2. СТАВЯ ЭКСПЕРТОВ В ТУПИК - Терапия испытанием. Необычные способы менять поведение - Хейли Дж.

Женщина, страдающая навязчивым неврозом мытья рук, принесла на прием график, на котором было зафиксировано, что в один из дней этой неделе она мыла руки пятьдесят пять раз. “Руки у меня просто горели”, — сказала она. “Не сомневаюсь”, — отозвался доктор Чарльз Фишман. В задумчивости он поглаживал бороду, внимательно глядя на клиентку и ее мужа. Наконец, он сообщил, что гарантирует им излечение от навязчивого мытья рук, если они сделают то, что он им скажет. Пара с большим сомнением спросила, что же они должны делать. Доктор Фишман ответил, что не уверен, стоит ли им это говорить.

Когда клиент уверен, что помочь ему невозможно и все эксперты бессильны, порой идея предложить гарантированное излечение оказывается очень плодотворной. Клиента провоцируют на поиски того, в чем же состоит это чудодейственное лечение, в которое он не верит. В процессе размышлений и попыток разгадать загадку клиент делает шаги, необходимые для решения проблемы. Две супружеские пары с похожими проблемами замечательно иллюстрируют эффективность такого подхода. Навязчивое мытье рук досталось доктору Чарльзу Фишману, психиатру. Более поздний случай — навязчивые объедание и рвота — был вылечен Робертом Киркхорном, социальным работником. В обоих случаях клиенты не только были уверены, что специалисты бессильны, ведь предыдущее терапевтическое лечение не дало результатов, но и сами терапевты не могли понять, почему у этих женщин столь тяжелые и застарелые симптомы. Порой терапевты, пусть даже обладающие очень богатым воображением, просто не в состоянии придумать теорию, объясняющую существование симптома. В таких случаях использование гарантированного излечения очень полезно, потому что этот подход не требует понимания причин возникновения у пациента симптома, подлежащего искоренению.

Следует подчеркнуть, что предлагаемое в подобных ситуациях гарантированное излечение — это специальная интервенция (вмешательство), направленное на достижение определенной цели. Дело в том, что терапевт должен пообещать вылечить пациента в самом начале лечения. (Это было бы некорректно только в том случае, если терапевт действительно не может вылечить клиента). Гарантия используется как инструмент убеждения клиента следовать указаниям, формулирующим тяжелое испытание.

Женщина, моющая руки, в течение долгих лет боролась, чтобы заставить себя не отмывать свои руки много раз в день. Руки ее почти все время были красны и шершавы. Чтобы уменьшить раздражение кожи, приходилось спать в перчатках, пропитанных изнутри вазелином. Женщина была озабочена возможностью заразиться чем-нибудь, если она не смоет всю грязь, что типично практически для всех людей, страдающих позывами к постоянному мытью рук. Однако мытье не приносило ей уверенности в полном избавлении от микробов, поэтому женщина снова и снова возвращалась к крану. Иррациональная природа подобной озабоченности, равно как и скрытые страхи и желания, стоящие за ней, были подробно и безрезультативно исследованы в предыдущем курсе терапии, что, впрочем, типично при лечении подобных проблем. Женщине очень нравилось обсуждать иррациональность своих действий. “Я веду машину, останавливаюсь на красный свет, вижу человека, что-то делающего на тротуаре, — рассказывала она, — и вот я уже вынуждена ехать мыть руки, потому что могла дотронуться до того, что этот человек делал. Почему так происходит? Сегодня я видела мужчину, который что-то разбрызгивал на траву. Не знаю, что там он разбрызгивал. Понятия не имею. Через полчаса после того, как я его видела, я ощутила позыв помыть руки, потому что могла дотронуться до того, что он разбрызгивал. Хотя из машины я не выходила. Рядом с ним не стояла. Думаете, что я рядом с домом, нет. Я разворачиваюсь, еду домой и мою руки”. Руки женщина мыла только дома, ведь раковины в общественных местах могли быть заражены. Женщина пыталась решить свою проблему разными способами и с разными терапевтами. С одним терапевтом, приверженцем теории инсайта, она узнала, как ее боязнь заражения связана с враждебными желаниями и сексом. Другой терапевт использовал парадоксальный подход — заставлял еще чаще мыть руки. Все эксперты потерпели неудачу, и спустя какое-то время она перестала обращаться к терапевтам и продолжала бесконечное мытье рук.

Доктор Фишман работал с сыном этой женщины, отказывающимся ходить в школу. Семейная терапия решила эту проблему, и, когда курс подходил к концу, женщина упомянула о своей беде и спросила, не мог бы терапевт заняться ею. Доктор Фишман начал серию интервью с этой парой, рассматривая проблему как совместную и для жены, и для мужа, что отличалось от предыдущих курсов терапии, осуществлявшихся только по отношению к женщине.

Через несколько недель мытье рук продолжалось с той же частотой, что и прежде, и терапевт был слегка растерян. Он испробовал ряд процедур, оказавшихся недостаточно эффективными. Одна из проблем заключалась в том, что муж и жена, на словах соглашаясь сотрудничать, на деле выполняли указания лишь частично. Частичное выполнение директив приводило к частичному улучшению, исчезавшему сразу после окончания процедур.

Супругам было под сорок. Муж, инженер, ответственный человек, пытался все делать правильно. Он был необычайно терпелив с женой. Жена — привлекательная женщина со слегка совиными глазами. Она обладала чувством юмора, которое проявлялось даже в ее проблеме с мытьем рук. У супругов в браке существовали сложности, которые, казалось, еще больше усилились после излечения школьной фобии сына. Производя впечатление балансирующих на грани развода, они тем не менее попросили помочь решить проблему мытья рук. Терапевт работал с ними совместно не только над решением этой проблемы, но и над некоторыми трудностями их семейной жизни. Прошло несколько недель, и отношения между супругами заметно улучшились, они даже начали планировать покупку нового дома и ясно выражали желание остаться вместе. Однако частота мытья рук не уменьшилась ни на йоту.

Доктор Фишман испробовал ряд процедур и тяжелых испытаний, пытаясь как-то повлиять на симптом. С первой же встречи он обязал мужа вести график мытья, отмечая и считая каждый случай. Для того, чтобы сделать мытье более трудным, он попросил мужа и жену говорить об этом — и только об этом — по часу каждый вечер того дня, когда она мыла руки ненормально. Супруги покорно обсуждали мытье рук до тошноты каждый вечер, но это тяжелое испытание не вызвало никакого эффекта. В какой-то момент мужу, считавшему, что он мало уделяет времени физическим упражнениям, было предписано делать отжимания каждый раз, когда его жена мыла руки сверх необходимого. Он ответственно выполнял указание, по крайней мере какое-то время, и опять на симптом это никак не повлияло. Чтобы определить, какое мытье рук нормальное, а какое — нет, а также дать им тяжелое испытание, супругов попросили купить дистиллированную воду, и женщина должна была для ненормального мытья рук пользоваться только дистиллированной водой. Некоторое время она это делала, затем прекратила.

Любопытно, что участие мужа стало более заметно, когда терапевт попросил жену саму вести график. Она должна была перестать сопротивляться симптому и мыть руки при малейшем импульсе. Жена так и сделала, и в результате количество отметок на графике увеличилось вдвое. Женщине также было запрещено рассказывать мужу о случаях ненормального мытья рук. Когда терапевт спросил ее, сообщала ли она мужу о мытье рук, жена ответила, что нет.

— Я получал кое-какие намеки о том, как идут дела, — возразил муж.

— Она не говорила вам, когда вы звонили домой, что моет руки? — спросил терапевт, желая проверить, как выполняются его указания.

— Говорила.

— Ну-у, это я делала, — согласилась жена, — или показывала ему, что мою руки.

— Об этом я и говорю, — сказал муж. — По-моему, предполагалось, что она не должна этого делать.

— Да, но я думала, что мне позволительно получать подтверждение, — запротестовала жена.

— Нет, предполагалось, что ваш муж вообще не должен слышать об этом.

— Так я и думал, — с удовлетворением сказал муж.

— О-о, так он не должен ободрять меня? Так мне нельзя мыть руки и сказать: “Эй, а я руки мою”, — она тревожно посмотрела на обоих мужчин и заявила: — Тогда буду использовать детей.

Терапевт, в первый раз услышавший о потребности жены в ободрении или подтверждении того, что она моет руки, решил прояснить этот вопрос.

— Какого типа ободрение или подтверждение вы получаете?

— Я просто хочу знать, что мою руки. Я буду использовать любого, кто окажется рядом: детей, Ральфа.

— Вы хотите знать, что моете руки? — переспросил терапевт. — Не могли бы вы прямо сейчас потребовать у мужа подтверждения? Представьте, что моете руки.

— Я подставлю руки под кран, — рассказывала жена, имитируя руками процесс мытья, — намылю и скажу: “Эй, Ральф, посмотри на пену, я вымыла руки”. Затем я смою мыло, вытру руки и спрошу: “Я помыла руки?” А он ответит: “Да, помыла”.

— Понятно, — проронил терапевт.

— Иногда это ему надоедает.

— Правда?

— На этой неделе тебе это немного надоело, потому что происходило слишком часто, — обратилась жена к мужу.

— Да, на этой неделе бывало частенько.

— Пятьдесят пять раз в день, — уточнил терапевт. — Я не совсем понял, какого рода подтверждение вам нужно?

— Я просто хочу быть уверенной, что помыла руки. Вот такое подтверждение, понимаете.

— Хорошо, а почему вы не уверены?

— Как-то не уверена. Я знаю, но не знаю, если вы понимаете, о чем я.

Женщина также рассказала, что звонит своему мужу на работу, когда моет руки, и спрашивает, действительно ли делает это, и он покорно отвечает “да”, и таким образом она получает подтверждение. Иррациональным было не только ее бесконечное мытье рук, но и готовность мужа подтвердить действительность каждой конкретной помывки. Жена также сообщила, что в случае, если боится, что дотронулась до чего-то, когда совершенно очевидно, что она ничего не трогала, то просит мужа ответить, трогала ли она это. И муж заверяет ее, что нет, не дотрагивалась. Говоря об этом, муж изобразил жуткий гнев и прорычал: “Нет, ты ничего не трогала!”

— Вы не хватаете ее, не трясете, или что-нибудь в этом роде? — поинтересовался терапевт.

— Иногда я хватаю ее, но по другому поводу, — засмеялся муж, имея в виду страстные объятия. До этого разговора состоялось обсуждение сексуальных отношений между супругами, и терапевту было сообщено, что отношения вполне удовлетворительны.

Когда терапевт задал им вопрос о том, как изменится их жизнь, если жена перестанет беспрерывно мыть руки, то услышал в ответ “никак.” Муж предположил, что жена останется прежней, только перестанет мыть руки без надобности. Терапевт спросил, а не поедут ли они в отпуск вдвоем, чтобы отметить это событие. Супруги ответили, что вряд ли они поедут куда-нибудь без детей.

— Хорошо, — сказал доктор Фишман. — У меня есть план, который остановит мытье, но не знаю, стоит ли его применять, если ваша жизнь не изменится после преодоления этой проблемы. Не знаю даже, захотите ли вы выслушать мой план.

Процедура гарантированного излечения, техника “затяжного анекдота”, была разработана Милтоном Эриксоном. Такое название она получила, потому что терапевт, предложив излечение, долго не говорит, в чем же оно состоит, рассуждая о посторонних вещах. Он все говорит и говорит о том, о сем, и клиенты теряют всякую надежду услышать заветный план. У них появляется веская причина следовать указаниям терапевта, ибо столько усилий было потрачено, чтобы добиться этих самых указаний.

Когда доктор Фишман обронил, что не уверен, хотят ли они услышать план излечения, жена возразила:

— Конечно, хотим!

— Ну-ка послушаем, послушаем, — улыбнулся муж.

— Хорошо, — промолвил терапевт и помолчал несколько мгновений. — Я не раскрою план, пока вы не согласитесь выполнить его.

— Согласиться выполнить что? — переспросила жена.

— Что-то, что вы можете сделать, чтобы Сара прекратила мыть руки.

— Вы хотите, чтобы я согласился сделать что-то, не зная с чем соглашаюсь? — уточнил муж.

— Если вы хотите услышать план, а в противном случае просто...

— Я согласен, — перебил муж.

— Потому что легким это вам не покажется, — сказал терапевт и задумчиво посмотрел на них. — Хотите обсудить?

— Обсудить что? — опять переспросила жена.

— Я согласен, — повторил муж.

— Хорошо, вы можете вдвоем обсудить это.

— Обсудить что?

— Потому что Сара, может быть, не хочет расставаться со своей проблемой.

— Нет, хочу.

Эта процедура предполагает, что клиенты заранее соглашаются делать все, что им предпишут. Они должны быть готовы выполнить задание до того, как им расскажут, в чем оно состоит. Если они просто соглашаются сделать что-то, вполне вероятно, что отношение к заданию будет несерьезным, и выполняться оно либо совсем не будет, либо будет, но частично. Иногда полезно отложить раскрытие задания на неделю, чтобы у клиентов было время все тщательно обдумать. Терапевт может сказать: “Приходите ко мне на следующей неделе, только если решитесь сделать все, что я вам скажу”.

Необходимость согласия делать неизвестно что, вызовет в клиенте бурю предположений и идей. Порой это идеи из области секса, порой из других сфер, важных для клиента. Главным в данной процедуре становится вопрос доверия терапевту. Если клиент начинает говорить, что сделает все, кроме того, что противоречит его моральным нормам или причинит кому-либо вред, это знак терапевту, что клиент подходит к заданию серьезно и почти готов сделать то, что должен.

Тем временем терапевт переключился на другие темы. Он стал расспрашивать супругов об их светской жизни, и они заговорили о танцах, на которых были в прошлую субботу. В конце концов он снова вернулся к предыдущей теме и сказал:

— Вы прошли длинный путь.

— Все на свете перепробовали, — отозвалась жена.

— Ну, одной вещи вы не пробовали. Той, что у меня на уме. Но от вас потребуется безраздельная готовность. Либо вы соглашаетесь делать это, либо я не сообщаю вам, что же это такое. Вы оба должны дать согласие.

— Послушайте, а для чего мы здесь? — спросил муж, начиная выказывать признаки раздражения. — Я хочу услышать, что вы придумали.

— Вопрос не в том, услышите вы или нет, — строго возразил терапет. — Вопрос в том, сделаете ли вы. Потому что предлагал я уже многое...

— А мне не будет больно? — шутливо забеспокоился муж.

— Предлагал я многое, но ничего не выполнялось.

— Неправда, — запротестовал муж.

— Например, дистиллированная вода, — непреклонно продолжал терапевт, напомнив о задании мыть руки только дистиллированной водой. — У вас дома, вероятно, дюжины бутылок так и стоят неоткрытыми.

— Одна, — призналась жена.

— Знаете, вы же не сделали ничего из того, что я вам говорил, а потому я не собираюсь открывать свой план, пока вы оба не согласитесь его выполнять, — терапевт сделал паузу. — Искренне, по-настоящему согласитесь. Ведь вы люди слова, я знаю.

Упор на то, что клиенты — люди слова, иногда очень помогает. Дать слово, а затем нарушить его — не очень-то достойно. Порой полезно также обратиться к религиозным убеждениям клиентов, как бы призвав церковь в свидетели выполнения обещаний.

— А что, задание трудное? — спросила после небольшой паузы жена.

— Пока не согласитесь, не скажу. Либо вы действительно соглашаетесь и обещаете выполнить это, либо я вам ничего не говорю, — терапевт встал и добавил. — Вернусь через минуту.

Он направился в заднюю комнату, соединенную с кабинетом односторонним зеркалом. Пока терапевт советовался с супервизором, пара наедине обсуждала задание.

— Неизвестность растет, — промолвил муж, посмеиваясь.

— Ты согласен выполнить все, что он скажет? — помолчав, спросила жена.

— Конечно, — ответил муж.

— Никаких сомнений?

— Только не застрелиться, — засмеялся муж. — Физическое насилие, знаете ли.

— Торжественно клянусь говорить правду и ничего кроме правды, и да поможет мне Бог? — рассмеялась жена. — Итак, сделаешь все, что он скажет, даже если это будет и нелегко?

— Я делал немало трудных вещей, — отозвался муж, а затем задумчиво добавил: — Нет, пожалуй, это не совсем правда.

— Не слишком трудных, — она помолчала. — Должно быть, это что-то стоящее, да? Думаешь, денег стоит?

— Зато гарантия.

— Хм?

— Гарантировано.

— Гарантировано?

— Так он сказал.

— Верится с трудом, — снова засмеялась она. — Я скептик, не знаю. Готова попробовать — то есть делать, а не пробовать.

Именно идея “гарантированного” излечения побуждает клиентов соглашаться следовать заранее неизвестным указаниям. В данном случае клиентка перепробовала все на свете, чтобы освободиться от симптома, и просто не может поверить, что терапевт действительно способен предложить ей панацею. Гарантия вызывает у клиентов скрытую враждебность и желание доказать, что терапевт ошибается. Однако существует лишь один способ доказать это — выполнить предлагаемое задание и при этом не вылечиться. А чтобы приступить к заданию, надо выяснить, в чем же оно, собственно, состоит. Таким образом, необходимо дать согласие сделать все, что задумал терапевт, чтобы утереть ему нос.

Через какое-то время терапевт вернулся в кабинет и взял в руки график мытья рук. На предыдущих встречах он хвалил графики, сделанные мужем, поэтому сейчас жена сказала:

— Вы могли бы сказать пару теплых слов о моем замечательном графике.

— Красивый, — отметил терапевт. — Правда, я поражен тщательностью, с которой вы все зафиксировали. Все отмеченные случаи — это ненормальное мытье?

— Да, — ответила жена.

— Четкостью, с которой вы различаете нормальное и ненормальное мытье рук, — восхищенным голосом добавил терапевт. Он подчеркнул именно этот аспект, потому что в предстоящем задании будет необходимо различать два типа мытья, и крайне важно, чтобы жена была нацелена на это различение.

— Я была вынуждена составить два графика, — пояснила клиентка. — Мне пришлось увеличить шкалу. В первый раз делений не хватило.

— Замечательный, совершенно замечательный график. Реалистический, без скрытого оптимизма, но и без пессимизма. — Терапевт положил график. — Хорошо, вам удалось обсудить мое предложение?

— Гарантия — вот что главное, — сказал муж.

— Но будет нелегко, — предупредил терапевт.

— Гарантия, — повторил муж.

— Да, — кивнул терапевт.

— Я настроена скептически, — сообщила жена.

— Требуется согласие обоих.

— Мы согласны, — сказала жена. — При условии, что мы не должны пойти и перестрелять друг друга или что-то в этом роде.

— Ногу там сломать, — добавил муж, — или прогулять два рабочих дня.

— А ты был бы не против? — засмеялась жена.

— Знаете, мне кажется, вы слишком легко к этому относитесь, — прервал их терапевт. — Это серьезное задание. Мы уже работаем с вами не первый день, и все мои предложения пока никем до конца не выполнялись.

— Это не совсем точное утверждение, — возразил муж.

— Хорошо, — сказал терапевт, показывая на график, — то, что от­мечено, происходило с дистиллированной водой или из-под крана?

— Из-под крана, — призналась жена. — Мы бы разорились, если бы я пользовалась дистиллированной.

— Кое-что, да, мы не выполняли, но... — начал муж.

— Хорошо, с этим я согласен, — перебил терапевт. — Итак, каково ваше решение?

— Да, — ответила жена.

— Знаете, я думаю, что, если мытье прекратится, вы, вероятно, почувствуете легкое сожаление.

— Почему это?

— Потому что потеряете нечто, что стало частью вас.

— Как будто пять лишних килограмм потерять, — расхохоталась женщина. — Нет, я вряд ли расстроюсь.

Повисла тишина. Через несколько мгновений терапевт прервал ее:

— Итак, что вы думаете? Вам удалось поговорить об этом?

— Да, — ответил муж.

— Что вы решили?

— Давайте послушаем, что же вы придумали, — предложил муж.

— Мы выполним, — сказала жена.

— Оба выполните? — спросил терапевт.

— Да, — кивнул муж.

— Это значит, что вы это сделаете, — терапевт задумчиво посмотрел на мужа и перевел взгляд на жену. — И вы это сделаете.

— Да, — ответила жена.

— Но это будет непросто, — предупредил терапевт.

— Но ведь гарантировано? — спросила жена.

— Гарантировано.

— Мы будем делать это даже без гарантии, — вступил муж.

— Точно, — подтвердила жена. — Я готова испробовать все что угодно.

— Ну, гарантия-то есть. Обязательно сработает. Но вы не обязаны соглашаться на этой неделе. Хотите, отложите до следующей. Я серьезно, — добавил терапевт, глядя на смеющихся супругов. — Мне вовсе не хочется, чтобы вы спешили.

— А почему бы не рассказать, в чем же дело, и дать нам возможность обдумать все? — спросил муж.

— Хотите обговорить это на неделе? — в свою очередь задал вопрос терапевт.

— Мне внезапно пришло в голову, что вы могли придумать, — воскликнула жена. — Не знаю. Может, я и не права.

— И что именно? — поинтересовался терапевт.

— Я не собираюсь вам рассказывать,— заявила жена.

— Хотелось бы услышать.

— Скажу, если окажется, что я права.

— Скажите мне сейчас.

— Нет.

— Я бы предпочел услышать это сегодня.

В этом месте терапевт был заарканен женой тем же способом, каким раньше он поймал на крючок супругов. Она ускользала от ответа, а он пытался выяснить, в же чем состоит ее догадка. Суть же заключалась в том, что в любом случае терапевт проигрывал. Если жена не отгадала, это не имело никакого значения. Если отгадала и сообщит об этом, то нарушит всю процедуру, и план станет неэффективным. Терапевт должен был проигнорировать ее слова и продолжать действовать в соответствии с принятой техникой, однако остановится он не смог.

— Я могу и напридумать, — сказала жена, — так что лучше промолчу. Мои личные, персональные идейки.

— Для меня очень важно узнать о них, если вам не трудно поделиться, — продолжал настаивать терапевт.

— Зачем? Со мной-то вы не делитесь, — улыбнулась жена.

— Я поделюсь, когда получу от вас согласие, — ответил терапевт, строго глядя на супругов. — Поделюсь, можете быть уверены. Но вы оба должны быть готовы выполнить это, — и помолчав, продолжил:

— Но мне бы хотелось услышать вашу догадку.

— А я не собираюсь делиться ею с вами, — засмеялась женщина. — И потом это просто предположение и, возможно, абсолютно ложное.

— Если это холостой выстрел, мы просто забудем ою этом. А вот если вы попали в цель, это мне о многом скажет.

В этот момент супервизор, сидящий за односторонним зеркалом, позвонил терапевту и предложил прекратить расспросы.

— В любом случае, — подытожил терапевт, положив трубку, — моя идея сработает.

— Почему вы так уверены?

— Объяснять я не буду.

— Вы ее уже проверяли раньше? — спросил муж.

— Сработает, — уверено подтвердил терапевт, который, кстати говоря, впервые применял такое. — Но процесс будет нелегким.

Снова наступила тишина, и на сей раз ее прервала жена:

— А почему нелегким?

— Узнаете, когда расскажу. Но выполнение моего плана потребует от вас искренней готовности. От вас, — терапевт указал на жену, — и от вас, — он указал на мужа.

Когда терапевт совершенно уверился, что супруги готовы выполнить все его указания, он изложил им свой план. Лечение было простым. Оно отвечало всем требованиям, необходимым для излечения: это была легко понимаемая инструкция, супруги были в состоянии выполнять его, и оно было тяжелым испытанием, более тяжелым, чем симптом. По существу, следование инструкции делало симптом невозможным, поэтому симптом должен был исчезнуть.

Одно из преимуществ подобного лечения состоит в том, что его можно применять, когда терапевт не знает ни цели, ни функции симптома и не может предложить подходящей гипотезы. Точно такое же задание сработало в случае с парой, в которой жена страдала навязчивой рвотой. Проведя несколько интервью, терапевт не смог обнаружить веской причины существования подобной проблемы. Навязчивая рвота — довольно распространенный симптом в наш век беспорядочного питания, в то время как навязчивое мытье рук — это из века озабоченности гигиеной.

Упомянутую женщину рвало с восемнадцати лет, так что к тридцати одному году у нее была более чем десятилетняя практика. Женщина набрасывалась на гамбургеры, хрустящий картофель и подобного рода пищу, а затем освобождалась от нее рвотой, причем много раз в день. Как и женщина, бесконечно моющая руки, она безрезультатно лечилась у ряда терапевтов. В отличие от предыдущей пациентки у нее была более серьезная проблема; реальная угроза развития болезни, если симптом не будет побежден. Ранее ей был поставлен диагноз нервная анорексия и ее дважды госпитализировали на грани голодной смерти. Даже если бы терапевт прекратил ее рвоту, женщина, начав набирать вес, могла бы снова вернуться к этой практике и опять очутиться в больнице.

Терапевт Роберт Киркхорн попросил мужа прийти на прием с женой. Мистер Киркхорн, в отличие от терапевтов, к которым обращалась женщина, оценил проблему как общую для обоих супругов, а не касающуюся только жены. Одной из причин привлечения к терапии мужа был специфический характер данной проблемы. Женщины, страдающие навязчивой рвотой, обычно говорят не всю правду о своем недуге. Рвота ощущается ими как тайный грех, и поэтому терапевту приходится работать с клиентом, лгущим о частоте и суровости проявлений симптома. Клиент с подобной проблемой, как правило, не выполняет до конца директивы терапевта. Решение включить в процесс терапии мужа клиентки повышало вероятность выполнения директив и правдивости сообщений о частоте рвоты. Участие мужа в выполнении тяжелого задания помогает также уберечь жену от рецидивов, ибо в этом случае ответственность будет уже не персональная, а совместная.

Проблема казалась столь серьезной, что первую встречу решено было провести как консультацию, а не как терапевтический сеанс с контрактом на излечение. Такое решение было принято не только потому, что проблема подобного типа всегда чрезвычайно сложна, но и потому, что данный случай был крайним проявлением проблемы: жену рвало от четырех до двадцати пяти раз ежедневно, рвало в течение десяти лет, рвало даже в больнице, где она лежала, набирая вес в процессе лечения анорексии.

Когда мистер Киркхорн встретился с супругами, они описали ему предыдущее терапевтическое лечение и озабоченность жены по поводу своего состояния. Терапевт попросил описать типичный случай пищевого кутежа и последующей рвоты, чтобы он смог определить, какую интервенцию следует применить для прекращения столь ревностного телесного самонаказания. “Мне бы хотелось представить себе типичную ситуацию, связанную с объеданием, — начал терапевт. — Я хотел бы иметь детальное описание: что вы думаете до того, как покупаете еду, как вы это планируете, как осуществляете свой план, куда вы идете, чтобы выполнить его и так далее. Выберите любой день и опишите его подробно”. “Хорошо, — согласилась жена. — Вчера утром, когда я проснулась, я подумала — впрочем, я это делаю каждый день, — что сегодня буду вести себя хорошо, то есть никакого обжорства. Я планирую, что буду делать во время обеда. Думаю об этом все утро. Даже придумываю всякие хитрости, например, взять с собой мало денег. Мне не хотелось снова обращаться к терапевту и я старалась сама себя остановить, поэтому вчера я решила не объедаться ни в коем случае. Я взяла немного денег на обед и газету, чтобы читать ее в офисе во время обеденного перерыва. Во время перерыва купила в буфете две маленькие порции капустного салата. Это был мой обед. Я принесла мисочки к себе на стол и съела салаты. А потом кто-то сказал: “Не хочешь пойти пообедать?” И я согласилась, подумав, что это, пожалуй, ничего, могу начать и завтра. Вот я и пошла и... — женщина помолчала, глянула виновато на мужа и продолжила: — Купила чизбургер, хрустящую картошку, маринованный лук и острый соус. Уходя, я купила еще два чизбургера и сандвич с копченной курицей, и две порции картошки. По дороге в офис я зашла в магазин и купила четыре шоколадных батончика, пирожное и пончик, и пепси. Вернулась в офис, села за стол и все съела. Желудок к горлу подступил, — она продемонстрировала к какому месту подступил желудок. — А потом я пошла и вырвала все это.

— Как вы вызвали у себя рвоту? — спросил терапевт.

— Просто наклонилась над раковиной.

— Вас один раз вырвало или несколько?

— Вы имеете в виду, все вышло за раз или за несколько раз? За несколько. Я делала это, пока не почувствовала, что почти закончила. Несколько раз. Я обычно делаю перерыв на несколько минут, потому что считаю, что это дает возможность тому, что внутри, опуститься на дно, откуда я могу это потом вырвать, — она обернулась к мужу. — Отвратительно. Прости меня.

Честность женщины при описании совсем неженственного симптома перед лицом двух мужчин для терапевта и супервизора была признаком большой вероятности успеха лечения.

— Не в первый раз слышу, — отозвался муж.

— Вы видели, как ее рвет? — обратился терапевт к мужу.

— Нет. Правда, пару раз я случайно заходил и заставал ее.

— Как вы узнаете, что закончили? — задал терапевт вопрос женщине.

— Иногда просто догадываюсь, а иногда знаю, какая пища самая легкая. Например, я знаю, что мушмулла всплывает. Поэтому, когда выходит мушмулла, я знаю, что близка к концу. Или если перед ужином я ела салат, то когда листья выходят, я понимаю, что скоро закончу.

— Рвота доставляет вам удовольствие? — спросил терапевт. — Она приятна?

— Нет.

— Какая-то часть приятна?

— Еда.

— Какая-то часть рвоты приятна?

— Нет, когда она заканчивается, чувствуешь лишь облегчение.

Вся серьезность проблемы обнаружилась на следующем интервью, когда муж рассказал о своих скрытых угрозах оставить жену:

— Я сказал, что когда-нибудь я уйду, если она это не прекратит, — он пояснил, что выразил угрозу более определенно в тот раз, когда их подвал затопило из канализации: — Наш подвал был буквально полон рвотой. Без преувеличений. Рвота стояла не меньше десяти сантиметров глубиной. Это был просто отвратительно.

— Кто убрал подвал? — спросил терапевт.

— Я, — ответил муж, а жена возразила, что однажды она тоже убирала.

— Сначала я думал, что это из-за мусора или строительных отходов, — сказал муж. — Я не понимал в чем дело, пока она мне через неделю не призналась.

Сложность лечения этой женщины заключалась в том, что ее дважды помещали в больницу, так как возникала угроза потери веса до отметки, опасной для жизни. Таким образом, терапевт был озабочен тем, что в ответ на отказ от рвоты пациентка могла отказаться от еды. Решение одной проблемы могло спровоцировать возникновение другой. Дополнительным обстоятельством было то, что, даже излечившись от навязчивой рвоты, пациентка, начав набирать вес, могла снова вернуться к испытанному средству — рвоте. Соответственно, терапевт сконцентрировался как на проблеме рвоты, так и на проблеме веса. Он спросил, сколько она весит, она ответила:

— Сорок четыре килограмма.

— Ваш наибольший вес? — спросил терапевт.

— Шестьдесят восемь, — ответила женщина с отвращением, добавив, что это было в юности.

— Скажите, при каком весе вам не требуется пользоваться рвотой, чтобы похудеть? Думаю, девяносто килограммов можно не обсуждать.

— Если честно? — задумалась женщина: — Я бы сказала, сорок пять. С сорока пяти я бы начала нервничать.

— А какой вес вы считаете нормальным для женщины вашего роста?

— У другой женщины? Сорок пять.

— Сорок пять — это вес, при котором вы считаете, что выглядите лучше всего?

— Конечно, потому что я не вешу сорок пять. Если бы весила, то, вероятно, сказала бы сорок три.

На тот же вопрос муж ответил, что при весе пятьдесят или даже пятьдесят два “она выглядит наилучшим образом и физически лучше контролирует себя”.

— С тех пор, как ты меня знаешь, я никогда не весила пятьдесят, — возразила жена.

— Ну, сорок семь как цель мы устанавливали, — сказал он, и она согласилась, объяснив, что это был ее вес до свадьбы.

Жена, подобно большинству женщин с пищевыми расстройствами, была постоянно озабочена своим весом и, как правило, несколько раз в день становилась на весы. Во время третьего интервью терапевт попросил мужа в течение недели взять на себя взвешивание жены, причем делать это следующим образом: “Взвешивайте ее раз в день и отмечайте показания весов на графике, но при этом не позволяйте ей знать свой вес. Закрывайте ладонью шкалу, так чтобы она не могла подглядеть”. Жене же терапевт сказал, что хочет, чтобы в течение недели она сама к весам не подходила.

Целью данного задания было заставить жену отвлечься на неделю от своего веса, чтобы посмотреть, сможет ли она вытерпеть столь длительное время без замеров. Ей не только удалось не взвешиваться самой в течение недели, но впоследствии она пользовалась весами не чаще одного раза в неделю. Постоянная поглощенность своим весом исчезла.

Терапевт попросил мужа отмечать в записной книжке, сколько раз в день рвало его жену.

— Вы думаете, что она будет мне сообщать? — рассмеялся муж.

— Я предполагаю, что вы получите эту информацию, — спокойно ответил терапевт.

— Вы ожидаете, что я буду рассказывать ему, — также смеясь, спросила жена.

Так вот, она рассказывала ему. Муж завел дневник и принес его на следующую встречу. Честность его жены сделала излечение возможным.

Беседы с супругами не вскрыли проблем между ними или родственниками (кстати, живущими довольно далеко), которые были бы достаточно серьезны, чтобы служить причиной столь частой рвоты. Никакой разумной гипотезы не выстраивалось. В подобных ситуациях терапевт часто не уверен, стоит ли предпринимать какие-то действия и вмешиваться в чью-то жизнь, не зная, какую функцию в ней выполняет столь суровый симптом. Чтобы справиться с этой проблемой, терапевт попросил составить список всех возможных последствий прекращения рвотного симптома. Причем супругам было предложено посвящать этому определенное время каждый вечер. При этом следовало избегать обсуждения негативных последствий рвоты, таких, например, как риск потерять зубы из-за желудочной кислоты, постоянно попадающей в рот с рвотой, или вред, наносимый пищеводу. Муж с женой должны были обсуждать приятные перспективы, например, что жена будет делать с освободившимся временем, ранее занятым рвотой, или как повлияет на их отношения то, что она больше не будет “проблемным человеком”, а наоборот станет личностью, справившейся с десятилетним симптомом, и тому подобное.

На следующей неделе супруги появились с тщательно отпечатанным списком — две страницы, один интервал между строками — всех последствий, которые они смогли представить. Следующие две встречи были посвящены обсуждению этого списка. Поведение терапевта ясно показывало, что он может решить проблему, но не уверен должен ли это делать, пока не узнает всех возможных последствий. Муж с женой особо подчеркивали, что ей не потребуется врать, а он сможет, наконец, доверять ей. Они должны будут приспособиться к более доверительным, близким отношениям. Если жена победит свой недуг, им придется также заключить новый брачный контракт, ибо муж женился на женщине, которая была не в состоянии справиться со своей проблемой. Поборов свой симптом, жена переставала быть проблемой в их отношениях.

Для того чтобы проверить, насколько супруги готовы следовать инструкциям, им было дано несколько заданий. Муж должен был пойти вместе с женой в магазин и накупить целый пакет всяких гамбургеров для настоящего кутежа. Вернувшись домой, жена должна была съесть это все перед ним и перед ним же вырвать все обратно. Все задания, которые давал им терапевт, выполнялись неукоснительно. В конце концов было решено, что супруги готовы к тяжелому испытанию. Поскольку они сотрудничали в выполнении мелких заданий, вероятнее всего, они готовы выполнить и большое. Итак, решено было дать им в качестве гарантированного излечения тяжелое испытание. На шестой встрече терапевт начал осуществлять технику “затяжного анекдота”. Он сказал, что хочет попросить их сделать две вещи, первая из которых покажется ерундой, а вот вторая, похоже, решит проблему. Затем терапевт сказал, что увидится с ними через две недели и тогда поведает им способ решения проблемы. До этого он хочет, чтобы они выполнили мелкое задание: снова пойти в магазин и накупить “пищевого мусора”. Затем супруги должны выложить еду на стол, сесть и смотреть вместе на нее, а жена должна решить, съесть ее или выбросить. “У вас будет выбор, как использовать эту пищу, — сказал терапевт. — Один способ — пропустить ее через тело, другой — отправить сразу же в мусорное ведро или унитаз”.

Одна из целей данного задания — дать супругам возможность добровольно расстаться с проблемой. Если бы жена решила не есть купленное, а выбросить его, значит она решилась расстаться с рвотой. Однако в данном случае этого не произошло, так как жена все поглотила, обсуждая при этом, есть или не есть.

Когда терапевт объявил, что может решить проблему, муж сказал, что у него “мурашки по коже”, а у жены на глазах выступили слезы. Терапевт начал пространное обсуждение других проблем, заставляя супругов все более и более волноваться по поводу того, услышат они или нет долгожданное решение. Говоря о задании, терапевт отметил: “Сейчас я попрошу вас заложить фундамент решения вашей проблемы. Фундамент необходим, поскольку именно он позволит мне понять, серьезно ли вы настроены. Начиная с сегодняшнего дня и на протяжении двух недель, вы должны абсолютно честно, не ошибаясь, ничего не забывая и не скрывая, докладывать мужу каждый день, сколько раз вас рвало. Вопрос честности должен быть решен заранее. Вы сможете быть абсолютно, предельно честны?”

— Да, — ответила жена и сразу добавила: — А как вы узнаете, что я честна?

— А я и не узнаю, — ответил терапевт, — и именно поэтому я прошу вас быть предельно искренней две следующие недели.

— Я могу это пообещать.

— Важно, чтобы вы были доброжелательны, — сказал терапевт, обращаясь к мужу. — Когда она будет докладывать о прошедшем дне и число рвот покажется вам невероятно высоким, не округляйте глаза, не ойкайте. Вы должны быть с ней мягки и ни в коем случае не судить ее.

— Буду, — твердо обещал муж, а жена немедленно добавила, что она, без сомнения, будет честна.

— Необходимо осознать, — продолжал терапевт, — следующую важную вещь: вы должны выполнять задание только в том случае, если полностью настроены на преодоление проблемы. Я гарантирую ее разрешение, но если вы не готовы к ее разрешению, я не хочу это делать.

— Я обещаю, — сказала жена. — Но все это как-то тревожно. Мне не верится, что из этого что-то получится, но получиться должно. Просто не знаю.

Когда терапевт снова напомнил, что ей вовсе не обязательно преодолевать свою проблему, она возразила: “Но я хочу этого. Я и раньше выполняла ваши инструкции, и сейчас это сделаю. Я сделаю это”.

Через две недели супруги появились, имея на руках график случаев рвоты. Они были готовы выполнить все, что им скажут. В том состоянии, в котором они находились, супруги были готовы следовать любой директиве терапевта. Тщательная подготовка, проходившая в течение семи интервью, привела к тому, что супруги были убеждены в необходимости сделать что бы то ни было, что окажется тяжелее симптома. Привлечение их обоих, и жены, и мужа, к выполнению задания затрудняло нарушение обещания, что может случиться, если лишь один супруг выполняет задание.

Вместо того, чтобы немедленно приступить к объяснению задания, терапевт начал болтать о другом: о том, что график замечательный, о работе и так далее в течение часа. Обсуждая график, он выразил недоверие к тому, что максимальное количество рвот в день составило лишь семь раз — не так это и много. Он также спросил, не хотят ли они вновь обсудить между собой свою готовность расстаться с симптомом, на что они ответили твердым “нет”. Они уже наобсуждались и готовы выполнить все, что угодно.

Наконец, терапевт сказал: “Крайне важно, чтобы встреча состоялась в следующий вторник”. Супруги были согласны.

— Ну, хорошо, вот что я хочу, чтобы вы делали, начиная с сегодняшнего дня, — терапевт помолчал: — В следующий раз, когда вас вырвет, я хочу, чтобы вы мне дали один цент. Я поступлю с этим центом по своему усмотрению.

Супруги согласились и озадаченно переглянулись.

— Договорились? — переспросил терапевт. — По центу с вас обоих.

Они оба кивнули.

— Второй раз, когда вас вырвет, — продолжал терапевт, — я хочу получить от вас по два цента. И опять, как я их потрачу — мое дело. Эти деньги не будут входить в оплату за лечение. В третий раз, когда вас вырвет, вы дадите мне по четыре цента. И кстати, попрошу наличными, чеки не принимаю. Причем наличные должны быть принесены на следующей неделе. Четвертый раз будет вам стоить уже по восьми центов. Опять же тратить их буду по своему усмотрению. У вас нет права решать, как их потратить.

Супруги сидели, уставившись на терапевта и все еще находясь в недоумении.

— А теперь, — продолжал терапевт, — давайте определимся с терминами. Рвотой называется все, что выходит из вашего желудка, независимо от причины. У вас может подняться температура и вас вырвет. Это тоже считается.

— Хорошо, — согласилась жена.

Терапевт снова повторил последовательность: от одного цента к двум, от двух к четырем, от четырех к восьми, и так далее:

— Увеличение должно происходить в той же прогрессии. Итак, на следующей неделе, во вторник, я жду вас с наличными деньгами.

— Удваивается, удваивается и удваивается, — пробормотал муж.

— Абсолютно верно, — подтвердил терапевт. (На следующем интервью он добавил, что контракт будет прерван лишь по достижении восьмидесятилетия жены.) Жена выглядела расстроенной, муж — озадаченным. Терапевт отпустил их домой.

В следующий вторник муж с женой рассказали, что во время встречи они не поняли, почему же предложенная процедура — это гарантированное излечение. А дома, с карандашом в руках, подсчитали, что уже удвоение двадцатой рвоты увеличит цену последующей до суммы в тысячи долларов. Выбора не было: либо жена прекращает рвоту, либо они разоряются. На следующий прием супруги принесли один доллар двадцать восемь центов за восемь случаев, но терапевт выяснил, что первый случай произошел еще до заключения соглашения, хоть и в тот же день, поэтому половина суммы была скрупулезно возвращена.

На следующей неделе жену рвало лишь один раз, поэтому терапевт получил всего 1 доллар 28 центов. Когда терапевт предположил возможность рецидива, жена ответила, что не думала об этом, но сейчас, когда он об этом упомянул, она, пожалуй, допускает такую возможность. Терапевт заметил, что будет ждать с нетерпеньем, так как это принесет ему ощутимую финансовую выгоду. Существует столько вещей, которые он давно мечтал купить, на что жена отреагировала: “я тоже”. Рецидива не произошло. Супруги наблюдались еще в течение нескольких месяцев, обсуждая при встречах последствия излечения. Жена очень изменилась, муж тоже. Она поменяла работу на лучшую и обрела намного больше веры в себя, что часто происходит с людьми, избавившимися от суровых симптомов.

Решение использовать центы было результатом сотрудничества терапевта и супервизора. супервизор считал, что, если жена избавиться от своей проблемы, то использование в качестве единицы доллара выльется в слишком большие суммы.

Итак, вернемся к паре, в которой жена страдала назойливым мытьем рук. Для них единицей был выбран доллар. Каждое ненормальное мытье рук в течение первой недели стоило один доллар, второй — два, третьей — три, и так далее. Если муж давал жене подтверждение о мытье рук, он платил соответственно: один доллар, два, три и так далее.

Когда супруги пришли через две недели после заключения соглашения, выяснилось, что муж не дал подтверждения ни разу, а жена мыла руки десять раз в первую неделю и один раз — во вторую.

— Всего лишь раз на прошлой неделе? — спросил терапевт, принимая деньги.

— Уж извините, — рассмеялась жена.

Когда жену спросили, уверена ли она в том, что все эти разы были случаями ненормального мытья рук, она ответила утвердительно, уточнив, можно ли немного огрубить результат, имея в виду, что не всегда была уверена, оправданно или неоправданно она моет руки.

— Если вы делаете это сознательно, то ради бога, — ответил терапевт.

Жена согласилась проводить границу между двумя типами мытья рук, принуждая себя при этом быть честной, что, кстати, ей вполне удалось. Терапевт объяснил им основную причину необходимости прекращения ненормального мытья, ибо чем меньше она будет мыть руки, тем быстрее будет исчезать желание их помыть.

— Могу в это поверить, — подтвердила женщина. — Я это чувствую. На этой неделе я однажды даже пользовалась общественной уборной.

— Неужели?

— Я ожидала, что у меня будет нервный срыв. Мне нужно было зайти в уборную, когда я осматривала дома на продажу. Я решала, подождать три часа или все-таки зайти? — она рассмеялась. — В общем, зашла, потому что поняла, что ожидание принесет больше вреда.

— Вы не против того, чтобы ваша жена пользовалась общественными туалетами? — спросил терапевт, повернувшись к мужу.

— О, да. Думаю, они для этого и построены, — ответил муж.

— Для всех и каждого.

— Вероятно.

— Потом у меня был нервный приступ, потому что я не могла себе позволить помыть руки раз четырнадцать, чтобы удостовериться, что я их уже помыла один раз. Это было ужасно.

— Но хорошо, что вы смогли сделать это.

— Это как привычка, да? — спросил муж.

— Спросите Сару, — ответил терапевт. — Знаете, я всего лишь эксперт, а Сара столько экспертов поставила в тупик.

Супруги пришли еще на несколько встреч, и навязчивое мытье рук, равно как и непреодолимое желание удостовериться, что они помыты, исчезли. Последующий контроль показал, что проблема решена окончательно.

В обоих случаях решение было простым, но отвечало всем критериям тяжелого испытания. Повинность была тяжелее симптома и тем не менее выполнима. Дав задание и мужу, и жене вместе, терапевт так повысил ставки, что обратной дороги супругам не было. В обоих случаях отношения клиентов с терапевтом сложились так, что, несмотря на уважение и теплые чувства к терапевту, клиенты не были готовы взять на себя его обогащение.

Как родилось столь абсурдное решение? Оглядываясь назад, мы видим два возможных источника в работе Милтона Эриксона. Сталкиваясь с проблемой неизлечимой боли, не имеющей под собой никакого физиологического основания (например, жестокая головная боль, длящаяся двадцать четыре часа в сутки), Эриксон под гипнозом внушал пациенту, что завтра, вероятно, боль отпустит его на секунду. Пациент допускал, что такое возможно. Чтобы показать разумность такого предположения, Эриксон приводил пациенту пример, что тот может поскользнуться, в этот момент отвлечься и забыть на секунду о боли. Или в какой-то другой ситуации он может забыть на мгновение о боли. После того, как возможность одной секунды без боли устанавливалась, Эриксон говорил, что, пожалуй, и две секунды не так уж и нереальны. Обсудив эту возможность, он говорил, что в очень напряженный и занятый день или во время сна боль может отступить и на четыре секунды, а то и на восемь. В начале интервью Эриксон уже походя упоминал геометрическую прогрессию — о том, что числа могут удваиваться от единицы к двум, затем к четырем, к восьми и так далее. Пациент соглашался с тем, что, раз уж механизм прогрессии запущен, числа будут удваиваться и удваиваться, ибо это в природе геометрической прогрессии — удваивать числа. Приходит время, и пациент, находясь под гипнозом, признает, что боль может уйти на секунду, а затем на две, на четыре и так далее. Он принимает геометрическую прогрессию, которая в конце концов приводит к полному исчезновению боли.

Идея использовать геометрическую прогрессию возникла из описанной практики. Идея использовать деньги как средство прекращения симптома также принадлежит Эриксону. Однажды к нему пришел мужчина с просьбой помочь сыну, который не мог мочиться в общественной уборной, когда там кто-нибудь находился. Сын страдал этим всю жизнь, и, когда он учился в колледже, ему приходилось детально планировать каждый поход в туалет, чтобы там никого не оказалось. Но ему через месяц предстояла служба в военно-морском флоте. На корабле уединение такого рода практически невозможно. Поэтому отец попросил Эриксона вылечить сына. Сам отец был алкоголиком и, по рассказам его жены, довольно злобным человеком. По отношению к Эриксону отец также вел себя грубо и агрессивно, несмотря на то, что обращался к нему с просьбой. Эриксон сказал, что вылечит сына лишь при одном условии: отец должен был внести залог в 3 тысячи долларов, которые Эриксон может потратить в свое удовольствие, если отец возьмет в рот хоть каплю спиртного. Эриксон мог вернуть деньги, оставить их себе, истратить на отпуск, то есть сделать все, что его душе угодно. После тяжких раздумий отец согласился, потому что очень хотел, чтобы сын вылечился.

Эриксон за тридцать дней вылечил парня, а отец не взял в рот ни капли. Мать поведала Эриксону, что с тех пор, как муж бросил пить, он превратился во вполне разумного человека. На Рождество отец позвонил Эриксону и сказал:

— Мне хочется выпить кружечку пива, но платить за нее три тысячи... Может как-то можно договориться об одной кружке?

— Кружка большая? — спросил Эриксон.

— Я так и думал, что вы об этом спросите.

Они сошлись на одном стакане, и Эриксон милостиво разрешил ему выпивать по стакану пива не только на Рождество, но и на Новый Год.