Фицджеральд Р. Психотерапевтическая работа с парами

Концептуальные соображения

Психоаналитические представления

Очевидно, что одним из принципиальных соображений, используемых в работе с парами, является признание того, что выбор партнера или партнерши не является случайным. Я считаю, что он происходит на основе специфических особенностей обоих людей. Конечно, они могут выбирать друг друга, ориентируясь на сиюминутные переживания, и в этом случае их взаимоотношения будут нести на себе отпечаток эмоциональной незрелости одного или обоих партнеров. Можно сочетать те представления, которые используются для анализа индивидуальной динамики, с системными понятиями. Представим себе, что мы под мощным микроскопом пытаемся рассмотреть живую клетку и разобраться в особенностях ее структуры и функций. Через некоторое время мы уменьшим степень увеличения, и тогда нашему взору предстанет живая ткань, состоящая из множества таких клеток. При этом мы сможем увидеть, как клетки соотносятся друг с другом и обеспечивают функционирование изучаемого нами органа. Когда мужчина и женщина направляют друг на друга свою эмоциональную энергию, она приводит в движение их сексуальные и агрессивные тенденции. Проявления этих тенденций регулируются соответствующими функциями э го и механизмами защиты, позволяющими мужчине и женщине соотнести их с реальностью и теми ограничениями, которые связаны со сверх-Я. Каждый из партнеров, воспринимая другого, соотносит свои впечатления с воспоминаниями и личным опытом, связанным со взаимоотношениями с близкими людьми, включая родителей, братьев и сестер, а также других лиц, как из недавнего, так и из отдаленного прошлого. Кроме того, оба партнера ассоциируют воспоминания обо всех этих людях с определенными переживаниями, формами поведения и взаимоотношениями. Так, при первой встрече с Джо, в бессознательном Джоан происходит следующий диалог:

Когда я в детстве играла с братом, нам было очень весело. Мама и папа часто присоединялись к нашей игре. Джо чем-то напоминает мне брата. Наверное, когда ему будет плохо, я смогу его защитить и наверняка смогу сделать так, чтобы ему было хорошо. Он из тех людей, в общении с которыми мне легко и радостно, я даже испытываю к нему сексуальный интерес, и это нормально.

Таким образом, эта девушка готова вступить во взаимоотношения с молодым человеком, которые представляются ей весьма интересными и перспективными. Однако молодой человек, Джо, думает по-другому:

Мой отец говорил мне, что убьет меня, если я буду дурачиться со своими сестрами, и он не шутил. Моя мать не могла ничем этому помочь. Она наверняка не смогла бы меня от него защитить. Он меня строго наказывал даже за малейшие оплошности. У Джоан зеленые глаза, такие же, как у моей сестры Пат. Джоан привлекательна и сексуальна. Она  меня возбуждает. Будет лучше, если я побыстрее отсюда уйду.

Поэтому общение между Джоан и Джо быстро прерывается. Джо поспешил уйти, и после этого его самооценка снизилась. Джоан же испытала сожаление из-за того, что не смогла как следует познакомиться с Джо. Если бы он переживал при встрече с ней сходные чувства, он и Джоан могли бы установить друг с другом продолжительные, но сексуально дисфункциональные отношения и, возможно, в определенный момент обратились бы за психотерапевтической помощью.

Я упростил этот пример, чтобы читателю было проще понять психическую динамику, лежащую в основе взаимоотношений двух людей. При анализе этого случая я опирался на представления теории объектных отношений, которые будут более подробно раскрыты в дальнейшем.

По-другому объяснить то, что происходило между Джоан и Джо, можно, допустив, что они проецировали друг на друга определенные аспекты своих собственных переживаний. Джоан проецировала на Джо переживаемые ею чувства радости и свободы, а также некоторой уязвимости. Она могла бы поддерживать в Джо эти качества. Джо, в свою очередь, спроецировал на Джоан интернализированный запрещенный объект (свою сестру), что заставило его резко прервать свои отношения с ней. Этот процесс имеет очень сложное название - проективная идентификация. Мы имеем дело с теми аспектами своего «я», которые проецируем на других, пытаясь изменить их или получить над ними контроль, отвергнуть или наказать, в конце концов бежать от них. Это не означает, что свойства, которые мы проецируем на другого человека, отсутствуют в нем самом. Проекции могут быть похожими на металлические опилки, притягиваемые, как магнитом, соответствующими качествами другого человека.

Постоянное повторение также присутствует в динамике взаимоотношений. Мы склонны действовать по уже известным нам моделям отношений. Некоторые люди расторгают свои отношения с другими просто потому, что они никогда не вели себя иначе. Для того чтобы быть способным на более длительные отношения, человеку порой необходимо преодолеть инерцию поведенческих стереотипов. Иногда кажется, что пары действовали как в сказке о царевне-лягушке:

Как было бы замечательно, если бы я нашел (нашла) себе кого-то, кто напоминает мою мать (отца), тогда, любя меня безмерно, она (он) превратился бы в одного из моих родителей. Тогда все мои страдания рассеялись бы, как дым, как если бы я поцеловал лягушку, а она превратилась бы в принцессу (принца).

Я вновь упростил и драматизировал то, что происходит в реальной жизни. Нельзя не заметить сходство этого процесса с тем, что происходит во взаимоотношениях пациента и психотерапевта при активизации переносов.

Иной способ рассмотрения взаимоотношений между партнерами связан с использованием принципа дополнительности. Так, например, если один из партнеров склонен проявлять заботу о других, он будет стремиться найти человека, который хочет, чтобы о нем кто-то заботился. Аналогичным образом, если кто-то испытывает потребность в переживании боли и страдания, он будет стремиться найти человека, который склонен к жестокости и насилию. Миттлманн (Mittlemann, 1956) замечательно и в деталях описывает подобную динамику, и я рекомендую прочесть его работу (см. приложение А).

Взаимоотношения между людьми строятся, разумеется, не только на патологических основаниях. Почти во всех взаимоотношениях люди проявляют здоровые, адаптивные качества личности. Характер же отношений определяется соотношением здоровых и патологических свойств и потребностей, задействованных в общении двух людей. К сожалению, существуют супружеские пары, в которых взаимоотношения построены по принципу «порочного круга». Люди не могут освободиться от этих взаимоотношений либо изменить их в лучшую сторону.

Системные представления

Системный подход оперирует понятием циклических процессов, описанных в главе 5. Обычно они описываются в соответствии с представлениями о положительной и отрицательной обратной связи. Отрицательная обратная связь поддерживает достигнутое системой равновесие (гомеостатический баланс). Это напоминает гомеостат, поддерживающий температуру в помещении на определенном уровне. В тех случаях, когда человек должен адаптироваться к новым обстоятельствам в силу естественных жизненных процессов (таких, например, как рождение ребенка) или возникающих кризисных ситуаций, отрицательная обратная связь препятствует адаптации. Положительная обратная связь, напротив, способствует адаптации и прогрессивным изменениям. Представим себе, например, как полиция преследует преступника на автомобиле. Чем ближе патрульная машина к автомобилю преступника, тем быстрее он пытается ехать, а чем быстрее он едет, тем большую скорость набирает патрульная машина. В конце концов обе машины достигают такой скорости, когда ими уже становится очень трудно управлять, и происходит авария. А теперь представим себе, что жена стремится добиться от мужа проявлений любви и внимания, а муж избегает с ней близости. Чем острее она переживает потребность во внимании с его стороны, тем более глубокую фрустрацию она испытывает.

Парадоксальным образом, механизм положительной обратной связи направлен на поддержание динамического равновесия и установления между супругами таких взаимоотношений, которые бы устраивали обоих супругов. Поэтому не исключено, что в результате действия этого механизма муж начинает испытывать чувство стыда или сострадания и оказывает жене внимание, однако, она при этом может испытывать обиду либо находить проявления его внимания слишком грубыми.

Группа из трех или более человек предполагает более сложную динамику взаимоотношений, разобраться в которой помогают понятия границ, альянсов, триангуляции и неко торые другие, используемые в системной психотерапии и теории коммуникации. Все это будет обсуждаться в главе, посвященной семейной психотерапии.

Изложение проблем

Прежде чем рассказать о проблемах, переживаемых парами, я бы хотел отметить, что в большинстве случаев человеческие взаимоотношения основаны на принципе дополнительности. Взаимодействия партнеров становятся гармоничными и функциональными, если обоих устраивает складывающийся баланс качеств. В то же время они оба должны проявлять достаточную гибкость для того, чтобы, в случае необходимости, привести свои роли в соответствие с ситуацией. Необходимость в этом может возникнуть, например, в том случае, если партнер, являющийся во взаимоотношениях лидером, временно или навсегда теряет свою работоспособность, и между партнерами должен установиться новый ролевой баланс. Это может предполагать определенный период адаптации партнеров к новой ситуации, на протяжении которого у обоих могут появиться определенные симптомы эмоциональных нарушений. Те их шаги, которые описаны ниже, могут вызывать у одного или обоих партнеров состояние дистресса. При этом их взаимоотношения могут нарушиться, особенно в тех случаях, когда один человек изменяется более быстро, а другой стремится сохранить свои прежние роли.

Коммуникация

Людей со слишком низким интеллектом, говорящих на незнакомом языке, имеющих нарушения мышления или находящихся в маниакальном состоянии окружающим понять очень трудно или невозможно. Во взаимоотношениях двух людей также могут иметь место проблемы коммуникации. Часто партнеры далеки от взаимопонимания, и каждый из них ощущает, что уровень внимания и заботы, проявляемый другим, явно недостаточен. Когда партнеры заявляют психотерапевту, что они «не находят друг с другом общего языка», он должен выяснить, о чем, собственно, идет речь.

В тех случаях, когда это связано с тем, что сообщаемая одним человеком вербальными или невербальными средствами информация не воспринимается или искажается другим, мы можем предполагать, что в основе лежит одна из следующих причин:

1. Никто из партнеров не воспринимает того, что говорит другой, из-за действия сильных защитных реакций.
2. Каждый обвиняет другого, и взаимные обвинения строятся по законам «порочного круга», не приводя к разрешению противоречий.
3. Партнеры переходят от одного вопроса к другому так быстро, что не могут как следует вникнуть ни в один из них.
4. Между партнерами происходит борьба за лидерство, и они убеждены, что один должен победить, а другой - проиграть.
5. Партнеры не умеют разрешать спор цивилизованными способами и чаще всего прибегают к недопустимым средствам доказательства своей правоты.
6. Партнеры не умеют находить компромиссы, излагать свою точку зрения и выслушивать точку зрения другого.

Прежде чем браться за осуществление психотерапевтических интервенций, специалист должен понять, в чем суть проблемы. Данный подход справедлив по отношению к проблемам любого рода.

Дистанцирование и сближение

В предыдущем параграфе я привел пример того, что происходит между супругами, когда их оценка необходимой степени взаимной близости значительно различается. Мужчины, как правило, нуждаются в большей свободе и дистанцировании от партнерши, в то время как женщины испытывают потребность в близости. В результате они воспринимают поведение друг друга как не соответствующее ожиданиям и испытывают фрустрацию.

Эмоциональная экспрессия

Я еще раз хотел бы подчеркнуть существование различий в особенностях эмоциональных проявлений мужчин и женщин. Многие мужчины, а возможно, и большинство, отличаются большей эмоциональной сдержанностью, чем женщины, если не считать проявлений гнева. Некоторые мужчины алекситимичны (неэмоциональны), но за все годы своей клинической практики я не встретил ни одной алекситимичной пациентки. Многие женщины хотели бы видеть со стороны мужчин больше эмоциональных проявлений, чем те на это способны. Иногда приходится лишь удивляться, почему партнеры со столь разными ожиданиями относительно эмоциональных проявлений вообще выбрали друг друга. В то же время некоторые женщины попадают под влияние мифа о «сильном и молчаливом мужчине», а мужчины под влияние мифа об эмоционально яркой женщине.

Большинство сдержанных мужчин не являются алексити-миками. Просто их эмоциональные проявления блокированы защитными реакциями, которые бывают связаны с культурными стереотипами. Эти мужчины вполне поддаются психотерапии. В то же время алекситимия может быть устойчивой характеристикой человека. В этом случае его партнер или партнерша должны изменить свои ожидания относительно его эмоциональной экспрессии, признав, что его «холодность» - это что-то вроде дальтонизма. Тем не менее некоторые мужчины-алекситимики поддаются психотерапии - их, например, можно научить «языку чувств», благодаря чему они смогут лучше понимать чувства других людей и выражать свои.

Соперничество

Некоторые пары отличаются ролевой симметричностью - супруги или партнеры действуют согласованно во имя общих интересов. Однако несмотря на то что в настоящее время увеличивается число пар, в которых оба партнера активно работают и имеют примерно одинаковые доходы и уровень социального признания, их взаимоотношения часто страдают из-за соперничества. Когда один видит, что другой более успешен, он во что бы то ни стало стремится показать, что он лучше или ничуть не уступает.

Родители - дети

Существуют разные варианты построения взаимоотношений между супругами, при которых они строятся в соответствии с моделью отношений родителя и ребенка. Г. Ибсен в пьесе «Кукольный дом» представляет одну из таких пар. Представьте себе континуум (шкалу с отметками от 1 до 10), на правом конце которого, на отметке 10 находится крайняя степень эмоциональной зависимости и беспомощности человека, а на левом конце, на отметке 1 - выраженная независимость. А теперь представьте себе, что оба конца шкалы соединяются, образуя круг. Таким образом, противоположные характеристики оказываются расположены рядом друг с другом. В определенном смысле, крайняя беспомощность и крайняя независимость - явления одного порядка. Они дополняют друг друга и в то же время их сочетание обусловливает нестабильность союза. Другими проявлениями той же закономерности являются сочетания во взаимоотношениях двух людей следующих полярных характеристик:

1. авторитарность - анархизм;
2. ответственность - безответственность;
3. скаредность - расточительство;
4. осторожность - безрассудность;
5. скованность - распущенность и т. д.

Поводом для того, чтобы привести такие пары к психотерапевту, может быть какое-нибудь ставшее широко известным нарушение закона - вроде марихуаны в рюкзаке подростка.

Доминантность и подчинение

Не так давно я бы мог смело сказать, что большинство «традиционных» браков характеризуются доминантностью мужчины и подчиненным положением женщины. Такая «традиция», конечно же, тесно связана с культурой. Североамериканскому специалисту в области психического здоровья необходимо будет принять во внимание это обстоятельство при работе, например, с супружеской парой из Саудовской Аравии. С развитием феминистского движения вопросы доминантности мужчин стал носить острый оттенок. И мужчины, и женщины далеко не просто адаптируются к новому культурному климату. Лексикон некоторых мужчин ему явно не соответствует. Они по-прежнему говорят: «Я помогаю своей жене в...», вместо того чтобы говорить «Мы делим с ней ответственность за...». Некоторые женщины, все свои силы отдающие работе в то время как их мужья занимаются детьми и домом, не могут в должной мере оценить преимуществ своего нового положения из-за переживаемого чувства вины и неспособности расстаться с прежними ролями.

Еще до всех этих недавних изменений явные диспропорции в распределении между супругами качеств доминантности и подчинения служили причиной семейной дисгармонии. Большую активность в обращении за психотерапевтической помощью проявляют женщины; мужья же лишь иногда жалуются на излишнее бремя ответственности за семью, не осознавая при этом, что сами создали такое положение.

Насильник - жертва

К сожалению, в нашей работе нередко приходится сталкиваться со случаями избиения женщин мужьями или партнерами. Это чаще встречается в деятельности агентств помощи семьям и в региональных центрах психического здоровья, чем в частной практике. В этих случаях супруги редко приходят на прием к психотерапевту вместе; так же редко мужчины самостоятельно обращаются к специалисту. Причиной насилия в семьях нередко является злоупотребление алкоголем. Обычно специалисту бывает легче проявить сочувствие к пострадавшей от избиений женщине, чем к мужчине, избившему свою жену или подругу. Крайне редко люди признают (хотя это часто вполне корректное заключение), что жертва насилия часто сама играет важную роль в том, что произошло. Это, конечно, не оправдывает насильника и не связано с попыткой во всем обвинить жертву. Подобный вывод лишь констатирует положение вещей.

Злоупотребление алкоголем и наркотиками и проблема созависимости

Супруга (супруг) алкоголика обычно рассматривается как его невольная жертва, либо как жертва общества, допускающего продажу алкоголя или наркотиков. В последнее время, однако, супруги или партнеры алкоголиков и наркоманов начинают рассматриваться в качестве одного из факторов формирования зависимости. Сейчас психотерапевты уже крайне редко направляют пациента на лечение от алкоголизма или наркомании или для его участия в группе самопомощи, не привлекая супругу (супруга) или всю семью. Страдающие алкоголизмом пациенты направляются в группу Анонимных Алкоголиков, их жены (мужья) - в группу Ал-Анон,а дети - в группу Алатин.

Конфликт доминантности

После спектакля «Кто боится Вирджинии Вульф?» я вышел из театра с ощущением того, что, несмотря на проявленную партнерами взаимную черствость и жестокость, в глубине души они были друг другу небезразличны. Более точно было бы сказать, что они часто нуждались друг в друге. Таких пар очень много. Партнеры боятся проявить друг к другу нежность и заботу, считая, что это сделает их более уязвимыми. Они стараются не демонстрировать друг другу своих чувств. Вместо этого они стремятся доказать другому свою значимость тем, что психологически ранят друг друга. Встречаются пары, в которых отношения людей имеют явно садистический оттенок и где люди почти никогда не проявляют любви и нежности.

Сексуальные дисфункции

После выхода в свет книги Мастерса и Джонсон специалисты стали рассматривать сексуальные дисфункции как состояния, которые требуют участия в лечении обоих партнеров. Психотерапевты считают, что сексуальные отношения являются важной составной частью общения супругов. Хотя сексуальная дисфункция является проблемой одного человека, вступая в интимные отношения с другим человеком, он делает ее общей проблемой.

Установление причин и характера сексуальных дисфункций очень значимо. В значительном проценте случаев, особенно если речь идет о пожилых парах, причины сексуальных нарушений имеют органическую природу. Такие нарушения, как импотенция или диспареуния, могут на 60 % быть связаны с органическими и на 40 % - с психологическими факторами. Установление правильного диагноза очень важно и для определения прогноза. Первичная импотенция, когда у мужчины никогда и ни при каких обстоятельствах не возникала функциональная эрекция, связана с очень плохим прогнозом, не зависящим от качества взаимоотношений. Это же касается и тех женщин, которые никогда не переживали оргазма и не могут его испытывать даже во время мастурбации, предписанной психотерапевтом.

Показания

Психотерапия с парами обычно показана в тех случаях, когда пара самостоятельно обращается к специалисту. Ранее я уже обсуждал важность наличия у пациента достаточной мотивации. Слишком слабая или искаженная мотивация либо ее отсутствие с самого начала психотерапии указывают на нецелесообразность работы с парой. Так, например, один из партнеров может в начале психотерапии заявлять о желании добиться изменений во взаимоотношениях с супругой (супругом) и в то же время в глубине души не собирается существенно менять свое поведение. Не следует доверять заявлениям супругов о том, что «несходство характеров» является их основной проблемой. Вместо этого необходимо тщательно оценить состояние каждого партнера, с тем чтобы понять, как особенности каждого из них (оцененные по осям I и/или II) влияют на взаимоотношения. Психотерапевт должен убедить человека, обратившегося к нему с жалобами на наличие проблем во взаимоотношениях с партнером, что участие последнего в психотерапии будет необходимо. Более того, мы должны предупредить о возможных негативных следствиях индивидуальной психотерапии в тех случаях, когда нарушены взаимоотношения с партнером. Такими следствиями может быть разрыв отношений или развод, неэффективность самой индивидуальной психотерапии, дистресс и др., если один из партнеров стремится достичь качественных изменений в своем состоянии, а другой препятствует лечению.

Это, однако, не означает, что индивидуальная психотерапия, направленная на улучшение взаимоотношений партнеров, не может быть полезна. Для объяснения положительных эффектов такой психотерапии необходимо использовать некоторые представления системного подхода. Когда один человек добивается существенных изменений в характере своего взаимодействия с партнером, взаимоотношения теряют равновесие, и другой человек должен определенным образом реагировать на произошедшие изменения. Поначалу он противится им, но затем он должен решить, добиваться ли ему определенных изменений и в своем поведении или расторгнуть свои отношения с партнером.

Диагностика

При проведении психотерапевтической работы с парами диагностический процесс протекает следующим образом. Во-первых, психотерапевт приглашает обоих супругов (партнеров) для того, чтобы изучить историю их жизни, оценить их ожидания и задачи относительно психотерапии. Кроме того, психотерапевт наблюдает за тем, как супруги взаимодействуют друг с другом и с ним самим. Как правило, он может оценить характер мотивации пары к прохождению психотерапии. В ходе первой сессии начинает устанавливаться психотерапевтический альянс между специалистом и супругами и заключается контракт.

В дальнейшем психотерапевт проводит диагностическое интервью с каждым из супругов в соответствии с теми принципами, которые были описаны в главах 2 и 3. Для этого ему может потребоваться до трех сессий на каждого человека. По сути, в ходе этих сессий он не только стремится поставить диагноз, но и делает попытку использования определенных интервенций. Если ему удается получить согласие пары на проведение психотерапии (которая может также предполагать сочетание с индивидуальной психотерапией), он объясняет условия психотерапевтического контракта. В тех случаях, когда мы решаем, что целесообразно проводить индивидуальную психотерапию с одним из супругов, мы, как правило, сочетаем ее с периодическими совместными сессиями с участием обоих супругов.

Нозологическая диагностика

В случае проведения психотерапевтической работы с парами нозологическая диагностика, связанная с оценкой состояния каждого супруга, мало чем отличается от нозологической диагностики при индивидуальной работе. Поскольку пары обращаются к психотерапевту, как правило, после кризиса во взаимоотношениях, мы нередко ставим диагноз расстройства адаптации. Часто предпосылкой появления проблем во взаимоотношениях супругов являются личностные расстройства, а потому мы оцениваем супругов в соответствии с критериями DSM-UIR. Ранее в этой книге я уже упоминал, что необходимость в корректной диагностике психических расстройств повышается в тех случаях, когда они требуют специального лечения, в частности назначения лекарств.

Динамическая диагностика

При оценке состояния каждого супруга мы используем обычные процедуры формулировки динамического диагноза. Однако для того чтобы понять динамику взаимоотношений, мы должны соотнести друг с другом динамические формулировки относительно каждого супруга. Сделав это, мы можем прийти к определенному выводу, как в этом примере:

Джерри и Триш дружили на протяжении нескольких лет учебы в колледже и поженились незадолго до того, как Джерри поступил в медицинский институт. Брак его родителей был «традиционным». Его мать вполне мирилась с подчиненным положением и ролью «хранительницы домашнего очага». Отец же отвечал за материальное благосостояние семьи, наказывал детей и единолично принимал решения. Он отличался строгостью и часто прибегал к прямым угрозам. Джерри находился под сильным влиянием со стороны матери, для которой он являлся любимым «маленьким принцем», но в то же время интернализировал ригидное, обвиняющее сверх-Я, основанное на опыте общения с отцом. Триш также выросла в «традиционной» семье. Однако она была убеждена, что мать явно страдала от своего положения в семье. Сама Триш была непослушной и не подчинялась не только матери, но и строгому отцу.

В течение первых лет совместной жизни, Джерри получал медицинское образование и проходил практику, а Триш работала, для того чтобы поддержать его материально. Она старалась всячески заботиться о Джерри. Он же становился все больше похож на своего отца. Вскоре он начал весьма успешно работать врачом, и у него сформировалось представление о том, что наилучшим способом проявления его любви к Триш является зарабатывание денег и материальное обустройство совместной жизни. Подобный стиль взаимоотношений устраивал их обоих до тех пор, пока дети не подросли настолько, что Триш смогла пойти в аспирантуру, чтобы повысить уровень своего образования, от чего она вынуждена была отказаться в первые годы жизни с Джерри. Обучаясь в аспирантуре и общаясь с более молодыми и эмансипированными девушками, она смогла перенять у них некоторые взгляды. Она осознала, что роль, которую она «свободно» для себя выбрала и которая заставляла ее чувствовать себя вполне счастливой, на самом деле глубоко противоречит ее характеру. Она начала сетовать на то, что Джерри ценит лишь ее способность обустраивать жилище, готовить еду, принимать гостей и заботиться о детях. Она поняла, что за все годы совместной жизни Джерри так и не смог оценить то, что составляло наиболее ценный аспект ее личности, а именно ее интеллект. После того как Триш получила ученую степень доктора философии по бизнес-администрированию, она начала работать по новой специальности. Хотя Джерри поддерживал ее поступление в аспирантуру и начало работы в новой сфере деятельности, он продолжал недооценивать ее интеллектуальные возможности и по-прежнему не прислушивался к ее мнению. Наконец, она познакомилась с человеком, который смог по достоинству оценить те ее качества, которые недооценивал Джерри, и вступила с ним во внебрачную связь.

Вскоре Джерри обо всем узнал, и это явилось серьезным ударом по его самолюбию. Он впадал то в ярость, то в депрессию и читал Триш мораль. Чем больше он стремился вызвать у нее чувство вины и раскаяния, для того чтобы вернуть ее в семью, тем более уверенной в своей правоте становилась Триш. Через несколько месяцев бесконечного выяснения отношений они решили обратиться за психотерапевтической помощью..

Данное описание может являться примером динамического диагноза. В течение первых лет совместной жизни индивидуальные особенности Триш и Джерри дополняли друг друга, обеспечивая эффективное функционирование семьи. Трудности во взаимоотношениях супругов стали возникать лишь тогда, когда в поведении и установках Триш произошли серьезные изменения. Джерри оказался неспособен адаптироваться к «новой» Триш. Как вы уже, наверное, заметили, в приведенном описании используются некоторые системные представления.

Планирование лечения

Уровень поддержки и экспрессии

При планировании уровня поддержки и использования раскрывающих стратегий в психотерапевтической работе с парами, можно руководствоваться всем тем, что было изложено в соответствующих разделах книги. Можно также воспользоваться старой поговоркой: «Прочность цепи равна прочности ее самого слабого звена». При определении необходимого уровня поддержки пары следует ориентироваться на того партнера, у которого имеются более серьезные нарушения. Так, например, при работе с женщиной (которую я буду называть Джудит), страдающей биполярным аффективным расстройством, склонной к эмоциональной зависимости и имеющей определенные истероидные черты характера, я использовал поддерживающие стратегии и на начальном этапе лечения давал ей некоторые рекомендации, позволяющие снимать психическое напряжение. Через некоторое время я заметил, что ее муж использует аналогичные приемы и мы оба поддерживаем ее образ «несчастной женщины». Тем самым наше стремление оказать ей поддержку способствовало сохранению у нее патологических проявлений.

В начале одной из сессий Джудит попыталась сформулировать то, что она смогла понять на предыдущей сессии, а именно, что ее недостаточная уверенность в своих силах заставляет ее искать поддержки со стороны других людей. Позже она спросила меня, как ей следует себя вести в сложной ситуации, на что я ответил:

Чуть раньше вы достаточно точно заметили, что одна из ваших наиболее серьезных проблем связана с недостаточной уверенностью в себе. Я вижу, что вы сейчас хотите, чтобы я вам помог решить другую проблему. Раньше я это делал, но теперь я считаю, что, помогая вам решить вторую проблему, я лишь усугубляю первую. Как же вы сможете поверить в свои силы, если не доверяете собственным мыслям? Даже если ваша попытка решить проблему самостоятельно окажется не вполне удачной, это даст вам определенный опыт, и в следующий раз вы сможете решать проблемы более успешно. Таким образом вы сможете выработать доверие к самой себе!

Использованная мной интервенция позволила решить две задачи: во-первых, она нацелила пациентку на изменение поведения, и, во-вторых, позволила мужу осознать, что он также должен изменить свое поведение, для того, чтобы не потакать потребностям супруги в эмоциональной зависимости.

Использование динамических формулировок

При работе с парами мы должны помнить о трех вещах: 1) об особенностях психической динамики каждого, и о том, как эти особенности сочетаются или не сочетаются с особенностями партнера; 2) о проявлениях переносов со стороны обоих Партнеров; 3) о контрпереносах на обоих партнеров.

Планирование психотерапевтической работы с парами является сложной задачей, а при ее осуществлении могут возникать различные осложнения, которые необходимо предвидеть й заранее определить, как их избежать или преодолеть, если они все-таки возникнут. Поскольку большинство переносов осуществляется между партнерами, а психотерапевт занимает центральное положение посредника во взаимоотношениях, переносы на него проявляются слабее, поэтому с ними легче справиться, чем в индивидуальной психотерапии.

Начало психотерапии

Контракт

Одним из пунктов контракта, который имеет большое значение при психотерапевтической работе с парами, является обязательное посещение партнерами всех сессий. Я формулирую это требование следующим образом:

Начиная с этого момента, нам всем предстоит работать совместно. До тех пор пока мы не решим изменить график нашей работы, мы будем совместно участвовать во всех встречах. Я не буду работать с вами по отдельности до тех пор, пока мы не решим включить индивидуальные сессии в план работы.

Хотя это непросто, мы должны стремиться к тому, чтобы данные условия неукоснительно соблюдались, и если кто-то из партнеров приходит на сессию один, мы должны после краткого выяснения причин отправить его домой. Если оказывается, что уважительная причина для пропуска сессии другим партнером (такая, например, как внезапный приступ серьезного заболевания) отсутствует, я говорю:

Это является нарушением наших договоренностей относительно посещения сессий, поэтому сегодня мы работать не сможем. Я надеюсь увидеть вас обоих в наше обычное время на следующей неделе. Тогда мы более подробно обсудим все случившееся, чтобы понять, что это значит.

Как мне следовало бы поступить, например, если бы Триш пришла на сессию одна, из-за того что Джерри задерживается на работе, и сказала бы, что он скоро подойдет? Начало сессии было бы аналогично тому, что происходит в реальных отношениях Триш и Джерри. Пока Джерри «изменяет» жене со своей работой, она символически «изменяет» ему со мной. Поэтому, я оставлю дверь открытой и попытаюсь поговорить с Триш о погоде, о конце лета и других обыденных вещах для того, чтобы начать сессию, когда появится Джерри. Спустя несколько минут я попрошу ее позвонить Джерри на работу и узнать, не находится ли он все еще там. Если окажется, что он еще на работе, я отменю сессию. При этом супруги будут находиться в равном положении.

Альянс

Представьте себя сидящим в вершине треугольника. Две другие его вершины - супруги - находятся от вас на равном расстоянии по разные стороны стола. Это позволяет вам проявить равную степень эмпатии к своим собеседникам. Если вам потребуется провести довольно болезненную интервенцию в отношении одного из собеседников, для того чтобы сохранить баланс, вы должны провести аналогичную интервенцию в отношении другого собеседника. Именно необходимость поддержания такого баланса определяет разницу в установлении и сохранении альянса в работе с парами, с одной стороны, и в индивидуальной психотерапии - с другой. Мы воспринимаем в качестве своего пациента взаимоотношения пары, что удерживает нас от перехода на сторону одного из партнеров. Когда я замечаю, что кто-то из них пытается привлечь меня на свою сторону, я отвечаю:

Я понимаю, каждый из вас хочет, чтобы я принял его сторону; это будет хорошо для одного и плохо для другого, что вряд ли поможет нашей работе. Поэтому я выбираю для себя эту сторону (при этом я показываю наточку, находящуюся ровно между партнерами) - сторону ваших взаимоотношений.

Используя такой прием в этой ситуации, я принимаю во внимание как возможные проявления переносов, так и системные закономерности.

Перенос и контрперенос

Хотя в работе с парами переносы выражены не столь ярко, как в индивидуальной психотерапии и поэтому степень регресса невелика, мы должны помнить об определенных сложностях. Я уже указал одну из них на примере работы с Джерри и Триш, когда Триш пришла на сессию одна. Другим возможным следствием переноса является то, что каждый из партнеров, как правило, стремится выглядеть в глазах психотерапевта лучше или хотя бы не хуже, чем другой. Наслушавшись вдоволь, я тихо говорю:

Теперь, когда вы рассказали, как вы оба ужасны, и я увидел, что каждый из вас стремится доказать, что другой еще хуже, может быть, мы займемся работой над проблемами, которые вы собирались здесь решать? Кто хотел бы начать?

Вы, наверное, заметили, что я уклоняюсь от попыток партнеров заставить меня осудить кого-то одного из них больше, чем другого, и стремлюсь сориентировать их на решение вопросов, связанных с лечением. Это может являться одним из примеров оперантного обусловливания, упомянутого в главе 1. Интервенции такого рода обычно дают эффект. Иногда бывает необходимо их повторить несколько раз до тех пор, пока пациент не поймет позицию психотерапевта.

Когда мы менее активны и используем раскрывающую тактику, мы можем предполагать, что переносы проявятся более ярко. Пациенты могут проецировать на нас переживания, которые связаны с их взаимоотношениями с родителями или братьями и сестрами. Мы должны следить за проявлением этих реакций и обсуждать их с партнерами. Когда мы обсуждаем перенос с одним из партнеров, в то время как другой молча слушает наш разговор, он может лучше понять проблемы, переживаемые первым. Так, например, если бы Джо и Джоан (о которых я писал в начале этой главы) проявили переносы в ходе работы со мной, я бы мог следующим образом проинтерпретировать их реакции:

Джо, когда вы рассказывали о появлении у вас сексуального интереса к Джоан (прошло шесть месяцев, а у них все еще не произошло половой близости), вы покраснели, посмотрели на меня и выглядели очень озадаченным. Что произошло потом?.. Хорошо, что я могу думать?.. Разве я сказал или сделал нечто, заставившее вас подумать, что для меня характерны антисексуальные установки или что я негативно отнесся бы к вашим сексуальным переживаниям?.. Мы знаем, кто бы мог к этому отнестись негативно, не так ли?.. Верно, а потому очень важно, чтобы вы не смешивали мои чувства и мое отношение к вам с теми, которые свойственны вашему отцу.

Здесь я попытался использовать классическую интерпретацию переноса. Для Джо, например, могло бы оказаться корректирующим эмоциональным опытом, если бы я просто, но с выражением поддержки в ответ на его слова о появлении у него к Джоан сексуального интереса захлопал бы в ладоши: «Ура! Приветствую приметы прогресса!» Однако я поступил не вполне корректно, ведя этот разговор в присутствии Джоан. Если ее психическая динамика была именно такой, как я ее представлял, она вряд ли почувствовала к Джо глубокий интерес.

Психотерапевты-мужчины старшего возраста должны быть особенно внимательны к появлению у них реакций контрпереноса к таким пациенткам, как Джоан. Они могут испытывать желание опекать ее как «невинную маленькую девочку, еще не готовую к сексуальным переживаниям». Подобные реакции могут на самом деле скрывать зависть психотерапевта к более молодым и сексуально активным мужчинам.

Стратегии и тактики

Преимущественно поддерживающая психотерапия

Все те стратегии и тактики, которые были описаны в главе, посвященной поддерживающей психотерапии, могут использоваться в работе с парами. Проводя психотерапию с парами и семьями, мы обычно более активно контролируем ход сессии. По моим наблюдениям, в этих случаях экспрессивная психотерапия менее эффективна. Несомненно, что использование метода свободных ассоциаций при работе с парами и семьями противопоказано. Необходимость в соблюдении такта заставляет более жестко контролировать то, что относится к проявлениям бессознательного.

При работе с парами и семьями я ставлю более четкие цели. Не так давно одна пара рассказала мне о том, что происходит, когда муж приходит с работы. Обычно, когда Юджин заходит в дом, он застает Мону разговаривающей по телефону с одной из многочисленных подруг. Он проходит мимо, садится в гостиной, ворчит на жену за то, что она все еще говорит по телефону, а затем идет заниматься на тренажере. Когда Мона заканчивает телефонный разговор, она осознает, что Юджин с ней не поздоровался, и из-за этого ей становится обидно. Этот пример показывает, как супруги обычно относятся друг к другу. Поэтому я сказал им следующее:

Вам надо вместе найти способ, позволяющий этого не допускать. Это очень обидно для обоих. Юджин, когда вы будете в следующий раз проходить мимо Моны, наклонитесь к ней и поцелуйте ее в щеку или в шею. А вы, Мона, при этом постарайтесь закончить телефонный разговор и пойдите с ним в гостиную. Поговорите друг с другом хотя бы пять минут. Расскажите друг другу, как прошел день.

Давая такие рекомендации, я исходил из понимания особенностей взаимоотношений этой пары, но использовал принципы поведенческого тренинга взаимности. Мои рекомендации были очень простыми, и я специально попросил их проводить друг с другом в подобных случаях хотя бы по пять минут. К счастью, следуя моим рекомендациям и изменив поведение, супруги смогли улучшить климат в отношениях и достичь большей эмоциональной близости. Представители бихевиоральной психотерапии часто просят пациентов выполнять рекомендованные им задания непосредственно в ходе сессий, что позволяет достигать выраженных положительных эффектов. Я нередко рекомендую супругам использовать невербальные каналы общения. Я также применяю поддерживающий когнитивный подход:

Я слышу в ваших словах: «Либо он меня любит всегда и всю, либо совсем не любит». На самом деле в некоторые моменты мы можем любить своих близких сильнее, в другие - слабее, и это надо учитывать, а не действовать по принципу: «Все или ничего».

Другим способом преодоления подобного весьма распространенного образа мыслей являлись бы следующие слова:

Я слышу в ваших словах: «Либо я свободный мужчина, либо тряпка и подкаблучник». В жизни чаще всего мы лишь относительно свободны. Мне бы, например, хотелось сейчас в этот прекрасный осенний день отправиться на прогулку в лес, но я нахожусь здесь, потому что я имею перед вами определенные обязательства.

При использовании подобных интервенций я выступаю в роли наставника, помогающего пациенту скорректировать свои взгляды или образ мыслей. Представителями когнитивного подхода создана когнитивная семейная психотерапия. Описание этого метода лечения содержится в ряде книг, включенных в список литературы (см. приложение А).

Экспрессивная психотерапия

Для работы с психологически более устойчивыми пациентами, имеющими высокий уровень мотивации, можно использовать более раскрывающие, экспрессивные методы. Принципы, которыми руководствуются специалисты при проведении индивидуальной экспрессивной психотерапии, справедливы и для работы с парами, включая использование корректирующего эмоционального опыта. Ниже приведен пример более аналитического подхода к исследованию материала, сообщаемого одним из партнеров:

Так, значит, в детстве в вашей семье запрещалось открыто выражать чувства злости и гнева, и ваша мать за этим строго следила (психотерапевт повторяет то, что сказал пациент). Однако вы находили способы это делать, иногда как бы случайно роняя любимые тарелки матери или делая другие подобные вещи, чтобы отомстить ей. Вы рассказали мне о нескольких подобных эпизодах две недели назад.

При этом можно предполагать, что для пациента в его взаимоотношениях с партнершей будет характерен пассивно-агрессивный стиль поведения, поэтому я обратился к партнерше со следующими словами:

Было бы хорошо, если бы вы тактично напомнили ему о затруднениях, которые связаны с его попытками выразить чувство раздражения. Когда он говорит вам, что забыл что-то важное, спросите его, на что он злился. Это будет полезно и для вас, и для него. Это поможет вам избежать ситуаций, когда его раздражение будет проявляться в искаженном виде.

В этой интервенции я использую сочетание аналитических, системных и бихевиоральных приемов. Они не противоречат друг другу и вполне могут быть объединены.

Завершение сессий

В работе с парами сессии завершать несколько проще, чем при индивидуальной психотерапии. Возможно, это связано с тем, что партнеры живут совместно и постоянно контактируют, а одинокий человек испытывает дефицит общения. Я часто вижу, как, заканчивая сессию, партнеры еще некоторое время общаются, а потом садятся в машины и едут каждый по своим делам. Таким образом они стремятся решить некоторые вопросы в своих взаимоотношениях. Те пары, которые едут вместе в одном автомобиле, по крайней мере, часть пути с сессии нередко проводят, разговаривая друг с другом о проблемах личного характера, что обычно случается крайне редко. Предвидя скорое завершение психотерапии, я иногда в шутку говорю такой паре:

Вы вскоре сможете сэкономить кучу денег, если учесть, что у вас вошло в привычку раз в неделю совершать вместе такие тридцатимильные поездки туда-обратно, останавливаясь по пути на чашку кофе. Вы сможете представлять себе, что провели со мной время, а на сэкономленные деньги покупать друг другу подарки.

Как правило, завершая сессии при работе с парой, я использую те же приемы, что и в индивидуальной психотерапии. Так, например, я стараюсь не допускать, чтобы пациенты начинали обсуждение какой-либо новой темы, когда до конца сессии остается не более четверти часа. В этих случаях я говорю:

Похоже, вы хотите затронуть очень важную тему. Вы, конечно, можете начать мне об этом рассказывать, если хотите, но я считаю, что это требует больше времени, чем осталось сегодня в нашем распоряжении. Предлагаю начать обсуждение этой темы в следующий раз.

Для того чтобы гладко и достаточно продуктивно завершить сессию, я пытаюсь подытожить ее наиболее существенные моменты. Один из моих бывших пациентов - президент крупной корпорации - научил меня это делать на каждой сессии и показал преимущества данной процедуры. Это также может являться одним из способов предупредить обсуждение пациентом новой темы в конце сессии.

Стадии психотерапии

Фактически, психотерапевтическая работа с парами предполагает те же стадии, что и индивидуальная психотерапия. Я кратко опишу лишь специфические отличия этой формы психотерапии.

Начальная стадия

В начале работы пациенты, как правило, испытывают тревогу. Они проявляют повышенную дефензивность как в отношении друг друга, так и в отношении психотерапевта. Некоторым людям, однако, нравится выносить сор из избы. В большинстве случаев психотерапевту следует вначале успокоить : и поддержать партнеров. Кроме того, он должен обратить особое внимание на проявление ими чувств вины и стыда, а также свойственные им опасения, что психотерапевт будет в отношении их слишком критичен. Взаимные обвинения и иные деструктивные проявления во взаимоотношениях партнеров надо предупреждать решительными, повторяющимися интервенциями. Если партнеры не могут преодолеть подобные реакции, работа с ними может быть приостановлена, по крайней мере, на время. В этих условиях может потребоваться предварительное проведение индивидуальной психотерапии с каждым из партнеров.

Средняя стадия

Эта стадия психотерапии при работе с парами имеет примерно то же содержание, что и в индивидуальной психотерапии, а потому нет необходимости говорить о каких-либо ее отличиях.

Завершающая стадия

Так же как и в индивидуальной психотерапии, на завершающей стадии работы с парами происходит интеграция опыта, который был получен на предыдущих стадиях. С учетом того, что наиболее сильные чувства, включая и чувство привязанности, направляются партнерами друг на друга, а также того, что психотерапевт стремится нейтрализовать реакции переноса, процесс терминации в работе парами протекает несколько легче, чем в индивидуальной психотерапии. Очень редко приходится иметь дело с затяжными терминационными реакциями.

Если все проходит достаточно успешно, оба партнера завершают терминацию в одно и то же время. Когда я впервые обсуждаю с пациентами сроки окончания психотерапии, я даю им понять, что их решение об этом должно быть взаимным. Если отсутствуют какие-либо признаки того, что пара завершает лечение преждевременно, я даю партнерам возможность самим решить, готовы ли они закончить со мной работу. В большинстве случаев я стремлюсь к тому, чтобы мы втроем пришли к взаимному согласию относительно снижения частоты визитов, а затем и прекращения психотерапии.

Принимая решение рекомендовать паре завершать лечение, я оцениваю проявления переноса и защитных реакций со стороны обоих партнеров. Так, например, на завершающем этапе работы с одной парой партнеры обратились к обсуждению того, что им свойственно избегать друг с другом эмоциональной близости. При этом Билл, у которого в это время были проблемы с потенцией, настаивал на снижении частоты сессий. Лаура с большой неохотой ему уступила. В детстве родители относились к ней очень строго. Поэтому я решил, что стоит предоставить Лауре возможность открыто заявить о своих чувствах, и сказал, что мы с Биллом постараемся отнестись к ним с уважением. Я также сказал, что для нее было бы очень важно иметь возможность выработать собственную позицию по обсуждаемому вопросу, для того чтобы избежать повторения ситуации, связанной с детством. Билл отнесся к моим словам с пониманием и не стал больше настаивать на снижении частоты сессий. Он также смог преодолеть страх обсуждения его сексуальных нарушений. После того как через некоторое время супруги смогли восстановить нормальную половую жизнь, Лаура сказала, что она теперь готова к тому, чтобы сессии проходили реже и затем прекратились вовсе. На этот раз я уже не возражал.