Ситуативная Стрессоустойчивость (Distress Tolerance) в ДПТ

О самой ДПТ вообще - можно почитать в разных источниках, например здесь. За последние 20 лет эта терапевтическая модель заслужила себе репутацию одной из самых мощных и универсальных для лечения серьёзных расстройств личности (прежде всего - пограничного, с характерными суицидальными импульсами). Позднее - применение подхода было расширено для иных чрезвычайных ситуаций - аддикции, пищевые расстройств, ПТСР, хронические депрессии.

Однако, эта первоочерёдная специализация - не подразумевает, что модули, протоколы, техники и упражнения ДПТ не могут использоваться в случаях "полегче", или даже как-то противопоказаны здоровым личностями, желающим прокачать ключевые психологические навыки.

Ниже - рассмотрю один из модулей (Всего их 4 в базовой модели - далее энтузиасты расширили и добавили несколько, но это "не канон"), уже указанную "стрессоустойчивость". Перевод не самый точный - но в русском "дискурсе" прижилась такая формулировка, так что чо бы и нет.

Как и все другие модули ДПТ - стрессоустойчивость представляет собой некий общий, фундаментальный навык, направленный на решение каких-то задач, достижение психотерапевтических целей. Такими целями стрессоустойчивости выступают:

• "Выживание в Кризисе" (Crisis Survival): основное, что здесь подразумевается - "не делать трудную жизненную ситуацию ещё хуже". Кризис, в данном контексте - краткосрочная ситуация высокого стресса, требующая немедленного разрешения.
• Радикальное Принятие (Radical Acceptance): собственно, безусловное принятие реальности и текущих переживаний - несомненно, "уворованное" Линехан из теории РЭПТ. Основная идея здесь, впрочем - буддийского рода: предотвратить просто болезненное, но нормальное временное переживание от превращения в "пролонгированное" эмоциональное страдание.
• Эмоциональная Свобода (Emotional Freedom): также очень классная задача - избавление от "рабства" собственных позывов, эмоций и нездоровых импульсов. Не от них самих - они никуда не деваются, но теперь сама личность решает - "повиноваться" ли им или послать куда подальше.

Когда необходимы те или иные навыки? Авторы ДПТ предлагают набор таких несложных "эвристик" - пользоваться умениями из "антистресс-модуля" стоит, как минимум, в следующих случаях:

1. Интенсивная боль, которую невозможно быстро унять;
2. Интенсивные эмоциональные позывы и импульсы к действиям, которые сделают ситуацию только хуже;
3. Если сильные эмоции мешают более важным делам, а другие средства не будут эффективными.

Так вот, а теперь - сами методы, включённые в навыки стрессоустойчивости ДПТ. Линехан очень густо применяет мнемонические аббревиатуры для этих умений - можно сказать, это такие себе "мини-протоколы", списки из необходимых для результата задач.

Единственная беда - на русский не всегда переведёшь без проблемы эти самые протоколы :) Но всё же попробуем - тактика СТОП заключается в исполнении таких шагов, в моменты кризиса:

1. ^{"Стоп". Как ни странно - задача в том, чтобы полностью себя остановить от чего-либо; в особенности от любых импульсивных действий. Как пишет Линехан в руководстве "Не двигать ни одной мышцой!". Кстати - это довольно старинная уже техника поведенческой терапии, сама по себе - в этом подходе это лишь первый шаг.}
2. ^{"Тайм-Аут". Да, выкрутился :) Тайм-аут в смысле "прервать деятельность, сделать паузу, отстраниться и отдышаться" - тоже популярный метод, используемый в терапии нездоровой агрессии, и также в методе ОРКТ - правда, там тайм-аут берёт консультант (и, соответственно, клиент).}
3. ^{"Осмотреться". Имеется в виду - просто перейти к наблюдению, что происходит внутри и снаружи; что за ситуация, какие мысли и чувства на данный момент, какие процессы вокруг происходят. Здесь принято использовать навыки из центрального модуля ДПТ - "Внимательность" (Mindfulness): которые Линехан условно делит на "Что" (Наблюдать-Описать-Поучаствовать) и "Как" (Неосуждающе-Сфокусированно-Эффективно).} 
4. ^{"Продолжить внимательно". Продолжить в прямом смысле - но внимательно (осознанно), с учётом сделанных наблюдений и текущих личных целей: что мне сейчас необходимо? Аспект "как" внимательности - более всего актуален здесь.} 

Несмотря на бросающийся в глаза "примитивизм" и интуитивную "очевидность" - будучи переведена в сознательный инструмент, эта нехитрая последовательность оказывает все необходимые эффекты на стрессоустойчивость в кризисных ситуациях. Что отмечает не только М. Линехан в качестве "продающего" введения - но и реальные пациенты в своих отзывых на форумах. 

Данная модель - тоже очень эффектная в краткосрочной перспективе, и часто используется клиентами в комбинации со "СТОП", таким образом, увеличивая конечный "продукт".

Создана "ТИПП" с тем основанием, что психика и организм это одна система - и влияние возможно не только "сверху вниз" (сознание - мозг - нервная система - эндокринная система и т.д.), но и "снизу вверх". Проще говоря, мы можем намеренно воздействовать на биохимию мозга (и на эмоциональное состояние, таким образом) с помощью следующих методов "физиотерапии":

1. ^{"Температура": здесь используется, естественно, охлаждение - самым ходовым методом выступает "Нырнуть в лёд": наполнить ёмкость льдом или ледяной водой и опустить туда лицо на 30-60 секунд. Хотя если так смотреть - как-то слишком много действий, близкий и часто достаточный эффект оказывает классический холодный душ.}
2. ^{"Интенсивное Упражнение": тоже хорошо народу известная практика - расход "эмоциональной" энергии через энергичные упражнения: приседать, отжиматься до упаду, бег, прыжки и т.п.} 
3. ^{"Патрульное Дыхание" (ну "тактическое" же есть?): аналогичная "классика" упражнений по релаксации - однако, с учётом новых открытий в этой сфере. Оказывается, основной эффект - это даже не "переключение с симпатической на парасимпатическую через стимуляцию диафрагмы"; дело в том, что необходимо увеличить концентрацию углекислого газа (CO2) в организме (для избежания гипервентиляции). Соответственно - основные принципы: 1) Дышать "животом" глубоко; 2) Сильно замедлить темп дыхания (около 5-7 циклов в минуту); 3) Выдыхать медленнее, чем вдыхаешь (скажем, 4 секунды вдох - 7 секунды выдох); 4) Полезно делать паузы после вдоха и выдоха} 
4. ^{"Парная Мышечная Релаксация": в основе - стандартная прогрессивная мышечная релаксация, но с "бонусом": все действия "спарены" с контролем дыхания. Т.е. на вдохе - надо напрячь мышцы тела; на выдохе - мысленно самовнушиться "Расслабься" (Relax) и соответственно расслабить мускулатуру. И так несколько циклов (это нормализует кровяное давление - а в комбо с дыхательной темой ещё и газообмен).}

Данный метод "Самоутешения" - ещё проще в исполнении, чем предыдущие; суть всего лишь в том, чтобы "погрузиться в ощущения", текущие чувственные переживания - соответственно, в пяти известных модальностях:

• ^{Зрительная: Снова - осмотреться вокруг, оценить все предметы, детали; возможно, посмотреть какие-то приятные фото - или сделать эти фото, а также можно заняться "арт-терапией" и порисовать.}
• ^{Слуховая: аналогично прислушаться к окружающим звукам, или к приятной музыке - попытаться отследить ритмы и новые "звуковые события", которые раньше не замечались.}
• ^{Обонятельная: тоже много вариантов - парфюм, свеже-постиранные вещи, любимая пища, клей, бензин...}
• ^{Вкусовая: опасная тема - как многим уже понятно, есть риск формирования пищевого расстройства через "зохавывание" стрессовых переживаний; так что стоит аккуратно погружаться в данный тип переживаний.}
• ^{Тактильная: можно сделать себе массаж - а можно не себе; погладить котика, потрогать дерево стола и т.п. Среди популярных версий - известное около-медитативное упражнение "Заземление" (Grounding): ощутить вес тела, его контакт с землёй/полом/мебелью, прочувствовать "укоренённость" и стабильность, и всё в этом духе.}

Конечно же - в силу "синергии" наиболее продуктивно использовать всё множество ощущений, последовательно или иначе.

"За и Против" - упрощённая для "тактических задач" версия стандартного анализа выгод и издержек; здесь больше смысл не в том, чтобы всё взвесить - а чаще всего позыв или тяга к какому-то разрушительному действию просто проходит во время вербализации и составления этих списков. А даже если нет - возможно принять то самое взвешенное решение, следуя простым шагам:

1. Оценить свой импульс - и указать его основную альтернативу;
2. Перечислить все приходящие на ум плюсы и минусы того и другого решения соответственно;
3. Для детализации - эффекты можно подразделить на краткосрочные и долгосрочные, личные и "экологические" (для окружающих) и т.п.

Другие Методы Усиления Стрессоустойчивости

Кроме описаных "передовых" практик - в работах по ДПТ присутствуют ещё несколько вариантов; однако они более навороченные и менее точечные в плане эффекта.

Впрочем, в поздних работах - добавлены две отдельных техники, которые представляют более оптимальные подход:

"Urge Surfing" (Сёрфинг Тяг): некоторая версия "парадоксального намерения", популяризованного в свои дни Виктором Франклом и также Милтоном Эриксоном. "Парадокс" в том, что смысл данной тактики - не в отвлечении или искуственном "погашении" этих вредных импульсов или позывов, а во внимательном и отстранённом их отслеживании и наблюдении спадов да подъёмов.

Можно дополнить эту практику с помощью воображаемой или даже реально рисуемой шкалы - скажем, каждые 3-5 минут. Впрочем, здесь есть опасность, особенно для начинающих - что позывы станут действительно "непереносимыми"; конечно, это не так, но субъективная сила воли не всегда может остановить уже привычные рефлексы. В таком случае - стоит переключиться на "тяжёлое вооружение" из списков выше.

"Bridge Burning" (Сжигание Мостов). В своё время читал у Дена Кеннеди о примерно таком же методе "усиленной дисциплины" - он его называл "Принцип Корзины с Продуктами": если не хочешь обжираться чипсами - то их у тебя дома быть не должно; чтобы их дома не было, нефиг их покупать - а чтобы их не покупать, не надо их класть в корзину, когда закупаешься в супермаркете :)

В ДПТ этот принцип расширили, но и упростили. По сути, это всё тот же "радикальный бихевиоризм" (за счёт исключения стимулов), причём радикальный в своих обоих смыслах. Метод избавления от любых средств, которые способствуют реализации вредоносных импульсов и намерений, ну например:

• Алкоголь: убрать все алко-напитки из дома; выкинуть все связанные с употреблением алкоголя вещи (рюмки, штопоры); удалить все номера и адреса собутыльников и т.п.
• Суицидальные/Самоповреждающие Намерения: удалить из ближнего окружения бритвы, зажигалки и другие потенциально пригодные к причинению себя вреда штуки, прервать и "попортить" все ритуалы, приводящие к самоповреждению, завести "тревогу" во время появления суицидальных импульсов (предупреждать окружающих, звонить друзьям и т.п.).
• Транжирство: здесь особенно брутально - порезать все кредитные карты :) Если они всё же нужны - заморозить и хранить в холодильнике в кусках льда (ну, чтобы был период ожидания); хранить основную часть денег на счёту доверенного лица и т.п.
• Токсичные отношения: удалить и заблокировать номера различных моральных уродцев, забанить в соц-сетях, перенаправить электронные письма в спам (или сразу в "удалить"), заполнить время другими контактами и т.п.

Линехан замечает, что многие недалёкие её последователи в своих работах постоянно забывают отметить: этот метод продолжается с помощью "построения" новых "мостов": более конструктивных действий, интересов, социальных контактов и т.п.

* * *

Важный "дисклеймер", упоминаемый авторами ДПТ при обучении навыкам ситуативной стрессоустойчивости - любая из использованных техник является только "бинтом" или "пластырем", т.е. имеет смысл для предотвращения ухудшения ситуации здесь и сейчас, но не решает проблему в долгосрочной перспективе (или вообще как-то). Затем необходимо продолжить с помощью иных технологий - о которых, скорее всего, в следующей серии.