5. Терапевтические аспекты - Психодрама крупным планом - Келлерман П.Ф.

Что же полезного, или терапевтического, содержится в психодраме? Отвечая на этот вопрос, одна из участниц подчеркнула, что ее принимали такой, какая она есть на самом деле. Другая говорила о полном понимании того, “как это все началось” и о том, что это самоосознание позволило ей развить некую свободу, изменившую ее способность выбирать свой жизненный путь. Несмотря на этот и другие восторженные отзывы, о терапевтических аспектах психодрамы было написано относительно немного. Наше понимание того, что же в психодраматическом процессе на самом деле является полезным, до настоящего времени остается достаточно ограниченным. Несмотря на это, исцеляющим аспектам психодрамы нет нужды оставаться в тени.

Терапевтические аспекты

Терапевтический аспект (или фактор) можно определить как элемент, вызывающий терапевтический эффект. Таким образом, терапевтические аспекты и представляют собой те самые “проводники перемен”, “исцеляющие факторы” или “механизмы роста”, которые вносят позитивный вклад в психотерапию. Конечно, эти аспекты тесно связаны как с процессами, происходящими внутри пациента, так и с интервенциями терапевта. Таким образом, перед нами — целый ворох данных, где, предположительно, мы найдем различные элементы, влияющие на исход терапии как по отдельности, так и совместно.

Несмотря на эту сложность, психотерапевты различных школ отмечают те “основные” факторы, которые, как они полагают, наиболее эффективны в практикуемом ими определенном виде терапии. Например, психоаналитики подчеркивают важное значение реконструирующего самопонимания, или “инсайта”, для появления долгосрочных изменений личности. С точки зрения теории социального научения, изменения происходят посредством действия когнитивных процессов или схем (Bandura, 1967). Личностно-ориентированные практики полагают, что первостепенное значение имеют качества терапевта, в особенности позитивное отношение, точно рассчитанная эмпатия и конгруэнтность. Терапевты-бихевиористы отстаивают убеждение, согласно которому терапевтическое изменение может быть понято только в концептуальных рамках обучения путем поощрения и наказания. С позиции некоторых гипнотерапевтов, ни один из вышеперечисленных факторов не может соперничать по важности с терапевтическими парадоксами, которые вводит терапевт для достижения изменения второй ступени (Watzlawik, Weakland & Fish, 1974). Наконец, многие авторы отмечают влияние “неспецифических”, или “экстратерапевтических”, целебных сил, которые действуют не только в психотерапии, но и в непрофессиональных отношениях, “сами по себе”, таких, например, как эффект плацебо.

Хотя названные школы психотерапии подчеркивают один специфический терапевтический аспект, некоторые авторы попытались представить целый список важных для психотерапевтического лечения аспектов, которые можно концептуализировать как “общие знаменатели” различных психотерапевтических подходов. Например, Франк (Frank, 1961) предположил, что психотерапия предоставляет новые возможности для переживания и когнитивного обучения, вселяет надежду на облегчение, позволяет почувствовать успех, помогает преодолеть отчуждение от себе подобных, возбуждает эмоции и предоставляет новую информацию об источнике проблемы и дает свежие решения. По мнению Бандуры (Bandura, 1977), все эффективные психологические воздействия изменяют определенный компонент “я-схемы”, а именно — субъективную личностную эффективность. Бандура выделил четыре источника информации, несущие возможность перемены разной степени: словесное убеждение, возбуждение эмоций, замещающие переживания, успешное выполнение задач. Сандберг и Тайлер (Sundberg & Tyler, 1962) предположили, что психотерапия укрепляет мотивацию пациента совершать то, что правильно, ослабляет эмоциональное давление путем облегчения катарсиса, высвобождает потенциал для роста, изменяет привычки, модифицирует когнитивную структуру, углубляет самопознание и облегчает межличностные отношения. Мармор (Marmor, 1962) предположил, что психотерапия уменьшает напряжение посредством катарсиса, дает когнитивное научение, оперантное обусловливание и возможности идентификации с терапевтом, а также предоставляет возможность повторять испытания реальности. Наконец, Лазарус (Lazarus, 1973) в своей мультимодальной системе “базового Id” предложил семь интерактивных модальностей, влияющих на перемену: поведение, аффект, ощущение, воображение, познание, межличностные отношения и медикаменты.

Психодрама использует множество факторов исцеления, и высказывание Блатнера (Blatner, 1973), что “самый реалистичный взгляд на психодраму состоит в том, что она функционирует в рамках эклектического подхода к отношениям между тем, кто помогает, и тем, кто нуждается в помощи”, кажется очень взвешенным. В лечении индивидуальных протагонистов можно гибко применять разные аспекты для разных терапевтических целей, таких как тренировка в роли, уменьшение симптома, кризисная интервенция, общее познание себя, разрешение конфликта или изменение личности. По словам Файна (Fine, 1979), “если простых методов поведенческого обучения недостаточно для достижения целей пациента, нужна более глубокая психодраматическая или психосоциальная терапия”.

Большое количество литературы посвящено терапевтическим факторам в групповой терапии (например, Bloch & Crouch, 1985). До середины 50-х годов литература состояла по большей части из “импрессионистских” отчетов терапевтов о том, что, по их мнению, было самым главным в их практике. Корзини и Розенберг (Corsini & Rosenberg, 1955) попытались составить общую классификацию таких отчетов на основе анализа 300 статей по групповой психотерапии. Они обнаружили девять основных классов терапевтических факторов, которые можно объединить в три более широкие категории: (1) эмоциональная: приятие, альтруизм и перенос; (2) когнитивные: терапия “зрительского места”, универсализация и интеллектуализация; (3) действенные: опробование реальности, вентиляция и взаимодействие.

В 1960-х годах началось систематическое исследование этой области. Самым обычным методологическим подходом был тогда опрос членов психотерпевтических групп о том, какие аспекты в их групповом опыте оказались наиболее полезными (Dickoff & Lakin, 1963; Butler & Fuhriman, 1983). Из этой литературы Ялом выделил двенадцать лечебных факторов, которые обозначил так: понимание себя (инсайт), межличностное обучение, универсальность, надежда, альтруизм, символическое воссоздание первичной семейной группы (повторение семьи), катарсис, сплоченность, идентификация, руководство и экзистенциальные проблемы. В исследовании, предпринятом Яломом, Тинкленберг и Джилула (Yalom, 1975) на основе относительно небольшой выборки, было установлено, что межличностное обучение, катарсис, взаимосвязанность, сплоченность и инсайт были факторами, наиболее высоко оцененными субъектами. Огромное число подобных исследований с разного типа группами и участниками было проведено и в последующие годы. Эти исследования дали очень похожий результат, что показывает: участники групповой терапии, по-видимому, сходятся в высокой оценке этих базовых аспектов процесса.

Я предпринял два исследования в попытке выяснить, считают ли участники психодрамы эти факторы полезными (Keller-mann, 1985b, 1987c). С этой целью я распространил различные вопросники среди достаточно большой выборки бывших протагонистов психодрамы. Исследования показали, что наиболее полезными аспектами терапевтического процесса снова были названы эмоциональное отреагирование, когнитивный инсайт и межличностные отношения. Несмотря на то, что из самоотчетов можно получить лишь ограниченную информацию, последовательность результатов этих исследований достоверно показывает, что, с точки зрения членов группы, катарсис, инсайт и межличностные отношения являются центральными терапевтическими факторами психодраматической групповой психотерапии.

Из-за спорной природы самооценок результаты подобных исследований не позволяют делать какие-либо выводы, если их не сопровождают теоретические замечания опытных практиков психодрамы, которые могут нарисовать более правдоподобную картину. Если позволено будет заметить, я считаю, что Дж.Л. Морено упомянул бы некоторые (или все) первичные концепции своей теории личности — социальный атом, “теле”, разогрев, ролевая игра, спонтанность, креативность и культурные консервы (Bischof, 1964) — как объяснения терапевтических возможностей психодрамы. В личной беседе Зерка Морено в ответ на тот же вопрос упомянула следующие терапевтические аспекты психодрамы: фактор “реальных” взаимоотношений (“теле”), самораскрытие и искренность терапевта, познание себя в благорасположенной группе (экзистенциальная значимость), катарсис интеграции и инсайт в действии. Зерка Морено называла психодраму просто “лабораторией без наказаний для обучения тому, как надо жить” (из личной беседы). Когда Лейтц (Leutz, 1985b) попыталась ответить на вопрос, чем же эффективна психодрама, она сосредоточила свое внимание на специальной обстановке (сцена), действии спонтанной игры, функции вспомогательных лиц и на психодраматических техниках (дубль, зеркало, обмен ролями), которые, по ее мнению, теоретически выведены из анализа условий раннего развития человека. Она добавила, что “если сделать конфликт осязаемым, конкретным и видимым, он становится необязательным, и человек может измениться”. (Le-utz, 1985b).

Блатнер и Блатнер (Blatner & Blatner, 1988) обобщенно сформулировали психологические основания психодрамы: “Использование врожденной тенденции к игре можно распространить за пределы терапии с детьми и применять в лечении подростков и взрослых. Использование техник, добавляющих живости переживаниям, и активность позволяют укрепить силы пациента. Включение ориентации на выработку навыка затрагивает более глубинные слои, в то же время поддерживая когнитивные элементы терапевтического альянса. Развитие каналов самовыражения помогает появлению здоровых сублимаций для ранее подавлявшихся эмоциональных потребностей. Другим важным аспектом терапии является концентрация на будущем и применение “техник для развития способности создавать более живое “идеальное я”. Используя все это, психотерапевт помогает пациентам построить более функциональные мостики между их субъективными переживаниями и объективными требованиями реальности”. Согласно этим отчетам, терапевтический процесс психодрамы затрагивает широкий спектр человеческого опыта, включая его эмоциональную, когнитивную, межличностную составляющие и поведенческое научение.

Приведенное выше перечисление терапевтичеких аспектов представляет собой итог усилий, предпринятых, чтобы “прорваться” сквозь разнообразие терапевтического опыта и выработать концептуальные рамки для объяснения того, почему же психодрама приводит к изменениям. Однако, в целях упрощения, я не включил в эти списки некоторые важнейшие аспекты, такие, как таинственные или магические “неспецифические целительные силы”. Если мы все же хотим полностью понять природу и функцию психодраматической терапии, не следует пренебрегать никакими целительными силами, будь они естественной или сверхъестественной природы.

Несмотря на то, что терапевтические факторы сложны и многогранны, я полагаю, что можно, не прибегая к излишнему упро­щению, разделить их на семь больших категорий:

1. Искусство терапевта (компетентность, личность).

2. Эмоциональное отреагирование (катарсис, высвобождение сдерживаемого аффекта).

3. Когнитивный инсайт (самопонимание, знание себя, интеграция, реконструкция восприятия).

4. Межличностные отношения (встреча, “теле” и исследование переносов и контрпереносов).

5. Поведенческое обучение и обучение действием (научение новому поведению посредством использования награды и наказания, отыгрывание в действии).

6. Имитационное моделирование воображаемого (поведение “как будто”, игра, символические представления, иллюзии).

7. Неспецифические целебные влияния (глобальные вторичные факторы).

Предположим, что эти категории представляют собой короткое и ясное обобщение основных терапевтических факторов. Теперь наша задача состоит в том, чтобы выделить проявление их действия в процессе психодраматической терапии. Сумма этих факторов подсказывает нам модель для понимания комплексного терапевтического процесса в психодраме.

На рис. 5.1 изображены аспекты психодрамы, облегчающие терапевтический прогресс (его развитие происходит слева направо), и сопротивление, оказывающее противодействие прогрессу. Соответствующие психодраматические концепции будут обсуждаться в следующих главах (номера глав указаны в скобках).

Рис. 5.1. Модель терапевтических аспектов в психодраме

Конечно, модель этого типа содержит в себе опасность, что аспекты, которые на самом деле неразделимо переплетены друг с другом (например, эмоциональные и когнитивные элементы), будут произвольным образом разделены. Поэтому модель предложена здесь только в эвристических целях, для того чтобы помочь идентифицировать различные элементы процесса психодраматической терапии. Очевидно, что любое понимание терапевтического механизма психодрамы потребует создания мультивариантного поля, которое будет включать в себя не только отдельные элементы, но и сочетание различных аспектов, например, катарсиса и “теле”.

Такой стиль рассмотрения соответствует мнению Аппельбаума (Appelbaum, 1988), который подчеркивал важное значение организации мышления в мультивариантных терминах при построении концепции перемены: “В концептуализации перемены мы находимся лишь на примитивной стадии обозначения меняющихся величин, одним из симптомов этого состояния является создание и использование множества различных слов для обозначения одного и того же. Мы далеки от успешного интегрирования того, что обозначили при помощи абстракций более высокого порядка. Таким образом, нам легко рассуждать, принимая одно средство достижения перемены как главное и принижая или игнорируя другие. В лучшем мире мы поймем... что понимание процесса перемены требует интеграции всех значимых величин, а тонкая интеграция построит их по порядку влияния на процесс перемены”.

Следовательно, если эмоциональные проблемы могут быть вызваны комбинацией факторов (например, это могут быть конфликты времен детства, остановка развития, нарушенные отношения, вытеснение, подавление, неадекватное обучение навыкам), то и лечение должно идти по разным направлениям и  объяснение должно быть получено с различных точек зрения. Далее, следует осознавать, что процесс лечения может различаться для разных людей, с разными терапевтами, в разной обстановке и при разной степени взаимного соответствия друг другу пациента, терапевта и группы. Одному пациенту поможет продвинуться вперед инсайт-в-действии, тогда как для другого окажется более полезным вовлечение в искренние и теплые межличностные отношения. Для прочих центральной детерминантой изменения личности может стать коррективный эмоциональный опыт.

Картину усложняет то обстоятельство, что по ходу терапии относительное значение терапевтических факторов может меняться: в начале сессии катарсис будет важнее, чем инсайт в действии, а в конце может быть и наоборот. Ниже последует короткое описание процесса психодрамы.

Cессия классической психодрамы, согласно Морено (Moreno, 1972), состоит из трех стадий: разогрева, действия и шеринга. Морено была предложена и четвертая стадия — анализ. Сейчас ее заменяет то, что я зову стадией процессинга (он описан далее в главе 14). Эти стадии включают в себя традиционные практически для всех методов психотерапии фазы. После заключения начального контракта о лечении и краткого или более расширенного исследования личности пациента, терапевт старается сфокусироваться на тех проблемах, к которым он вместе с клиентом обратится в процессе терапии. Сопротивления началу терапии анализируются и нейтрализуются, затем инициируется та или иная форма вербальной или невербальной коммуникации с внутренним миром пациента. Собственно процесс лечения был так описан Фрейдом (1914): “воспоминание, повторение, проработка”, — что отражает постепенный процесс реинтеграции прошлого и подсознательного материала в терапевтической ситуации. Юнг (1967) предпочитал описывать этот процесс как четыре стадии: (1) признание/исповедь, (2) объяснение, (3) обучение, (4) трансформация.

Процес психодраматической терапии подходит к этим описаниям, включая в себя фазу эмоционального разогрева для воспроизведения событий прошлого здесь-и-теперь. В середине фазы действия протагонист получает помощь в достижении катарсиса, обретении инсайта-в-действии и для завершения акта. Хотя важен весь процесс психодрамы, считается, что середина фазы действия оказывает наибольшее влияние на протагониста, так как, согласно Страппу (Strupp, 1972), в середине процесса терапии пациент наиболее чувствителен ко внешним стимулам и наиболее открыт для перемен. Согласно Психодраматической Кривой Холландера (Hollander, 1969), это — “вершина” сессии. После чего следует стадия успокоения, проработки, интеграции и переобучения. Фазы завершения и шеринга помогают протагонисту вернуться к внешнему миру и повседневной реальности.

Петцольд (Petzold, 1978) в своей “четырехкомпонентной системе интегративной психотерапии” кратко обобщил процесс психодрамы следующим образом: “В первой (диагностико-анамнестической) фазе воспоминания стимулируют эмоциональные процессы, во второй (психо-катартической) фазе повторения исследуются и выражаются эмоции, в третьей (интегративной) фазе проработки эмоции интегрируются сознанием, в четвертой (новой ориентации) фазе перемены поведение апробируются действием”.

Давайте рассмотрим следующий фрагмент психодраматической сессии с точки зрения происходящих терапевтических процесов.

Доверять или не доверять?

Группа выбрала протагонистом Еву, разведенную женщину средних лет. До сих пор она вела себя очень скрытно и часто жаловалась, что ей трудно доверять группе. Несмотря на такое отношение, она проявила большую интуицию во время исполнения нескольких вспомогательных ролей в психодрамах других людей и обычно честно и эмоционально высказывалась в шеринге.

Во время фазы разогрева Ева призналась, что у нее много накопленной агрессии по отношению к ее отчиму, который плохо обращался с ней на протяжении долгих лет. Родной отец Евы умер, когда она была еще ребенком. Когда Еве исполнилось десять лет, ее мать вышла замуж повторно. В первой сцене отчим (которого играл Том) был представлен молчаливым, много работающим фермером, всеми командующим в доме. Ева очень хотела иметь любящего отца, но чувствовала, что отчим невзлюбил ее с самого начала. Он требовал, чтобы Ева работала и в доме, и на ферме и сурово наказывал ее, если она не делала то, что он говорил. В семейной скульптуре Ева показала, как ее мать (которую играла Джилл) постепенно отдалялась от нее, оставляя девочку в одиночестве и изоляции, когда некому было поддержать ее.

В продолжение психодрамы Ева показала несколько эпизодов из своего детства, которые заставили ее расчитывать только на себя и положили начало ее постепенно усиливающемуся недоверию к людям. Во время обмена ролями с матерью и отчимом Ева всегда изображала безразличие, холодность и эгоцентризм. В особенно трогательной сцене из подросткового возраста Ева показала случай, когда отчим запретил ей входить в дом из-за того, что она слишком поздно вернулась вечером. Когда наконец мать впустила дочь, отчим отшлепал ее самым унизительным образом. Ева была вне себя от унижения и отчаяния. Она разрывалась между жгучим желанием любви и растущим сожалением по поводу несовершенства людского рода, громко плача от горя.

Два члена группы были выбраны для того, чтобы представить две противоположные позиции и максимизировать конфликт Евы. Это спровоцировало ее на то, чтобы выразить свою ненависть в словах, грубо и примитивно выбранить своих родителей. Казалось, она разрывается от гнева, хлынули на свободу долго сдерживаемые чувства. Но этот эмоциональный всплеск оставил ее еще более опустошенной, чем прежде. Она почувствовала боль, оттого что не получила в свое время той родительской любви, которой так хотела. В связи с этим Ева вдруг вспомнила случай, произошедший пять лет назад, когда она ухаживала за своей умирающей от рака матерью. Директор предложил разыграть его, и Ева быстро построила сцену (в госпитальной палате) и попросила Джилл исполнить роль своей умирающей матери. Ева чувствовала себя обязанной ухаживать за матерью, но из-за своей ненависти не могла делать это с охотой. Когда директор стал вынуждать ее принять от матери последнее “прости”, Ева отказалась сделать это со словами: “Я не могу сказать “прощай”! Я не могу простить ее и отпустить!” Она объяснила, что никогда не была частью своей матери и поэтому не было ничего, от чего нужно было бы отделяться. Директор спросил, что ей нужно для того, чтобы все-таки попрощаться с матерью, и та ответила: “Находиться в безопасном месте, на спокойном морском побережье, куда можно было бы причалить”. Тогда директор предложил, чтобы в качестве заключительной сцены она построила символическое спокойное морское побережье, куда можно причалить, место, которое, возможно, представляет собой “хорошую мать”. Ева, однако, ушла от контактов, словно отгородившись от внешнего мира. Директор заметил ее регрессивное состояние и сказал группе, что Еве нужно, чтобы о ней позаботились, при этом не требуя взамен никакой ответственности за заботу. Она хочет, чтобы к ней отнеслись как к нуждающемуся ребенку, а не как ко взрослому человеку. Директор попросил тех членов группы, которые испытывали настоящую близость к Еве, подойти к ней, обнять ее и понянчиться, как с ребенком. Ева откликнулась на заботу группы с охотой, но пассивно и постепенно позволила себе расслабиться, тихо плача. Затем она открыла глаза и огляделась вокруг, глядя на окруживших ее членов группы с теплой улыбкой облегчения.

На шеринге, посвященном психодраме Евы, стало понятным, что выбор вспомогательных лиц был очень важен. Том, игравший роль отчима, говорил о том, как отдал своих детей в школу-пансион, когда те были еще маленькие. Джилл, думавшая, что больна раком, сказала, что ей стоило большого труда сыграть роль умирающей матери. Остальные члены группы говорили об отделении от родителей, о желании ощутить заботу и быть принятыми такими, какие они есть, о противоречии, существующем между желаниями брать и отдавать. Эта психодрама, без сомнения, затронула вечные вопросы существования, с которыми каждый сталкивается в своей жизни. “Мораль”, которую вывел директор, состояла в том, что человеку легче отделиться (внешне и внутренне) от важных в его жизни людей, если отношения с ними очищены от всего плохого и тяжелого, что в них было, и если они завершены в эмоциональном смысле.

Почти год спустя я попросил у Евы разрешения включить ее психодраму в настоящую книгу и, пользуясь случаем, спросил, что же помогло ей в той сессии. Вспоминая разные сцены из этой психодрамы, Ева ответила, что для нее ничто не было столь важным, как опыт честного предъявления себя и веры в то, что группа примет ее такой, какая она есть. Ева подчеркнула, однако, что это было только начало и она рассматривает психодраму не как “терапию одной сессии”, а как продолжительный во времени процесс развития.

Данная зарисовка показывает, как неудовлетворенные детские стремления вновь оживают в психодраме, а группа символически удовлетворяет их. Из-за травмирующей жизненной истории Евы ее потребность в людях, которым она может открыться и полностью доверять, не была полностью удовлетворена. Благодаря глубокому участию в сессиях совместно с другими протагонистами и в результате проведения собственной психодраматической сессии Ева научилась чему-то новому — тому, что противоречило прежним урокам, которые она получила от жизни.

Заключение

Несмотря на трудность определения терапевтических аспектов психодрамы, приведенный пример показывает, как психодрама помогает обеспечить терапевтические эффекты использования множества влияний, — межличностных (“теле”), эмоциональных (катарсис), когнитивных (инсайт-в-действии), фантазийных (“как будто”), поведенческих (отыгрывание-в-действии) и неспецифических (магические). Конечные результаты работы совокупности этих сил могут быть весьма разнообразны и включают в себя ослабление напряжения, установление гомеостаза, возникновение чувства владения искусством жить, что само по себе может предоставить адаптивную защиту и вызвать освобождение от симптомов. Я надеюсь, что следующие главы дадут пищу для более глубокого понимания всех составляющих терапии.