Пищевая зависимость. Сферичная (многоаспектная) психотерапевтическая работа

Истоки и формирование любых типов зависимости схожи. Просто дальше, куда выстрелит. Пойдёт это в зависимость от веществ химических или пищевых, суть особо не меняется. Важно понимать формирование зависимого поведения, аспектов, сопровождающих зависимость.

Есть и поведенческие аспекты. Например, нарушение собственных границ (психологических, жилищных, слишком близкое расположение других людей или если человек сам нарушает границы и становится для других непрошенным помощником, берёт на себя ответственность за другого, когда не просили, и прочее) – одна из форм защиты – увеличение своего объёма. Увеличение объёма может быть и когда человек пытается занять территорию другого человека. Это и жилищные вопросы, и вопросы рабочего места, и желание занять место в мыслях другого человека («я лучше знаю, что тебе надо, слушай меня», «я за тебя думаю»), или занять место в функции другого человека («я вижу, что тебе трудно, я буду делать это за тебя», «я буду за тобой ухаживать») – то есть человек, расширением своего объёма занимает место в каких-то аспектах чужой жизни, при этом всегда выясняется, что другой то об этом и не просил. Похоже на игру треугольника Карпмана?

Но чтобы понять, что на самом деле заставляет человека наращивать объёмы, нужно собирать подробный анамнез, исследовать личность человека, его убеждения, ценности, его речевые особенности, воспитание в родительской семье, особенности жизни на сегодняшний день, роли, иерархию отношений, способы выбора. И в процессе исследования жизни человека, он сам для себя начинает видеть механизмы, на которые обычно внимание не обращал.

Лишний вес можно рассматривать с разных сторон. Здесь же подумаем о лишнем весе, как о проблеме патологической адаптации через формирование зависимого поведения.

Зависимость всегда сопровождается патологическим влечением. Хотя сам термин «влечение» в общем-то спорный, поскольку, если у человека сформирован нейрогуморальный мостик, то влечение перестаёт быть патологическим, а встраивается в физиологическую норму человека. Патологическим его можно назвать тоже условно, только потому, что это наносит вред физическому здоровью или социальной адаптации человека.

Аддикция – это слово возникло из социологии. Аддикция может быть к кофе. сексу, власти, деньгам. И когда вы встречаетесь с клиентами, у которых пищевая зависимость, вам всегда придётся учитывать, что является фундаментом излишнего веса человека. Например, в процессе консультации выяснилось, что женщина набирает вес, поскольку так может заставлять мужа давать ей деньги на новую одежду, обувь, возможность ездить в санатории. Если она похудеет, то её жизнь превратится в скуку, а жадный по природе муж не даст ей даже ста рублей на покупки, как это было до набора веса.

Если говорить о сексе, то обычно вес помогает спрятать свою неуёмную сексуальность, алчность, жадность, гордыню. Вес помогает человеку не сталкиваться со своей тёмной стороной души.

Первичный контакт с клиентом, имеющим лишний вес, отличается от первичного интервью с теми, у кого другой запрос. Если не вдаваться в подробности, то первичное интервью состоит из такой последовательности:

1. Намерение человека.

Обратите внимание! Не запрос! А то, что человек намеревается сделать, ведь худеть придётся именно ему.

В психологической практике всегда такая ситуация, что то, что человек озвучивает, это совсем не то, зачем он пришёл. И если психолог повёлся на это, то обоих ожидает разочарование. Важно выяснить ИСТИННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ клиента и работать в направлении этой потребности. Обычно клиент озвучивает самый безопасный запрос, о котором он и сам знает что делать. Потому и начинает «строить» вас, говорить, что вы его «неправильно лечите», «не то говорите», он как бы контролирует вас постоянно, и если вы идёте не туда, он быстренько отыгрывает гнев или уходит искать другого психолога. Это связано с тем, что то, с чем он на самом деле пришёл – очень болезненная тема и встретиться с этой проблемой лицом к лицу, значит понять что-то о себе не очень приятное. Желание оставаться хорошим в своих глазах – клиент даёт себе разрешение сделать плохим своего психолога. И, в общем-то, всё, что клиент вам скажет о вас – это он характеризует себя, те качества, которые он в себе принять не может. Узнаёте? Проекция!

Для прояснения намерений вы задаёте клиенту открытые вопросы:

- что вы чувствовали при этом?

- что вы об этом думаете?

- что может случиться, если вы…?

- к какому результату вы приходите, если…?

И наблюдаем, что происходит с клиентом, когда ему задаются открытые вопросы.

Кроме того, ваша консультация не должна становиться светской беседой. Вы должны провоцировать клиента, чтобы увидеть, как он проявляет гнев, как реагирует на фрустрацию – ведь это и есть та Тень, куда вам придётся идти вместе с клиентом. До тех пор пока клиент не «покажет вам зубы» и не начнёт что-то защищать, вы не увидите истинной личности с её «красотами».

2. Взаимный интерес

Обратите внимание на то, КАК вы относитесь к этому человеку. Если у вас появилось желание его вылечить, то лучше за терапию уже не браться. Дело в том, что ожидание результата приводит к тому, что результата не будет. Критерий вашего ожидания– человек ДОЛЖЕН похудеть через решение его истинной проблемы. А он проблему свою решит, а вес останется. Почему? Потому что часто происходит смещение причины веса на какой-то другой аспект жизни. Например, сначала вы помогали человеку в социализации, решении какого-то конфликта, а когда конфликт разрешён, то появится новая причина сохранить вес. И вы будете ловить этот вес, чтоб его вылечить, а он будет «убегать» от вас в другие аспекты жизни клиента. Вот это и есть созависимость. Зависимый человек везде создаст созависимые отношения, даже с психологом, который будет вечно помогать снижать вес.

Ваша задача проработать свои цели и контрперенос.

3. Идентификация изменения.

То есть вы должны понять и обсудить, по каким признакам вы будете понимать, что пошли нужные изменения. Уберите ожидания! Изменения начинаются, если у человека появились субъективно-положительные психологические состояния, изменилась стратегия поведения, хотя бы один раз, появились другие дела и человек вдруг забыл о еде. Вот всегда только о ней и думал, а тут забыл. Это разовые всплески, как на ЭКГ разовые пики после тотальной линии. Именно это начало надо как-то обозначить. ЧТО мы заметим, если начнутся изменения?

Не забывайте о банке поглаживаний. У зависимых, как правило, низкая самооценка. Человек постоянно думает о себе деструктивно, и наша задача научить клиента мыслить позитивно и наблюдать, что с ними происходит и оценивать это как положительное.

 4. Кристаллизация цели.

Что сначала, а что потом? На что обратим внимание сейчас, что сделаем потом? Цели должны быть максимально чёткими.

5. Торжественное утверждение контракта. На этом этапе мы резюмируем то, о чём говорили ранее. У нас есть чёткое понимание истинного запроса, есть понимание чего психолог хочет от этого клиента, мы знаем по каким признакам идентифицируем изменения, к каким целям идём, и с какой скоростью мы это будем делать. Контракт будет включать в себя ещё и вопросы частоты консультаций, правил оплаты, время консультации, и другие моменты, которые вы обсуждаете с клиентом.

Основные моменты контракта: кто участвующие стороны, что они вместе собираются делать, какова цель и результат процесса, как узнают, что пошло движение к цели, как поймут что цель достигнута, насколько это будет приятно клиенту, какие перемены ожидает клиент в свое жизни. И вот она ловушка. Идёт за похудеть, а перемену в жизни ждёт – повышение по службе. Какой запрос у клиента? Правильно! Повышение по службе. И вы будете водить его по техникам для похудения, а он будет ждать от вас, когда же вы, наконец, сделаете ему карьерный рост.

Или пришёл снижать вес, а изменение в жизни – жена, наконец, съедет из квартиры. Чего хочет клиент? Возможно, свободы или избавиться от страха, что квартира достанется этой жене.

Зависимые очень-очень любят увиливать, они быстро переключаются, меняют ориентиры. И заключение чёткого контракта помогает двигаться только в том направлении, который обсуждался.

И только после заключения контракта вы приступаете к терапии.

Естественно, наша личность является инструментом и в психологии это основной инструмент. Поэтому качества, необходимые для консультанта, чтобы быть более эффективными (по К.Роджерсу):

- эмпатия;

- безусловное принятие клиента;

- конгруэнтность.

У К.Роджерса ключевой момент – эмпатия. То есть, почувствовать клиента, «влезть в его шкуру», «походить в его ботинках», «поставить себя на его место», «увидеть мир его глазами». Если хотите, просто отнеситесь к клиенты без оценок и осуждений. Ведь то, что с ним происходит – его выбор, его способ прожить эту жизнь не чувствуя чего-то, это его способ приспособиться к жизни. Никто не доказал, что именно ваш способ жизни лучше, чем способ вашего клиента. Например, если вы как личность стоите на позиции крепкого брака и только регистрированного, и у вас в жизни это успешно и счастливо реализовано, то другие могут быть счастливы при наличии супруга и нескольких любовников. Ваша задача разобраться, почему клиент находится в расщеплении. При этом вы совершенно не должны разделять взгляды клиента. Вы просто относитесь к жизни клиента как к проявлению этого мира, но не обязаны его поддерживать словами «как это здорово».

Блоками в работе могут стать теории, которые существуют у вас в голове о человеческом поведении, когда вы переносите свой личный опыт на клиента, когда вы отыгрываете с клиентом собственные потребности и страхи, и поведение сверхвовлечённости в процессы клиента. Всё это вы должны прорабатывать на личной психотерапии.

Самое важное, о чём нельзя забывать – отсоединяйтесь от клиента после того как он покинул ваш кабинет. Иначе вы рискуете выгореть. О профилактике выгорания, медикаментозных и немедикаментозных способах лечения синдрома эмоционального выгорания я рассказываю в аудиолекции https://www.psyoffice.ru/media/17194/

Если говорить о стиле консультирования людей с лишним весом, то тут есть два: эмпатический и директивный. Каждый стиль имеет своё преимущество и свои недостатки.

Когда речь идёт о зависимости, у клиента есть определённая позиция и мы проводим конфронтацию. Ваша задача выявить у клиента поведение, при котором он защищается повреждением себя или других людей. Цель конфронтации – показать варианты другого поведения.

И здесь важно помнить, что слова – это 5% информации, которую человек говорит другому о себе. А 95% − это невербальное поведение и оно более информативное.

В курсе по Оперативной психодиагностике https://www.psyoffice.ru/training.php?id=31793

мы сопоставляем речь и невербальное поведение, определяя особенности проявления личности. А здесь опишу один из моментов – обращайте внимание на жесты человека. Когда он говорит о прошлом, куда он смотрит и показывает. Отметьте в пространстве, где у человека прошлое, где в пространстве у него какие-то события. И в процессе беседы, вы видите, как человек расставляет текущие события. Всё, к чему он относится плохо, даже если он говорит «у меня всё нормально», а покажет вам в сторону, где находится стрессовое событие – ваша задача не рассказать о расположении ситуаций в пространстве, а начать исследовать это «нормально», попавшее в негативную ячейку. Найдёте очень много интересного вместе с клиентом. Жесты могут классифицироваться по другим признакам. Но это то, чему мы обучаемся на курсе.

При нарушениях пищевого поведения чаще всего продукты питания, определённые категории пищевых веществ тоже имеют своё расположение в пространстве, рядом с событиями. Развивайте наблюдательность и вы поймёте, о чём на самом деле говорит человек.

Самый главный тезис, с которым приходит клиент на первую консультацию – я ем мало. Он действительно ест мало. Но ест всё время, по чуть-чуть. И здесь очень важно увидеть эту ловушку, в которой клиент сидит годами.

Клиенты часто себя упрекают, унижают, критикуют, обесценивают. Если этого не делают с собой – они делают это в адрес своего окружения (близкие, работа, соседи) или откровенно в ваш адрес. И ваша задача – обратить внимание на такие самоповреждающие диалоги.

Техники работы содержат переключение, сосредоточение, погружение, реабилитация базовых чувств, работа с диатезом, работа с алекситемией, работа со стыдом и виной, с гневом и злостью, проработка границ личности и наработка ощущений границ других людей.

Как практика показывает, гнев у зависимых прячется за виной или стыдом. Когда появляются ситуации, где стыд или вина не подходят как способ адаптации, то включается поведение «выливать на близких», принять психоактивное вещество, подавить с помощью еды или ритуалов. Особое внимание необходимо обратить на очень сильное желание помогать кому-то. Есть такая психическая защита – реактивное образование. Это когда человек настолько зол, что начинает вместо того, чтобы вымещать злость, душить заботой и любовью, чересчур участвует в жизни другого в ущерб себе. Текст звучит примерно так: «так тебя люблю, аж задавил бы!», или «какая сладенькая, так бы и съел». Зависимый всегда озвучит вам эту противоположность чувств: люблю и покусаю. Реактивное образование так работает. Это способ не видеть гнев, показывать «Я ХОРОШИЙ», потому что самооценка слишком низкая. Фраза «ХОРОШЕГО человека должно быть много». Кто услышит про «много», а зависимому важно слово «хороший».

И здесь важно учить видеть гнев, называть его, начинать злиться безопасно и другие варианты для того, чтобы не подавить, а дать гневу выйти. И работа с реактивным образованием.

Отдельная тема стыда и зависти. Эти два состояния у зависимых за ручку ходят. Смена ролей в семье чаще всего начинается именно с этого. Чтобы не чувствовать стыд и зависть, зависимый включает защиту – власть и значимость. И крах значимости – самое тяжёлое, что может с ними случиться. И тогда зависимый каким-то десятым внутренним чувством соображает, где он будет на высоте, а за что даже не стоит браться, чтобы не потерять эту значимость. И здесь уже поведение манипуляций, или слишком святой или слишком порочный, обесценивание других, участие в сплетнях и прочее.

Вина – также верный спутник зависимости. И человек вам скажет, что сколько себя помнит – всегда был в чём-то виноват. Вину чувствовать тяжело. Чтобы её не чувствовать, включается обидчивость. «Я им столько всего сделал, а они неблагодарные», «не делай добра – не получишь зла» − любимые фразы этих людей. И тут важно не спутать с треугольником Карпмана, где любой избавитель всегда станет жертвой. Не забывайте, что вы работаете с зависимым человеком, а значит механизмы иные!

Ещё, чтобы справиться с виной включается два типа поведения. Первое – я виноват – простите меня. И зависимый без конца везде извиняется. И здесь важно не пропустить то, что это может быть в личности, и к зависимости не иметь отношение. Это я пишу для тех, кто сейчас по одному только моменту поведение найдёт в своём окружении человека, который так делает и поставит ему диагноз. Нужно смотреть в комплексе всю личность с её историей, воспитанием, субъективно-травмирующие ситуации, отношения с собой, отношения с близким и дальним окружением и многое другое! Только качественная диагностика даст ответ о зависимости.

Второе поведение при вине – я виноват – накажите меня! И это уже или самоповреждающее поведение или поведение приглашения других, наказывать. Не обязательно, что будет себя резать или отгрызать части тела. Это может быть что-то другое в рамках «Я хороший, и нельзя, чтобы обо мне думали плохо». Но, не пропустите суицидальное поведение и пресуицидальные наклонности. Тему пресуицидального поведения сознательно не касаюсь здесь, так как тема очень сложная и тонкая в плане критериев диагностики. Этому лучше учиться.

Если человек приглашает других наказывать, то у Берна описана игра «Побейте меня!». Это и садомазохистские отношения, с постоянной сменой роли, то садист, то мазохист. Об этом писала Нэнси МакВильямс.

Если говорить о границах. Если у человека нарушены границы, то одна из форм защиты – это увеличение своего объёма. И здесь обращаем внимание на тех, кто каким-то образом вспоминает о своих детях. Приходит с запросом о весе, а о себе не говорит, а говорит о своих детях. Что это значит? Дети нарушают границы тела женщины. Они выходят из тела. Откуда он там появился? Как он успел нарушить границы тела и ещё там развиваться? Обычно зависимые не говорят имён своих детей. Это или «он» или «она», или «мы», или просто «ребёнок». Не поймёшь порой, говорит о мальчике или о девочке. И ваша задача – не указывать на это! Дайте быть «мы» или «он», до тех пор, пока имя не прозвучит в контексте какой-то ситуации. Большой пласт работы откроется. А когда вы указываете на то, что человек говорит «мы», или начинаете спрашивать о возрасте ребёнка, его имени, и прочих вещах, то на вашей консультации не развернётся что-то очень важное.

Нарушаются не только границы личности, тела, а зависимый нарушает все границы. Он может прийти к вам на консультацию с опозданием, он не терпит правил, он тяжело переживает слова «не лезь», «отпусти», он в курсе всех событий у близких, у знакомых, но ничего не понимает о себе. Зачем? «Я хороший! Я заботливый!» Не важно, что от такой заботы все волком воют или пытаются улететь на тот свет от этой заботы. Знакомо? Человек с пищевой зависимостью буквально пожирает других и все существующие границы. Это будет видно и по питанию. Чтобы скушать яблоко или огурец – чистит кожуру (снимает границы), в морковке им нравится сердцевинка, а конфеты «Птичье молоко» едят сначала шоколад, аккуратно отрывая его от суфле, а потом всё остальное.

Тема границ часто общая для любых видов нарушения границ и поведение схожее.

Типов границ несколько: мягкие (быстро идёт на слияние), жёсткие (даёт отпор), гибкие (по ситуации и значимости), губчатые (впитывает чужие границы и принимает их как свои). Здоровые границы гибкие.

Манипуляции – верные спутники зависимых. Ведь нужно как-то приспосабливаться и приспосабливать к себе мир, чтобы избегать переживания непереносимых чувств, не потерять самооценку и значимость и не брать на себя никакую ответственность. А желание достигать чего-то позитивного для себя, только меняя поведение других любыми путями.

Не забывайте, что начиная работу с пищевыми зависимостями, вы кем-то становитесь в системе клиента. И с вами манипуляции будут тоже.

В психологии есть фраза «взять ответственность на себя». А дайте определение, что такое «ответственность»? Очень интересно, что ни в одном учебнике по психологии, психотерапии нет определения этому понятию. Мы говорим с каждым клиентом об этом, но определения нет. Мы часто говорим не о наказании, как об ответственности за содеянное. А как: «то, что сейчас происходит – создал (выбрал) я и значит только я могу это поменять». Тогда на клиенте больше ответственности, потому что ему самому придётся менять что-то в своей жизни, а на психологе ответственности меньше, потому что он может помогать увидеть разные варианты точек зрения на одно и тоже событие, помочь изменить отношение к ситуации.

Изменение будет зависеть от жизненной целевой позиции и направленности личности вообще.

Если мы говорим о медицинской модели, то там лечение симптома до тех пор, пока он не исчезнет. А, например, как в анекдоте о энурезе − так же писается, но уже этим гордится или не парится или находит в этом какой-то смысл – это модель психологическая.

Тема психологических защит важна в работе с зависимыми. Обычно это семь защит – сопротивление, отрицание, игнорирование, реактивное образование, идеализация, обесценивание, рационализация. Редко проективная идентификация. И если не учитывать особенности психических защит, то вы не поймёте, почему работа зашла в тупик.

С одной стороны у клиента есть критика своего тела и веса (своих близких, вас, и др.), а с другой игнорирование своего тела и веса (потребностей близких, ваших интервенций и пр.) Если человек убеждён, что он замечательный, что то, что он делает априори должны быть все благодарны, то зачем ему что-то делать?

Для решения вопроса с игнорированием нужно последовательно проходить некоторые области:

- внутри признать и осознать факт, что лишний вес есть и это болезнь

- групповая терапия (конструктивно по Ирвину Ялому)

- научить работать

- проработать сценарные процессы

- расстановка иерархии в семье

- иерархия своих целей

Исследование сценарных решений и предписания, которые формируются в возрасте 3-4 лет и дальше человек им следует по жизни. Чтобы посмотреть на свои предписания, можно использовать тест «Шкала предписаний» Pearl Drego (1983)

Сделали тест, выявили деструктивное предписание.

Какие это предписания? Не думай, не живи, не будь ребёнком, не будь здоров, будь маленьким, не будь близок и прочие.

Предписания выполняются с помощью драйверов. Драйверы следят за тем, чтобы человек выполнял принятое предписание.

Кроме психологических мероприятий необходимо обращать внимание на соматические проблемы и проводить обследование у соматических докторов.

А так же, учитывая, что снижение веса это и движение и диета, необходимы консультации диетологов и спортивных тренеров (по результатам состояния здоровья в целом). Учитывая, что при снижении веса кожа обвисает – то важны и сеансы у врача-косметолога.

 И последнее, о чём я хочу сказать. Не все люди с лишним весом имеют зависимость. Некоторым важно быть с большим весом. Например, это часть имиджа, весовая категория в спорте, способ выделиться из всей толпы, показать свой статус. Поэтому не начинаем «прикапываться» к каждому полному человеку выискивая и притягивая какие-то общие клинические наблюдения и диагнозы. Люди не болванки с завода. Каждый случай лишнего веса рассматривается отдельно, без притягивания теории к человеку. Без запроса – не диагностируем и не лечим, и никаких советов, всё должно оставаться в рамках ответственности за свою жизнь у самого человека.