5. ИЗМЕНЕНИЯ - Техники семейной терапией - Сальвадор Минухин, Чарльз Фишман

Все семейные терапевты сходятся во мнении, что с дисфункциональными аспектами семейного гомеостаза нужно бороться. Однако еще не решен вопрос о том, до каких пределов следует доводить эту борьбу, а ее методы и цели различаются в зависимости от теоретических взглядов терапевта. Путь к изменениям прокладывают технические приемы, однако направление этого пути определяется представлениями терапевта о динамике семьи и процессах изменений. Эффективность любого конкретного приема нельзя оценить, не понимая целей терапевта. Как именно теория влияет на выбор терапевтических приемов, можно продемонстрировать на примере трех подходов к семейной терапии — экзистенциального подхода, представленного Карлом Витакером, стратегической школы, представленной Джеем Хейли и Клу Маданес, и структурного подхода1.

Витакер видит в семье систему, все члены которой значимы в равной степени. Чтобы изменить целое, нужно добиться индивидуальных изменений у каждого члена семьи. Вследствие этого он вступает в борьбу с каждым членом семьи, подрывая его уютную приверженность принятому в семье способу восприятия жизни. Каждого индивида он заставляет ощутить, насколько абсурдно признавать правомерным свойственное данной семье мировосприятие.

Сеансы Витакера, на первый взгляд, не имеют определенного направления, потому что он принимает и прослеживает любое высказывание кого-то из членов семьи. Он редко возражает против содержания высказывания, однако и не принимает его целиком. Любое высказывание, претендующее на полноту, превращается в фрагмент; как Джеймс Джойс, Витакер производит революцию в грамматике жизни. Он припоминает ассоциацию из собственной жизни, анекдот про своего брата, несколько иное замечание, сделанное другим членом семьи, или шутит: “А что бы он сделал, если бы Бог ушел в отставку?” Его вмешательства, хотя и кажутся случайными, неизменно направлены на оспаривание смысла, который люди вкладывают в те или иные события.

Витакер, по-видимому, исходит из того, что такое отрицание формы может вызвать как у отдельных членов семьи, так и в семье в целом созидательные процессы. Из этой мешанины переживаний может родиться лучшее устройство семьи.

Витакер разрушает застывшие формы. Если член семьи вступает с ним в диалог, Витакер очень быстро задает кому-то третьему вопрос, очень косвенно связанный или вообще не связанный с темой. Содержание высказываний членов семьи распространяется на область человеческих универсалий, которые люди обсуждают неохотно: ярость, убийство, соблазнение, паранойяльные страхи, кровосмешение. Обо всем этом говорится между прочим, вперемежку с банальными фразами.

Витакер сам комментирует ту или иную проблему, связывая данное высказывание с другими людьми, с фантастическими историями или воспоминаниями. Он снова и снова объединяет членов семьи, в то же время разрушая их взаимосвязи, словно скульптор, ваяющий восковую статую раскаленными добела инструментами.

Терапия Витакера поражает диапазоном его вмешательств. Он использует шутку, намек, уговоры, возмущение, первичные процессы, скуку и даже сон как в равной мере действенные инструменты контакта и борьбы. К концу курса терапии каждый член семьи оказывается затронутым раздражающей магией Витакера. Каждый чувствует, что ему брошен вызов, что его неправильно поняли, одобрили, отвергли или оскорбили. Но его заставили вступить в контакт с малознакомой частью самого себя.

Приемы Витакера имеют смысл лишь в рамках его теоретической схемы. Согласно этой экзистенциалистской формуле, терапевт не обязан руководить возникновением новых структур и не несет ответственности, если они не возникают.

Стратегическая формула, которую представляют Хейли и Маданес, обладает существенными отличиями. Их приемы целенаправленно ориентированы на исправление конкретных дисфункциональных аспектов семьи. Руководство развитием и достижение улучшений считается в значительной степени делом терапевта.

Стратегическая школа видит в семье сложную систему, дифференцированную на иерархически расположенные подсистемы. Дисфункция одной из подсистем может аналогичным образом проявляться в другой; в частности, организация членов семьи вокруг симптома представляется аналогичным проявлением дисфункциональных структур. Перестраивая организацию вокруг симптома, терапевт может вызвать изоморфные изменения во всей системе.

Согласно этой стратегической формуле, идентифицированный пациент рассматривается как носитель симптома ради защиты семьи. В то же время симптом поддерживается организацией семьи, а ее члены занимают несовместимые положения в иерархии. Например, идентифицированный пациент занимает подчиненное положение по отношению к тем членам семьи, которые о нем заботятся, но в то же время оказывается выше их, поскольку их заботы не улучшают его состояние. Терапевтические приемы направлены на борьбу с самой сердцевиной дисфункциональной структуры — с организацией симптома.

Стратегическая школа сделала руководящий холон центром своих исследований в ходе терапии. В работе с молодыми людьми, у которых наблюдаются серьезные нарушения, краеугольным камнем приемов стратегической семейной терапии служит перераспределение власти в семье. Организуя семейные холоны таким образом, чтобы каждый из них имел определенную иерархию, и поручая руководство главам исполнительных холонов, они создают поле, в котором закрепляются самостоятельность, ответственность и сотрудничество.

Для преодоления той ограниченности мировосприятия, которую порождают у членов семьи застывшие семейные системы, Хейли и Маданес предлагают пациентам делать вид, будто мир устроен иначе. Муж, испытывающий депрессию, должен притворяться, будто испытывает депрессию, а его жена должна решить, притворяется он или нет. Влияние, которое муж оказывал на жену из-за того, что его состояние не улучшалось и он оставался беспомощным, превращается в игру, в которой оба супруга разыгрывают иное распределение власти.

В случае, когда у ребенка появляются симптомы боязни, испытывающая страх мать становится компетентной, защищая ребенка от его симптома, в то время как на самом деле ребенок защищает мать от ее симптома. Терапевт предлагает матери сделать вид, будто она боится грабителей. Ребенок делает вид, что защищает ее. Теперь проблема защиты трансформирована. Благодаря этому приему с притворством иерархия матери и ребенка оказывается перестроенной, потому что ребенок защищает мать только в игре.

Эти примеры показывают, как методы стратегической школы определяются теоретической схемой. Эти терапевты применяют много различных приемов в различных семейных ситуациях. Однако их руководящий принцип — конкретная цель изменения семьи.

Подход Витакера труден для применения, если терапевт не придерживается тех же взглядов и не обладает такими же навыками. Приемы же стратегической школы описаны так обстоятельно и их цель выглядит такой ясной, что они импонируют терапевтам, заинтересованным в овладении своим ремеслом. Поэтому важно понять, что без стратегической концептуализации значения дисфункции и изменений эти приемы теряют свою эффективность и превращаются всего лишь в бесполезные инструменты.

Структурный подход рассматривает семью как организм — как сложную систему, которая функционирует ниже своих возможностей. Терапевт нарушает существующий гомеостаз, создавая кризисы, толкающие систему к выработке лучшей функциональной организации. Поэтому структурный подход сочетает в себе элементы как экзистенциального, так и стратегического подходов. Подобно сторонникам стратегического подхода, структурно-ориентированный терапевт перестраивает значимые организации, чтобы вызвать изменения во всей системе. А подобно экзистенциалисту, он ставит под сомнение принятую семьей реальность, ориентируясь на развитие. Структурная семейная терапия разделяет с экзистенциальной стремление к развитию, а со стратегической — стремление к излечению.

Приемы структурной терапии приводят к реорганизации семьи через вызов, брошенный ее организации. Слово “вызов” подчеркивает характер диалектической борьбы между семьей и терапевтом в рамках терапевтической системы. Это слово не предполагает резких маневров или конфронтации, хотя иногда полезным может оказаться и то, и другое. Вызов предполагает поиск новых стереотипов, а также необходимость сначала расшатать старый порядок, чтобы стало возможным возникновение нового, — как действовал Шива — бог разрушения.

Существуют три основные стратегии структурной семейной терапии, каждая из которых пользуется определенным набором приемов. Это вызов симптому, вызов семейной структуре и вызов семейной реальности.

Вызов, брошенный симптому

В семье, которая обращается за терапевтической помощью после длительной внутренней борьбы, обычно в качестве носителя проблемы выделен один из ее членов. Она обрушивает на терапевта всю историю своей борьбы, все решения, которые были испробованы, и неудачи всех своих попыток. Однако терапевт вступает в терапевтическую ситуацию, исходя из того, что семья заблуждается. Проблема заключается не в идентифицированном пациенте, а в определенных стереотипах взаимодействий внутри семьи. Решения, испробованные семьей, — это стереотипные повторения неэффективных взаимодействий, способные лишь усиливать аффект, не вызывая изменений. Наблюдая за тем, как члены семьи организованы вокруг симптома и его носителя, терапевт может произвести “биопсию взаимодействий” — выявить те реакции, которые предпочитает данный семейный организм и которые семья все еще продолжает не к месту применять в ответ на текущую ситуацию.

Сторонник стратегической терапии рассматривает симптом как защитное решение: носитель симптома приносит себя в жертву, чтобы защитить семейный гомеостаз. Сторонник структурной терапии, воспринимая семью как организм, видит в этой защите не целенаправленную, “полезную” реакцию, а ответ организма на стресс. Остальные члены семьи в такой же мере являются носителями симптома. Поэтому задача терапевта — поставить под сомнение существующее в семье определение проблемы и характер реакции на нее. Такой вызов может быть прямым или косвенным, явным или скрытым, незамысловатым или парадоксальным. Цель состоит в том, чтобы изменить или переформулировать представление семьи о проблеме, подтолкнуть ее членов на поиски альтернативного поведения, альтернативных познавательных и аффективных реакций. В таких стратегиях используются приемы инсценировки, фокусировки и создания напряженности.

Митчеллы, семья специалистов c высшим образованием, имеющих двенадцатилетнюю дочь и пятилетнего сына, обратились за терапевтической помощью, жалуясь на то, что мальчик писает на пол всякий раз, когда злится на мать. Родители испробовали разнообразные подходы, в том числе поощрение (например, привлечение ребенка к какому-нибудь интересному для него делу) и наказания (например, отказ в ласке и шлепки), но безрезультатно. И родители, и ребенок чувствуют себя безнадежно опустошенными, беспомощными и виноватыми. Они в сильнейшей степени сосредоточены друг на друге в связи с симптомом.

В первой беседе, происходившей на дому у терапевта, он использует в качестве ассистента свою собаку — большую специалистку по части писания на газоны. Он предлагает ребенку погулять с собакой по саду и понаблюдать за тем, как она это делает. Затем он снижает значимость симптома, предлагая еще более деструктивные способы сорвать злость, чем тот, к которому прибегает мальчик: не приходило ли ему в голову забраться на кровать к сестре и пописать ей на лицо? Юмор помогает родителям правильно оценить ситуацию. Теперь они видят в сыне сравнительно маленького пятилетнего ребенка с неадекватными реакциями в общении.

Затем терапевт исследует альтернативные способы выражения возмущения и несогласия в этой семье. Он изучает различную интенсивность сосредоточенности каждого из родителей на симптоме, значимость симптома для каждого из членов семьи и использование симптома в подсистемах супругов и сиблингов. Симптом переопределяется как способ привлечь внимание матери, которая в последнее время изменила свои взаимоотношения с ребенком и мужем. Такое переопределение позволяет по-новому взглянуть на конфликтные отношения между супругами, на отчужденность между отцом и сыном и на привилегированное положение сына в подсистеме сиблингов. По мере того как члены семьи обследуют эту новую территорию, их настроение изменяется, напряженность усиливается и в то же время возникают новые надежды.

Вызов структуре семьи

Мировосприятие членов семьи в значительной мере зависит от их положения в различных семейных холонах. Если налицо чрезмерная сосредоточенность друг на друге, то свободу функционирования членов семьи ограничивают правила холона. Если налицо недостаточная сосредоточенность друг на друге, то члены семьи могут быть изолированы друг от друга и лишены взаимной подержки. Увеличение или уменьшение степени близости между членами значимых холонов может привести к появлению альтернативных способов мышления, чувствования и действия, которые были заблокированы участием в подсистемах.

Когда терапевт присоединяется к семье, он становится участником системы, которую пытается трансформировать. Переживая происходящее в семье, он начинает на основании своих ощущений формировать диагноз функционирования семьи. Он наносит на карту семьи относительное расположение ее членов. На этой карте видны коалиции, привязанности, явные и скрытые конфликты и то, как члены семьи группируются с целью разрешения этих конфликтов. На ней видны те члены семьи, кто предпочитает уклоняться от конфликта, и те, кто выполняет роль диспетчеров. На ней обозначены опекуны, целители и “козлы отпущения”. Проведенные на ней границы между подсистемами показывают, какие процессы происходят в семье, и позволяют наметить ее возможные сильные стороны и области дисфункции.

Области дисфункции семьи нередко связаны либо с чрезмерной, либо с недостаточной привязанностью. Поэтому терапию в значительной степени можно считать процессом управления степенью близости и отчужденности. Терапевт, хотя и ограничен требованиями системы, в то же время является сторонним наблюдателем. Он может менять свою позицию и работать в разных подсистемах, бросая вызов тому разграничению ролей и функций, которое установили сами члены семьи. При такой стратегии используются приемы разграничения, нарушения равновесия и обучения взаимодополнительности.

Например, семья Декстеров, состоящая из двух родителей, которым за тридцать, и двух сыновей — девятилетнего Марка и четырехлетнего Ронни, обратилась за терапевтической помощью в связи с серьезной экземой у Ронни, усугубляемой непреодолимой привычкой постоянно чесаться. Миссис Декстер чрезмерно сосредоточена на Ронни. Всякий раз, когда она обращает внимание на Марка, Ронни начинает чесаться, раздирая свою экзему и вновь привязывая мать к себе. Отец, опытный педагог, в состоянии поддерживать близкие отношения с детьми, однако чрезмерная сосредоточенность его жены на Ронни оставляет ему возможность лишь для периферийных взаимоотношений с младшим сыном. Он считает, что его жена чересчур привязана к Ронни. Оба родителя заботливы и заняты прежде всего детьми, хотя и склонны к излишней опеке. Во взаимоотношениях между супругами заметна некоторая отчужденность.

Семейный терапевт несколько минут наблюдает за тем, как Ронни постоянно требует материнского внимания, чтобы прочувствовать сверхпереплетенность этой диады и ее границы, исключающие отца и Марка. Затем он предлагает родителям разговаривать между собой, не позволяя Ронни вмешиваться. Всякий раз, когда миссис Декстер смотрит на Ронни, мистер Декстер должен перехватывать ее внимание.

Такое разграничение вызывает у Ронни его обычную реакцию. Он начинает хныкать, потом плакать, вертеться на стуле и неистово чесаться. Однако родители с помощью терапевта игнорируют его, продолжая разговаривать между собой. Марк, очевидно выполняющий функции ребенка-родителя, бросает Ронни игрушку, вовлекая его в шуточное и отчасти агрессивное взаимодействие. Вскоре Ронни швыряет игрушкой в Марка и бежит к матери. Мистер Декстер снова переключает на себя внимание матери.

Сначала Ронни возвращается к матери чуть ли не каждую минуту. Однако, видя, что она не реагирует, он начинает действовать иначе. Он исследует комнату, потом берет большую игрушку и начинает бросать ею в Марка. Его двигательная активность становится более уверенной, а чесаться он перестает совершенно. В то же время миссис Декстер, избавившись от почти машинальных забот о Ронни, начинает более непосредственно общаться с мужем. Он делает какое-то критическое замечание, и в ответ она, вместо того чтобы уклониться, занявшись Ронни, вступает с мужем в прямую конфронтацию.

По-видимому, в диаде матери и Ронни, объединенной чрезмерной сосредоточенностью друг на друге, определенное поведение является сигнальным. Прекращение этих сигналов вследствие проведения терапевтом границ между поколениями позволяет проявиться обычно недоиспользуемым навыкам мальчика.

В этой ситуации вмешательство терапевта изменило контексты для членов семьи. В чрезмерно сосредоточенной друг на друге паре появилось некоторое отдаление. В результате Ронни вовлекается во взаимодействие со своим старшим братом, образуя диаду, требующую от него более компетентных действий. Мать перестает быть исключительно родительницей, опекающей ребенка и управляющей им, и переходит к обсуждению конфликта с равным ей членом супружеского холона. Изменилась принадлежность к подсистемам, что и вызвало изменение функций, позволившее проявиться приспособительным возможностям.

Бросая вызов правилам, сковывающим внутренние переживания людей, терапевт пробуждает подспудные аспекты их поведенческого репертуара. В результате члены семьи воспринимают сами себя и друг друга как функционирующих иначе. Модификация контекста вызывает изменение внутреннего мира.

Еще один прием, позволяющий изменить характер взаимной привязанности, — сосредоточение внутренних ощущений членов семьи на реальности своей принадлежности к холону. Терапевт пытается изменить эпистемологию членов семьи, заставляя их переходить от определения себя как отдельной единицы к определению себя как части целого.

Терапевт, работающий с индивидом, говорит своему пациенту: “Изменись, поработай над собой, и ты будешь развиваться”. Терапевт, работающий с семьей, воздействует на другом уровне. Члены семьи могут измениться лишь в том случае, если изменятся контексты, в которых они живут. Поэтому семейный терапевт призывает их: “Помогите другому измениться, и это позволит измениться вам во взаимоотношениях с ним и изменит вас обоих в рамках холона”.

Вызов семейной реальности

Пациенты обращаются за терапевтической помощью потому, что та реальность, которую они сконструировали, оказывается неподходящей. Поэтому все разновидности терапии сводятся к оспариванию созданных ими конструкций. Психодинамическая терапия исходит из постулата, согласно которому сознательная реальность пациента слишком узка и существует мир бессознательного, который он должен исследовать. Бихевиористская терапия предполагает, что пациент неверно усвоил определенные аспекты взаимодействия со своими контекстами. Семейная терапия исходит из того, что стереотипы взаимодействий включают в себя способы восприятия людьми реальности и зависят от них. Поэтому, чтобы изменить способ восприятия реальности членами семьи, нужно выработать новые способы внутрисемейного взаимодействия. Приемы, используемые в такой стратегии, — это когнитивные конструкции, парадоксальные вмешательства и подчеркивание сильных сторон.

Терапевт берет те данные, которые предоставляет ему семья, и реорганизует их. Конфликтная и стереотипная реальность семьи формулируется по-новому. Когда члены семьи начинают иначе воспринимать сами себя и друг друга, возникают новые возможности.

Например, семья Гилбертов, состоящая из матери и отца, обоим за тридцать лет, и пятнадцатилетней дочери Джуди, обратилась за терапевтической помощью в связи с нервной анорексией у Джуди2. С точки зрения семьи, проблема состоит в следующем: семья у них типичная и нормальная, и дочь была совершенно здорова, пока ее не изменила болезнь. На протяжении года все пытаются помочь дочери, изменяя свои взаимоотношения с ней по советам друзей, священника, педиатра и детского психолога. Однако теперь они чувствуют себя бессильными и очень напуганы.

Терапевт встречается с семьей за обедом. Он предлагает родителям помочь дочери выжить, заставляя ее есть. Дочь отказывается есть и отвечает на уговоры родителей обширным набором на удивление хитроумных оскорблений. Терапевт сосредоточивает внимание на этих оскорблениях, указывая, что дочь достаточно сильна, чтобы одолеть обоих родителей. Его вмешательство переопределяет ситуацию по-новому. Родители, чрезмерно сосредоточенные на дочери и привыкшие включать ее в качестве третьей стороны в свои неразрешенные конфликты, смыкают ряды. Чувствуя, что подверглись нападению и терпят поражение, они одновременно увеличивают степень своей отдаленности от дочери и прекращают чрезмерную опеку и управление. И родители, и терапевт в один голос требуют, чтобы дочь, которая теперь неожиданно стала восприниматься как сильная, компетентная и упрямая, сама управляла своим телом.

Такой способ переконструирования реальности может привести к ошеломляюще новому ее видению, позволяющему внезапно осознать потенциальную возможность изменений.