СЕКСОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ - Сексуальная терапия- Каплан Х.С.

В медицине используются два диагностических орудия: анамнез и обследование. При диагностике пациента с сексуальными расстройствами мы используем те же самые орудия. Однако в секс-терапии при обследовании пациента нельзя, в первую очередь, полагаться на физиологическое исследование, пальпацию или выслушивание. Несомненно, в ряде случаев необходимо физическое исследование половых органов и лабораторный анализ. Но основное внимание при обследовании наших пациентов уделяется тщательному и тактично проводимому анализу сексуального опыта супружеской пары. Опрос пациентов и общение с ними проходит в комнате для консультаций. В ходе беседы мы пытаемся установить признаки симптомов и факторы, предшествующие сексуальному расстройству, а также получить данные для оценки детерминирующих факторов сексуального нарушения конкретного пациента. Возможно, когда-нибудь в будущем секс-терапевты будут иметь возможность наблюдать своих пациентов в процессе их сексуальных контактов и анализировать видеопленки с записью их половой активности. Пока же высокоэффективным и тонким орудием диагностики является интервью. Оно проводится с тем, чтобы составить детальную и полную картину при рассмотрении каждого случая.

После получения сведений об имени, возрасте, адресе, супружеском и семейном статусе пациентов я перехожу к вопросам о характере жалоб и проясняю те события, которые предшествовали тому или иному симптому. Затем проводится оценка сексуального опыта пациентов.

«Расскажите мне, что происходит, когда вы занимаетесь любовью. (Пациент смущен и уклоняется от ответа). Извините за интимный вопрос, но я просто не смогу вам помочь, если сама не буду знать, что на самом деле происходит».

Я продолжаю беседу с твердым тактом. Мое личное открытое отношение к вопросам секса передается пациентам и облегчает общение с ними. Я поощряю такую же открытость и искреннее участие со стороны пациентов. Нередко один из супругов охотнее вступает в беседу, чем другой.

Это наблюдение следует для себя отметить и воспользоваться им впоследствии. Чтобы интервью с самого начала было успешным, я обращаюсь к более общительному участнику беседы. Я продолжаю опрос до тех пор, пока не получу в своем сознании детальную картину физических действий, совершаемых пациентами. Необходимо проявлять настойчивость, чтобы получить представление об эмоциональных реакциях пациентов, их фантазиях и взаимоотношениях.

При наличии неясных сторон я упорно продолжаю опрос до полного их прояснения.

«Да, но когда вы фактически начинаете сам половой акт? Когда Вы ощущаете определенное сладострастное возбуждение? Когда, как вы считаете, наступает такой момент, что он чувствует нетерпение?»

Процедура опроса очень напоминает используемые в медицинском обследовании выстукивание и выслушивание пациентов. Уточнение деталей проходит снова и снова, до тех пор, пока не возникнет полная картина, отражающая текущее состояние пациента.

Нередко в истории пациента имело место изменение его (ее) сексуальных реакций. Поэтому необходимо проводить аналогичный опрос обоих пациентов с целью выяснения предшествующего указанному событию сексуального опыта.

«Как вы себя чувствовали до полового акта? Как... в то время, когда только целовались и обнимались? А как до того, как наступил оргазм? С другими женщинами получалось по-другому? Чем отличается ощущение мастурбации от ощущения, которое вы получаете, будучи с мужем? Расскажите мне о ваших ощущениях во время мастурбации....»

После того, как я получу ясную картину сексуального опыта супружеской пары, отражающую их текущее состояние и предшествующую динамику, я приступаю к постановке проблемы. Такая постановка носит предварительный характер, но она необходима для того, чтобы направлять мои последующие вопросы в нужном направлении. Для клинических целей (в отличие от чисто исследовательских) психо-сексологический анамнез особенно важен и ценен, если для его получения используется не стандартный опросник, а проблемно ориентированный, то есть учитывающий специфику конкретного случая.

Медицинское и психиатрическое исследование

В ходе диагностики сексуальных расстройств я всегда провожу медицинское и психиатрическое исследование, а также убеждаюсь в наличии или отсутствии фармакологических воздействий на состояние пациента.

Медицинское исследование

До тех пор, пока не исключена роль соматогенных факторов в этиологии расстройства, нельзя утверждать, что оно имеет психогенную природу. В ряде случаев очень мала вероятность связи органических факторов с симптоматикой сексуальных расстройств (например, с ситуативными нарушениями). Установлено, однако, что от 10 до 25% случаев сниженного полового влечения и импотенции связаны с соматически обусловленными заболеваниями и фармакологическими воздействиями.

Любое заболевание, которое приводит к физиологическому истощению и/или связано с болевыми ощущениями, негативно сказывается на половой активности человека, Нарушения эндокринной системы, связанные с синтезом и потреблением гормонов (в частности, тестостерона), в равной мере ослабляют половое влечение и снижают потенцию у мужчин. Вот почему в ходе получения медицинского анамнеза мной всегда уточняются вопросы о признаках и симптомах гепатита, питуитарных заболеваний, заболеваний половых желез и т.д. Любое заболевание, которое привело к нарушению кровоснабжения органов, расположенных в области таза и нарушению нервных волокон данных органов, может быть связано с расстройством половых функций. Поэтому важно ознакомиться с данными но этим заболеваниям или провести соответственные функциональные исследования, что позволило бы установить нарушения кровообращения, нарушения нервных связей, факты хирургического вмешательства, связанные с такими нарушениями (например, периниальная простатэктомия или симпатэктомия). Диабет, даже на его ранней стадии, является наиболее распространенной причиной нарушения потенции. Поэтому во всех случаях импотенции назначается тест на глюкозу; дополнительно мной назначается тест на содержание тестостерона, а иногда эстрогена и прогестерона, что позволяет определить потребность в использовании андрогенных препаратов в ходе секс-терапии. Иногда назначается тест на функцию щитовидной железы.

Фармакологические средства нередко являются скрытыми возбудителями сексуальных расстройств. Нарушению сексуальной реакции способствуют четыре группы веществ: антиандрогены, антихолинэргические и антиадренергические препараты, седативные средства и алкоголь.

Механизм действия отмеченных средств различен. Наркотические средства обладают общим седативным воздействием и оказывают специфичный подавляющий эффект на сексуальные центры мозга. Алкоголь является депрессантом ЦНС общего действия, оказывающим негативный эффект на сексуальную функцию. Его хроническое потребление приводит к психоорганическим и сексуальным нарушениям. Женские гормоны эстроген и прогестерон, анппипертензивные препараты (aldectazine, aldecton) влияют на адренергическую иннервацию и приводят к химической кастрации. Они способны снижать половое влечение у мужчин и у женщин, вызывают нарушение потенции у мужчин. Альдомет и другие антигипертензивные средства являются блокаторами периферических адренорецепторов, опосредующих эякуляцию. Их потребление, как правило, приводит к ослаблению эрекционной функции и, в конечном счете, к импотенции. Препараты, снижающие артериальное давление, в целом способствуют появлению сексуальных нарушений.

Очевидно, что анализ сексуальных нарушений должен учитывать факторы фармакологических воздействий. Вряд ли целесообразно начинать курс секс-терапии, когда пациент принимает вещества и препараты, негативно влияющие на его половые функции. Нередко медикаментозное лечение можно скорректировать и назначить столь же эффективные аналогичные препараты, которые не имеют деструктивных побочных воздействий на сексуальную сферу.

Психиатрическое исследование

Для получения предварительного заключения необходимо провести психиатрическое исследование обоих супругов. Эго исследование рассчитано на получение следующих данных: 1) наличие и природа психопатологии у каждого из партнеров, 2) характер и тип взаимоотношений супружеской пары, 3) предварительная оценка роли сексологических симптомов в динамике супружеских взаимоотношений. (Оценка этой роли крайне необходима для последующего курса лечения). Получение и анализ информации по трем отмеченным факторам обязательно предшествует терапевтическому вмешательству, в основе которого лежит четкое рациональное понимание проблемы.

У большинства людей, обращающихся за помощью к секс-терапевту, не наблюдается какой-либо значительной сексопатологии, а их партнеры, как правило, эмоционально здоровы. Прогноз лечения таких пар обычно благоприятнен, и секс-терапевт вправе надеяться на скорое, относительно несложное и эффективное лечение. Нередко неврозы и психозы сопровождаются сексуальными нарушениями. Партнеры людей с сексуальными дисфункциями могут страдать тяжелыми нарушениями эмоциональной сферы. Психопатология обоих партнеров оказывает сильное негативное воздействие на их половую активность, приводит к сложностям в лечении, а иногда — к его полному прекращению.

Секс-терапия противопоказана, когда у любого из партнеров выявляются нарушения, относящиеся к компетенции «большой психиатриии». Совершенно очевидно, что в случае шизофренического психоза, параноидного состояния или глубокой депрессии, наблюдаемых хотя бы у одного из партнеров, применение секс-терапии не представляется возможным. Фактически, направленное сексотерапевтическое вмешательство при частично компенсированных патологических состояниях может даже привести к серьезному обострению синдрома.

Секс-терапиия не противопоказана лицам с хорошей компенсацией психопатологии; в этом случае секс-терапевт должен проявлять особую чуткость и такт, чтобы не спровоцировать защитные реакции пациента и не привести к «выходу» заболевания. В подобных случаях секс-терапия способствует улучшению половой активности и совершенствованию супружеских взаимоотношений.

У невротиков и людей с нарушениями личности, как правило, обнаруживаются симптомы сексуальных расстройств. Эта категория составляет значительную долю от общего числа людей, обращающихся за помощью в сексотерапевтические клиники.

Хотя общий прогноз лечения сексуальных расстройств у людей с невротическими состояниями и неврозами является малооптимистичным, секс-терапия может привести к улучшению половой активности этой группы пациентов. При обследовании таких пар, в дополнение к диагностике сексуальной проблемы, терапевту необходимо получить представление о структурной динамике синдрома, этнология которого субъективно не осознается пациентом. Терапевт проясняет структурные параметры личности пациента, глубину его бессознательных конфликтов и механизмов защиты. Полученные данные определяют стратегию последующего лечения. Терапевт должен четко определить для себя, каким образом он сможет преодолеть сопротивление пациентов, особенно заметное в этих случаях, когда защитные механизмы человека приведены в полную «боевую готовность». Терапевту не обойтись без особой проницательности, которая должна подсказать ему, какие конфликты могут быть разрешены, а какие следует обойти стороной. Имея дело с невротиками и людьми, предрасположенными к неврозам, терапевту неизбежно придется принимать эти крайне важные решения.

Взаимосвязь симнтомов сексуальных расстройств и неврозов

Эффективность секс-терапии зависит от четкого понимания взаимосвязи бессознательных невротических конфликтов пациента и симптомов его сексуального расстройства. Ранее считалось, что все симптомы сексуальных нарушений являются прямым следствием глубинных конфликтов и следует вначале разрешить сам конфликт, чтобы достичь улучшения половой активности. Наш практический опыт показывает ошибочность такого подхода и непригодность его в оптической практике. Взаимосвязь сексуального расстройства и невроза не является жестко фиксированной и однозначной. Хотя некоторые сексуальные нарушения являются непосредственным следствием психогенного конфликта, эту связь нельзя считать общей закономерностью. Источником сексуального нарушения может стать «поверхностное» состояние тревожности, возникающее, к примеру, в предчувствии неудачи полового действия. Правда, сходное состояние может возникать и у невротика. Однако чаще всего прямая связь между сексуальным нарушением и глубоким конфликтом отсутствует. В конце концов, трудности могут возникнуть и по причине того, что человек мнителен и переживает опасения по поводу «изъянов» в своих сексуальных действиях. При отсутствии связи между конфликтом и сексуальным нарушением секс-терапия дает благоприятный прогноз на быстрое устранение нарушения.

У предрасположенных к неврозам пациентов их половая активность и симптомы приобретают символическое значение и используются в качестве психологической защиты. В этом случае секс-терапевту предстоит проводить сложный и «бурный» курс лечения. Примерами таких случаев может стать предварительная эякуляция у мужчин, символизирующая его протест против «жены-матери»; другой пример: неспособность к сексуальному отклику женщины, которая мечтает видеть в муже «супер-папу», любовь которого может дать ей восстановление самоуважения. В подобных случаях сексотерапевтическое вмешательство может натолкнуться на стойкие барьеры и сопротивление. К счастью, симптомы сексуального характера далеко не всегда выполняют роль защитных механизмов. Даже случаи с приведенными примерами не являются безнадежными, так как существуют терапевтические приемы, позволяющие обойти подобного рода конфликты. В отмеченных случаях преимущества секс-терапии ограничиваются общим улучшением половой активности пациента, сохраняющего предрасположенность к неврозам. Следует признать, что конфронтация пациента с глубоким сексуальным конфликтом, которую ему приходится испытать в ходе сексотерапевтического лечения, нередко открывает путь к реконструктивному психотерапевтическому разрешению его основной проблемы.

Взаимоотношения супругов.

Характер взаимоотношений супругов, которые нуждаются в помощи при решении своих сексуальных проблем, является очень важным прогностическим фактором в определении исхода сексотерапевтического ле

чения. Терапевту необходимо получить представление о супружеских связях на поверхностном и глубинном уровнях. Если люди по-настоящему любят друг друга, то независимо от специфики оптической проблемы и даже при наличии мелких поверхностных разногласий прогноз лечения значительно улучшается. Супруги, любящие друг друга, действительно хотят нормальной половой активности и полноты ощущений как на осознанном, так и на подсознательном уровне. Такие пациенты не склонны рассматривать свое сексуальное улучшение как угрозу для себя или как еще один возможный конфликт. Совершенно иная картина наблюдается при глубоко враждебных отношениях между супругами, даже если на поверхности все кажется гладким и нормальным. В таких случаях желание улучшить половую активность партнеров наталкивается на подсознательное стремление причинить боль своему партнеру и держаться от него на расстоянии. Подобные неосознанные опасения могут активизировать серьезное сопротивление со стороны пациентов, препятствующее сексотерапевтическому лечению. В состоянии ли женщина любовно ласкать мужчину, к которому она глубоко враждебна? Может ли мужчина быть по возможности терпимым и нежным с женщиной и позволять ей возбуждать себя, когда он опасается интимной близости с ней? Глубина и серьезность подобных отрицательных эмоций должна получить оценку в секс-терапии. Зачастую эти ощущения и чувства становятся непреодолимыми и безысходными, что приводит к прекращению лечения ведь, в конечном счете, секс-терапия основана на заинтересованном участии обоих партнеров. В других случаях, когда отрицательные чувства и обиды преодолимы, терапевт может получить хорошие результаты. В действительности, при наличии соответствующей мотивации со стороны пациентов и благодаря секс-терапии супружеская пара имеет все шансы разрешить свои супружеские трудности.

Сексуальное расстройство, независимо от характера супружеских связей, может играть важную роль в системе брака. Импотенция для мужчины может стать способом осуществления контроля за своей женой, а для нее она может означать стабильность взаимоотношений. В случае, когда сексуальное расстройство представляет дополнительные выгоды для более устойчивых брачных взаимоотношений, в ходе лечения можно предвидеть появление интенсивных негативных эмоциональных реакций и сопротивления со стороны одного или обоих членов супружеской пары.

Психосексуальное исследование

Терапевт проводит опрос пациентов с целью получения подробной картины, содержащей детальную поверхностную и глубинную структуру сексуальности супружеской пары. Что возбуждает каждого из них? Что приводит к «угасанию» секса? Каковы фантазии, неосознанные надежды и опасения каждого из партнеров?

Проводится детальный распрос каждого из пациентов о его сексуальных переживаниях. Нормальным ли было его сексуальное развитие? Когда в первый раз испытал эротические переживания? Испытывал ли запрет на проявление сексуальности в детстве? Было ли это связано с неприятными обстоятельствами? В каком возрасте начал мастурбировать? Каковы были вначале эротические фантазии? Что он ощущал при этом? Был какой-либо сексуальный опыт в детстве, который не удалось скрыть? Как в семье отнеслись к мастурбации? Как относились к сексу? Как помнится первый половой контакт? Было ли ощущение приятного возбуждения? Или чувства вины? Она ничего не почувствовала, и на этом вы расстались? Что он делал во время занятий сексом? Какие эротические ощущения, ситуации возбуждали его в прошлом? Когда и при каких обстоятельствах ему удалось достичь удовлетворения? При каких обстоятельствах удалось проявить себя должным образом? Как он переживает оргазм? И как она? Что она чувствует при клиторном возбуждении? Какие вагинальные ощущения испытывает при сношении? Как относится к оральному сексу? Как к возбуждению партнером? Как к тому, чтобы самой орально возбуждать партнера? Как к ощущению спермы во рту? Как ощущаете запахи тела партнера? Что больше всего возбуждает? Какие страхи у вас самые привычные? Что она чувствует по отношению к своему телу? К груди? А как, по ее мнению, он воспринимает ее тело? Она считает, что ей требуется слишком много времени, чтобы достичь оргазма? Может ли он продолжать достаточно долго? У него возникает эрекция от прикосновений к ее телу или нет? Требуется ли физическая стимуляция его пениса? Что она ощущает, когда у него отсутствует эрекция? Что он чувствует, когда у нее нет оргазма?

Основная цель этого опроса — получение предварительного заключения о стратегии терапии. Стратегия секс-терапии в целом заключается в коррекции сексуальных взаимодействий с тем, чтобы устранить страх, чувство вины, тревогу и максимально усилить возбуждение и удовлетворение. Подход к лечению носит индивидуальный характер. Только получив ясное осознание источников стресса и сексуальных неудач пациента, терапевт может проводить вмешательство, в основе которого лежит рационально обоснованный индивидуальный подход.

Предварительное психосексуальное исследование, независимо от того, насколько искусно оно проведено, позволяет лишь выдвинуть гипотезу о структуре и динамике сексотерапевтического лечения. Предварительная гипотеза проясняется и уточняется в ходе лечения. Реакция партнеров на предписанные сексуальные задания приводит к проявлению скрытых нюансов сексуального поведения, которые редко удается обнаружить при первичном обследовании. Я считаю первичное обследование успешным, если чувствую правильность выбора первых сексуальных предписаний в общей структуре курса лечения. Если некоторые вопросы остаются для меня невыясненными по результатам опроса, я часто использую поведенческий sig в качестве пробы. Как реагируют супруги на sig чувственного фокусирования? С тревогой, удовольствием, эротическими переживаниями? Очень многое можно узнать из откликов супругов и их ассоциаций по поводу предписаний. Нередко для более четкого представления и оценки какого-либо случая мне требуется предельно точное описание сексуальных действий супругов.