В случае сомнения не спешить, а внимательно слушать. 

Микаэл Балинт. Врач, его пациент и болезнь

Важнейшим диагностическим методом является беседа, диалог. Цель беседы – поставить диагноз. В этом смысле мы говорим о диагности­ческой беседе.

Диагностика – это всегда исследование, хотя одновременно она мо­жет быть и лечением. Место, цель и метод беседы должны быть заранее ясны. Есть разница между тем, проводится ли эта беседа в помещении, где аналитик занимается частной практикой с обратившимися к не­му за помощью пациентами, или в некоем научно-исследовательском учреждении. Но в любом случае пациент всегда должен точно знать, о чем идет речь. Отсюда следует, что внешние рамки и внутренняя по­следовательность разговора определяются его целью.

Так, например, есть большая разница между ситуациями, когда к психотерапевту обращается пациент, находящийся в затруднитель­ном положении и нуждающийся в помощи, или же когда интервьюер проводит беседы, чтобы получить ответы на интересующий его науч­ный вопрос. В первом случае пациент использует терапевта как помощ­ника, во втором же человек нужен интервьюеру как подопытное лицо, и тогда его, по логике вещей, называют не пациентом и не клиентом, а испытуемым. Беседа может проводиться в форме стандартизованного интервью: задаются разные вопросы, в том числе допускающие только ответы «да» или «нет», или свободную форму ответов (открытые во­просы), или ответы с возможностью выбора из нескольких альтернатив (множественный выбор). Полустандартизованное интервью частично состоит из заранее сформулированных вопросов, а частично – из бе­седы в произвольной форме. В нестандартизованном, или свободном, интервью вопросов не задают; развитие беседы здесь зависит от пове­дения обоих ее участников. Как мы увидим далее, интервьюер должен в основном держаться сдержанно, чтобы дать возможность своему ви­зави, ищущему совета или помощи, самому строить разговор.

В ходе разговора должны быть затронуты объективные данные (та­кие, как место и дата рождения, профессия отца, потеря значимого ли­ца в определенном возрасте и т. д.), а также субъективная информация (например, когда пациент рассказывает о том, что он чувствовал по­давление со стороны отца или предательство со стороны матери, о том, как он воспринимал старшего брата, как он оценивает свои отношения с женой и т. д.). Еще более важна информация, которую психоаналитик получает, наблюдая за стилем поведения пациента, и те выводы, к ко­торым он приходит на основе этой информации.

Метод и условия

С психоаналитического «интервью» начинается любое психоанали­тическое лечение. Слово интервью означает опрос, например, такой, с которым мы знакомы по опросам публичных людей на радио и теле­видении. В этих интервью задаются вопросы и даются ответы. А вот в психоаналитическом «интервью» задают вопросы и отвечают на них не так часто. Поэтому здесь мы и взяли слово «интервью» в кавычки. Психоаналитичность его состоит в том, что в нем психоаналитичес­кий метод применяется по-особому.

Психоаналитический исследовательский и лечебный метод был внедрен Фрейдом в форме классического психоанализа с целью лече­ния людей, страдающих психическими расстройствами (см. главу IX).

При проведении психоаналитического «интервью» речь идет ис­ключительно о постановке диагноза. Психоаналитик здесь мыслит диагностическими категориями. Он держит в голове психоаналити­ческую теорию личности и учение о болезнях и размышляет о том, ка­кая психодинамика может скрываться за определенной симптоматикой.

Но одновременно при встрече с пациентом психоаналитик забы­вает все теории и принимает сидящего перед ним человека как можно более непредвзято. Этот парадокс типичен для психоаналитического подхода. Хотя психоаналитик и использует психоаналитические знания, но нередко он их игнорирует. Ведь если теория применяется слишком рано или ее влияние слишком сильно, есть опасность слишком быстро отнести сидящего напротив нас пациента к какой-либо диагнос­тической категории, как бы навесив ему ярлык, например: «типичный случай невроза навязчивых состояний». Это представляло бы серь­езную опасность потери непосредственности общения и понимания уникальности индивида. Однако, с другой стороны, при недостатке знаний есть опасность, что психоаналитик не заметит определенно­го расстройства пациента. Таким образом, во избежание обеих этих опасностей, психоаналитик должен иметь возможность попеременно переходить от одной установки к другой.

Вначале психоаналитик настраивается на пациента без каких-либо предварительных теоретических гипотез, как на человека, с которым он очень хотел бы познакомиться, на человека, который его интересу­ет. Уже одна такая внутренняя установка позволяет ему очень много узнать о другом человеке. Но еще больше психоаналитик узнает, если постарается вникнуть в сущность другого человека, прочувствовать то, что тот рассказывает, проникнуться его чувствами. Так психоана­литик «вчувствуется» в другого человека, переживая, думая и ощущая то же, что и его собеседник.

Психоаналитик пытается воспринимать своего визави как можно более непредвзято. Он реагирует на все, что предлагает другой человек, прежде всего на его чувства, аффекты или эмоции. Например, психо­аналитик реагирует раздражением на презрительно-пренебрежитель­ное поведение пациента; легкой яростью – на слишком нахальное по­ведение; страхом, что пациент полностью «возьмет его в оборот», когда пациент пытается узнать о нем все, когда «ненасытному» пациенту всего мало. Другим видом страха (обесцениванием) психоаналитик реаги­рует на прямые или косвенные нападки на него со стороны пациента.

Поспешим добавить, что здесь речь идет о чувствах, которые, по вы­ражению Микаэла Балинта и Энид Балинт (Balint & Balint, 1961), пре­красно поддаются контролю и помогают выявить, в какой именно паттерн взаимоотношений пациент пытается втянуть нас. В этом от­ношении собственные чувства психоаналитика, при условии, что он основательно изучил их в период своего обучения, являются прекрас­ными инструментами для диагностики нарушений отношений. Их ис­пользование позволяет получить информацию, которую невозможно добыть никакими другими средствами, особенно когда это касается данных очень личного, частного и интимного характера.

Правда, чтобы получить их, необходимо соблюдение определен­ных условий:

1) интервьюер должен поставить пациента в такие четкие «рамки», в которых тот сможет чувствовать себя уверенно. Интервьюер дол­жен создать атмосферу, в которой пациент сможет доверять ему, что, в свою очередь, предполагает, что психоаналитик принимает пациента или пациентку такими, какие они есть.