Ягнюк К.В. Салливан о первичном интервью

Из всех схем, наиболее пригодной для развития психиатрических идей и создания психиатрических методов, мне, прежде всего, представляется идея, что человек – это высоко адаптивное творение, и, помимо этого, что наиболее плодотворный подход к исследованию человека состоит в наблюдении его интерперсональных отношений и изучении этапов истории  его развития.
Х.С. Салливан

В поле весьма обширной психоаналитической дискуссии, которую характеризует изощренное прорабатывание и осмысление детальных аспектов психической жизни и аналитического процесса, существует область, которой, на мой взгляд, было уделено мало внимания. Как ни странно, я имею в виду момент вхождения пациента в терапевтический процесс, а именно начальные интервью с пациентом. За редким исключением, к которым я бы отнес работы Гилла, Ньюмэна и Редлиха (Gill, Newman, Redlich, 1954), Балинтов (Balint M, Balint E, 1961) и Аргеландера (Argelander, 1967) при освещении этой темы большинство авторов идут не многим дальше Фрейда в его работе 1913 года «О начале лечения».

В по большей части безрезультатном поиске психоаналитических работ, посвященных теме первичной консультации, я в какой-то момент пришел к мысли, что наверно не стоит ожидать таких работ от известных, много пишущих психоаналитиков, которые, по-видимому, остро не сталкиваются с проблемой вовлечения пациентов в психоанализ и тем более в психоаналитическую терапию. Если установление психоаналитической практики и было когда-то для них проблемой, в последующие период профессиональных достижений проблема эффективных начальных интервью, по-видимому, полностью утрачивает для них свою актуальность. Погружение в глубинные слои душевной жизни и превратности бесконечного анализа представляется им гораздо более важной целью.

Харри Стэк Салливан – основатель интерперсональной теории в психиатрии – один из тех немногих психоаналитиков, который уделил теме начальных интервью самое пристальное внимание. В 1954 году, спустя 5 лет после его смерти, вышла его книга «Психиатрическое интервью»¹⁾, которую его коллеги и последователи подготовили на основе двух серий лекций, прочитанных Салливаном в Вашингтонской психиатрической школе в 1944 и 1945 годах. В основу этой книги легли стенограмма этих лекций и записная книжка, которой он руководствовался при проведении лекций.

В этом докладе я хотел бы представить некоторые, на мой взгляд, интересные идеи Салливана о динамическом интервью. В своих лекциях он обсуждает многие важные вопросы, влияющие на исход консультации, освещает детали межличностного контакта интервьюера и пациента, указывает на необходимые и неуместные установки психиатра в ходе интервью. Этой статьей  мне хотелось бы «предоставить слово» Салливану, что, я надеюсь, позволит получить некоторое впечатление о его идеях и личном стиле проведения динамических интервью.²⁾

Начать я хотел бы с определения Салливаном психиатрического интервью.
«Психиатрическое интервью – это ситуация, по большей части, голосовой коммуникации в группе из двух людей, соединенных, в большей или меньшей степени, по собственному желанию на постепенно разворачивающейся основе отношений «эксперт-клиент», с целью пролить свет на характерные паттерны жизни пациента, которые он переживает как вызывающие серьезное беспокойство или затруднение и в силу этого ожидает извлечь пользу от их раскрытия» (Sullivan, 1970).

В начале своего определения Салливан подчеркивает принятия во внимание невербальной коммуникации, преимущественно голосовых аспектов обмена, а не только вербальной коммуникации. Салливан считает, что интервьюеру следует уделять особое внимание таким индикаторам смысла как интонация, скорость речи, трудности с произношением, то есть «выбалтывающим» аспектам коммуникации пациента. Он пишет: «Большая часть того, что показывают наши лица, обычно не осознается нами, а «просто случается». Осознавание такого рода мельчайших проявлений – один из аспектов бдительности психиатра, который требует культивирования, поскольку они могут стать серьезными помехами в развитии ситуации интервью желаемым образом. Тем самым, могут быть выявлены «выбалтывающие» проявления в нашем поведении, которые происходят «без какого-либо обдумывания» (Sallivan, 1970).

Хотя во время беседы в комнате присутствуют только два человека, в поле диалога, согласно Саливану, может присутствовать целый состав воображаемых других, поэтому в определении речь идет о группе из двух людей. Салливан пишет о том, что когда в интерперсональной ситуации интервью действительные черты другого человека не принимаются в расчет, имеет место паратаксическое искажение. Тем самым, человек проявляет перед другим свои самые серьезные проблемы. Огромная сложность начального интервью связана именно с этим, с имеющим место замещением терапевта персоной или персонами, по большей части поразительно несходными с ним. Пациент адресует свое поведение к некому воображаемому человеку, который временно имеет власть над подлинной сущностью психиатра, и интерпретирует замечания и поведение психиатра исходя из представления о такой фантазийной персоне. Такие феномены являются основанием действительно поразительных недоразумений и ошибочного понимания, впрочем, оговаривается Салливан, присущим любым человеческим отношениям.

Следующий важный момент, на который обращает внимание Салливан – это различная степень готовности вхождения в терапевтическую ситуацию на добровольной основе. Конечно же, если пациент оказался на приеме не по собственной воле, это может весьма усложнять задачу интервьюера. Отношение терапевта также имеет важное значение. Он может быть полон энтузиазма касательно того, что ему откроется или же пребывать в состоянии скуки и равнодушия. К несчастью, подобные установки могут обусловливать характер интервью с самого его начала. «Установки пациента – это данные, но любая подобная эмоция со стороны интервьюера является неуместным артефактом, который равен психиатрической проблеме» (Sullivan, 1970).

«В нашей культуре эксперт – это человек, который имеет определенный статус благодаря точному и компетентному использованию информации в определенной сфере деятельности на службе других… От эксперта в области психиатрии ожидается наличие особой способности к быстрому пониманию в такой сфере как межличностные отношения и поскольку данная проблемная область предполагает участвующего наблюдателя, от психиатра ожидают демонстрации экстраординарного мастерства в отношениях с пациентом. В силу того, что все те, кто обращаются к нему за помощью, по определению, ощущают себя небезопасно и неуверенно психиатр должен воздержаться от извлечения какого-либо личного удовлетворения и достижения престижа за счет пациентов. Он просит у них только те данные, которые ему необходимы, чтобы оказать благотворное воздействие на пациента и ожидает, что ему заплатят за эту услугу» (Sullivan, 1970).

Целью психиатрического интервью, по Салливану, является выяснение характерных паттернов жизни. Он считал, что нельзя узнать, от чего страдает жизнь человека, без достаточно ясного понимания человека, который живет такой жизнью и, что весьма важно, с кем он живет. Иначе говоря, верное понимание проблем пациента предполагает понимание основных особенностей его личности и взаимоотношений с людьми.

И, наконец, в последней части определения Салливан упоминает ожидание пациента улучшения или другой личной пользы от интервью. «Обращаясь к психиатру, люди изначально рассчитывают на некоторую компенсацию, например, что они узнают что-то полезное о том, как они живут, что психиатр даст им надежду; лишь по этой причине люди соглашаются на весьма болезненное и выводящее из равновесие раскрытие своих жизненных неудач и ошибок. Увы, бывают интервью, в которых не уделяется какого-либо внимания тому, что опрашиваемый, порой можно сказать жертва, получит от этого. Зачастую интервьюер лишь задает вопросы и получает ответы и при этом не уделяет какого-либо внимания тревоге или чувству небезопасности пациента. По сути же психиатрическое интервью подразумевает, что пациент получит что-то в обмен на то, что он дает. Иначе говоря, первичное интервью нацелено на то, чтобы пациент покинул ваш кабинет с более ясным представлением касательно себя и собственной жизни с другими людьми» (Sullivan, 1970).

Антипсихиатрические аспекты культуры

«В отношениях «эксперт-клиент» с пациентом психиатр сталкивается с некоторыми исключительными трудностями, которые проистекают из так называемых «антипсихиатрических» элементов в самой культуре… Во-первых, стремясь быть экспертами в области психиатрии, мы все находимся под влиянием того факта, что в нашей культуре люди усвоили, что они не должны нуждаться в помощи, поэтому они стыдятся такой своей потребности или чувствуют, что они глупы, если ищут или ожидают ее… В большинстве случаев глубоко в личности укоренена идея, что если человеку не удается возвыситься и преодолеть ограничения собственного прошлого, свои беды и ошибки, ему должно быть стыдно.  Нередко люди обращаются за психиатрической помощью со странными ожиданиями относительно того, что собираются получить, что отчасти, по-видимому, обусловлено необходимостью сохранить свою самооценку… Во-вторых, все мы в качестве культурного наследия имеем убеждение, что нам необходимо «знать себя», знать нечто твердо установленное о так называемой «человеческой натуре», отличать «верное от ошибочного», «хорошее от дурного» и уметь распознавать это в других. В-третьих, люди в большей или меньшей степени усвоили, что должны руководствоваться «логикой» и «здравым смыслом», или если не полагаться на разум, то, по крайней мере, необходимо иметь «хорошие врожденные инстинкты» или «хорошую интуицию», которая должна помочь выбрать верный способ действия. И, наконец, в-четвертых, широко распространено антипсихиатрическое мнение, что человек должен быть независимым. У него не должно быть потребности в ком-либо, чтобы поговорить о том, как поступить или как жить» (Sullivan, 1970).

Интерперсональная ситуация интервью

Салливан считал, что «слушая пациента, терапевту следует обращаться с вопросом (по крайней мере, к самому себе) «Может ли выраженное пациентом значить что-то еще, помимо того, что непосредственно пришло мне в голову? Действительно ли я знаю то, что он в данный момент имел в виду?… Всякий раз, когда психиатр спрашивает пациента «Вы имели в виду то-то и то-то?», пациенту становится немного яснее, что он подразумевал и стремился выразить» (Sullivan, 1970).

«Именно интерперсональные события и характер их протекания порождает данные интервью, то есть интервьюер узнает на опыте те пути, какими следуют друг за другом интерперсональные ситуации, каковы кажущиеся отношения, складывающиеся между ним и пациентом, есть ли какие-то признаки проявляющейся несовместимости и т.п. Следовательно, важные данные могут быть получены не из ответов на вопросы, а через своевременное акцентирование сказанного пациентом; незначительных случаев неверного понимания здесь и там; моментов, когда пациент избегал какой-то темы; ситуаций, когда, пациент начинает говорить о очень важных фактах, о которых терапевт его не спрашивал и т.п. С ростом мастерства интервьюер со все большей ясностью начинает понимать, что, прежде всего, ему следует наблюдать за ходом событий, и тем, каким образом они предоставляют важную информацию о пациенте» (Sullivan, 1970).

Наблюдение всех этих деталей является функцией бдительности интервьюера. Как бы гладко не шли дела, интервьюеру следует быть бдительным к новому и неожиданному, возникающему между ним и пациентом. Под бдительностью Салливан подразумевает не просто наблюдение поведения пациента и сосредоточение на вербальном содержании, а скорее постоянное осознание того факта, что их «взаимодействие в ситуации интервью – это действо двух актеров» (Sullivan, 1970). Иначе говоря, интервьюер должен быть бдителен к межличностным феноменам, в частности, к действию собственных скрытых процессов, то есть тем процессам, которые неподвластны непосредственному наблюдению, но о которых можно вынести заключение посредством интроспекции.

Нередко исход интервью зависит от того, в какой степени психиатр отслеживает те впечатления, которые возникают у него самого и пациента, а также те изменения, которые происходят в их отношениях друг к другу в ходе интервью. Салливан подчеркивает три области, имеющие решающее значение. «Во-первых, психиатр может спросить себя: «Возникло ли у пациента впечатление, что терапевт является экспертом в межличностных отношениях?» Во-вторых, «Движется ли пациент к признанию в терапевте понимающего  человека?» И, в третьих, «Ощущает ли он простоту мотивации в терапевте, то есть, что терапевт заинтересован исключительно в том, чтобы делать компетентную работу?» (Sullivan, 1970)

Как уже было отмечено выше Салливан считал, что паратаксическое искажение может серьезно затруднять интервью. «Когда имеет место паратаксическое искажение, в ситуации интервью фактически присутствует три человека: ‘воображаемый’ психиатр, которому пациент адресует свое поведение и слова; пациент, реагирующий на воображаемую третью персону; и психиатр, который наблюдает и пытается найти ключ к разгадке – сделать некоторое заключение об имаго, на который реагирует пациент. Если психиатр принимает эту роль, он может обратиться к пациенту с вопросом: «Может быть, вы думаете, что я в действительности такой-то и такой-то?» На это пациент может ответить «Да, похоже, что так». После этого психиатр может спросить «Когда вы начали думать таким образом?» Прояснив, когда все началось, психиатр может сказать «Но не кажется ли вам это странным? Вы вспомнили, что я сказал то-то и то-то и несколько других вещей, которые не соответствуют этому воображаемому человеку». Пациент может сказать: «Да, это странно». На это психиатр может ответить следующим образом «Скажите, может быть в вашем прошлом был кто-то, по всей видимости, какой-то значимый человек, который вел себя подобным образом? Кто приходим вам на ум?» (Sullivan, 1970).

Салливан подчеркивает, что «общаясь с людьми необходимо осознавать, что в коммуникации всегда существуют некие резервации³⁾. Все мы с колыбели усвоили, что существуют вещи, о которых опасно даже думать, не то чтобы свободно говорить. Следовательно, интервьюер автоматически признает, что никто не будет с легкостью открыт и откровенен. Основной помехой коммуникации является тревога. Бывают моменты, когда тревога пациента неизбежна и даже необходима, но, в общем-то, важной частью работы психиатра является использование своих умений, чтобы избежать излишней тревоги. Существуют два важных аспекта в обращении с тревогой: во-первых, стремиться к тому, чтобы не пробуждать тревоги; во-вторых, предпринимать действия, чтобы сдерживать ее развитие. Подбадриванием⁴⁾ может быть названа третья техника для совладания с тревогой, если подразумевается намеренный, умелый терапевтический ход в межличностных отношениях. Однако я не имею здесь в виду прибегание к подбадривающим вербализмам – пустым словам, которые представляют собой лишь попытку интервьюера сделать нечто магическое с языком, благодаря чему терапевт может успокоить лишь себя, но не пациента» (Sullivan, 1970).

И терапевт, и пациент не только сильно мотивированы к встрече, но и движимы тревогой отстраниться друг от друга. Взаимодействие многократных колебаний движения вперед и отхода – характерная особенность психиатрического интервью. «Имея дело с незнакомым человеком, и интервьюирующий, и интервьюируемый серьезно озабочены вопросами оценки, одобрения, уважения, престижа и т.п. – все это является проявлениями системы самости» (Sullivan, 1970).

Иначе говоря, «тревога – это сигнал угрозы самоуважению, собственной репутации в глазах присутствующих значимых других, даже если они лишь идеальные фигуры из детства… Тревога предвещает вероятность падения самооценки, поэтому своим появлением она призывает что-то сделать, обезопасить себя» (Sullivan, 1970). В ситуации интервью интервьюируемый проявляет усилия, чтобы избежать, минимизировать, скрыть признаки тревоги от интервьюера и от самого себя.

«Большинство людей, будучи даже едва встревоженными при взаимодействии с незнакомцем, проявляют раздражение, гнев; некоторые поступают таким же образом и с близкими друзьями. Еще одним частым ходом, чтобы избежать тревоги, является возникновение ситуации «непонимания» и тогда человек может начать говорить о чем-то другом» (Sullivan, 1970).
Чтобы обозначить специфический характер подобных недоразумений Салливан предложил специальный термин «избирательное невнимание», под которым он имел в виду пропуск, игнорирование того, что вызывает тревогу или переход на другую тему» (Sullivan, 1970).

Хотя переживание тревоги всегда неприятно, в нашем мире очень мала вероятность полностью избежать ее, несмотря на наши выдающиеся способности в развитии эффективных паттернов поведения в качестве форм защиты. Если раннее знакомство с тревогой было явно болезненным, тот, кто перенес это, будет осмотрителен, имея дело с людьми и несклонен ставить себя под удар в отношениях, которые могут угрожать его чувству безопасности (Will, 1970). Таким образом, «пациенту легче думать о своих отношениях с терапевтом как сбивающих с толку, раздражающих, разочаровывающих, неудовлетворяющих или даже замечательных, чем признать тревогу» (Sullivan, 1970).

Салливан также отмечает, что «интервьюеру не следует упускать из виду, что, задавая вопросы, он не только получает интересующую его информацию, но и пробуждает в сознании пациента определенные воспоминания и переживания» (Sullivan, 1970).

Смена тем в ходе интервью

По мнению Салливана переходы с одной темы на другую является одной из наиболее важных технических подробностей, которая требует от интервьюера непрерывной бдительности в ходе беседы.

«Это идеальная ситуация, если вы можете продвигаться шаг за шагом, устанавливая по ходу флажки, то есть, если всегда существует полное согласие касательно предмета обсуждения» (Sullivan, 1970). Однако следует стремиться к тому, чтобы по возможности плавно вводить каждую новую темы, завершая текущую тему и открывая сознание чему-то новому. «Существуют люди, которые никогда не задерживаются на одной теме больше двух последующих замечаний. И существуют интервьюеры, которые поступают не многим лучше. Очень легко перейти от того, что вы обсуждали к чему-то еще, что пришло вам на ум и, если вы делаете это, не замечая того, то весьма вероятно, что вы услышите от вашего пациента весьма странные идеи» (Sullivan, 1970).

Салливан выделил три способа, какими может быть осуществлен переход на другую тему. Первый способ назван им плавной сменой темы. «Существуют много подходящих моментов, когда интервьюер может использовать короткий комментарий типа «О, хорошо, итак порой это происходит таким образом. Я задаюсь вопросом, произошло ли это с вами случайно. Что вы думаете по этому поводу?» Иначе говоря, интервьюер переходит от одного к другому плавно, вследствие чего другой человек чувствует, что имеет место совершенно ясное, совместное исследование… Когда интервьюер хочет сменить тему, он может осуществить это более или менее адекватно или, по крайней мере, поверхностно правильно, сказав что-то вроде «Хорошо, теперь сказанное вами поднимает такой-то вопрос. Не так ли?» Пациент может быть озадачен, пытаясь догадаться, как сказанное им привело к этому вопросу, но, по крайней мере, интервьюер протянул ему руку и провел к новой теме» (Sullivan, 1970).

Осуществляя акцентированную смену темы – второй способ, выделенный Саливаном, вы не прибегаете к одному из этих вежливых способов, чтобы вместе с пациентом перейти к новой теме, а тем или иным образом, достаточно явно, например невербально, показываете пациенту, что настало время, чтобы не резко, но сменить тему. Акцентированные переходы к другой теме сохраняют время и проясняют ситуацию. Однако прерывать пациента нужно так, чтобы у него не возникло чувства, что то, о чем он говорил, выбрасывается за борт и навсегда забывается.

Кроме того, также возможна резкая смена темы. Имеется в виду внезапный, резкий переход на другую тему, который может помочь избежать угрожающей тревоги или, наоборот, вызвать тревогу, когда вы пытаетесь узнать о чем-то, чего иным способом достичь невозможно. Салливан пишет, что, «к сожалению, многие психиатры являются экспертами именно в этом. Далеко не всегда при этом осознается то, что нередко интервью перестают быть информативными и становятся туманными именно из-за того, что пациент переживает острую тревогу. Вместе с тем, – добавляет Салливан – психиатрическое интервью, начисто лишенное тревоги, тоже должно вызывать вопросы» (Sullivan, 1970).

Стадии интервью

Салливан считает, что «психиатрическое интервью может быть рассмотрено как состоящее из нескольких стадий, которые хотя и являются гипотетическими, абстрактными и искусственными могут быть полезны психиатру в выстраивании своего времени с пациентом. Он считал, что они совершенно необходимы для достижения цели интенсивных отношений такого рода. Психиатрическое интервью имеет следующие стадии: (1) начало, (2) прощупывание, (3) детальное исследование и (4) завершение» (Sullivan, 1970).

Салливан не пишет об этом прямо, но при чтении его работы создается впечатление, что и единственное или самое первое интервью с пациентом и ряд начальных интервью, предваряющих психотерапию можно проводить согласно предложенной им схеме.⁵⁾

Интервью начинается с формальной встречи человека, который обратился за консультацией. Далее уместно краткое, но взвешенное упоминание терапевтом информации, которая к тому времени оказалась в его распоряжении (от пациента по телефону или другого источника), что важно не только для того чтобы способствовать чувству доверия со стороны пациента и демонстрации открытости интервьюера, но также для предоставлении пациенту возможности, если это необходимо, внести поправки в те предположительные данные, которые, на данный момент, есть у терапевта. Салливан пишет: «Выкладывая, тем самым, мои карты на столе я с самого начала, настолько, насколько это возможно,  предоставляю ему возможность исправить ситуацию, проверить информацию, которая у меня есть к этому моменту. Таким образом, когда я высказываю ему мое представление ситуации, полученное мною от него или кого-то другого, он может отреагировать, например, следующим образом «Да, верно доктор, это большая проблема» или же «Что? Я никогда не думал ничего подобного. Каким образом стало возможно такое непонимание с вашей стороны? … В последнем случае я скажу что-то вроде: «Тогда расскажите, как же все обстоит в действительности?» Таким образом реагируя, интервьюер стремится к тому, чтобы не осложнять ситуацию первой встречи с незнакомым человеком» (Sullivan, 1970).

На начальной стадии интервью терапевт должен помнить, что человек, которого он консультирует, является незнакомцем. Салливан напоминает нам о том, что знакомство психиатра и пациента – это встреча двух незнакомых людей. У каждого из них есть собственный опыт впечатлений от разного рода людей, своего рода классификация незнакомцев, к которой они могут прибегнуть при первом контакте с новым человеком. Непосредственные впечатления от внешности, первоначальных движений, голоса другого и т.п. очень важны, поэтому терапевт должен не только уметь отслеживать собственные впечатления, возникающие при знакомстве с новым пациентом, их влияние на него в ходе разговора, но и составлять представление о том, какое впечатление он сам вызывает у различного рода незнакомых людей.

Салливан подчеркивает, что терапевт не может знать, какое впечатление произведут на незнакомца его слова или действия, поскольку он ничего не знает об исходных данных и паратаксических элементах, которые могут очень повлиять на впечатления пациента. Поэтому на этой стадии интервью терапевт должен быть «настороже», стремясь понять какое впечатление его внешность, манера и поведение оказали на незнакомца, а также быть очень бдителен к тому, как на него самого повлияли внешность, слова или действия незнакомца. При этом не стоит забывать, что впечатления от контакта с пациентом – это предположения, а не знание. Догадка может оказаться неверной, поэтому к возникающим предположениям о поведении пациента следует относиться как к рабочим гипотезам, требующим проверки.

К концу этой стадии должно быть установлено соответствующее основание для консультации, то есть, психиатр должен получить подтверждение на применение своих умений. «Кроме того, к концу начальной стадии у пациента обычно возникает чувство «Хорошо, теперь доктор знает, почему я здесь». После этого психиатр может обратиться к нему со следующим вопросом «А кто вы?» В этот момент наступает время для второй стадии» (Sullivan, 1970).

Данный второй шаг в технике проведения интервью – прощупывание⁶⁾ или предварительное исследование – должен быть осуществлен настолько естественно, насколько это возможно. Он предполагает получение предварительного обзора социальной и личной истории пациента. На этой стадии⁷⁾ терапевт стремится получить некое представление об идентичности человека, кто он и как так получилось, что человек оказался на приеме у психиатра. Салливан пишет: «Я обычно начинаю эту стадию, обращаясь к нему, например, со следующими вопросами: «Теперь расскажите мне, сколько вам лет. Где вы родились? Живы ли ваши мать и отец?». Далее Салливан спрашивает, какого рода человеком был отец, просит описать мать, спрашивает, был ли их брак счастливым.  После выяснения этих обстоятельств он спрашивает о сиблингах и порядке их рождения. Затем интересуется тем, кто, помимо родителей, часто бывал дома в течение первых 7 лет и так далее. Иначе говоря, интервьюер задает обычные вопросы об обстоятельствах жизни семьи и развития пациента и, тем самым, не только собирает психиатрическую историю, но и стремится сформулировать гипотезы о неких вероятностях в жизни пациента.

«В ходе прощупывания интервьюер может услышать о некой ситуации из прошлого, которая кажется ему значимой, но неясной. Задавая дополнительные вопросы, интервьюер может обнаружить,  что что-то, о чем он хотел бы узнать, недоступно пациенту. Пациент не может вспомнить этого, то есть, данный материал подвергнут вытеснению. Здесь интервьюер может с обучающим намерением обратиться к пациенту: «Интересно, что же тут произошло, какие обстоятельства могли привести к этому. Скажите мне, что приходит вам в голову?» Отчасти из-за такого давления, отчасти из-за желания получить что-то от психиатра, пациент нередко, к большому удивлению для себя, что-то открывает при этом. Другими словами, атакую слепые пятна в воспоминании пациента таким весьма простым способом, интервьюер дает ему намек относительно того, как работает свободное ассоциирование, что обычно весьма трудно передать как-то иначе… Иначе говоря, прежде чем сказать пациенту, что такое свободное ассоциирование, я предоставляю ему возможность попробовать это на опыте» (Sullivan, 1970).

Салливан пишет, что в результате супервизии психотерапевтов нашел полезным рекомендовать терапевтам, особенно в случае ряда интервью с пациентом, завершать предварительное прощупывание суммирующим утверждением. В таком суммирующем утверждении психиатр высказывает, что он услышал и в чем он видит проблему, относящуюся к сфере его компетенции. «Многие терапевты, впервые пытающиеся использовать этот метод, сталкиваются с импульсами отложить суммирование… Я с пониманием отношусь к уклонению
психиатра сказать пациенту о том, что он узнал о нем. У всех нас есть очень разумный аргумент, что психиатрия – это очень сложная область и, поэтому, нам необходимо достаточно времени, что проверить факты. Многие психиатры, не имеющие опыта суммирующих формулировок, имеют чувство, которое может быть выражено следующими словами: «Если я покажу пациенту, как мало я уловил из сказанного им мне, он будет совершенно обескуражен». Салливан пишет, что в его опыте такие мрачные предвосхищения никогда не оправдывались. Вместо этого, подобное суммирование скорее приводило к проявлению пациентом уважения терапевту. На основании своего образования психиатр, как правило, способен разобраться в относящихся к делу деталях, увидеть связи, которые большинство советчиков пациента упускают.

Делая суммирование⁸⁾ сказанного пациентом, терапевт предоставляет пациенту возможность уточнить, поправить и дополнить что-то важное, упущенное им. Тем самым, психиатр вновь открывает перед пациентом свои карты, внося некоторую определенность относительно того, что у него на уме.

Когда существует возможность ряда интервью, Салливан считал полезным составить хронологию событий жизни пациента. «Это весьма полезно для психиатра, такого как я, имеющего трудность в соотнесении абстрактных имен с конкретными людьми. Кроме того, это очень экономит время... Я предлагаю пациенту сделать это на листе бумаге, записав в одну колонку дату и возраст, начиная с рождения до настоящего момента, а в другую колонку, противолежащую этой временной шкале, короткие формулировки значимых событий, включая те, о которых пациент рассказал в ходе интервью. Я объясняю, что такое составление хронологии поможет ему вспомнить какие-то факты, которые не были обнаружена на этапе прощупывания и, что это было бы очень полезно, проследить какие люди и в какие периоды жизни оказали влияние на пациента. Я даю понять, что это может помочь сохранить нам много времени и, что это поможет мне избежать неверного понимания» (Sullivan, 1970).

Следующая стадия, детальное исследование, имеет своей целью заполнение пробелов в данных о социальной и личной истории, которые остались после стадии прощупывания.
«История развития человека, которая включает историю развития его системы самости, доступна интервьюеру только в форме, во-первых, опыта, выработанного в системе самости, даже если он проявляется только в форме предупреждающих действий против ясного воспоминания и очевидной демонстрации воздействий определенного, способствующего развитию опыта; и, во-вторых, данных, которые образуют адекватную основу для умозаключения о наличии и дефиците опыта, имеющего универсальное значение для развития. Другими словами, в ходе взаимодействия с интервьюируемым психиатр получает данные, которые довольно ясно связаны с историей развития самооценки интервьюируемого, которая обнаруживает себя в его защитных действиях (security operations) и мерах предосторожности против тревоги; и эти данные составляют достаточно хорошую основу для умозаключения касательно его нехватки в хорошем, базовом опыте, необходимом для жизни. Что касается первой группы, то его признаки достаточно ясны, если интервьюер умеет читать их, данные же второй группы – это всегда результат умозаключения (Sullivan, 1970).

В своей роли участвующего наблюдателя, значительная часть работы психиатра в ходе детального исследования заключается в использовании своих знаний и навыков, чтобы избежать пробуждения излишней тревоги, и в то же самое время, получить надежные данные касательно того, что интервьюируемый считает существенными ударами судьбы, несчастными происшествиями в собственном прошлом, препятствиями, которые мешают ему в отношениях с людьми.

Существует два аспекта, которые, по мнению Салливана, позволяют оценить данные истории развития. Первый аспект – это взаимоотношение между последовательным созреванием способности, что характеризует ранние годы жизни человека, то есть, от рождения до 27 лет, и вероятными возможностями для обретения опыта. «Нельзя обрести опыт, который требует еще не проявившейся способности; но, с другой стороны, факт наличия созревшей способности ни в коем случае не гарантирует возможности иметь опыт. Таким образом, всегда существует проблема совпадения возможностей для опыта с созреванием способности, позволяющей обрести соответствующий опыт. Второй аспект, гораздо более сложный, чем первый, составляет признаки деформации личности, обнаруженные в ходе интервью. Такие признаки есть свидетельство недостатка в необходимом опыте, необходимом в том смысле, что каждый из нас нуждается в определенном опыте, чтобы взрослеть, а также указание на защитные меры в отношении этого дефицита, которые не только отражают наличие дефицита, но и ограничивает или искажает признание, полезное использование и последующие возможности восполнение недостающего опыта» (Sullivan, 1970).

Салливан предложил эвристическую классификацию развития личности, которой он придерживался при сборе истории пациента. Она включает младенчество, детство, юные годы, предподростковый возраст, ранний подросковый возраст, поздний подростковый возраст и взрослость. Для получения информации о прохождении этих этапов развития Салливан предложил примерную схему, которая предполагает обращение интервьюера к следующим областям опыта: нарушения в приучении к туалету, нарушения в научении речевым навыкам, отношение к играм и партнерам по играм, отношение к соперничеству и возможностям компромисса, амбиции, ранние и последующие годы обучения в школе, заинтересованность в группе мальчиков или девочек, закадычный друг в предподростковом возрасте, достижение половой зрелости, неудачные взаимоотношения в ранний подростковый возраст, отношение к телу, сексуальное предпочтение, отношение к уединению, использование алкоголя и наркотиков, привычки в еде, сон, сексуальная жизнь, ухаживание и брак, родительство, профессиональная история, интересы и хобби.

Кроме того, полагал Салливан, на этой стадии интервью психиатр должен составить представление о самости пациента. Для этого он стремится ответить на следующие вопросы:

1. Каково уважение интервьюируемого и что в себе он оценивает негативно?
2. В каких ситуациях самооценка пациента становится уязвимой?
3. Каковы характерные «восстанавливающие справедливость» действия, то есть оберегающие меры, к которым пациент прибегает, когда он встревожен?
4. Каковы резервы безопасности интерьюируемого? То есть, «В какой степени человек находит оправдание своей жизни?» и «Существуют ли тайные источники стыда и раскаяния?»

Помимо этого, на стадии детального исследования интервьюер осуществляет оценивание тех симптомов, диагностических признаков и паттернов психических расстройств, которые обнаруживаются в ходе интервью.

Четвертым шагом в интервью является завершение или приостановка психиатрического интервью. Под завершением Салливан имел в виду, что терапевт не рассчитывает увидеть человека еще раз. Под приостановкой он имел в виду ситуацию, когда терапевт рассчитывает увидеть этого пациента в ближайшем будущем.

Салливан отмечает, что на этой стадии интервью важно укрепить тот прогресс, который был достигнут пациентом на данный момент. Укрепление результата интервью осуществляется посредством четырех шагов: (1) интервьюер высказывает пациенту окончательную формулировку, в которой суммирует то, что он узнал в ходе интервью; (2) интервьюер дает пациенту предписание действия, которое пациенту в данный момент следует предпринять; (3) интервьюер осуществляет окончательную оценку возможного влияния на жизнь пациента, которое вытекает из формулировки и данной рекомендации; и (4) формальное прощание психиатра и пациента.

В ходе всего интервью полезно делать суммирующие высказывания, давая возможность пациенту отреагировать на это и внести поправку. «В окончательной же формулировке психиатр высказывает те впечатления и выводы, в которых он уверен. Вместе с тем, многое не включается в окончательную формулировку. Например, если интервьюер считает, что пациент имеет неблагоприятный прогноз, об этом не стоит сообщать в окончательном суммировании. Другими словами, интервьюер пытается избежать разрушения того шанса, который есть у пациента» (Sullivan, 1970).

Делая предписание, например, пройти интенсивную психотерапию, психиатр высказывает свое мнение, призванное улучшить шансы пациента на успех и удовлетворенность в жизни. Предписание действие может быть сделано и тогда, когда психиатр планирует последующий контакт с пациентом и при завершении контакта с пациентом. Если интервью приостанавливаются, пусть и на короткое время, интервьюер может дать предписание на промежуток времени до следующей сессии, например, попросить пациента попытаться вспомнить что-то из собственной истории.

Окончательная формулировка и рекомендация могут оказать различное воздействие на пациента. Мастерство психиатра заключается в том, чтобы, учитывая состояние и особенности пациента, сформулировать их таким образом, чтобы они были восприняты пациентом как достаточно конструктивный план на ближайшее будущее.

Заключение

В силу какой-то таинственной для меня причины вклад Салливана в технику клинического интервью остается, говоря словами самого Салливана, «резервацией в коммуникации» между психоаналитиками и психотерапевтами. В профессиональной литературе, посвященной технике клинического интервью (смотри, например, Соммерз-Фланаган, Соммерз-Фланаган, 2006) содержатся многие рекомендации, впервые высказанные Салливаном, однако сам он обычно удосуживается лишь редкого упоминания. В учебниках по психоанализу, в частности в «Современном психоанализе» Томэ и Кэхеле (Томэ, Кэхеле, 1996) он, лишь упоминается в связи с понятием «участвующий наблюдатель» и акцентом на взаимоотношениях. В главе по начальному интервью Томэ и Кэхеле выделяют и цитируют ряд других авторов: Дейча (Deutsch, 1944) – за интеграцию сбора анамнеза в ходе интервью с методом свободного ассоциирования (метод ассоциативного анамнеза); Гилла, Ньюмэна и Редлиха (Gill, Newman, Redlich, 1954), книга которых вышла в том же году, что и  работа Салливана – за определение техники психодинамического интервью⁹⁾; Балинтов (Balint M, Balint E, 1961) – за акцентирование развития отношений «доктор-пациент» в ситуации здесь-и-теперь; Аргеландера (Argelander, 1967) – за теорию переноса в начальном интервью; Кернберга (Kernberg, 1984) – за связывание личной истории пациента и его общее психическое функционирование с взаимодействием пациента и диагноста и прояснение интеграции и диффузии идентичности. А Салливан, акценты которого очень сходны или даже предвосхищают идеи этих авторов, оказывается за пределами основного течения развития техники динамического интервью.

Литература

Соммерз-Фланаган Д., Соммерз-Фланаган Р. Клиническое интервьюирование. М. «Вильямс», 2006.

Argelander H. (1967). Das Erstinterview in der Psychotherapie. Psyche, 21:341-368, 429-467, 473-512.

Balint M., Balint E. (1961). Psychotherapeutic Techniques in Medicine. Tavistock, London.

Deutsch F. (1944). The Associative Anamnesis, Psychoanalytic Quarterly, VIII, pp. 354-381.

Gill M.M., Newman R., Redlich F.C. (1954). The Initial Interview in Psychiatric Practice. International University Press, New York.

Kernberg O.А. (1984). Severe personality disorders. Psychotherapeutic strategies. Yale University Press, New Haven London.

Sullivan H.S. (1970). The Psychiatric Interview. W. W. Norton & Company, Inc.

Will O.A. Introduction. (1970). The Psychiatric Interview. W. W. Norton & Company, Inc.

Примечания