ПСИХОПАТОПОДОБНАЯ ФОРМА ВЯЛОТЕКУЩЕЙ ШИЗОФРЕНИИ - Психопатии и акцентуации характера у подростков - Личко А.Е.

При этой форме обнаруживается не только сходство, с некоторыми формами психопатий — шизоидной, неустойчивой, реже эпилептоидной или истероидной, но психопатоподобными изменениями характера и соответствующими нарушениями поведения обычно исчерпываются все проявления болезни. Бред, галлюцинации, симптомы, психического автоматизма и другие продуктивные симптомы отсутствуют или встречаются в качестве мимолетных явлений, не получающих развития и почти не сказывающихся на поведении больных. Негативные симптомы в виде снижения эмоциональности, падения активности, патологической замкнутости, формальных нарушений мышления — поначалу лишь неотчетливо просвечивают сквозь психопатоподобное поведение.

Психопатоподобная форма является одной из самых частых в подростковом возрасте, особенно у мальчиков. Подростковый возраст, будучи периодом становления характера, видимо, именно в области характерологических сдвигов является наиболее уязвимым. Если вялотекущая шизофрения начинается в предподростковом возрасте, то она обычно проявляется как неврозоподобная, а с годами трансформируется в психопатоподобную [Головань Л.И., 1965].

Трудная задача дифференциального диагноза между психопатоподобной шизофренией и психопатиями и нарушениями поведения при акцентуациях характера должна решаться путем сопоставления разных вариантов психопатоподобных картин со сходными типами психопатий и акцентуаций характера. Именно в связи с этой задачей необходимо выделение отдельных синдромов психопатоподобной формы. Попытка такой систематизации была предпринята С.Д.Озерецковским (1973), выделившим два варианта психопатоподобной формы у взрослых — с преобладанием аффективной взрывчатости и с преобладанием нарушения влечений. Нами были выделены следующие синдромы психопатоподобной формы у подростков [Личко А.Е., 1979] в зависимости от их сходства с определенными типами психопатии: 1) синдром нарастающей шизоидизации; 2) синдром неустойчивого поведения, 3) эпилептоидный синдром, 4) истероидный синдром.

Синдром нарастающей шизоидизации. Этот синдром представляет один из наиболее частых при психопатоподобной шизофрении. Шизоидная акцентуация в преморбиде встречается более чем в половине случаев [Александров А.А., 1981]. У остальных до начала болезни не выявлялось каких-либо ярких особенностей характера, и лишь в определенном возрасте — чаще всего в 16–17 лет — проявляются и все более усиливаются шизоидные черты, достигающие иногда карикатурных, гротескных форм. Нарастает замкнутость, теряются прежние приятели, а новых не заводится, наступает охлаждение к близким. Учеба постепенно забрасывается. Иногда этому предшествует период усиленных, но малопродуктивных учебных занятий — на выполнение заданных уроков тратится по многу часов, но они оказываются или так и не сделанными, или выполненными на очень низком уровне. Вскоре руки опускаются, и от занятий начинают уклоняться.

Однако выраженного «падения энергетического потенциала» не наступает. Вместо апатии и абулии нередко приходится наблюдать довольно напряженную деятельность, направленную в область необычных увлечений или состоящую из цепи энергичных, но поражающих нелогичностью поступков. Примером последнего может послужить подросток 16 лет, который увез из города в лес свою 6-летнюю сестру, оставил ее там жить в тайнике, носил ей туда пищу и игрушки и сам же заявил в милицию о ее пропаже. Сделал он все это, по его словам, чтобы «проверить эффективность работы милиции».

Чаще жизнь подростка полностью заполняется необычными увлечениями («патологическими хобби»). Например, один подросток целые дни был занят вычерчиванием планов фантастических городов, отмечая на них условными знаками все виды учреждений, включая общественные туалеты: десятки примитивных схем на огромных ватмановских листах как близнецы были похожи друг на друга. Другой составлял планы футбольных и хоккейных чемпионатов для всех стран мира на много лет вперед. Третий все дни разъезжал по городу, «изучая» трамвайные и автобусные маршруты. В качестве примеров подобных патологических хобби можно привести также ежедневное многочасовое сидение в кино на всех фильмах подряд, конструирование примитивных самострелов и др. Хобби могут носить телесно-мануальный характер — многочасовое занятие гантелями, чтобы «нарастить мышцы» и «укрепить волю», подражание йогам, плавание в холодной воде и т.п. Коллекционерство может приобретать нелепый и уродливый характер — например, собирание образчиков испражнений разных видов животных.

Три черты отличают патологические увлечения при психопатиях и акцентуациях характера, в особенности шизоидного типа: 1) вычурность и необычность для данного возраста и поколения; 2) напряженность, крайнее озлобление, когда «мешают», заполнение ими всей жизни в ущерб развлечениям, прогулкам, работе, учебе, сну, здоровью; 3) непродуктивностью — никакого реального результата, тем более успеха, в излюбленном деле не достигается, наоборот, иногда выступает поразительная неосведомленность в азах данной области, несмотря на, казалось бы, непрестанные многочасовые занятия (увлекающийся химией не знает ее школьных основ, составитель «планов городов» элементарно не ориентируется в собственном городе и т.п.).

Однако некоторые старые увлечения, которые возникли и упрочились еще до болезни, могут устойчиво сохраняться, когда учеба и все другие занятия уже заброшены. Подобное увлечение шахматами, музыкой, рисованием и т.п. может долго оставаться не тронутым болезнью островком, где сохраняются и продуктивность, и собранность, и эмоциональная живость.

Контакт с родными обычно быстро нарушается. Эмансипационные устремления нередко проявляются в непонятных побегах или блужданиях по городу и окрестностям, в уходах в лес или степь. Дальние побеги с путешествиями на поездах нехарактерны. Толковых объяснений причины ухода из дому обычно услышать не удается: «гулял», — отвечал подросток, пробродивший несколько суток без пищи по лесам и болотам. Прежние приятельские отношения со сверстниками порываются, новых знакомств либо совсем не заводится, либо они поражают своей необычностью — вступают в близкий контакт с незнакомыми людьми, явно не подходящими для компании. Попытка примкнуть к подростковым группам или не предпринимается вовсе, или быстро кончается неудачей.

Алкоголизация не характерна для данного синдрома. В редких случаях небольшие дозы алкоголя употребляются в одиночку в качестве своеобразного «допинга», снимающего напряжение и дающего трудноописуемые приятные ощущения. Зато курят нередко очень интенсивно. Правонарушения если и совершаются, то в одиночку и нередко бывают связанными с патологическими хобби (кража радиодеталей для «изобретательской работы», попытка устроить взрыв с целью испытать «новое оружие» и т.п.).

Сексуальная активность обычно ограничивается интенсивным онанизмом, которым иногда занимаются, не очень прячась от окружающих, но при расспросах или укорах с озлоблением отрицают.

Георгий А., 15 лет. Мать больна «атипичным аффективным психозом», но впервые была госпитализирована уже после заболевания сына. Отец еще до рождения сына страдал хроническим алкоголизмом, болел туберкулезом легких, когда сыну было 5 лет, развелся с матерью, но жил вместе с ними; умер от рака легких, когда сыну исполнилось 10 лет.

Беременность и роды без патологии, до 3 лет развивался правильно, рос здоровым. В 3 года перенес корь в тяжелой форме и с тех пор до 14 лет страдал ночным энурезом. В 8 и 12 лет черепно-мозговые травмы с потерей сознания, лечился в больницах, отдаленных последствий не было. Воспитывался в основном в детских учреждениях (детский сад, затем школа-интернат). До 13 лет хорошо учился, любил рисовать, особенно натюрморты, был дисциплинирован, имел приятелей.

В 13 лет после повторной черепно-мозговой травмы был переведен в целях укрепления здоровья в загородную санаторную школу-интернат. Не смог приспособиться к новому месту, найти контакт с новыми товарищами, привыкнуть к новым учителям. По его словам, в нем произошел «какой-то душевный слом», сущность которого он объяснить не мог. Неожиданно для всех на уроке литературы, когда задали сочинение на вольную тему, решил «схулиганить» — написал о том, «как соседка по квартире сидела в туалете». Стал хуже учиться. Не объясняя причин, отказывался с другими мальчиками мыться в душе.

Сделался замкнутым, необщительным, но все же проучился еще почти 2 года и окончил 8 классов. После этого мать взяла его из интерната и по своему усмотрению устроила в ПТУ, где обучали на столяра-краснодеревщика. Одновременно поступил в вечернюю школу. На уроках в ПТУ и в вечерней школе пассивно выполнял все задания, но на практических занятиях стал вести себя странно — стоял и пристально рассматривал, как работают другие, сам же ничего не делал, инструменты в руки не брал. С товарищами не общался, на их насмешки никак не реагировал, но когда к нему кто-то пристал, так жестоко избил, что его больше не задевали. В ПТУ с воспитательной целью обсуждали его поведение на общем собрании — в ответ не сказал ни слова, но с этого дня бросил ходить на занятия и в ПТУ, и в вечернюю школу. Дома крайне озлобился на мать — в ответ на ее замечания и нотации нецензурно бранился, швырял в нее вещи, бил кулаком. По словам матери, часто запирался в ванне и занимался онанизмом, но мыться в ней отказывался. Изредка отправлялся в общественную баню, но зато просиживал там почти весь день. Сперва много рисовал, но потом бросил и все рисунки уничтожил. Вел дневник, в котором записывал все свои сновидения, но потом также уничтожил его. Одно время часами занимался гантельной гимнастикой, в это же время начал таскать домой с помоек железный хлам — складывал его в кучу и не позволял матери его трогать. Затем ежедневно уезжал далеко за город в места прежних боев во время войны, днями ходил по лесам и болотам, выискивал неразорвавшиеся мины, гранаты, патроны. Привозил все это домой, умело разряжал, доставал отсыревший порох, сушил его на радиаторе центрального отопления у себя в комнате и ссыпал в мешок (во время госпитализации милицией было изъято 20 кг пороха, несколько еще не разобранных гранат и патронов).

Мать не замечала болезненного состояния сына — считала его «лентяем и тунеядцем», обратилась за помощью в милицию, по инициативе которой был вызван психиатр.

В подростковой психиатрической клинике держался в стороне от асоциальных подростков, все дни был рядом с другим больным вялотекущей шизофренией (см. Вячеслав И.). Режима не нарушал, но однажды во время прогулки на глазах у персонала в одной пижаме побежал вглубь больничного парка — был задержан другими больными, сопротивления не оказал, но в кармане был найден черенок от ложки, умело подделанный под больничный ключ.

Во время бесед не обнаруживал заметных эмоциональных реакций, о чем бы ни шла речь. Оживлялся только когда говорили об оружии, снарядах, взрывах и т.п. Холодно сказал о матери, что она его раздражает своим брюзжанием. Подтвердил все имеющиеся о нем сведения, но толковых объяснений своим необычным поступкам не дал. Целый день сидел в бане, потому что там «в парилке интересные разговоры». Тащил домой железный хлам, чтобы «использовать его для гимнастики вместо гантелей — он тяжелее» (из дома было сдано в утиль 50 кг железного лома). Порох копил для «занятий химией», хотел из него получить «чистый водород», но для чего не раскрыл («нужно было»). Подробно объяснил, как он разряжал разные мины, гранаты и патроны, чтобы они не взорвались в его руках, но обнаружил полное незнание разрушительной силы отдельных снарядов и элементарных сведений из школьной химии.

После внутривенного вливания барбамила не было ни эйфории, ни заметной вегетативной реакции («немного закружилась голова»), стал более хмурым и напряженным. Ни бреда, ни галлюцинаторных переживаний, ни симптомов психического автоматизма не обнаружил. Однако по своей инициативе вдруг рассказал о том, что в старом интернате был влюблен в соученицу, из нового интерната поехал ее навестить и с ней объясниться, но «ничего не получилось». Тут же заметил, что сожалеет, что рассказал об этом. Вино пил однажды, сам купил и выпил полбутылки — «не понравилось», «ничего хорошего не почувствовал». Курит много — выкуривает более пачки сигарет или папирос в день.

От перенесенных черепно-мозговых травм заметных последствий не выявлено — головными болями не страдает, хорошо переносит парную баню, езду в транспорте.

Физическое развитие с некоторой акселерацией — соответствует 16–17 летнему возрасту. При осмотре бросается в глаза «башенный череп». По имеющимся сведениям, рентгенологически у больного была обнаружена spina bifida (обследовали в связи с ночным энурезом до 14 лет). При неврологическом осмотре и на ЭЭГ — без отклонений, не отмечено даже вегетативной лабильности.

Обследование с помощью ПДО (проведено после начала лечения трифтазином и аминазином, когда стал менее напряжен, более контактен, участвовал в трудовых процессах) По шкале объективной оценки диагностирован астено-невротический тип (при вялотекущей шизофрении без грубых личностных изменений нередко определяется преморбидный тип). Конформность низкая, реакция эмансипации выраженная. Обнаружена психологическая склонность к делинквентности при резко отрицательном отношении к алкоголизации. В тесте выявились признаки дискордантности — высокие показатели по сенситивному и психастеническому типам при наличии несвойственной им выраженной реакции эмансипации. По шкале субъективной оценки самооценка свидетельствует о возможном депрессивном состоянии, выступили черты меланхолическою и сенситивного типов, достоверно отвергаемых черт не выявлено, обнаружена амбивалентность самооценки в отношении черт паранойяльного типа.

Диагноз: Вялотекущая шизофрения. Психопатоподобная форма. Синдром нарастающей шизоидизации.

Катамнез через 7 лет. После лечения трифтазином и аминазином был выписан. Несколько месяцев работал в лечебно трудовых мастерских при психоневрологическом диспансере, где получил инвалидность и пенсию. Затем бросил посещать мастерские и принимать лекарства. Трижды госпитализировался в психиатрические больницы на протяжении 4 лет, так как снова начинал собирать неразорвавшиеся гранаты и патроны, стал проявлять интерес к холодному оружию — вытачивал самодельные острые ножи. Последние три года в больницу больше не поступал. Живет с матерью, лекарств не принимает, работает на неквалифицированных работах. Не пьет, замкнут, одинок, за собой не следит, много курит.

Синдром неустойчивого поведения. Наиболее сходен с описанным К.Kahlbaum (1890) гебоидным синдромом (гебоидофренией), однако отличается отсутствием быстро наступающих грубых изменений личности в виде резкого эмоционального снижения, нарушений мышления и др. Этот синдром занимает второе место при психопатоподобной вялотекущей шизофрении у подростков мужского пола.

Дифференцировать этот синдром приходится с неустойчивым типом психопатии и акцентуации характера. Та же тяга к праздности, безделью, к легким развлечениям, то же стремление уклониться от учебы и всякого труда, тяготение к компаниям асоциальных сверстников, поиск примитивных удовольствий (алкоголь, эйфоризирующие и дурманящие вещества), сексуальная распущенность и склонность к перверзиям, делинквентное поведение. То же равнодушие в отношении близких, пренебрежение к благополучию семьи.

В преморбиде во многих случаях не выступает каких-либо особенностей характера. Это обычно были в меру послушные, даже покладистые, но не очень инициативные дети и подростки, не представлявшие для родителей до поры до времени каких-либо хлопот. А.А.Александров (1981) обратил внимание на отсутствие у них интересов, увлечений, фантазий, на их повышенную подчиняемость, пассивность. Но в какой-то момент в подростковом возрасте происходил крутой перелом. Однако надо заметить, что такой крутой перелом сам по себе недостаточно надежен в диагностическом отношении. При акцентуациях по неустойчивому типу при относительно благополучном детстве может наблюдаться довольно быстрое развертывание всех свойственных этому типу черт характера и нарушений поведения именно в подростковом возрасте. Гораздо большее диагностическое значение имеют качественные особенности нарушений поведения.

При психопатоподобной шизофрении неустойчивое поведение нередко сочетается с рассуждениями и заявлениями протестного характера. В контроле старших над поведением, в запрете «гулять», в намерении оторвать от асоциальных компаний подросток видит попытку «лишить его воли», говорит о «деспотическом режиме», о «моральном угнетении», подымается до примитивного философствования о «пропасти между поколениями» и т.п. Подобного рода рассуждательство совсем не свойственно подросткам при неустойчивом типе психопатии и акцентуации. Могут наблюдаться черствость и жестокость, избирательно направленные на кого-либо из родителей или близких.

При синдроме неустойчивого поведения подросток может оказаться в асоциальных компаниях, но первый контакт с ними обычно бывает случаен. Попав в такую группу и принимая участие в ее похождениях, выпивках, мелких правонарушениях, сексуальных эксцессах (обычно предпочитая роль пассивного наблюдателя), подросток все же остается в этой группе «белой вороной». Слиться с группой ему не удается: либо члены группы, либо он сам чувствуют какую-то эмоциональную отчужденность.

Правонарушения могут совершаться как вместе с группой, так и в одиночку, но нередко «во имя группы» или в качестве подражания ее членам, чтобы добиться признания. Например, 15-летний подросток угнал автомашину и сам заявил на себя в милицию — все это он сделал для того, чтобы «попасть в тюрьму» и тем самым «сравняться в правах» с лидером группы, кичившимся своим асоциальным прошлым.

Алкоголь обычно не дает настоящей эйфории, но может играть роль «коммуникативного допинга» — снимать внутреннее напряжение, скованность, облегчать контакты. Поэтому, несмотря на слабость эйфории, может развиваться, и довольно быстро, своеобразная психическая зависимость. Однако ускоренного формирования физической зависимости, даже при регулярных выпивках, не наблюдается. Наоборот, иногда поражает то, с какой легкостью внезапно обрываются длительные, регулярные и интенсивные выпивки. Употребление алкоголя, начатое в компании, часто продолжается в одиночку. В некоторых случаях обнаруживается склонность к постоянному пьянству с изначальной высокой толерантностью к алкоголю, отсутствием алкогольных изменений личности и полной безэффективностью противоалкогольного лечения [Беляев Б.С., 1977].

Хобби могут ограничиваться информативно-коммуникативным типом или поражать необычностью выбора не менее? чем при синдроме нарастающей шизоидизации. Но здесь выбираются хотя и странные увлечения, но не требующие особого труда. Например, подросток изо дня в день часами «наблюдал за жизнью домашних мух», но ничего о плодах этих наблюдений толком рассказать не мог.

Непродуктивность патологических увлечений бывает достаточно отчетливой. Сохранения старых увлечений с хорошей продуктивностью, как это иногда бывает при синдроме нарастающей шизоидизации, здесь наблюдать не приходилось.

Сексуальное поведение нередко становится областью, где отклонения особенно бросаются в глаза. Они не ограничиваются свойственными неустойчивым подросткам ранней половой жизнью, промискуитетом, групповой сексуальной активностью, транзиторным подростковым гомосексуализмом. Приходится сталкиваться с влечениями и поступками, далеко выходящими за пределы принятого в асоциальных подростковых группах. Сюда относятся внезапные, не вытекающие из ситуации попытки вступить в сексуальную связь со случайными лицами или даже членами своей семьи, в том числе малолетними или престарелыми, стремление подростков-мальчиков принудить к сожительству мать, особо извращенные способы удовлетворения влечения.

Вячеслав И., 15 лет. Наследственность отягощена: дед по отцу страдал каким-то психическим заболеванием. Отец — алкоголик, занимался грабежом и хулиганством, давно исчез из семьи. Беременность и роды без патологии. Искусственное вскармливание. Развивался с задержкой — ходить начал в полтора года, говорить — только с 3 лет и сразу целыми фразами. С детства замкнут, нелюдим, неласков, к матери равнодушен, младшего брата дразнил и бил. В школе хорошо учился до 13 лет, но с товарищами общался мало. Однако дружил с одним мальчиком, с которым объединял общий интерес к аквариумным рыбам. С детства избирательный интерес к рыбам, змеям, ящерицам, черепахам. К другим животным равнодушен.

С 13 лет на протяжении полугода резко изменился — стал прогуливать школу, не делал домашних заданий. Стал часами запираться в ванной и никого туда не пускал. Принес домой ужа и держал его в своей постели. Однажды ночью мать проснулась от того, что он, подкравшись к ее кровати, приподнял одеяло и карманным фонариком освещал ее гениталии. Затем начал убегать из дому, где-то по нескольку дней пропадал, брал из дома мелкие деньги возвращался похудевшим, осунувшимся, ничего о себе не рассказывал. Впоследствии выяснилось, что проводил время в асоциальной компании парней и девушек старше его по возрасту. В подвалах домов те устраивали пьянки. Был свидетелем разгула, групповых половых сношений, перверзных способов его удовлетворения. Сам вина не пил, активного участия в разгуле не принимал, по его же словам, был «сторонним наблюдателем», «нравилось на все это смотреть». Однажды после созерцания подобных сцен почувствовал сильное половое возбуждение — пошел домой, набросился на свою престарелую бабушку, разорвал на ней платье и пытался изнасиловать.

В подростковой психиатрической клинике держался среди асоциальных подростков, но активного участия в нарушениях режима не принимал. Вскоре сдружился с подростком, больным параноидной формой шизофрении, подпал под его влияние, вместе «готовились к побегу» — сам он хотел «отправиться на Черное море, чтобы посмотреть крабов».

Во время бесед был крайне замкнут, отвечал неохотно, о себе ничего не рассказывал. Оживлялся только, когда речь шла об излюбленных им холоднокровных животных. По существу ничего о них рассказать не мог («просто люблю за ними наблюдать и ухаживать»). Черепаху из живого уголка взял к себе в постель. Во время беседы неожиданно расплакался, когда его спросили, живы ли дома его уж и аквариумные рыбы («представил себе, как мать их выбросила и они умерли»). При расспросе о побеге, об асоциальной компании, о попытке изнасиловать бабушку не обнаружил никакой эмоциональной реакции, отмалчивался.

После внутреннего вливания барбамила эйфории не было, вегетативная реакция была слабой, но стал более разговорчив. Сказал, что в асоциальной компании ему нравилось смотреть, что они «делают друг с другом», его «не звали» и он сам активности не проявлял. Бабушку решил изнасиловать, потому что «она — своя и за нее в тюрьму не посадят». Бреда, галлюцинаций и других проявлений продуктивной симптоматики не обнаружил. Физическое развитие с акселерацией — соответствует возраст 16–17 лет. При неврологическом осмотре — без патологии.

Обследование с помощью ПДО. По шкале объективной опенки диагностирован шизоидный тип, что соответствует преморбиду. Конформность средняя, реакция эмансипации очень сильная. Отношение к алкоголизации отрицательное. Среди показателей шкалы объективной оценки — признаки дискордантности (при шизоидном типе довольно высокие показатели гипертимности и циклоидности). По шкале субъективной оценки самооценка соответствует преморбиду: выделяются черты шизоидного типа, достоверно отвергаемых черт не обнаружено. Имеется амбивалентность в самооценке в отношении черт лабильного и неустойчивого типов.

Диагноз. Вялотекущая шизофрения. Психопатоподобная форма. Синдром неустойчивого поведения.

Катамнез через 10 лет. После лечения трифтазином, аминазином, а затем и мажептилом состояние улучшилось: стал живее, активнее, принимал участие в трудовых процессах, общался со сверстниками, был матерью взят домой. Дома сразу отказался принимать лекарства, стал принуждать мать к сожительству и был снова госпитализирован, лечился трифтазином. В последующие 4 года был еще трижды госпитализирован, в психиатрические больницы: в связи с попыткой изнасиловать 12-летнюю девочку, асоциальным образом жизни (то уходил в лес и жил в шалаше, то опять ночевал по подвалам, проводя время в асоциальных компаниях). Последние 4 года в психиатрические больницы не поступал: сошелся с немолодой женщиной, поселился у неё за городом, работает кочегаром и помогает ей вести хозяйство на приусадебном участке. Два года назад, когда от него родился ребенок, оформил с ней брак. Никакого лечения все эти годы не получает, диспансер посещать отказывается.

Эпилептоидный синдром. Подростки, у которых наблюдается эпилептоидный синдром при вялотекущей шизофрении, особенно часто подвергаются судебно-психиатрической экспертизе [Шумаков В.М., Соколова Е.Д., Свириновский Я.Е., 1980]. При этом синдроме обнаруживается сходство с некоторыми чертами эпилептоидной психопатии. Особенно поражает жестокость — изуверская, ужасающая и, что отличает от эпилептоидной психопатии, холодная и часто нелепая. Отсутствует присущее эпилептоидной психопатии постепенное накипание аффекта с последующим внезапным взрывом. Мотивы зверских истязаний, нанесения тяжких повреждений либо совсем не объясняются, либо доводы приводятся невразумительные, непонятные и запутанные.

Нарушения влечений, так же как при эпилептоидной психопатии, встречаются довольно часто. Но здесь они не ограничиваются сферой сексуального и агрессивного инстинктов и могут распространяться на пищевой (вычурные диеты, употребление в пищу несъедобных вещей). Можно видеть также исчезновение элементарной брезгливости. Разные нарушения влечений иногда сложно переплетаются, и их трудно бывает отнести к какому-либо одному виду. Например, подросток искал дождевых, червей, затем ловил какого-нибудь малыша, сажал к себе на колени и насильно заставлял глядеть, как он сам жует этих червей, добиваясь, чтобы у малыша возникла рвота, — при виде рвоты он испытывал оргазм.

Из прочих эпилептоидных черт бывают выражены только особое внимание к своему физическому здоровью и склонность к ипохондрии. Но они сочетаются с крайней подозрительностью и недоверчивостью при врачебном обследовании и лечении.

Дмитрий А., 14 лет. Сведений об отягощенной наследственности нет. Отец — рабочий высокой квалификации, хороший семьянин, не пьет; мать — педагог, по характеру строгая, требовательная, придирчивая; старший брат учится в военном училище. Беременность и роды — без патологии, раннее развитие правильное, но рос «нервным», крикливым, в детском саду не ужился. В школе же легко освоился, до 13 лет — хорошо учился, был дисциплинирован, ничем среди ровесников не выделялся. В течение последнего года постепенно изменился: сделался угрюмым, всегда был нахмурен, стал хуже учиться, в школе держался особняком. Дома сделался грубым, бранил мать, при замечаниях — замахивался на нее, грозил ударить. Стал ловить голубей, вешал их, затягивая шею петлей, или руками отрывая головы, тушки прятал в чемодане, впоследствии объяснил, что якобы для кормления кошек. Затем обнаружилось, что тайком в одиночку пьет крепленое вино: ворует дома деньги, сбегает с последних уроков в школе, покупает вермут или портвейн и дома, пока не вернулись родители, выпивает почти ежедневно 100–200 г вина. Родители опьянения не замечали и лишь случайно обнаружили недопитую спрятанную бутылку. По вечерам часами стал играть в давно заброшенных оловянных солдатиков — вешал их на смастеренной им виселице.

Однажды, когда мать вернулась с работы, ворвался на кухню, неожиданно набросился на нее с кухонным ножом и нанес ей несколько тяжелых опасных для жизни ранений. Оставив мать без сознания и залитую кровью, спокойно гулял около дома. Когда вернулся отец, заявил ему, что не знает, кто изранил мать. Лишь затем сознался, что сделал это сам, но причины не объяснил.

Скорой психиатрической помощью был доставлен в подростковую психиатрическую клинику. К госпитализации отнесся пассивно, изо рта ощущался легкий запах вина. В клинике сперва держался особняком, потом среди асоциальных подростков, хвастался перед ними, что «убил человека».

Во время беседы был замкнут, угрюм, переживаний не раскрывал, своих поступков не объяснял, заметные эмоциональные реакции отсутствовали. После внутривенного вливания барбамила рассказал, что давно был раздражен на мать из-за того, что она каждый день проверяет выполнение домашних заданий, заставляет переделывать, переписывать, кричит, ругает, даже бьет. По утрам силком подымает его с постели («трудно просыпаюсь»). В день, когда совершил нападение, с утра был «страшно зол» на мать, так как та, чтобы поднять его с постели, вылила на него кувшин ледяной воды. С последних уроков ушел из школы, по дороге купил бутылку вермута и дома всю ее выпил. По его словам, раньше никогда не пил больше стакана. Последующее состояние было необычным: то засыпал, то просыпался и чувствовал какое-то непонятное возбуждение. Во время сна пришли чинить испорченный телефон, разбудили его — был зол, но сдержался. Затем уснул и снова был разбужен шумом на кухне — вернулась мать. Признался, что хорошо помнит, как набросился на мать с ножом, понимал, что убивает ее. Безразличным тоном подтвердил, что раскаивается в своем поступке. Выяснилось, что вино пьет уже несколько месяцев ежедневно — после этого чувствует необычное «облегчение»: домашние уроки делаются свободно и легко. Однажды было состояние, когда «два часа выпало из памяти», узнал об этом, потому что в книге была переложена закладка, как и что читал не помнил. Заявил, что ненавидит голубей, потому что они всюду гадят и один раз испачкали ему костюм, но сознался, что когда их душил и откручивал им головы, то испытывал необычное наслаждение. Ни бреда, ни галлюцинаций, ни иной продуктивной симптоматики не обнаружил.

Физическое развитие с акселерацией, соответствует 16–17-летнему возрасту. При неврологическом осмотре — без отклонений. На ЭЭГ — умеренные диффузные изменения.

Обследование с помощью ПДО. По шкале объективной оценки никакой тип не диагностирован (что, видимо, соответствует отсутствию акцентуированных черт характера в преморбиде). Конформность средняя, реакция эмансипации не выражена, психологической склонности к делинквентности не установлено, но обнаружена склонность к алкоголизации. По шкале субъективной оценки самооценка неверная: выделяются только черты конформного типа, достоверно отвергаемых черт нет.

При патопсихологическом обследовании отмечены тенденция к стереотипным фразам и отдельные «соскальзывания».

Диагноз. Вялотекущая шизофрения. Психопатоподобная форма. Эпилептоидный синдром.

Катамнез через 3 года. По решению народного суда находится на принудительном лечении в психиатрической больнице общего типа. Проводилось лечение трифтазином. Держался особняком от больных, был замкнут, угрюм, с врачом контакт формальный. По своей инициативе сказал, что скучает без родных, которые его не навешают. Охотно принимает участие в труде. Никакой продуктивной симптоматики не обнаруживает, эмоционально снижен. Однажды по незначительному поводу набросился на одного из больных и пытался его душить.

Истероидный синдром. Встречается чаще у подростков женского пола и при наличии истероидной акцентуации в преморбиде. С началом заболевания такие истероидные черты, как стремление обратить на себя внимание, претенциозность, театральность, лживость и склонность к украшающим фантазиям, приобретают грубый, гротескный, даже нелепый, вычурный характер.

Если психопаты истероидного типа отличаются артистизмом, то поведение при истероидном синдроме напоминает игру плохого актера, даже злую карикатуру на истероидную личность. Манерой вести себя и одеваться такие подростки вызывают у сверстников не интерес и любопытство, а презрение и насмешки.

Вместо эмоциональной выразительности — грубое кривляние: позы, жесты, интонации голоса отличаются фальшивой наигранностью. В холодности к близким больше бездушия, чем эгоизма.

Отсутствует лабильность истерических симптомов, нет изменчивости поведения с тонким чутьем ситуации. Наоборот, истерические проявления в поведении приобретают характер стереотипного штампа. При этом могут включаться элементы синдрома неустойчивого поведения. Однако в асоциальных группах такие подростки долго не удерживаются.

Сергей Ф., 15 лет. Сведении об отягощающей, наследственности нет, беременность и роды без патологии. С детства был капризен, склонен к протестным реакциям. До 14 лет учился хорошо, окончил 8 классов и был принят в математическую школу. Здесь оказался среди учеников, более способных, чем он. Сразу с товарищами и учителями установились конфликтные отношения. Заявил, что математика ему не правится и что он будет философом, на уроках демонстративно стал читать труды по философии, вызывая насмешки товарищей. Одновременно появилось беспричинное негативное отношение к родным. Бросил школу и пошел работать учеником слесаря, чтобы «начать с рабочего класса». Вскоре бросил и работу, заявив, что «кругом только пьяницы и подонки». Несколько месяцев ничего не делал — не учился, не работал, растерял всех прежних приятелей, днями валялся в постели, читая все, что попадалось под руку, — от «Экономики США» до «Педагогики» Ушинского. При осмотре психиатром обнаружил претенциозность, с театральной манерой говорил, что «тяготится толпой», что вокруг него «духовная стена», он — всюду «чужой». Проходил лечение в дневном стационаре при психоневрологическом диспансере (трифтазин, аминазин). После выписки явился в диспансер и заявил, что он «все симулировал», что же именно симулировал — объяснить не мог. Пытался работать на неквалифицированных работах, но быстро бросал. Фактически порвал всякий контакт с родными, «жил сам по себе».

В подростковой психиатрической клинике держится с театральной надменностью, пренебрежителен к сверстникам, но охотно беседует с врачами. Во время бесед претенциозен, склонен к пышным театральным жестам и позам. Заявил, что «порвал духовную связь с родными, чтобы стать самостоятельным человеком». Мечтает сделаться литературным критиком, «как Стасов, чтобы собирать и выдвигать талантливую молодежь». Перечисляет длинный список прочитанных книг, но содержание пересказывает крайне сумбурно, не улавливая основной фабулы и ведущей идеи. Демонстративно клеймил «систему здравоохранения», которая «пришила ему клеймо шизофрении». Признался, что недавно ему «пришло озарение» что в будущем он сможет стать писателем — потому уже придумал себе псевдоним (в виде искаженной собственной фамилии) Однако все эти высказывания не носили бредового характера (сразу же оговаривался, что он еще не писатель, а только мечтает им стать и т.п.), никакой отчетливой продуктивной симптоматики не обнаруживал.

Физическое развитие по возрасту. Были отмечены легкие признаки тиреотоксикоза (легкий экзофтальм, тахикардия, повышенная потливость). При неврологическом осмотре и на ЭЭГ — без существенных отклонений.

Обследование с помощью ПДО. По шкале объективной оценки несмотря на негативное отношение к обследованию, диагностирован истероидный тип с наличием признака, оказывающего на возможнее психопатизацию. Конформность средняя, реакция эмансипации умеренная, склонности к делинквентности не отмечено, но установлена психологическая склонность к алкоголизации. По шкале субъективной оценки самооценка неверная: резко выделяются черты конформного типа, достоверно отвергаемых черт не выявлено.

Диагноз: Вялотекущая шизофрения. Психопатоподобная форма. Истероидный синдром.

Катамнез через 5 лет. За этот период дважды был госпитализирован в психиатрическую больницу на один два месяца в связи с тем что бросал работу, досаждал окружающим разглагольствованиями о смысле жизни, о необходимости перестроить общественный строй, заявлял, что пишет книгу о себе, конфликтовал с родными. В больнице обнаруживал нелепую претенциозность, утрированную развязность, витиеватость мышления. Под влиянием течения трифтазином и аминазином становился более собранным, после выписки вновь начинал работать на неквалифицированных работах. Умеренно алкоголизируется, говорил что легкое опьянение дает ему «внутреннюю свободу и раскованность».

Особенности суицидального поведения. Частота суицидных тенденций при психопатоподобной шизофрении у подростков (41%) близка к таковой при психопатиях и акцентуациях, потребовавших госпитализации (34%) Однако характер суицидального поведения совершенно иной. При психопатоподобной шизофрении дело чаще всего ограничивается суицидными мыслями, но никаких действии не предпринимается. Далеко не всегда больные высказывают кому-нибудь эти мысли, часто даже упорно таят их про себя и признаются лишь впоследствии. Какие-либо действия имели место менее чем в половине случаев где удалось выявить суицидные мысли. И даже тогда, когда попытки совершаются или намерения как-то проявляются, в самом суицидальном поведении обнаруживаются черты амбивалентности. Вследствие этого в определенные моменты больные могут балансировать на грани суицида. Зачастую эти моменты остаются неизвестными окружающим, и все выясняется только впоследствии, когда под влиянием лечения больной становится более откровенным. Один из подростков признался, что за несколько месяцев до поступления в больницу, раздумывая над смыслом жизни, решил покончить с собой, так как смысл ему казался не ясен. Дома никого не было. Он открыл окно, влез на подоконник и готов быт уже броситься с шестого этажа, как в голову пришла мысль, что он «не обдумал смысла смерти». В рассказе его не было никакой истероидной рисовки, признавшись в этом поступке, он спохватился — не отсрочило бы это выписку из больницы.

Другой особенностью суицидального поведения является стремление загадывать судьбу, вручать жизнь делу случая. Например, подросток на станции метро ждал подходящего поезда — если в этот момент на табло времени будет четная цифра минут, он бросится на рельсы, если нечетная — нет.

Наконец, некоторые суицидные попытки поражают бессмысленной, жестокостью. Один 17-летний подросток пытался совершить суицид, поставив себе на горло ножку тяжелого буфета. Другой, полураздетый, лег в снежный сугроб, чтобы «замерзнуть», третий — пробовал подключить себя к электрической сети.

Иногда суицидные высказывания могут казаться грубо демонстративными. Например, подросток у товарищей по школе просил достать ему цианистый калий. Никаких ситуативных поводов для подобной демонстрации выявить не удалось. Просьба была обусловлена сложной цепью заумных рассуждений.