СОЦИОТЕРАПИЯ. - Психотерапия в наркологии - И.Д.Даренский

Одним из проявлений хронического алкоголизма является своеобразный стиль поведения больных с постоянным стремлением к приобретению и потреблению спиртных напитков и формированием особого алкогольного образа жизни. Такое поведение способствует толерантности заболевания к традиционным медикаментозным методам лечения. Поэтому условием успешного лечения заболевания является изменение стиля деятельности больных алкоголизмом на трезвеннический. Однако отдельные психотерапевтические методы лечения не в состоянии изменить алкогольную деятельность больных на трезвенническую.

Включение больных в оздоровительную деятельность возможно через непосредственное погружение в психотерапевтическую искусственную среду в условиях наркологического стационара. Терапия средой (milieu-therapy) сопряжена с организацией оптимального психологического климата и режима лечения. Наиболее эффективным является соединение таких форм ПТ как индивидуальная, семейная, групповая и терапия средой. Воздействие на больного помимо психотерапевтических средств осуществляется с помощью форм микросоциума с определенной организацией лечебного процесса, взаимодействия между больными, больными и персоналом, больными и их родственниками и иных сферах социальных потребностей. Социотерапия осуществляется в форме организации психотерапевтического коллектива из больных наркологических стационаров с жестко заданной моделью и содержанием трезвеннического поведения, системой его оценок, управления и самоуправления. В частности, разработана динамическая система поэтапного психотерапевтического воздействия на больных алкоголизмом в условиях наркологического стационара, ведущим компонентом которой является особый лечебный режим содержания больных, основанный на принципах бихевиориальной терапии [Ю. В. Валентик, Даренский И. Д., 1990].

Стратегия воздействия состоит в том, чтобы с помощью социотерапии создать внешние условия для больного, призванные изменить его повседневный образ жизни в стационаре и за его пределами. Создается стиль деятельности, подразумевающий исключение алкогольного поведения. Социотерапия претворяется через все жизненно важные ситуации (труд, общение, питание, сохранение собственного здоровья, семья). Это нужно для создания возможности моделирования стиля деятельности в жизненных сферах.

Разработанная система подразумевает перечень организационных компонентов лечебного воздействия и указывает механизмы их интрапсихического действия [Ю. В. Валентик, Даренский И. Д., 1991]. Прежде всего, при поступлении в стационар больной подписывает обязательства соблюдения требований режима трезвости в отделении и режима отделения - т. н. поведенческое контрактирование. Соблюдение этих требований является обязательным условием пребывания больного в стационаре.

Традиционно в сфере услуг между предлагающим услуги, в данном случае медицинскими работниками, и потребителями - пациентами, приняты формальные отношения. В предлагаемом подходе отношения персонала и пациентов складываются в систему партнерства, демократический стиль руководства пациентами и лечебным процессом, принятия решений. Создается атмосфера заинтересованности, симпатии и толерантности к больным, эмоциональной поддержки, желание помочь, а не преследовать за болезнь. При этом формируется терапевтический коллектив и лечебная атмосфера, вызывающие чувство принадлежности и вовлеченности, веру в успешность лечения, определение границ реального поведения для каждого пациента.

Медперсонал отделения в своей работе опирается на организацию самоуправления больных, возглавляемую старостатом. Старостат состоит из 4 старост каждой палаты и старосты отделения. Старосты палат и отделения являются выборными лицами. Старост выбирают всеобщим голосованием среди больных одной палаты. Каждый староста палаты помимо работы среди больных одной палаты является ответственным за какой-либо раздел общественной работы в отделении. Старосты являются помощниками персонала и посредниками между врачами и больными. Самоуправление больных укрепляет веру в свои силы и разум тем, что пациенты сами вершат дела и решают проблемы.

Между больными и персоналом обеспечивается обратная связь. Она заключается в том, что учитываются предложения, замечания и пожелания больных по режиму отделения и работе медперсонала. Такая организация обратной связи позволяет избежать накопление недовольства, негативных эмоций у больных и вспышки недовольства. Однако главное значение состоит в обеспечении гибкости лечения и индивидуализации подхода к больным, возможности к модификации и совершенствованию, адаптации структур программы к оперативной обстановке, повышающей эффективность воздействия.

Выполнение требований программы лечения постоянно контролируется и оценивается персоналом и старостами палаты. Оценка проводится в баллах по отдельным требованиям программы с помощью группового контроля, имеющего объективность в глазах пациентов. Балльная система позволяет формализовать сведения о поведении больных а стационаре. На каждого больного заводится карта, в которой приводятся варианты оценки поведения и еженедельная балльная оценка по каждому варианту.

Для прививания больным некоторых групповых норм по ее итогам применяется система "поощрения-наказания". В бихевиористически ориентированной ПТ наибольшую популярность приобрел такой метод, как политика жетонов [Холмогорова А. Б., 1993]. Применение политики жетонов требует от терапевта соблюдения основных принципов теории научения. Главным из них является принцип положительного подкрепления каждого позитивного шага пациента. Нежелательное поведение рекомендуется игнорировать, и оно исчезнет само собой, постепенно вытесняясь подкрепленным поведением [Cohen R., 1982].

Создание у пациентов стереотипов поведения не только трезвого, но и здорового образа жизни производится с помощью системы здорового образа жизни с жестким гигиеническим режимом и режимом дня. В частности, оздоровление в виде борьбы с курением и тренировка волевых качеств достигается эксплуатацией "антиникотинового режима". Больной приучается к постоянным, интенсивным и дозированным нагрузкам, зарядке, систематическому труду. Больному навязывается высокий уровень физиологической и психической активности, стереотип режима активности воспитанием в жестких условиях лечебной программы отделения. Трезвенническое поведение рассматривается как непременный атрибут такого уровня активности, а алкогольное поведение как несовместимое с ним. Т. е. высокому режиму активности отводится как бы санирующая функция.

Способность больных устранять неврозоподобные расстройства и явления алкогольного абстинентного синдрома влияют на эффективность противоалкогольного лечения в целом. Владение больными приемами саморегуляции и аутогенной тренировки предупреждает возникновение рецидивов и социальной дезадаптации. Поэтому уделяется внимание формированию навыков трезвого образа жизни и саморегуляции. Каждый сеанс завершается проведением аутогенной тренировки.

Значительное место отводится семейной ПТ, поскольку влияние семьи в процессе лечения и реабилитации больных алкоголизмом очень велико. Заинтересованность членов семьи в исходе лечения и дальнейшей совместной жизни являются хорошим прогностическим признаком для длительной и устойчивой ремиссии. Поэтому на ранних этапах лечения привлекаются родственники пациентов - системная интервенция, - с целью выяснения и разрешения ключевых социально-психологических проблем пациентов.

Все пациенты в обязательном порядке включены в терапевтические группы и терапевтическое сообщество отделения в целом. Этот компонент лечебной системы имеет множественные механизмы, в частности, механизм опровержения мнения пациентов об уникальности собственных проблем, самоэксплорация. Сеансы не могут служить средством и местом сообщения больным антиалкогольной информации. Для этого служит самоподготовка с чтением популярной антиалкогольной литературы, которую он получает в определенной временной последовательности и в зависимости от своего интеллектуального развития, особенностей личности, мотивов потребления алкоголя и психотерапевтической динамики. По всей получаемой информации больной составляет конспекты, проверяемые врачом и фигурирующие на лечебном зачете. Самопознание и самовоспитание являются одним из главных методологических принципов и методов ПТ, подразумевающих самую высокую личностную активность больных. Претворяется это через написание автобиографии и ведение личного дневника. Самопознание и самовоспитание, навыки рефлексии, развиваемые путем написания биографии и дневника, изменяют локус контроля больных с перенесением всей ответственности за возникновение заболевания на самого себя.

Трудотерапии отводится ограниченная роль в лечебном процессе, ограниченная и во временном значении и в смысле его сложности. Организация трудотерапии в отделении позволяет обеспечить лишь трудовую занятость больных.

Активность оздоровительной деятельности больных является поэтапной с системой перевода с этапа на этап, соблюдением последовательности, обязательной для успешного формирования терапевтических установок. Причем на этапах лечения больной имеет дифференцированный микросоциальный статус, т. е. различное положение в среде других пациентов: новичок, ученик и выпускник.

После выписки продолжается партнерство врача и пациента в виде амбулаторного наблюдения и участия в работе клуба бывших пациентов. Это дает закрепление достигнутых позитивных форм трезвеннического поведения. Взаимоотношение врача и больного строятся на сотрудничестве, которое продолжается после выпивки. Пребывание больного в стационаре и амбулаторное наблюдение являются не рутинным лечебным мероприятием, а личностным взаимодействием врача и больного. Только это может претендовать на эффективное внедрение трезвеннических взглядов в сознание больного. Описанная социотерапия не является специфичной для наркологических клиник и может включать самый широкий и разнообразный набор методик и целей [Даренский И. Д., 2001].

Семейная ПТ рассматривается в отдельной главе.