Как психотерапевт строит гипотезу, чтобы эффективно помогать. Пример работы с семьёй.

Первым шагом в любом психотерапевтическом подходе является формулирование гипотезы, без которой психотерапевт не может приступить к психотерапии.

Психотерапевту необходимо чётко знать ответ наследующие вопросы:

1. Почему в этой семье обнаруживается данная конкретная проблема в данное конкретное время?
2. Какие события и поступки привели к обострению проблемы?
3. Какой текущий цикл взаимодействия поддерживает проблему?
4. Как изменилась проблема или её повторение с течением времени?
5. Как изменились методы, которыми семья решала эту проблему?
6. Что произойдет с семьей в будущем, если данная проблема сохранится? Если ее не станет?

Начальная гипотеза неизбежным образом является умозрительной и используется в качестве основания для дальнейшего сбора информации, которая данную гипотезу либо подтвердит, либо опровергнет.

Психотерапевт может неоднократно изменять формулировку по мере того, как при работе с семьей у него накапливается новая информация.

Поскольку главной целью гипотезы является образование связей, то, каким образом накапливается информация, имеет чрезвычайно важное значение. Очень часто психотерапевты-практиканты собирают информацию таким образом, что у них накапливаются лишь разрозненные факты о разрозненных событиях, которые сами по себе могут быть ошеломляющими, но не имеют никакого значения, не будучи связаны каким-то образом с проблемой. Сами по себе члены семьи не могут создать эти связи, поскольку продолжение поведения требует, чтобы они оставались в неведении относительно этих связей.

При сборе информации весьма полезно постоянно удерживать в памяти следующие вопросы.

1. Какую функцию выполняет симптом?
2. Каким образом функционирует семья при стабилизации симптома?
3. Что является центральной темой, вокруг которой организуется проблема?
4. Каковы будут последствия изменения?

Помимо знания о том, что делает и чувствует в отношении данной проблемы каждый член семьи, психотерапевт должен знать, как они воспринимают данную проблему, ее причину и способы разрешения и как каждый из них реагирует на восприятие остальных. Уровень восприятия и формирования идей является наиболее сложным для понимания, поскольку он часто выходит за пределы осведомленности и имеет отношение к системам убеждений.

Ключ к пониманию этого уровня, по всей вероятности, может быть выявлен как через содержание, так и через процесс, вследствие чего язык семьи начинает играть чрезвычайно важную роль. Терапевту следует прислушиваться к метафорам и утверждениям, выражающим жизненную позицию. Так, например, утверждение: «Никто никогда не будет любить тебя так, как твоя семья» — выражает убеждение, что никогда нельзя полностью доверять чужаку. Такие утверждения часто содержат в себе секретные правила семьи, поддерживающие симптом.

Для того чтобы получить ясное представление об этом уровне, психотерапевту не мешает собрать информацию о семьях, где воспитывался каждый из родителей. Поскольку именно здесь берут начало убеждения, восприятия и жизненные позиции, историческая перспектива расширенной семьи часто проливает свет на текущие дела. Хотя семье вовсе не обязательно понимать связи между прошлым и настоящим, контекст трех поколений дает психотерапевту более широкий гештальт для формирования гипотезы и осуществления вмешательств. Иногда недостающая информация выявляется при близком рассмотрении семейных призраков, секретов или мифов, оказывающих могучее влияние на все семейные дела.

При сборе «исторической» информации психотерапевт прослеживает семейные темы, и если оказывается, что какая-то тема имеет непосредственное отношение к обозначившейся проблеме, она будет использоваться при вмешательстве.

Далее приводится пример того, как это происходит на консультационном интервью.

На приёме семья, которая представлена как «многопроблемная» и «кризисная». Старший сын привлекался к суду за то, что бросился с ножом на человека, проживавшего с его матерью. Мать, Марина, неряшливая и слезливая молодая женщина 32 лет. Трижды побывала замужем и имела от трех мужей пятерых детей. На момент приёма у нее был уже новый сожитель.

На консультационном сеансе присутствовали мама Марина, её сожитель, трое детей — 15-летний Костя, 13-летний Максим, и 12-летняя Катя. Старшая дочь 18 лет, проживает вне дома с молодым человеком. 9-летняя дочь Соня была отправлена жить к тетке.

Из истории Марины: в детстве она со своими родителями жила с бабушкой (по матери), алкоголичкой, которая целый день только пила и смотрела телевизор. В семье постоянно происходили стычки. Её отец использовал задний двор дома для ремонта старых автомобилей, которые он покупал и продавал. Муж Марины проживали в той же семье и жаловался, что у него с Мариной совсем нет времени побыть вдвоем, поскольку она была на побегушках у своих родителей и выполняла все их прихоти. Это вызвало частые перепалки между Мариной и мужчиной. Когда конфликт достигал апогея, на сцену выступал сын Марины – Костя, и затевал драку. Тогда уже приходилось вмешиваться Марине и защищать своего мужчину от сына. Предыдущие мужья уходили от Марины из-за чрезмерной привязанности к своим родителям.

Запрос семьи к психотерапевту: прекратить насилие и установить в семье нечто напоминающее порядок. Ожидалось, что психотерапевт поможет обозначить границы, установить иерархии и приоритеты и ужесточить дисциплину.

Во время консультационного интервью выяснилось, что Марина сбежала из дома, когда ей было 15 лет, из-за того, что её родители постоянно ссорились. Мать несколько лет гонялась за ней, пока у неё не парализовало ноги, и она не оказалась прикованной к инвалидной коляске. Она упрекала Марину в том, что дочь на всю жизнь сделала ее инвалидом (фактически же паралич был вызван ишемическим инсультом, который она перенесла много раньше ухода дочери из дома).

Как бы то ни было, Марина никогда не снимала с себя ответственности за инвалидность своей матери, и по её поведению и некоторым заявлениям было ясно видно, что свою жизнь она посвятила тому, чтобы загладить свою вину перед матерью. Навязчивая идея об оплате этого огромного долга затмила для неё все остальные отношения. Мать постоянно от неё чего-то требовала, и, хотя ей это не доставляло никакого удовольствия. Марина сдалась — она сопровождала ее в туалет, готовила ей еду, вывозила в машине на прогулку, общалась и т. д.

По мере того, как разрабатывалась тема морального долга и его возмещения, выяснилось, что вскоре после того, как родилась Марина, мать «уступила» двух ее старших братьев приемным родителям. Родители чувствовали, что не смогут заботиться о них ввиду слабого здоровья и бедности. Отец Марины хотел также уступить и её, но мать настояла на том, чтобы оставить дочь, чем ещё больше увеличила те обязательства, которые, по мнению Марины, она несла перед матерью. Братья проживали недалеко и никогда не упускали случая тем или иным образом напомнить Марине о том, насколько она им отвратительна из-за того, что стала избранным ребёнком, в то время как они сами были отосланы из дома (еще одно долговое обязательство). Марина также чувствовала себя в долгу перед своим сыном Костей, поскольку он стал жертвой насилия и жестокого обращения в её браках, в связи с чем она не могла допустить строгого с ним обращения.

Было вполне очевидно, что пока Марина не решит вопрос с «унаследованными» задолженностями, ей будет неимоверно трудно установить границы как с родителями, так и с детьми. Это «наследие» сделало для неё невозможным быть счастливой с мужчиной, поскольку она не могла себе этого позволить. Как же она могла быть счастливее тех, кого заставила страдать? И поведение Кости выполняло функцию предотвращения её излишней близости с кем бы то ни было.

В работе с семьёй психотерапевт заякорила будущие вмешательства с этой весьма сильной темой моральных обязательств и их выполнения, которая главенствовала в этой семье. Психотерапия началась с того, чтобы устроить собрание расширенной семьи в полном составе (включая бабушку со стороны матери, родителей и двух братьев). На этом собрании психотерапевт продолжила изучение темы неоплаченных долговых обязательств в этой семье: кто ещё их несёт, по отношению к кому, как они выполняются, какова процентная ставка, есть ли какие-нибудь законодательные ограничения.

Было решено, что в первую очередь необходимо знать, каким образом другие члены семьи заключили с Мариной тайное соглашение о том, чтобы держать всю семью под сенью неоплаченных долгов. Предполагалось, что в расчетах между матерью Марины и бабушкой также пока нет полной ясности.

Основываясь на собранной информации, психотерапевт получала возможность сконструировать семейный ритуал вокруг искупления долгов, предоставляя семье возможность «оплатить» их открыто и официально. Поскольку это был тип семьи, крайне чувствительный к эпитетам, таким как «отбросы», «слабый характер» и «дурная кровь», было также предложено, чтобы этот ритуал был оформлен в рамках контекста высочайшей ответственности и добросовестности всех членов семьи, в их решимости исполнить свои обязательства по отношению друг к другу.

Когда тема долга была исчерпана, семья смогла начать строить новые отношения. Длительность исследования данной семейной системы и её функционирования – 4 месяца. Частота встреч 2 раза в неделю. Через 6 месяцев терапии в семье прекратились скандалы и драки. Через год терапии семья стала функционировать гармонично.

Итак, исторические данные часто помогают психотерапевту раскрыть центральную тему, связывающую совместно функционирующие уровни семьи: поведенческий, эмоциональный и когнитивный. Данный исторический фон для каждого конкретного случая имеет значение, в зависимости от того, в какой степени наследие прошлого превратилось в жесткие правила, которым подчинено настоящее.