляет вас сосредоточиваться именно на этой формулировке?

Клиентка. Не знаю.

Психолог. Сейчас, когда вы говорите “Не знаю”, вы действительно только “не знаете” или присутствуют и какие-то другие чувства?

Клиентка: Понимаете, так трудно об этом говорить... Когда бо-

лит душа, когда я понимаю, что помочь никто не может... (плачет).

Рефлексивная вербализация. Относится к разновидностям вербализаций, назначение которых — усиление эмоционально-смыслового резонанса высказываний клиента. Носит не интеллектуальный, как в методологии, характер, а скорее эмоциональный, что отличает рефлексивный парафраз от интерпретации. Содержание рефлексивной вербализации отражает не мотивационно-причинный, а эмоционально-модальный пласт высказываний. Различаются различные уровни рефлексивных вербализаций — от “эхо-вербализаций” до “вербализаций-генерализаций”.

Интерпретация. Техника разъяснения (объяснения) клиенту скрытого смысла его высказываний. Интерпретация может выражаться в утвердительной, пропозициональной или вопросительной форме. Одна из наиболее сложных и неоднозначных в оценке техник, интерпретация обладает чрезвычайно мощным терапевтическим потенциалом, помогая при правильном использовании справиться с беспокойством, осознать или смягчить психологические защиты. Наиболее продуктивный способ использования интерпретаций — предоставить клиенту возможность самому проинтерпретировать свои высказывания или поведение. Иногда интерпретация может выглядеть как “чтение между строк”.

Пример. На вопрос о семейной жизни клиент долго рассказывал, какая у него чудесная жена.

Клиент. Она изумительная женщина... Просто изумительная...

Психолог. В таком случае, с нею, наверное, нелегко жить?

Клиент. Да, черт побери! Не то слово...

Интерпретация сама требует особой техники подачи. Желательно смягчать интерпретацию словами “возможно”, “наверное”, “может быть”, “складывается впечатление”; категоричность может превратить интерпретацию из терапевтической коммуникативной техники в средство усугубления неадекватных защит и сопротивления.

Самораскрытие. Функции этой коммуникативной техники по-разному трактуются и используются в различных концепциях консультирования и психотерапии. В гуманистической парадигме самораскрытие психолога трактуется как один из основополагающих приемов в установлении рабочих отношений и облегчении самораскрытия клиента. В поведенческих концепциях самораскрытие понимается как разновидность моделирования поведения психологом, смысл которого — в подкреплении желательного образа действий со стороны клиента. Как бы то ни было, существенным моментом в самораскрытии является следующий: техника должна применяться не по принципу “А вот у меня тоже, помню, было... “, а в русле потока переживаний клиента, отзываясь на его чувства и подтверждая, что его переживания понимают и разделяют.

Конфронтация. Техника предназначена для ответственного обнажения противоречий, игр, нереалистичных защит, которые затрудняют самопонимание клиента и ведут в тупик консультативную беседу. Сложная и требующая большого мастерства в применении (к примеру, в роджерианском направлении она вообще не используется) техника создает определенное напряжение в беседе и поэтому должна использоваться с особым искусством. Поскольку она способна вызывать ощущение давления, следует избегать излишней категоричности, обвинительного тона, оценочности суждений. Наоборот, мягкость, нейтральность, даже некоторая эмоциональная отстраненность способствуют более эффективному воздействию этой техники.

Пример:

Клиент. Знаете, я у вас уже у третьего консультируюсь, и впечатление одно: или я чего-то не понимаю, или меня не хотят понять.

Психолог (после паузы). Не кажется ли вам, что один из способов ухода от напряжения, связанного с усилиями понять, — это посещение психологов? Выгода получается многократная. Чувство собственной значимости возрастает: ведь я — загадка. Ответственность с себя снимается — “пусть они думают”, откладывается принятие решения, не так ли?

Подведение итогов. Эта техника является одной из наиболее предпочитаемых при завершении первой встречи. Специфика ее применения заключается в том, что она может использоваться как реальное обобщение и связывание воедино порой сбивчивых, фрагментарных высказываний клиента и, наоборот — путем демонстрации отказа от использования заключительных обобщений с целью подчеркнуть значимость, сложность обсуждаемых вопросов и нежелание психолога-консультанта упрощать их. Текущее подведение итогов, в отличие от завершающего, помогает структурировать процесс консультативной беседы и расставить некоторые смысловые вехи.

Помимо чисто профессиональных, технических аспектов психологической помощи в процессе установления отношений, в ходе первой встречи возникает множество на первый взгляд незначительных, высказываемых и невысказываемых вопросов, которые, тем не менее, следует предусмотреть и учесть. Эти вопросы в совокупности характеризуют профессиональный этикет поведения психолога-консультанта и общую атмосферу ситуации.

Рассмотрим простейшие из этих вопросов.

Курение. Иногда клиенты, нервничая, спрашивают, можно ли закурить. Воспретить курение клиенту — нетактично. Это может быть воспринято как давление или нежелательное ограничение свободы. Поощрять курение — негигиенично и вредно для здоровья. Один из приемлемых способов поведения состоит в том, чтобы отделить процесс курения от консультативной беседы. Тактичность и уместность мотивировок, партнерский тон обращения поможет снять напряжение, побуждающее клиента к курению.

Ведение записей. Любой способ фиксации информации (магнитофонные записи, заметки и т.п.) должен непременно обсуждаться с клиентом и при малейшем возражении безусловно отвергаться. Однако после завершения встречи психолог вправе зафиксировать в своем рабочем дневнике существенные моменты общения, поведения или переживаний клиента, чтобы осмыслить их и основательнее подготовиться к следующей встрече.

Частые опаздывания. Если клиент — чаще, конечно, женщина — регулярно опаздывает к заранее оговоренному времени, следует проработать возможные причины опозданий: сопротивление, демонстрация, снижение мотивации и т.п. Опоздание психолога на встречу, если оно не вызвано неблагоприятным стечением обстоятельств, также требует, помимо извинения, особой проработки.

Вопросы оплаты. В тех случаях, когда психолог консультирует в условиях частной практики, следует специально и заранее оговорить стоимость услуг и порядок оплаты (почасово, по результату) на взаимно приемлемых основаниях. В связи со спецификой психологической помощи взимание платы за услуги психолога может не зависеть от успешного или иного исхода действий психолога.

Ориентировка клиента во времени. Практика показывает, что разъяснение клиенту временных рамок работы, включая общую ориентировку в возможных сроках консультативной работы в целом и длительность каждой отдельной встречи, — важный и в процедурном, и в поведенческом отношении момент. Психолог должен чувствовать себя свободным, сообщая клиенту об окончании времени встречи, анализируя отношения клиента со временем, поскольку за соответствующим поведением могут скрываться весьма важные для психологической проработки основания.

Одежда и имидж консультанта. Одежда, внешний облик и манеры поведения психолога (мужчины или женщины) должны соответствовать общепринятым в обществе стандартам. Излишний макияж, слишком броская, дорогая или, наоборот, чересчур демократизированная одежда, подчеркнуто официальный или нарочито небрежный стиль поведения — все это может сигнализировать о явных или неявных личностных проблемах самого специалиста, подрывая доверие к нему еще до начала совместной работы. Выражение лица, глаз, манеры, одежда — все должно свидетельствовать о здоровом образе жизни психолога-консультанта, сбалансированности его (ее) личности и вселять уверенность в клиента в то, что ему смогут помочь.

4. Этапы процесса

и прогноз перспектив

Психологическая помощь во всех своих разновидностях (от консультирования до внемедицинской психотерапии), если не ограничивается однократной ситуативной консультацией, независимо от формы осуществления, индивидуальной или групповой, как правило, проходит несколько стадий.

Синтезированный с описаниями, имеющимися в литературе, наш собственный опыт практической работы позволяет с достаточной степенью обоснованности выделить следующие (в функциональном и содержательном смысле значимые) этапы.

I. Начальный этап.

Этап вхождения в ситуацию

психологической помощи

Ориентировка в проблеме, установление контакта и рабочих отношений, принятие решения о проживании предложенного курса консультативного или психотерапевтического процесса — по времени этот этап может занять одну встречу или развернуться в продолжение нескольких консультативных бесед. Дело в том, что подчас формальное согласие войти в ситуацию психологической помощи не означает фактического принятия ее клиентом. И только после завершения процесса принятия личности психолога-консультанта (см. гл. 1.4) клиент сможет принять саму ситуацию психологической помощи.

Соответственно, основные задачи психолога на первом этапе, основополагающем для установления рабочих отношений, заключаются в следующем:

l поддержка мотивации клиента к совместной работе;

l разъяснение истинных (реалистичных) возможностей психологической помощи и коррекция нереалистичных ожиданий (например, “вернуть мужа”);

l выражение готовности понять, принять клиента и оказать ему возможную психологическую помощь;

l пробная постановка целей психологической помощи и определение ориентировочных сроков и результатов работы;

l проработка, при необходимости, собственных затруднений, связанных с возможным контрпереносом или возникающими проекциями.

Со стороны клиента первый этап работы может сопровождаться сомнениями, колебаниями, сопротивлением, проявляющимися в нежелании принять определение ситуации психологом, в агрессивном, враждебном либо, наоборот, чрезмерно зависимом отношении, возникновении сексуального интереса, — т.е. всей той гаммой переживаний, которая характерна для проявления защит, препятствующих установлению доверительных и уважительных рабочих отношений.

II. Этап действования и проживания

ситуации психологической помощи

Включает в себя работу с личностным материалом клиента: переживаниями, отношениями, чувствами, снами, ценностными смыслами. Это пространство для возникновения и проявления специфических психологических феноменов, свойственных консультативной и психотерапевтической работе, формируемых той или иной психотерапевтической или консультативной парадигмой и техникой.

Возможные задачи психолога вытекают из логики его действий и феноменологии переживаний клиента, среди них:

l обеспечение эмоционального отреагирования;

l прорабатывание и символическое удовлетворение тех или иных фрустрированных потребностей;

l создание условий для инсайта и катарсиса;

l подкрепление желаемого направления действий (переобучение);

l анализ при необходимости явлений переноса и контрпереноса;

l обеспечение условий для глубинной личностной рефлексии и проживания ситуации свободного и ответственного выбора и т.д.

Со стороны клиента эта стадия характеризуется чрезвычайно напряженными и насыщенными переживаниями, обилием личностного материала, всплывающего во всем своем многообразии во время и в промежутках между консультативными беседами и психотерапевтическими сеансами. Критериями успешного прохождения данного этапа могут служить спонтанно возникающие чувства облегчения и благодарности. Далее наступает следующий этап.

III. Этап вхождения в новый опыт

Это стадия личностных трансформаций и попыток приобщения к иному способу проживания жизни, свободному от прежних заблуждений и проблем. На данном этапе психологической помощи клиент переводит свое новое постижение себя и мира в пространство действий, формирует и формулирует новые мотивы и цели, новые жизненные ценности и стратегии, испытывает удивление, сомнение, восторг, ощущение преодоления прежних препятствий, нахождение выхода и — вместе с тем — сомнения, желания поддержки, потребность понять, “что же со мной было”. Это этап расставания с собой прежним и возврата к “подлинному себе”.

Отсюда вытекают следующие возможные задачи в деятельности психолога:

l эмоциональная и экзистенциальная поддержка;

l подкрепление тенденций к личностным переориентациям и трансформациям;

l помощь в совладании с личностной и ситуативной тревогой, вызванной изменениями жизненного мира;

l проработка ценностно-смысловых или поведенческих препятствий, блокирующих осуществление необходимых действий;

l санкционирование возможности иного способа (действий, отношений, смыслополагания) бытия.

Со стороны клиента типичными проявлениями могут стать чувства неуверенности в своих силах, колебания от грусти к радости, страх предстоящей разлуки с психологом (“Как же я теперь буду без вас?”) и подобные чувства, связанные с вхождением в иное семантическое пространство, в иные способы бытия.

IV. Последний этап —

этап вхождения в повседневность,

обогащенный новым опытом

Это заключительная стадия основной психологической консультативной и терапевтической работы. Как и завершение любого дела, где, как известно, конец — делу венец, данный этап чрезвычайно важен во многих отношениях. Его значимость отражают специфические задачи, стоящие перед психологом-психотерапевтом:

l подбадривание клиента и подчеркивание временных границ как травмировавшей проблематики, так и консультативного (терапевтического) процесса;

l анализ элементов зависимости в поведении клиента и помощь в достижении максимально возможной самостоятельности и самодостаточности;

l переопределение и переосмысление ситуации психологической помощи как предоставленной возможности человеку глубже понять собственные мотивы, ценности, цели и выборы;

l нахождение “золотой середины” между тенденциями гиперопеки, покровительства и эмоционального отстранения от клиента.

Для клиента завершающая стадия совместной работы достаточно трудна. Трудности эти связаны и с прекращением эмоционально насыщенных отношений, когда человек чувствовал себя защищенным, и с определенным страхом вхождения в “настоящую” жизнь, где невозможно бывает переиграть еще раз ситуацию и где подчас у человека вообще нет никакой страховки. Ведь ценность отношений с психологом в том и состоит, между прочим, что они — самостоятельная ценность и представляют собой “роскошь человеческого общения”, далеко не всегда достижимую в жизни, а в чистом, целебном, ничем не замутненном виде возможную только в ситуации психологической помощи. Понять опасения клиента, вселить уверенность в него, указать на то, что в случае необходимости он может рассчитывать на несколько поддерживающих встреч — такова, в принципе, схема завершающего этапа. Вовремя освободить жизненное пространство клиента от себя — одна из профессионально важных, если не важнейшая задача психолога на последнем этапе.

Естественно, каждый из указанных этапов имеет свою длительность — так же, как и поддерживающая фаза. В зависимости от специфики проблемы, подхода, возможностей клиента и психолога длительность совместной работы, как уже говорилось, колеблется от одной встречи до нескольких месяцев и лет. При этом работа может ограничиться или прерваться на любом из этапов. За исключением классического психоанализа, где весь курс занимает от 5 до 20 лет, обычная длительность работы современных психологов и психотерапевтов — от 1 часа до 2 лет (по материалам отечественной и американской научной периодики). Практика отечественных специалистов свидетельствует, что психологическая помощь в наших условиях ограничивается, как правило, несколькими встречами, в среднем, от 1 до 40 часов. Причем со временем возможно повторное прохождение той или иной процедуры психологической помощи, что конкретно определяется уже под влиянием целого ряда параметров (проблематика, вид работы, личностные особенности и т.п.).

Однако в самом начале процесса возникает важнейший вопрос, в каком-то смысле даже профессионально существенная проблема (причем обоюдно значимая — и для клиента, и для специалиста), — ориентировка в личностном потенциале клиента и прогноз перспектив совместной работы.

Обобщение опыта коллег и своего собственного, специальные исследования, направленные на выяснение степени прогнозируемости и оценки перспектив работы с данным клиентом, позволяют выделить следующие параметры, существенные для ориентировки в клиенте, возможных сроков работы и ее успешности. Эти параметры учитываются, естественно, на начальном этапе работы даже во время первой встречи, поэтому они не включают в себя такой специфический признак, как отношения клиента с психологом. Ясно однако, что именно возможность полноценных рабочих отношений есть во многом функция от оценки двух средних определяющих конституентов: личности клиента и личности психолога. Рассмотрим значимые параметры по порядку.

Таблица 2

Общезначимые параметры,

влияющие на оценку перспектив совместной работы

в ситуации психологической помощи

Положительный признак Отрицательный признак

1. Клиент физически и психически здоров

2. Возраст до 45 лет

3. Клиент осознает наличие у него проблемы и адекватно мотивирован в принятии психологической помощи

4. Клиент готов принять на себя ответственность в совместной деятельности

5. Не имел вовсе или имел положительный опыт работы с психологом

6. Незначительные жалобы на отношения в родительской семье

7. Адекватные самооценка и самоуважение, уровень притязаний

8. Клиент способен справляться со стрессом без регрессивных или репрессивных реакций

Продолжение таблицы 2

Положительный признак Отрицательный признак

9. Благоприятные житейские обстоятельства

10. Психологическая проблема ситуативна, форма адекватна содержанию

11. Клиент — социально зрелая личность (наличие образования, профессии, семьи, материальная независимость, взрослость)

12. Ситуация психологической помощи не налагает чрезмерных издержек (во времени, деньгах, поездках и т.п.)

Проведенное нами специальное исследование зависимости оценки прогноза успешности работы с клиентом от его поведенческих особенностей позволило сконструировать семантический дифференциал (СД) специфических признаков, с помощью которого психолог-консультант может достаточно быстро сориентироваться в клиенте по предъявляемому последним поведению. В конструировании СД оценочного прогноза были использованы тесты ММPI, 16-F Cattell, экспертные оценки, формальные статистические параметры, высказывания клиентов, контент-анализ самоотчетов, обработанные методами многомерной статистики (см. Бондаренко А. Ф., 1991,

с. 145—164).

Семантическое пространство основных перцептивных признаков СД включает в себя следующие ориентировочные параметры: тревожность и напряженность (1); неестественность и неуверенность в себе, “плохость” (2); витиеватость и сбивчивость речи (3); пристрастность и энергичность речевого поведения (4); вразумительность и зрелость высказываний (5); естественность (6); благорасположенность и откликаемость (7); местоименность и неопределенность речи (8); закрытость (9). Из данного ряда отдельного комментария заслуживают, пожалуй, лишь восьмой и первый. Местоименность, специфическая черта детской речи, выражающаяся в частом употреблении неопределенных и личных местоимений и наречий (какой-то, как-то, когда-то, он, она, кто-то) в речи клиента свидетельствует об инфантильности и незрелости. Что касается признака “тревожность, напряженность”, то, в отличие от других, он оказался униполярным, что связано, по-видимому, с тем, что уже сама ситуация обращения за психологической помощью исключает противоположный полюс — спокойствие. Поэтому он отмечается как данность со стороны способов своего проявления, в то время как остальные, биполярные признаки, отражают манеру поведения (2 и 6); установочные отношения и дистанцию к психологу (7 и 9); личностную зрелость клиента и его отношение к своим проблемам (3 и 5); степень мотивированности в решении проблем и степень личностной зависимости-независимости — как в отношении к проблеме, так и по отношению к психологу (4 и 8). (Окончательный вид СД прогностической оценки представлен в табл. 3.)

Поскольку ситуация психологической помощи предполагает совместное взаимодействие, из оценки прогноза нельзя исключить и личность самого психолога-консультанта, у которого могут быть свои общие и специфические ограничения. К первым относится, например, уровень подготовки, ко вторым — типология клиентов или проблем, с которыми данный психолог лучше всего справляется (“его” клиенты).

Таблица 3

Семантический дифференциал оценки

терапевтического потенциала клиента

Тревожность -3 -2 -1 0 1 2 3 Тревожность

неадекватная адекватная

Неестественность -3 -2 -1 0 1 2 3 Естественность

поведения поведения

Закрытость -3 -2 -1 0 1 2 3 Благорасположенность

и откликаемость

Витиеватость -3 -2 -1 0 1 2 3 Вразумительность

и сбивчивость и зрелость

высказываний высказываний

Местоименность и -3 -2 -1 0 1 2 3 Пристрастность

неопределенность и энергичность

суждений суждений

Значимыми в этом смысле показателями являются: высокий уровень культуры и профессиональной подготовки психолога; сензитивность и способность рефлексии в отношении процессов, происходящих и в нем, и в клиенте; личностная емкость, жизнелюбие и способность к партнерству с данным клиентом; сбалансированность и удовлетворенность собственных базисных ценностей (финансовых и сексуальных в том числе); способность и умение выдерживать превратности работы с данным личностным типом клиента (удары по самолюбию, интенсивность сопротивления или переноса, притворства и т.п.), физическое, психическое и личностное здоровье психолога (от чувства юмора и знания собственных ограничений до адекватной энергетики и отсутствия или компенсированности невротических потребностей и черт).

Прогноз успешности совместной работы всегда обоюден, поскольку включает, помимо указанных моментов, и такой немаловажный фактор, как обоснованная вера в успех.

Вопросы для самоконтроля

1. Какой специалист (специальность, квалификация) имеет право на оказание профессиональной психологической помощи?

2. В чем состоит различие и общность таких смежных областей деятельности, как психологическое консультирование и психотерапия?

3. Что такое внемедицинская психотерапия?

4. Сформулируйте основные права консультирующего психолога и клиента.

5. Назовите желательные и нежелательные моменты в первой встрече психолога-консультанта с клиентом.

6. Перечислите основные коммуникативные техники, наиболее часто применяющиеся в консультативной беседе.

7. Каковы основные этапы процесса психологической помощи и какова их специфика?

8. Укажите ряд оснований и признаков для неблагоприятного прогноза в отношении дальнейшей работы с клиентом.

Список использованной литературы

Братусь Б. С. Опыт обоснования гуманитарной психологии // Вопр. психологии, 1990, № N6. — с. 9—16.

Бондаренко А. Ф. Личностное и профессиональное самоопределение отечественного психолога-практика. // Моск. психотерапевт. журнал, 1993, № 1. — с. 63—76.

Woody G. D. Resolving Ethical Concerns in Clinical Practice: Toward a pragmatic Model //Journal of Marital and Family Therapy, 1990, vol. 16, №2. — p. 133—150.

Этические стандарты для психолога. Мадрид. Испания. 1987 // Вопр. психологии, 1990, №5. — c. 158—162.

Правовое регулирование психотерапевтической деятельности в Австрии: Закон о психотерапии от 7 июня 1990 г. // Моск. психотерапевт. журнал, 1993, №3. — с. 140—156.

Zunin, Leonard et Natalie. Contact. — Montreal: Les editions de l’homme, 1975. — 325 p.

Литература для самостоятельной работы

по проблематике раздела I

1. Алешина Ю. Е. и др. Спецпрактикум по социальной психологии: опрос, семейное и индивидуальное консультирование. — М.: Изд-во МГУ, 1989. — 89 с.

2. Братусь Б. С. Аномалии личности. — М.: Мысль, 1988. — 301 с.

3. Бурно М. Е. Клиническая психотерапия. — М.: Академический проект, 2000. — 719 с.

4. Василюк Ф. Е. Психология переживания (анализ преодоления критических ситуаций). — М.: Изд-во МГУ, 1984. — 200 с.

5. Василюк Ф. Е. От психологической практики к психотехнической теории // Моск. психотерапевт. журнал, 1992, №1. — С. 15—32.

6. Дубровина И. В. Школьная психологическая служба. — М.: Педагогика, 1991. — 232 с.

7. Емельянов Ю. Н. Активное социально-психологическое обучение. — Л.: Изд-во ЛГУ, 1985. — 168 с.

8. Карвасарский Б. Д. Психотерапия. — М.: Медицина, 1985. — 304 с.

9. Каннабих Ю. История психиатрии. Репринтное издание. — М:. ЦТР МГП ВОС, 1994. — 528 с.

10. Петровская Л. А. Компетентность в общении: социально-психологический тренинг. — М.: Изд-во МГУ, 1990. — 216 с.

11. Рудестам К. Групповая психотерапия. — М.: Прогресс, 1990. — 310 с.

Глава 2. Психологическая помощь: практические аспекты - Психологическая помощь. Теория и практика - Бондаренко А.Ф.