Фактор личности психотерапевта.

Выделить критерии, которым должен соответствовать «хороший психотерапевт» очень сложно. В 1947 году Комитет американской ассоциации по подготовке в области клинической психологии (American Psychological Association`s Committee on Ttraining in Clinical Psychology) предложил 15 характеристик, которыми должен обладать психотерапевт (Shakow D., 1947). Затем R. R. Holt, L. Luborsky (1958) расширили этот список до 25 пунктов.

Эффективность психотерапии зависит не только от действенности метода и степени овладения его теорией и техникой выполнения отдельных приёмов, но и от эмоциональной зрелости психотерапевта, его гибкости и способности осознавать и выражать собственные эмоции и их содержание. Результаты практических наблюдений (Luborsky L. et al., 1975; Lambert M. J., Shapiro A. K., Bergin E. A., 1989; Garfield S. L., 1994; Boyatzis R. E., Goleman D., Rhee K., Cherniss C., 1999) позволяют утверждать, что эффективно работающие психотерапевты, как правило, обладают хорошим душевным здоровьем и успешно разрешают собственные проблемы. Каркхуфф и Беренсон (Carkhuff & Berenson, 1977) формулируют свое кредо: «чтобы предъявлять требования себе и, соответственно другим, следует быть полноценным физически, эмоционально и интеллектуально. Другими словами это люди, достигшие баланса личностной и инструментальной компетентности».

Недавние исследования показали, что важнейшей переменной психотерапевтического процесса является не техника, а человек, который эту технику применяет, сам психотерапевт. Результаты исследования Wiggins, Weslander (1979), проведенных на 320 психотерапевтах, показали, что те из них, которые оценивались как «высокоэффективные», имели наивысшие показатели по социальной (общительность, ориентация на работу с людьми) и артистической (креативность, имажинативность) шкалам «Опросника профессиональных предпочтений» Holland (1977). Психотерапевты, которые в целом оценивались как «малоэффективные», обычно имели более высокие показатели по шкалам реалистичности (конкретность, формализм) и конвенциональности (организованность, практичность). Другие факторы, такие как пол, возраст, уровень образования, не показали статистически значимой связи с эффективностью работы психотерапевта. Результаты этого исследования подтверждают вывод о зависимости эффективности деятельности психотерапевтов от их личностных качеств.

Авторы, которые полагают, что личностные черты психотерапевта влияют на эффективность процесса лечения, выделяют такие характеристики, как концентрация на пациенте, внимательность к эмоциям пациента, открытость, восприимчивость взглядов, отличных от своих, гибкость, терпимость, свобода действия и объективность мышления (Lieberman M., 1973; Gurman A.S., Razin A.M., 1977; Kratochvil S., 1987). Обсуждая проблему взаимосвязи общения и отношения, а также зависимости между содержанием отношения и формой его выражения, следует со всей силой подчеркнуть, что выбор человеком наиболее психологически целесообразной формы выражения своего отношения в общении происходит без напряжения и бросающейся в глаза нарочитости, если у него сформированы психические свойства личности, которые обязательны для успешного межличностного общения. Это, прежде всего, способность к идентификации и децентрации, эмпатии и саморефлексии.

Эффективность психотерапевта серьезно зависит от навыков межличностного взаимодействия. Исследование Л.А. Цветковой (1994) показало, что существенным фактором профессиональной успешности врача является «коммуникативная компетентность». Другие многочисленные исследования показали, что успех человека, работающего в сфере постоянного общения, на 80% зависит от его коммуникативной компетентности. Положительная направленность интеракций и отсутствие реакций игнорирования, высокий уровень эмпатии и самооценки, отношение к другому человеку как к ценности, как к активному соучастнику взаимодействия — все это составляет коммуникативную компетентность врача. Являясь необходимым условием эффективной деятельности врача, коммуникативная компетентность определяет успешность профессиональной адаптации молодого специалиста на начальном этапе самостоятельного труда. В целом, успешная терапевтическая деятельность, наряду с коммуникативной компетентностью, определяется следующими психологическими особенностями: выраженным стремлением к самостоятельности и независимости, уверенностью в себе, позволяющим врачу проявить успешность в условиях часто повторяющихся стрессовых ситуаций; направленностью поведения на достижение успеха в профессиональной сфере, позитивно воспринимаемым образом «Я», высоким уровнем эмпатии; таким видением лечебной ситуации, в которой врач является центром терапевтического процесса, отношением к пациенту, как к активному участнику процесса лечения, владением большим объемом профессиональных ситуаций, которые психотерапевт способен контролировать и за которые он способен нести ответственность.

Поскольку психотерапия — межличностный процесс, эффективный психотерапевт должен обладать навыками межличностного взаимодействия и способностью использовать эти навыки при работе с пациентами. Динамика психотерапии лежит в личности терапевта. Являясь основной фигурой в психотерапевтическом контакте, психотерапевт опосредует его своими индивидуальными чертами, обусловленными возрастом, полом, опытом, особенностями характера, системой ценностей и определенной психотерапевтической техникой, что оказывает влияние на эффективность лечения.

Ни один психотерапевт не может применять себя равноценно во всех техниках. Именно его характерологические черты и техническое мастерство влияют на результат. Более того, именно личность психотерапевта и то, как она проявляется в психотерапевтических отношениях, считается крайне важной. Из-за специфики психотерапии психотерапевт в той или иной мере привносит в лечебный процесс своеобразие своей личности, собственной системы ценностей, предпочитаемых теоретических ориентаций и психотерапевтических технологий.

A. Remmers (1997) дифференцировал необходимые способности психотерапевта, определяемые применимостью в рамках различных стадий метода N. Peseschkian (1996). Каждая из этих собирательных способностей является сочетанием нескольких актуальных способностей и, таким образом, обозначает направление желательного развития личности психотерапевта.

Первая из этих способностей – «способность к терпеливому, эмпатичному выслушиванию и добавлению различных точек зрения» – предполагает реализацию условий, описанных К. Роджерсом (эмпатия, аутентичность, приятие) и предъявление пациенту альтернативных точек зрения (транскультурный подход, позитивное толкование симптома, фольклорные и ситуативные метафоры по Н. Пезешкиану). Это требует от психотерапевта умения быть чутким к эмоциям пациента и к своим собственным чувствам, способности отмечать и осознанно использовать их для прогресса в психотерапии. Кроме того, большое значение имеет эмоциональное здоровье (Коттлер Д., 2002). «Качество терапевтических отношений» является, согласно данным H. Federschmidt (1996) эмпирически наиболее доказанным действенным фактором эффективности. S. Karasu (1986) придаёт особое значение сочетанию «аффективной чувствительности (affective sensitivity), когнитивного овладения/осознания (cognitive mastering) и поведенческого регулирования» (цит. по А. Remmers (1997). R. Krause (1996) на основании проведённых им исследований утверждает что, ...хороший психотерапевт по крайней мере в проявлении своего аффекта реагирует не спонтанно, но хорошо рассчитано и комплиментарно. «...это то, что ранее понималось как такт, учтивость, образование сердца или, быть может, общее воспитание. …я предсказываю реабилитацию этого управляемого проявления чувств и последующее осуждение нарцистической «культуры подлинности»… Я могу быть очень зол как психотерапевт или даже испытывать презрение, но я не буду прямо аффективно демонстрировать это, скорее приму эти проекции как «контейнер», преобразую их и креативно использую в своих интервенциях».

Вторая – «способность задавать точные вопросы, определять содержание, историю, динамику и возможности» (Remmers A., 1997) – предполагает умение видеть за эмоциональными проявлениями переноса и контрпереноса содержание конфликта, актуальные способности и паттерны отношений. Это умение обеспечивается в основном аналитико-логическими ресурсами вторичных способностей (справедливость, точность, порядок, открытость). Эта комплексная способность позволяет дифференцировать психо- и соматогенез, помочь осознать пациенту его симптомы как стадию его развития, разъяснить ему разницу между содержанием конфликта и ресурсами.

Третья в этом ряду – «способность сопровождать пациента и поощрять его ресурсы самопомощи: стадия самопомощи означает доверие к обнаруженным ресурсам пациента, знание способов поддержки с вовлечением социальных групп». Реализация этой способности предполагает развитие подавленных эмоций и чувств пациента с помощью: 1) умеренности в собственном эмоциональном поведении; 2) предоставления пациенту всей необходимой помощи с тем, чтобы освободить и активировать как можно больше его сил, а затем направить их в русло самопомощи.

Четвёртая способность – «способность фокусировать обсуждение на конфликтах и распределить ответственность за достижение изменений». Эта способность предполагает активную практику открытости и честности, терпения и учтивости в разрешении конфликтов, что трудно себе представить без навыков использования аффективно-эмоциональных ресурсов в достижении изменений, например, без баланса открытости и осознанной ответственности за проявление эмоциональных реакций.

Пятая – «способность видеть в центре работы будущее после разрешения конфликта», умение отрешиться от своего психотерапевтического нарцисизма и увидеть в проблеме и терапии шанс пациента на самоисцеление и начало обновления. Так, уже в процессе первого интервью важно определить признаки и условия окончания психотерапии, исходя из нужд пациента и сориентировать его скорее на будущее после психотерапии, чем на привлекательно безопасную атмосферу психотерапевтического кабинета.

Для разных направлений психотерапии характерны различные акценты в оценке значимости личностных качеств психотерапевта или психотерапевтических приемов для эффективности лечения (Карвасарский Б.Д. и др., 2002).

Изучалась оценка идеального врача (Гнездилов А.В., 1980; Ташлыков В.А., 1984; Kосевска A., 1990; Fiedler F. E., 1951; Rogers C., 1957; Jung C., 1968; Gurman A.S., 1977; Leder S., 1989; Mc Lenan J., 1992; Melvill T., 1992; Rosenkrafz J., Morrison T., 1992). Wolberg L. (1977) отмечает, что «эффективный помощник» — это тот, который обладает личностными качествами, пробуждающими в субъекте надежду, веру, доверие, расположение и свободу реагирования. Такой «помощник», в общем, характеризуется искренностью, честностью, способностью уважать людей, конфиденциальностью к тому, что он или она делает, позитивностью подхода, и тем, что С. В. Truax (1965) назвал «подлинностью» и «эмпатическим пониманием». С. Глэддинг (2002) среди личностных качеств эффективного психотерапевта, называет зрелость, способность к эмпатии и душевность, альтруизм, устойчивость к неудачам и фрустрации. R. Tausch (1973), J. Helm (1978) показали, что такие характеристики психотерапевта как эмпатия, акцептация (безусловное принятие и теплота), самоконгруэнтность (естественность, согласованность чувств и их выражения) являются существенными условиями для конструктивных изменений личности пациента в процессе терапии. Не оказывали положительного влияния на врачебный контакт такие качества, как чрезмерная симпатия к пациенту, директивность, доминирование врача (Козина Н.В., 1998).

Эффективные психотерапевты видят пациента как человека, а не как проблему, стрессовый актив пациента не как его склонность, внимательны к его самооценке, с пациентом ведут себя естественно и фокусируются на безопасных и доверительных отношениях. Неэффективные психотерапевты фокусируются на ошибках пациента, проявляют качества стороннего учителя, более пассивны. При описании принципа «активации ресурсов» К. Grawe (1994) заключает «что терапия, по-видимому, протекает более успешно там, где особое внимание уделяется способностям личности, потенциалу возможности развития — в противоположность ранее имевшей место концентрации на недостатках и слабостях» (Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф., Отт Ю., Рюгер У., 2001). Важное место во взаимоотношениях врача и больного, особенно в процессе психотерапии, занимает, по мнению многих авторов, феномен «идентификации» (Бажин Е.Ф., Цветков Г.Н., 1970; Ташлыков В.А., 1980). Врач становится в ходе психотерапии объектом, с которым больной стремится себя отождествить, идентифицировать. Больной может рассматривать своего лечащего врача как определенный идеал для себя, образец для подражания. По результатам исследования Betz (1967) заключает, что результат терапии зависит от качества отношений, которые развиваются как результат смешения личностей психотерапевта и пациента.

C. B. Тruax, R. R. Carkhuff (1967) установили три шкалы черт эффективного терапевта на основании рейтинга: 1) позитивное отношение к пациенту, 2) точная эмпатия, и 3) конгруэнтность. 2-я шкала относится к концепции точных интерпретаций процессов, происходящих внутри пациента. До сих пор не было исследований в отношении этих двух концепций. C. B. Truax (1966) провел обзор результатов десятилетних исследований и нашел, что результаты очень постоянны применительно ко всем диагностическим группам, терапевтам различных теоретических убеждений и различной длительности психотерапии. C. Rogers, C. B. Truax (1967) обнаружили, что пациенты, чьи психотерапевты предъявляли высокий уровень подлинности или конгруэнтности и эмпатического понимания, достигали значительных позитивных личностных и поведенческих перемен в широких вариантах показателей; в то время как пациенты, чьи терапевты предлагали относительно низкий уровень этих интерперсональных качеств, в течение терапии показали ухудшение в личностном и поведенческом функционировании. По мнению А. Bandura, (1977), эффективность психотерапии, прежде всего, зависит от «Self-efficacy» (самоэффективности) — и это может оказывать влияние на уже сложившиеся убеждения пациента. Достижение такого положения дел, при котором пациент проявляет самоэффективность — это центральная задача любого типа психотерапии. Этого, по мнению А. Bandura, (1977), можно достигнуть в том случае, если придерживаться такой стратегии психотерапии, при которой психотерапевт испытывает те же чувства и побуждения, что и пациент. Подобную точку зрения отстаивает и T.B. Karasu (1986).

A. S. Gurman, A. M. Razin (1977) установили, что психотерапевты, характеризующиеся высоким уровнем эмпатии, сердечностью, правдивостью, достигали более высоких показателей в лечении при индивидуальной психотерапии. Конечно, все эти реакции — каждая по-своему вносят свой вклад в создание «атмосферы» лечения (Балинт М., 2002).

Результаты исследований указывают на существование «терапевтической личности», которой обладает эффективный психотерапевт независимо от его операциональных моделей (техник). Профессиональный психотерапевт может создать атмосферу, в которой пациент будет чувствовать себя в безопасности, принятым и понятным (Вайнер И., 2002; Bastiansen S., 1973). Такие качества как эмпатия, тепло и понимание, не только способствуют рождению позитивных чувств у пациента. Они также снижают напряжение и уровень тревоги (Wolberg L., 1977).

Было замечено, что среднетренированный психотерапевт, чья личность содержит позитивные черты сможет достичь как освобождения от симптомов, так и изменения поведения, и все, что может привнести «эффективный» психотерапевт. В то же время, даже если психотерапевт имеет исчерпывающую подготовку, но недостаток личностных качеств, его результаты будут не лучше, чем у «неэффективных» консультантов или «неэффективных» психотерапевтов.

Отсюда L. Wolberg (1977) заключает, «что человеку, страдающему от психологических проблем лучше вообще не обращаться за помощью, чем попасть в эмоционально неадекватную помогающую или психотерапевтическую ситуацию, которая включает в себя нетренированного консультанта или интеллектуально извращенного психотерапевта». Очевидно, что психотерапевт, который изначально не имел таких черт, может быть обучен передавать теплоту, эмпатию, и «подлинность» без прохождения им глубинной терапии. Также очевидно, что негибкие, враждебные и отстраненные личности могут, при помощи соответствующей личностной реконструктивной психотерапии, проработать свои недостатки и приобрести качества необходимые для функционирования в качестве «эффективного» психотерапевта. Даже самый лучший тренинг и опыт не могут компенсировать отсутствие позитивных личностных качеств, без которых ни одна техника не может быть действительно продуктивной (Gomes de Araujo H.A. 1973; Wolberg L.,1977).

Наиболее важной переменной психотерапии является не техника, а личностные качества, через которые эта техника применяется. Как отметил Strupp H.H. (1960): «Величайшие технические навыки не могут заменить необходимости в целостности, честности и посвященности со стороны психотерапевта».

Практика психотерапии требует обладания особыми качествами, которые дают возможность устанавливать и поддерживать качественные отношения с пациентами. Эти характеристики могут быть грубо классифицированы в пять категорий: чувствительность, гибкость, объективность, эмпатия и свобода от серьезных характерологических расстройств. Личностные составляющие (ингредиенты) психотерапевта имеют важнейшее влияние на направление и исход лечения.

Чувствительность

Является основной способностью воспринимать то, что происходит в процессе терапии из вербального и невербального поведения пациента. Психотерапевт должен быть настроен не только на содержание коммуникации их пациентов, но также на настроение и конфликты, лежащие под содержанием. Они также должны осознавать свои собственные чувства и отношения, в частности те, которые подпитывались их собственными неврозами вызванными контактом с пациентом. Многие психотерапевты обладают естественными «чувствительностью» и интуицией. Логика и порядок не являются их сильной стороной. Однако, логика и порядок полезны и приятны, и любой, в ком заложена способность мыслить логически, может говорить, писать и хорошо вести психотерапию. В ходе объединения чувств и интуиции с логикой эта смесь приносит все больше удовольствия по мере того, как растет наше умение использовать свою целостную личность.

Объективность

Осознание своих чувств и невротических проекций помогает психотерапевту оставаться толерантным и объективным в лице иррационального, противоречивого и провокативного отношения и поведения проявляемого пациентом. Объективность помогает нейтрализовать ненаправленные эмоции психотерапевта, в частности сверхидентификации, которая может задушить терапевтический процесс, и враждебности, которая может вообще уничтожить его. Объективность дает возможность психотерапевту вытерпевать отношения, импульсы и действия, которые находятся в разногласии с принятыми нормами. Это позволяет психотерапевту уважать пациента и реализовать его изначальную целостность, не зависимо от того, насколько он может быть расстроен или болен.

Гибкость

Ригидность психотерапевта является деструктивной силой в психотерапии. К сожалению, это частое проявление упорной приверженности какой-либо «системе» психотерапии. Ригидность мешает координации какого-либо подхода с острой необходимостью психотерапевтической ситуации. Слишком ревностное отношение к святости любой системы обязательно снизит терапевтическую эффективность. Поэтому, ради требований терапевтических межличностных отношений требуется пренебречь методологическими границами. Гибкость является основным не только в исполнении технических процедур, но также важна в других аспектах психотерапии, таких как определение целей и установление стандартов.

Эмпатия

Вероятно, самой важной характеристикой хорошего психотерапевта является эмпатия. Это качество позволяет психотерапевту оценивать беспорядок, который переживает пациент в своем заболевании и неизбежное сопротивление, которое он проявляет к переменам. Это предполагает, что психотерапевт характерологически не отстранен. Отстраненность как черта, наиболее препятствует правильным отношениям с пациентом. Недостаток эмпатии мешает уважению, которое должен выказать психотерапевт пациенту, интересу, который должен быть показан его состоянию, способности давать пациенту тепло и поддержку когда нужно, способности концентрироваться на его продукции и давать соответствующий ответ на все это.

Отсутствие серьезных эмоциональных проблем

Тенденции доминировать
Пассивность
Отстранение
Потребность использовать пациента для удовлетворения вытесненных импульсов
Неспособность выносить выражение определенных импульсов пациента
Невротическое отношение к деньгам
Различные деструктивные черты
Не способность выносить удар по самооценке терапевта, через проявление сопротивления, переноса фрустрацией в терапии.
Невротическое желание нравиться препятствует интерпретациям, которые не будут льстить пациенту, препятствует исследованию защит клиента.
Перфекционизм – менее амбициозные цели терапии; преследование цели, даже шансы на ее достижение крайне малы; страх ошибок.
Черты, которые удваивают опыт поражения, фрустрации, травм из детства. Терапевт блокирует попытки пациента обращения к подобному опыту. Потеря перспективы, энтузиазма.
Черты, связанные с неспособностью конструктивно реагировать на вербальное и не вербальное поведение терапевта.
Жестокость к пациенту, открытая или маскированная, оправданная реальностью или связанная с предрассудками или суевериями, контрпереносом.
Дефицит веры в то, что терапевт делает, разрушает терапевтическую эффективность. Подчеркивается, что наиболее важным, чем владеет терапевт, является вера в непогрешимость своей системы.
Подавленная креативность, слабое чувство юмора, неспособность принимать критику, слабая личностная целостность, заниженное уважение к людям, неспособность признавать свои границы, слабый уровень энергии, слабое физическое здоровье.

Ниже перечислены функциональные и позитивные факторы, которые, как считают Фостер (Foster, 1996) и (Guy, 1987), побуждают человека выбирать профессию консультанта и способствуют его профессиональной пригодности. Хотя этот список не является исчерпывающим, он высвечивает те моменты в жизни человека, которые делают его более или менее способным работать консультантом.

Любознательность и пытливость. Люди с такими качествами способны проявлять естественный интерес к другим.
Способность выслушивать. Умение использовать слушание в качестве стимулирующего фактора.
Легкость в поддержании разговора. Способность получать удовольствие от словесного обмена.
Эмпатия и понимание. Умение поставить себя на место другого человека, даже человека противоположного пола или принадлежащего другой культуре.
Эмоциональность. Эмоциональные люди свободно проявляют разнообразные чувства, от гнева до радости.
Интроспекция. Способность видеть или чувствовать свое внутреннее состояние.
Способность к самопожертвованию. Готовность отложить собственные дела, чтобы выслушать другого или побеспокоиться в первую очередь о проблемах других людей.
Толерантность к близким отношениям. Способность поддерживать эмоциональную близость.
Комфорт в отношениях с властью. Способность признавать власть, сохраняя определенную степень независимости.
Чувство юмора. Умение воспринимать неоднозначные стороны жизненных событий и видеть смешное в них.

Помимо личностных качеств, ассоциируемых с выбором профессии консультирования, существует целый ряд личностных черт, ассоциируемых с представлением об эффективной работе на протяжении длительного времени (Paterson & Welfel, 1994). К ним относятся устойчивость, гармоничность, постоянство и целеустремленность. В общем и целом эффективность консультирования зависит от личностного участия (Carkhuff & Berenson, 1967; Kottler, 1993). Личностные качества психотерапевта являются столь же (или даже более) важными, как и специальные знания, умения и навыки (Cavanagh, 1990; Rogers, 1961).

Диапазон оптимального поведения психотерапевта может быть увеличен с помощью специального тренинга для расширения коммуникативных навыков. Опыт исследования способностей группового психотерапевта и изменения различных форм тренинговых групп для психотерапевтов широко представлен в литературе (Исурина Г.Л., 1984; Valom J., 1875; Kratochvil S., 1976; Leder S., 1980; Hill C et al., 1992). Тем не менее, любое качество, даже самое благородное, становится проблемой, если его слишком много. Именно поэтому, необходимо постоянно за собой следить и вовремя обновляться.