Коррекция аддиктивного поведения в рамках психодинамических теорий

Аннотация: В данной статье рассматривается аддиктивное поведение в рамках психодинамических концепций, предлагается эклектический подход к коррекции пищевых расстройств, в качестве иллюстрации приводятся кейзы терапевтической работы с клиентом.

В большинстве экономически развитых стран мира прослеживается отчётливая тенденция к увеличению числа больных с нарушением пищевого поведения, сопровождающегося ожирением с тяжёлыми соматоэндокринными расстройствами и вызывающим стойкую психосоциальную дезадаптацию, чем и обусловлен интерес специалистов различных направлений к этой проблеме. 

В данной статье описаны взгляды различных теорий на проблему аддиктивного поведения в рамках психодинамического направления, рассматривающие причины возникновения и способы коррекции аддиктивного поведения в целом и пищевой аддикции в частности. Целью настоящей работы является проиллюстрировать возможность применения различных психодинамических подходов в рамках одного коррекционного процесса.

Безусловно, динамические подходы не могут быть предписаны или необходимы для всех клиентов, но они могут быть полезны для большинства из них. Эти пациенты обычно требуют долговременной экспрессивно-поддерживающей терапии. К сожалению, несмотря на очевидную важность темы зависимости, существует довольно мало работ психоаналитических авторов, посвященных аддикциям. Объяснение этого факта заключается, по всей видимости, в том, что пациенты с такими проблемами очень редко задерживаются в длительной терапевтической ситуации. Нередко психоаналитически ориентированные терапевты отказываются от всяких попыток работать с аддиктами из-за фрустрации, возникающей в процессе терапии, так как этот процесс характеризуется частыми рецидивами, и иногда интерпретация бессознательной мотивации сама по себе оказывает крайне слабое воздействие на поведение аддикта.

Так, в современной психодинамической терапии представлены три основных направления: эго-психология, теория объектных отношений, Я-психология.

Например, ранняя теория Фрейда, связанная с либидинальными зонами и фазами – оральной, анальной и генитальной, - делает акцент на оральной стадии психосексуального развития у аддиктов.

В эго-психологии влечения (либидинальные и агрессивные) – первичны, объектные отношения возникают как вторичные. Иными словами, основной задачей, которой подчинён младенец, является разрядка напряжения, возникающего под давлением влечений.

Напротив, теория объектных отношений утверждает, что влечения появляются в контексте отношений внутри диады «ребёнок-мать». Британская школа теории объектных отношений утверждает, что для полного психоаналитического понимания личности необходимы и теория дефицита, и теория конфликта. Исследования М. Малер способствовали пониманию патогенеза пограничных состояний, при которых психологический дефицит становится причиной определённой модели поведения. В эту группу входят пациенты с аддиктивными формами поведения.
Что касается Я-психологии, разработанной Кохутом, - там пациент рассматривается как человек, нуждающийся в определённых реакциях со стороны других людей для поддержания самоуважения и целостности Я. В ситуации аддиктивного поведения акцент делается на неспособности родителей аддикта выполнять свои родительские функции, в частности поддерживать потребность детей в идеализации своих родителей, а также на родительские неудачи в попытке поддержать самоуважение ребёнка, в последствии уходящего в аддикцию.

Существуют также и другие точки зрения психодинамически ориентированных авторов на аддиктивное поведение. По мнению  Л. Вёрмсера (1987) аддиктивное поведение синонимично понятию тяжёлой компульсивности, которая включена в саму сущность невротического процесса. Поэтому, опираясь на связь между аддиктивным поведением и невротическим процессом, в ходе лечения зависимых пациентов можно использовать принципы терапии неврозов (Wurmser,1982). Также Вёрмсер подчёркивает, что Супер-Эго становится для аддиктивной личности суровым мучителем, поэтому карающее Супер-Эго аддикта должно привлекать внимание психотерапевта не меньше, чем карающее Супер-Эго тяжёлого невротического пациента. Основой аддиктивных расстройств Л. Вёрмсер называет «дефект аффективной защиты».

Э. Ханзян отмечает, что главным в аддиктивном поведении является не импульс к саморазрушению, а дефицит адекватной интернализации родительских фигур и нарушение способности к самозащите (Khantzian, Halliday and McAuliffe,1990).

Некоторыми психоаналитиками (Blatt, Bermann, Sugarman, Kleber, 1984) было проведено углубленное исследование зависимого поведения, что привело к определению ряда факторов, его вызывающих: потребность в контейнировании агрессии, страстное желание удовлетворить стремление к симбиотическим отношениям с материнской фигурой, желание ослабить депрессивное состояние. Аддикты ведут непрестанную борьбу с чувством стыда и вины, ощущением своей никчёмности с повышенной самокритичностью.

В свою очередь, Г. Кристал предположил, что аффекты подвержены нормальному прогрессивному развитию, однако сами приводят к замедлению развития или травматической регрессии. Вследствие этого определенные индивидуумы не способны дифференцировать свои чувства (к примеру, не могут отличить тревогу от депрессии), склонны к соматизации аффекта и не могут выражать свои чувства словами. В отношении последнего Кристал позаимствовал термин алекситимия, введенный Сифнеосом и Немией при работе с психосоматическими пациентами. Кристал обозначил этим термином специфическую проблему, которая проявлялась у аддиктивных пациентов при попытке осознать и выразить свои чувства.

Разрабатывая данную проблему, Wieder, Kaplan (1969) называют вещества, вызывающие зависимость, «корректорами или протезами», так как они помогают аддиктам компенсировать дефицитарность защиты от сильных эмоциональных переживаний.

Что касается, в частности, пищевой аддикции, то место и роль данной проблемы среди всего многообразия аддиктивного поведения не однозначны и мало изучены. Пищевая аддикция относится к тем формам поведения, которые внешне не находятся в противоречии с правовыми, морально-этическими и культуральными нормами, но вместе с тем нарушают целостность личности, задерживают развитие, делают его односторонним и серьёзно осложняют межличностные взаимоотношения.

По мнению Фрайбергера Г. (1999), питание у пациентов с ожирением, возникшим в результате нарушения созревания на оральной стадии развития, служит защитой от чувства утраты. При этом невозможность преодоления утраты объекта заменяется поиском эрзац-объекта, обязанности которого исполняет пища, в одинаковой степени успокаивающая и удовлетворяющая пациента. Пищевая аддикция постепенно приводит к развитию алиментарно-конституционального ожирения, которое относится к психосоматозам.

В генезе психосоматического симптомообразования интересной представляется модель П. Куттера (1997), который описывает нарушение коммуникации больного со своим телом. По этой гипотезе пациент с ожирением не воспринимает во время сигналов своего тела или недостаточно любит его. В первом случае определяющую роль играет слишком доминирующая мать, которая мешает ребёнку овладевать своим телом и подавляет его инициативу; во втором - имеет место дефицит любви и внимания со стороны матери, поэтому ребёнок чувствует себя нелюбимым, более того он не способен сам любить себя и своё тело (Калина Н.Ф., Тимощук И. Г, 1997; Зеленский В.В., 1998).

Таким образом, каждая из ныне доступных нам систем психоаналитической концептуализации представляет свое видение и способы решения проблемы. Но они не являются взаимоисключающими, поэтому, для наиболее эффективной и глубокой проработки проблемы более релевантным представляется синтез различных направлений и в отношении поиска причин внутреннего конфликта, и в отношении терапевтических техник, используемых для коррекции аддикции.
Далее описан случай аналитической работы с пищевой аддикцией, развившейся у 17-летней девушки на фоне патогенной семейной ситуации. Работа с этой клиенткой продолжается девять с половиной месяцев (с регулярностью 1-2 раза в неделю) и на данный момент не завершена. За указанный срок работы нам удалось снять острую симптоматику, особо беспокоящую клиентку, стабилизировать эмоциональное состояние, снизить вес клиентки на 7 кг.

Клиентка, назовем ее Анна, обратилась за психотерапевтической помощью с жалобами на зависимость от еды. Она все время испытывала чувство голода, в процессе приема пищи не могла остановиться, ограничить себя, навязчиво думала о еде. Осознала наличие проблемы переедания, когда попыталась сесть на диету (за 2-3 месяца до обращения к психологу). Проходила медицинское обследование: эндокринных нарушений, а также нарушений функций пищеварительной системы нет. Приемы пищи происходили с интервалом от 20 минут до 2-3 часов. Вес клиентки на момент начала работы был 85 кг, при росте 176 см. Также Анна жаловалась на подавленное состояние, апатию, плаксивость, нежелание предпринимать какие-либо действия, крайнее неудовлетворение собственной внешностью. Свою жизненную ситуацию Анна описывала как чрезвычайно напряженную, папа – алкоголик, в доме частые скандалы, драки между родителями. С самого раннего детства Анна остро переживала семейные отношения, ей часто приходилось быть свидетелем сцен насилия, а также выполнять примиряющую функцию между матерью и отцом.

Основные проблемы, обсуждаемые в ходе терапии – это патологическая тяга к еде, недовольство своей внешностью, своим телом; страх повторить жизненный путь матери, которая 20 лет терпит мужа-алкоголика и с покорностью «несет свой крест»; страх одиночества, а также не удовлетворяющие клиентку отношения с противоположным полом.

Основываясь на рассказах Анны о ее семейной ситуации можно предположить, что за чувствами подавленности, одиночества и страха, переживаемых и осознаваемых ею, лежат глубоко вытесненные, амбивалентные, аффективно заряженные чувства ярости и зависимости.

В начале анализа Анна часто говорила о своей безмерной любви и благодарности по отношению к матери, а также о навязчивом страхе ее потерять:

К.: Я стараюсь не думать о том, что… Что мамы может не стать… Это очень страшно!  Хотя, в принципе,  поддержки от нее никакой… Но она для меня человек, без которого я не могу… Я всегда боялась ее потерять, какая бы она не была, добрая, злая, хорошая, плохая... Я всегда очень тяжело воспринимала всякие происшествия, в любой момент может случится что угодно… В любой момент можно потерять любимого человека… Меня очень пугает мысль, что это может случиться с мамой…

Далее в рассказах Анны появляется тема раздражения и агрессии, направленных на мать:
К.: Но в принципе я… если честно… я делала бы ей больно, даже бить ее хочется! За такую жизнь, за то, что с отцом живет и мне жить спокойно не дает… За ее характер… Меня раздражают даже мелочи в ней… Я понимаю, что я не имею права о ней такое говорить… я всегда просила, чтобы она развелась с отцом! Она говорит, что терпела его ради меня, чтобы у меня был отец – зачем?! Она говорит, что боится остаться одной, лучше с таким, чем вообще одной… Меня это бесит.
Т.: Когда Вы начали испытывать такие чувства?
К.: Когда была маленькая – хотелось накричать, разбить что-нибудь…
Т.: Вы могли это сделать?
К.: Нет, я же еще не была взрослой. Когда отец приходил пьяный – мне хотелось уйти, но я уйти не могла – хотелось… не знаю как раньше, а сейчас мне хочется ударить, сильно, чтоб сознание потерял! Я вот сейчас вспомнила, что даже в детстве хотелось придти и ночью задушить его… Конечно, я реально не смогла бы убить, но в душе… А к маме агрессия такая – я злюсь на нее, мне хочется подойти и ударить по лицу, чтобы ее привести в чувство, чтобы она поняла эту ситуацию и ушла от него!

Параллельно с агрессией и обидой на родителей здесь можно отметить стремление к трансформации пассивно переживаемой ситуации (беспомощность) в ситуацию активного действия (аддиктивное поведение). Несколько последующих сессий было направлено на отреагирование отношения Анны к родителям.

Так, в данном случае, одной из причин возникновения аддиктивного поведения явилась неадекватная интернализация родительских фигур, соответственно, развитие структур суперэго осталось незавершенным. Это подтверждает и следующее высказывание Анны:

К.: …сегодня пришла со школы, поела чуть-чуть по диете. Мама ушла и у меня появилось ощущение, что – все, никто не видит, я могу сейчас съесть все, что хочу. Хотя я понимаю, что я обманываю и делаю хуже только себе, не маме. Просто мне нужно было, чтобы мама ушла. Мама ушла, я открыла хлебницу,  взяла хлеб, отрезала кусочек, а потом нарезала кусков 20 тоненьких, намазала маслом, съела, мне стало уже плохо, даже тяжело идти… дышать…

В процессе проработки взаимоотношений с родителями, Анна активно отрицала связь этих проблем с проблемой переедания: «Для меня есть грань между моей любовью, моей жизнью и родительской любовью. Это для меня две разные вещи. У меня не может одно замещаться другим!» или «Мне нужно только похудеть и все остальные проблемы решаться сами собой! Я смогу преодолеть все остальные неприятности!»
Рассказывая о еде и связанных с ней эмоциях, Анна говорит:

К.: Я не понимаю, как можно есть маленькими порциями, ограничивать себя в еде! Для меня еда – такое что-то теплое, светлое, моё родное… Нужно, чтобы быстрее в меня это вошло…
Т.: Что еще для Вас может быть светлым, теплым, родным?
К.: (пауза). Любимый человек.
Т.: Вы едой заменяете любовь близкого человека?
К.: (пауза). Да. Теперь я начинаю понимать… Мне не хватает любви… Из-за этого?!
На третьем месяце терапии активно начался процесс сепарации от матери, потребность в еде стала уменьшаться:
К.: В больших количествах уже не могу есть… на меня слишком надавила в жизни еда и я можно так сказать разозлилась на нее… я сейчас повернулась к ней спиной и сказала всё, не дави на меня! Не хочу я… как поссорилась с ней. Отодвинула ее от себя – поругалась… раньше она была другом мне – поешь и хорошо, а сейчас я как марионетка в ее руках! Только чуть что – сразу кушать и кушать и кушать… Весь день я думаю про еду…
Т.: (перематывая аудиозапись сессии) Вы сейчас отзывались о еде как о живом реальном человеке. Не много странная характеристика еды.  Прослушайте, пожалуйста свои слова и подумайте, могут ли они быть адресованы кому-то еще, могут описывать отношения с каким-то человеком?
К.: (прослушав) Это полностью можно к маме направить!!! То же самое! (слезы на глазах). Мы сейчас отделились друг от друга, раньше я не отходила от нее… Была все время рядом… Теперь я хочу, чтобы у меня было свое пространство… Мы сейчас разговариваем на отвлеченные темы, проблемы мы не обсуждаем… Я стала к ней относиться как к обычному человеку, у которого есть свои недостатки… Раньше у меня мама была самая хорошая, чтобы она не сделала, а сейчас я понимаю, что она обычный человек со своими недостатками… Я чувствую досаду, что она не интересуется моими делами, чисто механически что-то спрашивает…

По мере развития позитивного переноса, Анна рассказывала о взаимоотношениях с молодыми людьми. Год назад она встречалась с парнем, но во всех отношениях инициатором была она сама. Сама звонила, назначала встречи, сама приходила к нему на работу, делала это часто. Говорит о том, что, вероятно, таким давлением его и оттолкнула. На вопрос, почему она так поступала, Анна говорит:

К.: Боялась потерять его. А вдруг он не позвонит? Я останусь одна. Никому не нужна.
Т.: Вы рассказывали о своих чувствах в процессе еды: «У меня такое ощущение, что у меня заберут этот кусок! Если я не съем это сейчас – потом не будет! Я быстро ем, сколько в меня поместится – не сколько надо, чтобы наестся, а сколько в меня влезет!» Страх, что потом этого не будет и безудержность в потреблении пищи похож на страх потерять Мишу и постоянное желание к нему приходить, звонить?
К.: (пауза). Ну, по страху – да. Только здесь сильнее, а там слабее… Там я смогла оборвать эти отношения, а здесь – не могу не есть. Если бы он мне попадался на глаза каждый день – я бы до сих пор с ним встречалась… Получается, что это тоже зависимость?

Параллельно активно прорабатывался страх одиночества и страх повторить мамину судьбу.

К.: Я думала раньше, что мы с мамой – совершенно разные люди, абсолютно не похожие. Я никогда не хотела повторять ее путь, ее поведение… А теперь нахожу все больше и больше общего с ней… Жить ради кого-то – она об этом говорит и я не вижу другого смысла! Но умом-то я хочу жить и для себя! Ее согласие терпеть что угодно, лишь бы не остаться одной… И я тоже… Я не хочу быть как она!

На момент терапии Анна поддерживала интимные отношения с другим молодым человеком, к которому, по ее словам, не питала никаких чувств, однако очень боялась его потерять. По словам Анны, присутствие рядом человека, который ее любит, дает ей уверенность в том, что она этого заслуживает, что она нужная, хорошая и т. д. Развивая тему, Анна говорит о том, что никогда раньше не чувствовала себя любимой и нужной кому-то, даже в детстве.

При оптимальных условиях развития растущий ребенок интернализирует адекватные защитные функции и реакции, что способствует формированию идентичности. Однако, в рассматриваемом нами  случае вследствие затянувшегося процесса сепарации-индивидуации, отсутствия адекватной идентификации с родительскими фигурами, а также фрустрированной потребности в любви и доверии на ранних стадиях развития, у Анны наблюдается недостаток эффективного контроля границ или твердой идентичности. Также паттерны, характерные для диффузной идентичности проявляются в активизировавшейся на пятом месяце работы проблеме поиска себя.

«К.: Я не знаю, чего я хочу от жизни… Я не могу выбрать профессию, не могу понять, что мне нужно… Меня очень это угнетает… Я не могу сделать даже малейшего простейшего выбора, мне необходимы чьи-то советы, помощь. А если я все-таки что-то выбрала – меня потом долго будит долбить то, что это не правильно, можно было сделать лучше…».     

Основной причиной дискомфорта Анны, источником усилившейся тревожности стало то, что она не чувствовала себя "хорошей" и поэтому не способна была удовлетворить свои потребности или установить удовлетворяющие отношения с другими людьми. Основным препятствием для стабильной самооценки являлась необычайная непоследовательность в ходе удовлетворения своей зависимости. Анна металась между самопожертвованием и эгоцентризмом; требующая и ожидающая позиция быстро сменялась презрительным отвержением помощи и отказом признать свою потребность. Для Анны стало характерно на тот момент резкое чередование между лишенностью "я" и сосредоточенностью на себе, между состоянием униженности "я" и состоянием самовозвышения.

На этом этапе работы возникла необходимость обеспечить в отношениях с Анной большую поддержку, структурность, эмпатию и контакт – принять более активную терапевтическую позицию. Такую позицию можно понимать как обеспечивающий объект, чья активная и очевидная для пациента забота о его безопасности и благополучии может быть интернализирована, что, в конечном счете, призвано обеспечить основу для формирования внутренней функции заботы о себе, контроля, саморегуляции.

Также в процессе анализа Анны часто возникала тема аутодеструкции. В начале нашей работы она рассказывала о суицидальных фантазиях в раннем подростковом возрасте, далее в различных модификациях возникали следующие мотивы:

К.: Я абсолютно вчера вечером не хотела есть… После нашего разговора я решила держаться диеты. Чувства голода не испытывала. Но все равно, я пошла и поужинала! Я совершенно не хотела есть! И могла обойтись! После этого я почувствовала вину перед собой, обиду, зачем я это сделала…  Мне кажется, что я хотела почувствовать эту вину, чтобы она меня подстегнула не есть больше… мне хотелось обвинить себя. Я когда шла на кухню, у меня даже сопротивление было – не надо, не хочу… Мне не доставила удовольствие пища…

Здесь опять же играет значительную роль отсутствие целостности, структурированности Эго, ощущение себя «плохой» и, соответственно, бессознательное чувство вины, провокация наказания. После интерпретации причин подобного поведения, у Анны произошел мощный регресс, и она оборвала терапию на 1,5 месяца. После перерыва мы восстановили наши встречи и подобные аутодеструктивные тенденции пошли на спад.

На данный момент в работе с Анной проблема потребности в переедании практически не возникает, вес девушки постепенно восстанавливается, стабилизируется отношение к себе, увеличивается способность принятия себя. Однако, еще не окончен процесс сепарации-индивидуации, становления идентичности. Прорабатывается также возникшая еще в начале анализа тенденция к нахождению вторичной выгоды от ощущения собственной слабости и неполноценности.

На основании проделанной работы, можно сказать, что аддикция представляет собой гетерогенное расстройство с мультифакторной этиологией. Не существует жесткой программы лечения: всех пациентов следует рассматривать индивидуально. В вышеизложенном случае имела место проработка сразу нескольких линий, объясняющих причины возникновения зависимости. Из неспособности родителей выполнять свои родительские функции естественным образом вытекает фиксация на оральной стадии развития, нарушенные объектные отношения, навязчивый страх потери объекта; недостаточно сформированные инстанции Эго и Супер-эго, и как следствие низкая самооценка, неспособность принять себя, саморазрушительные тенденции. На наш взгляд представляется перспективным дальнейшее изучение возможности применения в ходе одного коррекционного процесса различных подходов психоаналитического направления.

Литература

• Вермсер Л., (2000), «Компульсивность и конфликт: различие между описанием и объяснением при лечении аддиктивного поведения»//«Психология и лечение зависимого поведения», под ред. С. Даулинга; Москва, «Класс»;
• Джекобсон Дж., (2000), «Преимущества полимодального подхода к пониманию аддиктивного поведения»//«Психология и лечение зависимого поведения», под ред. С. Даулинга; Москва, «Класс»;
• Доде Л. М., (2000), «Психическая беспомощность и психология аддикции»//«Психология и лечение зависимого поведения», под ред. С. Даулинга; Москва, «Класс»;
• Мак-Вильямс Н., (1998), «Психоаналитическая диагностика: понимание структуры личности в клиническом процессе», Москва, «Класс»;
• Сэбшин Э., (2000), «Психоаналитические исследования аддиктивного поведения: обзор»//«Психология и лечение зависимого поведения», под ред. С. Даулинга; Москва, «Класс»;
• Ханзян Э., (2000), «Уязвимость сферы саморегуляции у аддиктивнх больных: возможные методы лечения»//«Психология и лечение зависимого поведения», под ред. С. Даулинга; Москва, «Класс»;
• Херст Д. М., (2000), «Переходные и аутистические феномены при аддиктивном поведении»//«Психология и лечение зависимого поведения», под ред. С. Даулинга; Москва, «Класс».