Пол Вацлавик. Конструирование клинических “реальностей” - Эволюция психотерапии. Сборник статей. Т. 1. Семейный портрет в интерьере. Семейная терапия - Дж.К. Зейга

Далеко не все клиницисты являются одновременно и эпистемологами, то есть специалистами, получившими подготовку в той области науки, которая изучает источники и природу знания. Последствия этого столь значительны, что постичь их во всем объеме, с моими скромными познаниями в области философии, весьма трудно. Однако следует рассмотреть хотя бы основные эпистемологические положения, которые определяют направление развития в нашей области.

Что считать нормой?

Позвольте начать с констатации факта, который одними может быть воспринят как нечто общеизвестное и даже тривиальное, зато другими — как скандальная неожиданность: в отличие от медицинских наук, в нашей области до сих пор не существует общепринятого и четко сформулированного определения, что такое норма. Врачи разных специализаций находятся по сравнению с нами в выгодном положении, поскольку им достаточно ясна объективно установленная картина — что может считаться нормальным функционированием человеческого организма.

Совсем другое дело, когда вопрос касается эмоционального или душевного здоровья человека. Высказываемые по этому вопросу суждения имеют не научный, а скорее философский, метафизический и даже суеверный смысл. Ибо чтобы осознать, кто мы и что мы “на самом деле”, надо как бы выйти из собственной оболочки и объективно взглянуть на себя со стороны. Такой подвиг под силу разве что барону Мюнхаузену, которому удалось за волосы вытянуть себя вместе с лошадью из болота.

На протяжении веков безумие считалось отклонением от нормы, которая сама по себе воспринималась как конечная и неоспоримая истина. Ничего не изменилось в этом смысле и в эпоху просвещения. Пожалуй, добавилась одна деталь — “чистый разум”, который, воплотив в себе божественные свойства человече­ского ума, заменил собой божественное откровение. Согласно идее “чистого разума”, вселенная подчиняется логическим законам, которые способен познать человеческий ум, а воля помогает человеку действовать согласно этим законам. Позвольте, однако, заметить, что воцарение Разума сопровождалось уничтожением 40 000 человек с помощью просвещенного изобретения доктора Гильотена, а своим результатом имело установление очередной традиционной монархии.

Спустя сто лет более прагматичное и человечное определение нормы было дано Фрейдом, который сформулировал его как “способность трудиться и любить”. Многие восприняли это определение как заслуживающее признания, и оно вошло в научный обиход. К несчастью, однако, согласно этому определению, психически здоровым человеком можно считать и Гитлера, поскольку, как известно, работал он весьма напряженно и обожал, если и не свою любовницу Еву Браун, то, по меньшей мере, своего пса. Неполнота фрейдовского определения особенно бросается в глаза, когда мы имеем дело с пресловутой эксцентричностью выдающихся людей.

Видимо, в силу вышеупомянутых обстоятельств, широкое признание получило новое определение нормы как “адаптации к реальности”. В соответствии с этим критерием, нормальные люди (и, разумеется, в первую очередь психотерапевты) видят реальность таковой, какая она есть, в то время как люди, страдающие эмоциональными или душевными расстройствами, воспринимают действительность в искаженном виде. Подобное определение, безусловно, предполагает, что существует реальная действительность, которая доступна человеческому уму, — положение, невероятное с философской точки зрения лет двести тому назад. Юм, Кант, Шопенгауэр и множество других философов были убеждены, что “реальная” действительность — всего лишь наше мнение о ней, субъективный образ, произвольное толкование. Еще более удивителен тот факт, что такие же высказывания можно встретить в работах представителей естественных наук, в частности физиков-теоретиков, уже в нашем веке. Так, по свидетельствам очевидцев, в 1926 году в разговоре с Гейзенбергом о построении теории, Эйнштейн якобы утверждал, что было бы ошибкой строить теорию на основе результатов, полученных в объективном наблюдении. Следует исходить из обратного — пусть теория сама решит, что нам нужно наблюдать.

Хорошо, скажете вы, но какое отношение все это имеет к нашей профессии, где мы-таки сталкиваемся с вполне реальным поведением, которое даже философы не могут не признать безумным?

В качестве ответа на этот резонный вопрос позвольте мне рассказать вам об одном странном случае, который имел место более двух лет тому назад в итальянском городке Гроссето. В местную клинику была помещена женщина в состоянии острого шизофренического возбуждения. Поскольку она постоянно жила в Неаполе, а в Гроссето приехала навестить родственников, решено было перевезти ее в Неаполь, где она могла бы получить надлежащее лечение. Прибывшим санитарам указали палату, где находилась больная, и они обнаружили ее сидящей на постели, но полностью одетой к выходу, с сумочкой в руках. Однако, когда они предложили ей пройти с ними к ожидающей внизу машине скорой помощи, женщина впала в неистовство, стала отчаянно сопротивляться, смутно сознавая, кто она такая и что с ней происходит. Ей насильно ввели успокоительное, вынесли на носилках, поместили в машину и отбыли в Неаполь.

На шоссе, не доезжая до Рима, их остановила полицейская машина и отправила обратно в Гроссето. Произошло недоразумение: женщина в скорой была не пациенткой, а жительницей Гроссето, которая пришла в больницу навестить родственницу.

Таким образом, в результате ошибки создалась (или, как сказали бы радикальные конструктивисты, “была сконструирована”) клиническая реальность, в которой “адаптированное к реальности” поведение женщины было воспринято как свидетельство ее “безумия”. Ведь она была агрессивной, обвиняла персонал в изуверстве, отказывалась от своего имени и своей личности и т.п.

Еще за пятнадцать лет до события в Гроссето психолог Дэвид Розенхан опубликовал результаты своих исследований под изысканным названием “Как сохранить ум в безумных местах” (1984). Автор и его единомышленники доказывают, что нормальность невозможно установить со всей точностью и что психиатрические лечебницы создают свою собственную реальность.

По сути, об аналогичном примере сообщали средства массовой информации из бразильского города Сан-Пауло, около года тому назад. Согласно этой корреспонденции, владельцы Клуба верховой езды вынуждены были поставить на террасе здания более высокие перила, поскольку прежние оказались слишком низки, из-за чего участились случаи падения гостей, имевшие весьма печальные последствия.

Поскольку не все случаи можно было объяснить перегрузкой спиртным, обсуждалось другое предположение, выдвинутое, насколько я помню, неким антропологом. Оно сводилось к следующему: у разных культур существуют разные представления о “должной” дистанции между собеседниками. Для западных европейцев и североамериканцев — это уже вошедшее в присловье расстояние вытянутой руки; для жителей Средиземноморья и Латинской Америки — промежуток значительно более короткий.

Если завязалась беседа между североамериканцем и бразильцем, то первый, естественно, будет пытаться установить “правильную” дистанцию, а второй будет все время приближаться, чтобы находиться в привычной для него, то есть “нормальной”, близости к собеседнику. Все время отступая, североамериканец кончит тем, что упадет спиной через перила. Таким образом, в результате столкновения двух “реальностей” происходит событие, которое, с точки зрения классического, монадического, взгляда на человеческое поведение, можно классифицировать как склонность к несчастным случаям или даже как проявление “инстинкта смерти”, что будет означать уже конструирование клинической “реальности”.

Способность сотворения реальности, присущая таким культурным правилам, стала предметом обсуждения для Вальтера Кэннона (1942) в его классической работе “Смерть от колдовства”. Автору удалось собрать удивительный антропологический материал, показывающий, как вера в “проклятие” или “дурной глаз” может буквально в несколько часов привести человека к смерти. Один из примеров рассказывает о том, как племя австралийских бушменов вынудило своего главного знахаря снять проклятие, наложенное им на одного из соплеменников. И тот, находившийся уже в состоянии летаргии, быстро пришел в себя.

Насколько я знаю, никто, кроме Томаса Заца, не проводил более глубоких исследований относительно конструирования подобных клинических “реальностей”. Из многих его книг одна — “Фабрика безумия — сравнительное изучение инквизиции и движения за психическое здоровье” — особенно близка к теме моего сегодняшнего выступления. Из множества использованных им исторических источников позвольте сослаться на книгу “Cautio Criminalis”, написанную иезуитом Фридрихом фон Шпее в 1631 году. В качестве исповедника людей, обвиненных в колдовстве, он стал свидетелем самой изощренной жестокости, что и побудило его написать книгу в попытке призвать судей к осознанию того, что, согласно их правилам ведения расследования, ни один подозреваемый никогда не будет признан невиновным. Иначе говоря, эти правила создавали такую реальность, в которой любое поведение подозреваемого становилось свидетельством его вины. Вот некоторые из этих “доказательств”:

 Господь всегда защищает невиновного, стало быть, если Господь “отступился” от подозреваемого — это уже само по себе доказательство вины.

 Подозреваемый вел либо добродетельный образ жизни, либо — нет. Последнее является дополнительным доказательством вины. В первом случае подозрения еще более усиливаются, поскольку известно, что колдуньи способны производить благоприятное впечатление на окружающих.

 Оказавшись в заключении, колдунья либо будет выказывать страх, либо нет. Если она боится, значит, ее мучает нечистая совесть. Если нет, скорее всего, она — виновна, поскольку известно, что самые опасные колдуньи могут казаться спокойными и невинными.

 Подозреваемые могут предпринимать попытки к бегству либо бездействовать. Попытка побега — явное доказательство вины. Покорность говорит о том, что дьявол хочет смерти подозреваемого.

Таким образом, мы видим, как ряду обстоятельств, на основе определенной системы воззрений, верований или идеологии, приписывается некий смысл, который с видимой “достоверностью” конструирует совершенно специфическую реальность, где “истина” устанавливается исходя из критериев самой же этой искусственной реальности. Используя терминологию Грегори Бейтсона, мы имеем здесь яркий образец логического тупика — “двойной связи”, примеры которой Бейтсон приводит в бесчисленном множестве в своей книге “Рассказ Персиваля — история психоза из уст пациента” (1961).

Сын британского премьер-министра Спенсера Персиваля, Джон, вследствие психического расстройства, был помещен в 1830 году в клинику, где и находился до 1834 года. Выйдя из клиники, он написал в последующие годы два автобиографических сочинения, озаглавленных “Рассказ”, где он подробно описывает свой опыт пребывания в клинике в качестве душевнобольного. Позволю себе процитировать отрывок из вступления, касающийся взаимоотношений пациента с семьей:

“Единственным оправданием предательства родителей по отношению к пациенту было его поведение, и он старался не дать им осознать, в какой непосредственной зависимости его поведение находится от того, что они с ним сделали и продолжают делать. Таким образом, надо было постоянно подкармливать деспотию “добрых намерений”, что по иронии ситуации делало из больного святого, жертвующего собой с помощью бессмысленных и саморазрушительных поступков, — с единственным утешением, обретенным в словах Спасителя: `Господи, прости им, ибо не ведают что творят. Аминь’”.

Однако, мудрость древних, утверждавших similia similibus curantur (подобное лечится подобным), также применима к такого рода ситуациям. Наиболее древним из известных мне примеров создания положительной клинической реальности является случай, приведенный Плутархом в своих “Нравах” (Morals, Goodwin, 1969). Речь идет об удивительном успехе “психиатрической службы” древнего города Милезия в Малой Азии.

“Страшный, чудовищный недуг, возникший без всякой видимой причины, напал на милезийских девушек. Скорее всего, в воздухе появились какие-то дурманящие, ядовитые испарения, которые вызывали повреждение ума и внезапную жажду смерти. Девушки предпринимали отчаянные попытки повеситься, и многим это удавалось. Не помогали никакие уговоры, ни слезы родителей, ни мольбы друзей. Обманув приставленную к ним охрану, девушки продолжали убивать себя. Наконец, нашелся мудрец, который посоветовал сенату издать указ, по которому покончившие с собой девушки будут в обнаженном виде церемониально пронесены через базарную площадь для всеобщего обозрения. С принятием и оглашением указа все попытки самоубийств немедленно прекратились. Страх посмертного бесчестия оказался сильнее, чем боль и сама смерть” (с. 354).

Быть может, этот мудрец слышал о другом, не менее древнем мудреце Эпиктете, который заметил, что нас тревожат не столько сами вещи, сколько наше представление о них.

Однако все это — исключения из правила. В нашей области сплошь и рядом в качестве отправной точки выступает название, которое уже само по себе служит доказательством “реального” существования обозначенной им вещи. И это вопреки проницательному предостережению Альфреда Корзыбского (1933), заметившему, что название не есть сама вещь, а карта — не территория. В наши дни наиболее монументальным примером конструирования подобной реальности является “Пособие по диагностике и статистике душевных заболеваний” (ПДС). Следует отдать должное авторам за тот небывалый прорыв в области терапии, которого они добились, излечив одним росчерком пера миллионы людей. Под натиском общественного мнения они исключили из третьего издания ПДС гомосексуализм как психиатрический диагноз. Если говорить серьезно, то клинические исследования тех последствий, к которым приводит использование диагностических терминов, ведут сегодня Карл Томм и его коллеги, занятые в программе “Семейная терапия” в Чикагском университете.

Какие же практические выводы вытекают из всего вышесказанного?

Если согласиться, что психическая норма не может быть определена объективно, тогда придется сделать вывод, что так же невозможно точное определение понятия психической болезни. Возникает вопрос, что все это значит для психотерапии?

Психотерапия и пророчества

Пожалуй, настало время обратить наше внимание на явление, известное издревле, но всегда воспринимавшееся почти исключительно как нежелательное, негативное, даже пугающее: я имею в виду самосбывающиеся пророчества. Первым и наиболее тщательным исследователем в этой области можно назвать Рассела А. Джонса (1974), который в подзаголовке к своей работе определил ее как исследование социальных, психологических и физиологических последствий ожиданий.

Общеизвестно, что самосбывающимся пророчеством является утверждение или предсказание, упреждающее некое событие, которое, в свою очередь, происходит именно в силу высказанного утверждения, а сбывшись, тем самым подтверждает его “точность”. Тьма примеров из области межличностных отношений иллюстрируют эту зависимость. Допустим, по какой-то причине человеку кажется, что люди его не любят. Убедив себя в этом, он ведет себя столь враждебно, настороженно и подозрительно, что возбуждает в окружающих как раз ту самую антипатию, о которой “давно” подозревал и которая дает ему желанное “подтверждение”, насколько прав он был с самого начала.

Случай самосбывающегося пророчества имел место в масштабах целого штата в марте 1979 года. Калифорнийские средства массовой информации предупредили о неизбежной нехватке автомобильного топлива, которая будет вызвана установлением эмбарго на арабскую нефть. Естественно, что все автовладельцы Калифорнии ринулись на заправочные станции и запаслись бензином “под завязку”. Эта одномоментная акция “съела” весь топливный запас и кризис разразился буквально в тот же день. Через три недели полного хаоса власти штата официально сообщили, что выделяемые Калифорнии топливные фонды сокращены лишь незначительно, после чего ситуация нормализовалась.

Можно упомянуть также ставшие почти классикой исследования Роберта Розенталя, в частности его книгу “Пигмалион в школьном классе” (1968), не говоря уж о многочисленных публикациях, посвященных эффекту плацебо, то есть приему больными нейтральных химических веществ при наличии полной субъективной уверенности, что это новейшие и самые эффективные медицинские препараты. Эффект плацебо известен с древнейших времен и широко практикуется различными “духовными” целителями и лекарями всех мастей. До середины нашего столетия это явление не привлекало достаточного внимания научной общественности, зато только за период с 1954 по 1957 годы литературы на эту тему появилось больше, чем за все предыдущие пятьдесят лет (Shapiro, 1960).

Хочу привести пример, показывающий, насколько сильным может быть физическое воздействие различных оттенков смысла, субъективно приписываемого нами тому, что мы же и воспринимаем (Watzlawic,1990).

Одного весьма известного в своих кругах гипнотерапевта пригласили провести практическое занятие с группой медиков на дому у одного из них. Войдя в дом, он сразу обратил внимание на то, что все вокруг было уставлено вазами с цветами, а поскольку у него была сильно выраженная аллергия на срезанные цветы, он тут же ощутил знакомое жжение в глазах и носу. Объяснив хозяину свою проблему, он высказал опасение, что вряд ли сможет остаться и провести занятие. Изумленный хозяин подвел гостя к цветам, чтобы тот убедился, что они искусственные. Аллергическая реакция исчезла так же быстро, как и появилась. Это ли не подтверждение критерия приспособляемости к действительности? Человек думал, что цветы живые, но как только узнал, что это лишь нейлон и пластик, быстро отреагировал на действительную реальность и нормальное состояние восстановилось.

Реальности первого и второго порядков

С учетом вышесказанного, необходимо ввести разграничение между двумя уровнями восприятия реальности — относительно объективным образом реальности, который создается с помощью органов чувств, и тем субъективным смыслом, который мы придаем своим восприятиям и представлениям. К примеру, психически здоровый человек способен видеть и трогать цветы и чувствовать их запах. Назовем это реальностью первого порядка. Однако развитие событий редко останавливается в данной точке. Мы идем дальше и вкладываем определенный смысл, придаем некое значение, ценность объектам нашего восприятия. Иначе говоря — создаем реальность второго порядка, где и начинают возникать все проблемы.

В случае со страдающим аллергией гипнотерапевтом его болезнь, как правило, проявляется на уровне реальности первого порядка, то есть при наличии в воздухе цветочной пыльцы. Но, как было показано на примере, даже сама мысль о том, что в комнате находятся свежие цветы (в действие вступает сконструированная реальность второго порядка), вызвала точно такую же реакцию.

Как уже говорилось, у медиков есть достаточно надежные средства определения событий и процессов, которые можно отнести к реальности первого порядка. Что касается психотерапии, то, вступая в ее сферу, мы погружаемся в мир предположений, убеждений и верований, представляющих собой реальность второго порядка, сконструированную нашим разумом. Процессы, посредством которых мы создаем нашу личную, общественную, научную и идеологическую реальность, а затем воспринимаем ее как “объективную действительность”, составляют предмет изучения современной эпистемологической дисциплины, получившей название радикального конструктивизма.

Реальность и психотерапия

Вероятно, один из наиболее поражающих принципов этой школы мышления заключается в следующем выводе: все, что мы в лучшем случае можем знать о “реальной” действительности, это что ее нет. Другими словами, только когда выстроенная нами реальность рушится, мы потрясенно осознаем, что настоящая действительность совсем не такова, какой мы ее себе представляли. Именно с подобными крушениями мы и сталкиваемся в нашей работе — состояниями тревоги, отчаяния, безумия, которые настигают нас, когда мы постепенно и все с большей ясностью или внезапно осознаем, что окружающий нас мир утратил смысл. И если мы в состоянии примириться с мыслью, что реальный мир не соответствует нашему представлению о нем и это единственное, что мы о нем знаем наверняка, тогда психотерапия становится искусством замещения “негодной” структуры реальности — другой, в большей степени соответствующей действительности. Новая реальность — такое же искусственное построение, такая же фикция, как и прежняя, но ее преимущество заключается в том, что она на время дарит нам удобную иллюзию, называемую “душевным здоровьем”. Благодаря этой иллюзиии мы видим вещи такими, какие они есть “на самом деле”, и тем самым вновь обретаем смысл жизни.

С этой точки зрения, квинтэссенция успешной терапии такова: реальность первого порядка остается, по необходимости, неизменной, но реальность второго порядка, претерпев перестройку, вновь делает наше существование вполне терпимым. С этими словами мы возвращаемся к Эпиктету: “Не сами вещи тревожат нас, но представления, которые мы создаем об этих вещах”.

Литература

Bateson, G. (1961). Perceval’s Narrative. Stanford Univ. Press.

Goodwin, W.W. (Ed.) (1889). Plutarch’s Miscellanies and Essays in 5 Volumes (vol. 1).Boston: Little, Brown & Co.

Jones, P.A. (1974). Self-fulfilling Prophecies. New York, Halsted.

Korzybski, A. (1933), Science and Sanity. New York, International Non-Aristotelian Library.

Ritter, J.F. (1977). Friedrich von Spee. Truer, Spee-Verlag.

Rosenhan, D.I. (1984). On Being Sane in Insane Places. In P. Watzlawick (Ed.), The Invented Reality. New York, Norton.

Rosenthal, R., & Jacobson, L. (1968). Pygmalion in the Classroom. New York: Holt, Rinehart & Winston.

Shapiro, A.K. (1960). “A Contribution to the History of the Placebo Effects”. Behavioral Science, 5 (109—135).

Szasz, T. (1970). The Manufacture of Madness. New York, DM.

Watzlawick, P.(1990). Therapy is what you say it is. In J.K. Zeig & S.G. Gilligan (Eds.), Brief therapy: Myths, methods, and metaphors. New York, Brunner/Mazel.