Желнова М. Психоаналитический взгляд на практику в Онкологическом Центре

Практика в Онкоцентре имеет свою специфику: студент сам ищет клиента. При этом на вопрос « Не хотите ли поговорить с психологом?» чаще приходится слышать "Нет", чем "Да". Отказы могут восприниматься студентами-практикантами очень личностно и болезненно, как отвержение. У одного из студентов поиск клиента ассоциировался с тем, как в электричке продавец предлагает свой мелкий товар, но у него никто его не берет. И это вызвало болезненное ощущение униженности и обесценения. Но не только безуспешный поиск клиентов может травмировать. Если беседа состоялась, и практикант всю неделю думает о своем клиенте, планирует дальнейшую работу с ним, но, встретившись в назначенное время, получает отказ под тем или иным благовидным предлогом, то сомнения в собственном профессионализме с большой долей вероятности могут овладеть малоопытным студентом-практикантом.

Во избежание подобных травм, предпринята попытка обратиться к знаниям, полученным по психоаналитическим дисциплинам, не смотря на то, что бытует мнение, что в реальной, повседневной жизни нет места психоанализу, это только то, что происходит в кабинете психоаналитика во время сессии. На самом деле, вся наша жизнь пропитана психоанализом. Обратившись к учебнику Ненси Мак-Вильямс "Психоаналитическая диагностика. Понимание структуры личности в клиническом процессе", можно найти ответ на вопрос: что происходит в Онкоцентре на бессознательном уровне?

Нэнси Мак-Вильямс отмечает, что в помогающие профессии, в том числе в области оказания психологической помощи, в основном, идут характерологически депрессивные личности, которым свойственно автоматическое и компульсивное использование такой зрелой защиты, описанной Анной Фрейд, как поворот против себя, поскольку эта бессознательная защита дает иллюзию большего контроля над неприятными ситуациями (1; стр.171).

На языке теории объектных отношений личность, относящаяся к типологической группе депрессивных, переполнена интернализованными объектами, говорящими ей о ее плохости. Поэтому терапевтические удачи приписываются пациентам, а неудачи – собственным личным ограничениям (1; стр. 295). Именно поэтому получение отказа в повторной встрече приводит к вопросу: " Не была ли допущена мною ошибка, повлекшая за собой отказ клиента от продолжения работы?"

Желание разобраться в этой неприятной ситуации и определить степень собственных личных ограничений, привело к попытке поиска ответа на вопрос: чем мог быть вызван отказ? Для этого достаточно поставить себя на место мам, оказавшихся в Онкоцентре.

Что происходит с родственниками больных раком детей? Оказавшись в такой сложной ситуации, они испытывают беспомощность перед случившимся, ощущают, что ситуация им не подконтрольна, от них самих мало что зависит. Да и врачи далеко не всесильны перед этой страшной болезнью. Даже когда говорят, что на девяносто процентов эта форма рака излечима, все равно остается десять процентов возможного летального исхода. Мамы могут только одно: выполнять все предписания врача. Таким образом, они постоянно находятся в сильнейшем внутреннем напряжении, и их внешняя жизнь строго регламентирована процедурами. Женщина, все время находящаяся в жестких рамках, не принадлежит сама себе и не может не то что сказать, а даже подумать, что не хочет жить как робот, не хочет быть замурованной на долгие месяцы в этих стенах вдали от мужа, других своих детей…

Поэтому когда у нее неожиданно возникает столь редкое для нее право выбора в тот момент, когда у нее спрашивают: "Не хотите ли Вы поговорить с психологом?", то она с огромным облегчением и радостью для себя может наконец-то сказать это самое свое гневное "Не хочу!" Так проявляется действие бессознательного зрелого защитного механизма, который называется отреагированием, (отыгрыванием).

В результате действия этой защиты, выплескивается часть накопившегося бессознательного протеста против ситуации, в которой она оказалась в Онкологическом Центре. Мак Вильямс пишет: " Проигрывая пугающий сценарий, пациент, бессознательно испытывающий страх, оборачивает пассивное в активное, превращает чувство беспомощности и уязвимости в действенный опыт и силу, независимо от того, насколько болезненна драма, которую он разыгрывает" (1; стр. 182).

Кроме отреагирования, отказ может быть бессознательным проявлением такой зрелой защиты, как смещение. "Термин "смещение" относится к перенаправлению драйва, эмоции, озабоченности чем-либо или поведения с первоначального или естественного объекта на другой, потому что его изначальная направленность по какой- то причине тревожно скрывается" (1; стр.172). "Все это отражает тенденцию находить козла отпущения" (1; стр. 173).

Мама не может себе позволить разозлиться на лечащего врача, поскольку он для нее - единственная надежда на спасение ребенка; она не может разозлиться на своего капризного ребенка, понимая, что он болен и нуждается в ее любви и тепле. И на соседку по палате разозлиться тоже не может, поскольку ей с ней еще долгие месяцы находиться бок о бок. А на психолога, от которого она никак не зависит, которого видит в первый раз, она бессознательно и совершенно безопасно для себя может бессознательно выплеснуть все накопившееся негодование. При этом главное для неопытного студента-практиканта, представившегося психологом, не принять отказ на свой счет, не разрушиться от выплеснувшейся на него агрессии, а понимать, что клиент очень нуждался в "козле отпущения" и к своему большому облегчению, нашел-таки его в лице психолога.

Эго-психологи утверждают, что бессознательные защиты выполняют важные функции, являясь средством преодоления тревоги и сохранения самоуважения (1; стр. 131).

В Онкоцентре можно наблюдать и такую первичную примитивную защиту, как всемогущий контроль, то есть "ощущение, что ты способен влиять на мир, обладаешь силой, является необходимым условием самоуважения, берущего начало в инфантильных и нереалистических фантазиях всемогущества" (1; стр. 139).

Известно, что инфантильное младенческое ощущение всемогущества у человека сохраняется и во взрослой жизни. У мам, детям которых поставили столь страшный диагноз, чувство всемогущества бессознательно обостряется, потому что благодаря этому чувству они могут поддерживать в себе столь необходимое им сейчас ощущение компетентности и жизненной эффективности. Этим мамам важно думать, что они всемогущественны и в психологической помощи не нуждаются. Поэтому их отказ звучит твердо: "Я сама прекрасно сама справляюсь со всеми трудностями".

В Онкоцентре очень распространен такой примитивный защитный процесс, как расщепление Эго. Это мощное и привлекательное средство осмысления угрожающих переживаний. Отношение к внешним объектам делится на "плохое" и "хорошее", нет амбивалентности. Борьба против "плохого" поднимает самооценку. Сама деятельность, направленная на борьбу, снижает уровень тревоги. "Расщепление всегда приводит к искажению реальности, и в этом его опасность"(1; стр.151).

Поэтому психолог может стать объектом бессознательной агрессии. Такой пример: иду по коридору в поисках клиента. Стоят две молодые мамы, оживленно беседуют между собой. Представляюсь и предлагаю поговорить. В ответ ( внешне дружелюбно, но по сути агрессивно): " Нам не нужна помощь психолога. У нас общее горе и мы сами друг другу помогаем". То есть: " У нас общее горе, мы дружим, мы - хорошие. А вы - психологи посторонние, чужие и поэтому плохие".

Таким образом, в Онкоцентре наблюдается феномен, с которым американские психологи столкнулись, когда пытались работать с ветеранами войны во Вьетнаме, т.е. с послевоенным неврозом, в рамках пост травматического стрессового расстройства. Ветераны категорически отказывались от предлагаемой помощи. В результате исследования этого феномена, был сделан вывод о том, что имело место расщепление, но не на "плохих" - "хороших", а "на свой" - "чужой". Идея состоит в том, что только "свой" может понять и помочь, поскольку имеет военный опыт.

Если от вышеперечисленных защит психолог может не травмироваться, осознавая, что в этот момент происходит с клиентом, то такие защитные механизмы, как проекция и проективная идентификация требуют от практиканта проработанности в личной терапии, в противном случае легко "слиться с клиентом", то есть принять его чувства за свои и оказаться беззащитным и травмированным. "Проекция - это процесс, в результате которого внутреннее ошибочно воспринимается как приходящее извне" (1; 144). Внутри мам очень много отчаянной тревоги от собственной беспомощности перед страшным диагнозом, поставленным их ребенку. Много в них и чувства вины: они все время думают о том, что именно она сделала не так; почему это именно с ее ребенком это произошло? Она переполнена возмущением и агрессией: "Ведь это так не справедливо, он такой маленький и ничего плохого не сделал!!!! За что???"

Эта внутренняя вина, тревога, беспомощность и агрессия, переполняющая ее, проецируется - т.е. мама уверена в том, что агрессия исходит из вне, от других людей. Кроме того, это другие беспомощные и виноватые во всех ее бедах. В частности, таким она может увидеть психолога, пытающегося, ( как ей кажется), агрессивно внедриться в ее жизнь.

Переполняющая ее саму внутренняя беспомощность и тревога проецируются на студента-практиканта, и он ей кажется беспомощным и жалким.

Конечно, она не захочет говорить с беспомощным, жалким, да еще и агрессивным человеком, предлагающим какую-то совершенно ей неведомую психологическую помощь. Она его еще и обвинит, спроецировав на него свое чувство вины в том, что он так бесцеремонно к ней вторгается.

Можно представить, что сидит мама в палате, пусть даже ничего не делает в этот момент, просто сидит и думает о чем-то своем. А тут заходит незнакомый человек, называет свое имя, мило улыбается, представляется психологом и спрашивает у нее, не хочет ли она с ним поговорить.

А она только - только присела спокойно, пока не надо делать никаких процедур, и ребенок ушел в игровую… И ей хотелось только одного: чтобы все хоть не надолго оставили ее одну. А тут еще какой-то психолог, не понятно для чего и о чем с ним надо говорить, опять напрягаться. И она отвечает "Не хочу!" Она может и не вербально проявить агрессию, например, молча повернуться к вошедшему психологу спиной и сделать вид, что что-то ищет в тумбочке. При этом она уверена в том, что это ее самооборона от посягательств на ее и без того трудную жизнь. При этом довольно трудно практиканту избежать травматизации, не почувствовать себя обесцененным и униженным, а сразу четко понять, что к тебе лично такое поведение мамы не имеет никакого отношения, что это она бессознательно свои чувства считает твоими.

Если все-таки принял агрессивное поведение мамы на свой счет, т.е. проецируемые чувства беспомощности, вины, тревоги воспринял как свои собственные, то есть идентифицировался с ними, следовательно, слился с клиенткой, стал жертвой проективной идентификации.

При проективной идентификации пациент воспринимает терапевта искаженным образом и оказывает на терапевта давление, чтобы он тоже переживал себя в соответствии с бессознательной фантазией пациента (1;стр.147). Идентифицировавшись с чувствами мам, практикант начинает испытывать то же самое - мамам хочется обрести контроль над своей жизнью, так и практиканту хочется определенности и предсказуемости того, что с ним будет происходить в этих стенах. Мамам никто гарантии не дает, что ребенок выздоровеет, и они вынуждены находиться в состоянии изнуряющей, невыносимой неопределенности, беспомощности и тревоги. Так и практиканту никто не дает гарантий, что он найдет клиента и тоже много неопределенности. Поэтому в Онкоцентре велика опасность слиться с чувствами мам, приняв их за свои.

"Проективная идентификация - воздействие особо мощное и бросающее вызов способности терапевта к оказанию помощи" (1;стр.149). Общеизвестно, что умение переносить не-определенность - это важнейшее качество психолога. Для того, чтобы переносить не-определенность нужно иметь свободное внутреннее пространство, как особое состояние, возникающее в результате прохождения личной терапии.

Если психолог в борьбе с состоянием неопределенности прибегнет к всемогущему контролю, чтобы почувствовать себя компетентным и эффективным, то получится то, от чего предостерегает психоаналитик Патрик Кейсмент в своей книге "Обучение у жизни". Он пишет о том, что если выйти из состояния не-определенности, то можно быстро уверовать в собственную непогрешимость и бесспорную правоту (2; стр.233).

Результат общения с таким "всемогущим" психологом может оказаться плачевным для клиента.

Все мы невротики и понижение уровня невротизма благодаря личной терапии может привести к состоянию ощущения свободного внутреннего пространства, т.е. отсутствию тревоги и напряжения, готового в любой момент прорваться наружу в форме эмоциональной реакции. Мак-Вильямс спросила у ученика Фрейда Теодора Райка, что бы он посоветовал молодому человеку, начинающему терапевтическую карьеру, тот ответил " Во-первых, вы должны быть проанализированы", поскольку, "сострадательное и уважительное принятие других возможно в той степени, в которой у человека открыт доступ к пониманию и принятию динамики собственной личности" (1; стр.15).

Кто-то мудро заметил, что чтобы во внешней неопределенности чувствовать себя более безопасно, требуется ощущение внутренней безопасности, которое дает свободное внутреннее пространство.

И тогда, нас, психологов - людей находящихся в позиции открытости и сочувствия, если настигнет неожиданная боль тяжелых переживаний, то она все равно нас не выбьет из седла и не бросит под копыта лошади эмоциональных метаний.

И, в конечном итоге, мы предлагаем не себя лично, а то, что имеем на нашем "ценностном лотке", (если продолжать проводить аналогию с продавцом в электричке). Мы предлагаем то, чему нас научили в институте: умение слушать и слышать, эмпатически присоединяться, (не сливаясь при этом), сопереживать, быть рядом на столько, на сколько этого требует данная ситуация. Если от ЭТОГО предложения отказываются, то, может быть, полезно задуматься: так ли предлагаем? Но всегда важно помнить, что каждый человек имеет право проявить свободу выбора, и предоставить ему такое право - это уже терапевтично.

Литература

1. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика. Понимание структуры личности в клиническом процессе.М. :Независимая фирма "Класс", 2007.
2. Кейсмент П. Обучение у жизни: становление психоаналитика. Алматы: Дарын, 2008.