Лечение острой и подострой стадии хронического алкоголизма.

АндроповВ.С., Сахнов В.Г., Фёдоров Д.В., Изюмов С.В., Егоров И.И., Макаров С.Г.

СМПРЦ ООО «Надежда»

Лечение острой и подострой стадии хронического алкоголизма.

   Синдром зависимости от алкоголя (Алкоголизм) — хроническое психическое заболевание, характеризующееся патологическим влечением и обусловленное психической, а затем и физической зависимостью от алкоголя,  приобретенное в результате систематического потребления спиртных напитков. Является - наиболее распространенной токсикоманий. В отличие от большинства психоактивных веществ, этиловый спирт не является чуждым организму субстратом, так как принимает участие в метаболических процессах. Само по себе расстройство не психотическое, но как правило на высоте абстинентного синдрома могут возникать психозы, причиной которых служит как хроническое отравление самим алкоголем, так и вызванные им нарушения обмена веществ, в особенности функций печени. Алкогольное опьянение может стать также провокатором эндогенных психозов. На исходной стадии алкоголизма развивается деградация личности и слабоумие.
     Психические изменения, обусловленные употреблением алкоголя, принято делить в зависимости от характера и длительности его приема (одни возникают после однократных или эпизодических приемов, другие являются результатом многократных его приемов на протяжении достаточно длительного времени — хроническое употребление), а также от наличия или отсутствия психотических расстройств.

Группы алкогольных расстройств:

   Цель данной статьи отразить основные принципы фармакотерапии хронической алкогольной интоксикации и абстинентного синдрома в амбулаторных условиях. Так как алкогольная интоксикация легкой и средней степени специальной терапии не требует (за исключением редких случаев патологического опьянения), а лечение тяжелой интоксикации, когда возникает угроза жизненно важным функциям, острой алкогольной энцефалопатии, эпилептических припадков в абстиненции и металкогольных психозов следует проводить в стационарных условиях!

   Средства для коррекции нарушений при алкоголизме – новое направление в фармакологии. В настоящий момент зарегистрировано около сотни препаратов. Часть их используется для снятия алкогольной интоксикации, вывода из запоя и купирования симптомов похмелья. Есть препараты, которые уменьшают тягу к алкоголю. Другие позволяют контролировать его употребление, и созданы для профилактического приема. Появилось новое поколение антидепрессантов, безопасность которых расширила показания к их применению. Но в данной фармакологической группе отсутствует главное – средства для купирования патологического влечения к алкоголю(являющегося специфическим симптомом этого заболевания). В этом направлении работает пока, что только психотерапия.

   В основе адекватного и эффективного лечения алкоголизма лежит индивидуальный подход к пациенту. Лечение начинается с комплексного анализа состояния здоровья. Алкоголизм вполне может быть следствием другого психического заболевания. Важно правильно расценить имеющиеся признаки психического нездоровья, поскольку алкоголизм способен маскировать клиническую картину других заболеваний. Лечение такого вторичного алкоголизма требует в первую очередь коррекции основного заболевания.

При хроническом злоупотреблении алкоголя, будь то непрерывный вид пьянства или запойный наступает нарушение обмена веществ, обезвоживание и истощение организма пациента. А при прерывании алкоголизации или снижении дозы алкоголя развивается абстинентный синдром (синдром отмены - похмелье).

Задача врача психиатра-нарколога с учетом всех выше изложенных фактов грамотно и индивидуально разработать план лечения и подобрать препараты, сохранить здоровье и улучшить качество жизни пациента.

1.Дезинтоксикация, особенно если больной ещё находится в состоянии алкогольной интоксикации.

   Первоочередным является искусственное вызывание рвотного рефлекса или промывание желудка, как меры, предупреждающие всасывание токсических доз алкоголя.

Из медикаментозных методов применяются следующие препараты:

Сорбенты: активированный уголь, энтеросгель, полисорб итд.                       

Тиосульфат натрия, Унитиол.

   Помимо перечисленных лечебных мер, терапия острых алкогольных расстройств включает внутривенную капельную инфузию, целями которой служат регидратация и восстановление электролитного баланса (восполнение дефицита ионов калия и магния). В числе различных типов инфузионных препаратов оптимальными характеристиками обладают электролитные (кристаллоидные) растворы. В применении поливинилпирролидона (гемодеза) и растворов глюкозы (за исключением сравнительно нечастых случаев гипогликемии) обычно не возникает клинической потребности. Более того, введение глюкозы (равно как любых других углеводов) требует повышенных доз тиамина, дефицит которого у больных алкоголизмом представляет типичное явление. В тех случаях, когда инфузионная терапия с помощью препаратов глюкозы все же назначается больным алкоголизмом, данная лечебная мера должна предваряться парентеральным введением тиамина.

    Из современных инфузионных растворов применяемых в лечении алкоголизма можно назвать реамберин и ремаксол. Это комплексные препараты. Реамберин содержит меглюмин, янтарную кислоту, натрия хлорид, калия хлорид , магния хлорид, натрия гидроксид. Применяется в качестве антигипоксического и дезинтоксикационного средства при острых эндогенных и экзогенных интоксикациях различной этиологии. Ремаксол: янтарную кислоту, меглюмин, рибоксин, метионин, никотинамид, натрия хлорид, калия хлорид, магния хлорид, натрия гидроксид. Показан при нарушении функций печени вследствие ее острого или хронического повреждения (токсических, алкогольных, лекарственных гепатитах); при комплексном лечении вирусных гепатитов (дополнительно к этиотропной терапии).

2.Метаболическая терапия.

    Необходимым компонентом терапии острых алкогольных расстройств и предупреждения (или лечения) острых форм алкогольной энцефалопатии является нормализация биохимических процессов в головном мозге с помощью витаминов. Больным назначают тиамин (витамин В1) и – во вторую очередь – другие витамины, в том числе пиридоксин (витамин В6), цианокобаламин (витамин В12) и никотиновую кислоту (витамин PP).

   Лекарственный препарат цитофлавин применяется в комплексном лечении алкогольного абстинентного синдрома у больных алкоголизмом для коррекции нарушений носящих неспецифический характер, а именно нарушение процессов свободнорадикального окисления, антиоксидантной защиты, эндотоксикоза, процессов запрограммированной гибели клеток периферической крови; для повышения активности детоксикации, что, в свою очередь, приводит к уменьшениб вегетативных, диссомнических, аффективных и токсических проявлений отмены этанола.

   Метадоксил активизирует ферменты, метаболизирующие этанол, ускоряет процессы окисления и элиминации этанола и ацетальдегида, что, в свою очередь, способствует сокращению длительности алкогольной интоксикации.

3.Купирование абстинентного синдрома

   Препаратами первого выбора служат производные бензодиазепина, в первую очередь используют диазепам (релиум), хлордиазепоксид(элениум), лоразепам (лорафен),феназепам. Бензодиазепины назначаются в достаточно высоких  начальных дозах. Своевременно назначенные бензодиазепины восстанавливают нарушенный сон, позволяют смягчить течение психоза (при его развитии) и улучшить его исход, в том числе, что наиболее важно, повысить выживаемость больных алкоголизмом.

   Клиническая практика показывает, что высокие дозы бензодиазепинов, назначенных в период острой отмены алкоголя, обычно не создают существенного риска для здоровья пациентов, тогда как способность этих препаратов устранить острые абстинентные состояния и во многих случаях предотвратить развитие судорожных припадков и белой горячки не вызывает сомнений.

   Важно также принимать во внимание, что биодоступность диазепама при внутримышечном введении сравнительно невелика, что объясняется особенностями всасывания вещества при физиологических значениях pH скелетной мускулатуры. Рискованным лечебным подходом следует считать внутривенное введение диазепама. Лица, злоупотребляющие алкоголем, нередко демонстрируют повышенную чувствительность дыхательных центров головного мозга к респираторно-супрессивному действию препарата, и внутривенная инъекция диазепама может привести к остановке дыхания. Таким образом, внутривенное введение диазепама рискованно, а внутримышечное – недостаточно эффективно. Вместе с тем следует отметить, что диазепам, назначенный в достаточных дозах, в большинстве случаев быстро и эффективно устраняет острые проявления синдрома отмены алкоголя и в парентеральном введении препарата, таким образом, нет клинической потребности.

   Также применяются в терапии острых алкогольных расстройств ГАМК-ергические препараты: барбитураты (фенобарбитал) и противосудорожные средства (карбамазепин (финлепсин) и вальпроаты (депакин)). ГАМКергические препараты характеризуются патогенетически направленным действием и поэтому рассматриваются в качестве предпочтительных средств терапии острых алкогольных расстройств.

Фенобарбитал является препаратом длительного действия, может вызвать угнетение дыхания и сердечной деятельности; вызывает индукцию микросомальных ферментов печени.

   Эффективность карбамазепина и при алкогольном абстинентном синдроме показана в нескольких исследованиях. Ранние побочные эффекты - головокружение, сонливость, нарушение равновесия, тошнота и рвота. Наиболее тяжелая побочная реакция - угнетение кроветворения. Риск апластической анемии и агранулоцитоза у больных, принимающих карбамазепин, повышен в 5-8 раз (частота агранулоцитоза среди населения в целом — примерно 6:1 млн в год, апластической анемии — 2:1 млн в год). Риск этих реакций на карбамазепин при алкогольном абстинентном синдроме пока не известен, что связано с ограниченностью числа наблюдений.

   Наряду с карбамазепином и вальпроатами в последние годы все более широкое применение в клинической практике находят новые противосудорожные средства – ламотриджин (конвульсан) и топирамат (макситопир). В отличие от диазепама и других бензодиазепинов ламотриджин и топирамат не вызывают избыточной седации и не снижают когнитивные функции. Более того, наличие у ламотриджина и топирамата антиглутаматергических свойств позволяет предполагать улучшение когнитивного функционирования.

   Реактивные депрессивно-дисфорические расстройства требуют назначения антидепрессантов. Предпочтительным являются препараты последнего поколения (миансерин, флуоксетин, флувоксамин, тразодон, паксил). Они, в отличие от ингибиторов МАО и трициклических антидепрессантов, дают более избирательный антидепрессивный клинический эффект, характеризуются отсутствием или малой выраженностью побочных явлений. Кроме того, было установлено, что миансерин, флувоксамин, флуоксетин и тразодон обладают свойством непосредственно подавлять патологическое влечение к алкоголю. Нейрохимический механизм этой их способности неясен.

   Также применяют мягкие нейролептики —меллерил (сонапакс), терален, неулептил. Эти препараты используют также для коррекции разнообразных нарушений поведения с эксплозивностью, истеричностью, эмоциональной расторможенностью.

Пропротен 100 (Антитела к мозгоспецифическому белку S-100) При алкогольной зависимости оказывает нормализующее влияние на систему позитивного эмоционального подкрепления, что приводит к снижению частоты самостимуляции латерального гипоталамуса. Снижает пачечную активность нейронов гиппокампа; уменьшает количество циркулирующих иммунокомплексов впериферической крови, что коррелирует со снижением потребления этанола. Способствует усилению тормозных влияний ГАБК в ЦНС. Экспериментально установлено, что препарат восстанавливает нейромедиаторньй баланс и условно-рефлекторную деятельность. Повышает устойчивость мозга к гипоксии и к токсическим воздействиям. Препарат облегчает как психопатологические нарушения (беспокойство, психическое напряжение, бессонница, раздражительность, тревога, снижение настроения, интенсивное влечение к спиртному), так и соматовегетативные расстройства (слабость, потливость, головная боль, тремор, тахикардия, нарушения пищеварения) алкогольного "похмельного" синдрома. Проявляет противоалкогольное действие, уменьшая влечение к алкоголю и снижая вероятность рецидивов.

   Отмечается взаимное усиление эффекта при одновременном применении антипсихотических, противоэпилептических или снотворных средств, а также центральных миорелаксантов, наркотических анальгетиков, этанола.

   В завершении данного раздела хочется отметить, что необходимо поставить в известность пациента о влиянии нейролептиков, антидепрессантов, барбитуратов и ГАМК-ергических препаратов на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами!

4.Ноотропы, антигипоксанты и антиоксиданты.

  1) Пирацетам оказывает положительное влияние на обменные процессы и кровообращение мозга. Стимулирует окислительно-восстановительные процессы, усиливает утилизацию глюкозы, улучшает регионарный кровоток в ишемизированных участках мозга. Препарат увеличивает энергетический потенциал организма за счет ускорения оборота АТФ, повышения активности аденилатциклазы и ингибирования нуклеотид фосфатазы. Улучшение энергетических процессов под влиянием пирацетама приводит к повышению устойчивости тканей мозга при гипоксии и токсических воздействиях.

   2)Мексидол является ингибитором свободнорадикальных процессов, мембранопротектором, обладающим антигипоксическим, стресспротективным, ноотропным, противосудорожным и анксиолитическим действием. Препарат повышает резистентность организма к воздействию различных повреждающих факторов (шок, гипоксия и ишемия, нарушения мозгового кровообращения, интоксикация алкоголем и антипсихотическими средствами (нейролептиками).

   3)Винпоцетин обладает сосудорасширяющим, антиагрегационным, улучшающим мозговое кровообращение, антигипоксическим действием.

   4)Фенотропил обладает выраженным антиамнестическим действием, оказывает прямое активирующее влияние на интегративную деятельность головного мозга, способствует консолидации памяти, улучшает концентрацию внимания и умственную деятельность, облегчает процесс обучения, повышает скорость передачи информации между полушариями головного мозга и устойчивость тканей мозга к гипоксии и токсическим воздействиям, обладает противосудорожным действием и анксиолитической активностью, регулирует процессы активации и торможения ЦНС, улучшает настроение.

   5)Фенибут обладает элементами ноотропной активности, оказывает транквилизирующее действие, уменьшает напряженность, тревогу, улучшает сон; удлиняет и усиливает действие снотворных, опиоидных анальгетиков, нейролептических веществ.

  6) Глицин является нейромедиатором тормозного типа действия и регулятором метаболических процессов в головном и спинном мозге. Нормализует процессы возбуждения и торможения в ЦНС, повышает умственную работоспособность, устраняет депрессивные нарушения, повышенную раздражительность. Глицин эффективен в качестве вспомогательного средства при эпилептических приступах. Нормализует сон. Оказывает многокомпонентное противоишемическое действие: активирует тормозную трансмиссию, снижает содержание в ЦНС токсических продуктов (альдегиды, кетоны и др.), образующиеся в каскадных реакциях при острой ишемии и регулирует тонус симпатической нервной системы.

5.Гепатопротекторы

   1)Гептрал (Гептор) относится к группе гепатопротекторов, обладает антидепрессивной активностью, детоксицирующим, регенерирующим, антиоксидантным, антифиброзирующим и нейропротективным действием. В/м, в/в.

   2)Гепа-Мерц участвует в орнитиновом цикле мочевинообразования Кребса (биосинтез мочевины из аммиака). Способствует выработке инсулина и СТГ. Улучшает дезинтоксикационную функцию печени, понижает повышенный уровень аммиака в плазме. Улучшает белковый обмен при заболеваниях, требующих парентерального питания.

   3)Эссенциале Н оказывает нормализующее действие на метаболизм липидов и белков; на дезинтоксикационную функцию печени; на восстановление и сохранение клеточной структуры печени и фосфолипидозависимых ферментных систем, что в конечном итоге препятствует формированию соединительной ткани в печени.

6. Симптоматическая терапия при осложнениях алкоголизма.

1)Нарушение сердечного ритма.

Очень частое осложнение у алкоголиков, особенно старше 40 лет (сопутствующая ИБС, электролитные нарушения.) Необходим ЭКГ контроль всем проходящим лечение. Лечение: Кордарон – универсальный антиаритмический препарат применяемый при всех видах нарушения ритма ( пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, желудочковая тахикардия, экстрасистолия.) При аритмиях сопровождающихся аритмическим шоком (падением АД ниже 80 мм РТ ст и высокой частотой сердечных сокращений – больше 200 уд в мин) применяется электроимпульсная терапия (ЭДС) электрическая дифебриляция сердца. Если больной в сознании проводится примедикация бензодеазепинами, наркотическими или ненаркотическими аналгетиками. Дозы ЭДС индивидуальные и варьируют от 50 до 200 Дж. При развитии фибрилляции желудочков – проводится сердечно легочная реанимация по современным стандартам. Оксигенотерапия-всем.

2)Экзотоксический шок. (Падение АД ниже 80 мм РТ ст)

Чаще связано с гиповолемией (потерей жидкости при рвоте и др), или проблемами сердечно-сосудистой системы,за счет ее угнетения большой концентрации этанола. Лечение: препараты гидроэтилкрахмалы (ГЭКи) 6,5 % р-ры волювена, венофундина и др. Кристалоидные растворы Плазмолит на глюкозе или натрии хлориде. На фоне инфузионной терапии и отсутствии быстрого эффекта – повышения АД, применяются инотропные средства : дофамин. Доза индивидуальная(см по повышению АД).Вводится чаще всего инфузоматом, или вв капельно медленно в 200 мл физиологического раствора. Оксигенотерапия всем.

3)Нарушение функции дыхания (ОДН)-острая дыхательная недостаточность.

Часто развивается на фоне отравления алкоголем за счет угнетения дыхательного центра или асфиксии. Лечение: санация ротоглотки, освобождение дыхательных путей. В легкой степени- ингаляция увлажненного О2 5-6 л в минуту интранозально или через воздуховод. При ОДН тяжелой степени аппаратная ИВЛ-искуственная вентиляция легких через эндотрахеальную трубку, после интубации трахеи или установки ларингеальной маски.

Во всех случаях осложнений  -  больные должны быть госпитализированы в профильные стационары с наличием в них отделений интенсивной терапии.

7. Для предупреждения возобновления употребления алкоголя используют средства:

1) Аверсивной терапии — дисульфирам(антабус, тетурам, эспераль, лидевин), метронидазол (флагил, трихопол), фуразолидон, колме(цианамид). Все они в той или иной мере создают физическую непереносимость алкоголя, связанную с нарушением его метаболизма и с появлением в крови токсичных продуктов неполного распада алкоголя. Так образуется "химическое препятствие" дальнейшему потреблению алкоголя. Однако терапевтический эффект аверсивных ("сенсибилизирующих" к алкоголю) средств является не столько фармакологическим, сколько психологическим, основанным на страхе перед тяжелыми последствиями алкоголя. С годами эффект аверсионных методов, к сожалению, ослабел, поскольку у больных накопилась информация о том, как преодолеть опасности и вернуться к безнаказанному потреблению спиртного. Тем не менее при серьезном отношении к лечению, достаточной психической сохранности больного, отсутствии противопоказаний (поражения паренхиматозных органов, полиневриты, анемия, лейкопения, ишемическая болезнь сердца, острые и хронические инфекции, астматический бронхит, бронхиальная астма, органические поражения мозга, эндокринные заболевания; перенесенные в прошлом психозы) аверсивные методы лечения являются немалым подспорьем для формирования ремиссии алкоголизма.

2) Антагонисты и модуляторы опиоидной системы - вивитрол(налтрексон), селинкро(налмефен).

Налтрексон — антагонист опиоидных рецепторов с наибольшим сродством к опиоидным μ-рецепторам. Помимо блокады опиоидных рецепторов, препарат не обладает или обладает в очень незначительной степени внутренней активностью. Применение препарата по неизвестным причинам может вызывать сужение зрачков. Налтрексон блокирует действие опиоидов, конкурентно связываясь с опиоидными рецепторами головного мозга. Нейробиологические механизмы, ответственные за снижение потребления алкоголя, наблюдаемые у лечащихся налтрексоном пациентов с алкогольной зависимостью, ясны не в полной мере, но предполагается, что механизм действия затрагивает эндогенную опиоидную систему.

Селинкро(налмефен) является модулятором опиоидной системы с выраженным сродством к μ-, δ- и κ-рецепторам. Исследования in vitro показали, что налмефен является селективным лигандом опиоидных рецепторов, проявляя свойства антагониста в отношении μ- и δ- рецепторов и частичного агониста в отношении κ- рецепторов. Исследования in vivo показали, что налмефен снижает потребление алкоголя, по всей видимости, модулируя кортико-мезолимбические функции. Селинкро рекомендовано применять в сочетании с продолжительной психосоциальной поддержкой, направленной на сохранение приверженности лечению и снижение потребления алкоголя.

   В завершении хочется добавить, что данная статья носит обзорный характер и является обобщением нашего субъективного опыта. Заниматься лечением зависимости от алкоголя должны врачи психиатры-наркологи, а никак не фельдшера и врачи других специальностей!

                                       Список литературы

1.Руководство по психиатрии под редакцией А.С.Тиганова

2.Клиническая наркология А.Г.Гофман

3.Наркология П.Д.Шабанов

4.Статья Фармакотерапия острой алкогольной интоксикации В.Б. Альтшулер, А.А. Козлов, Н.Н. Деревлев, Т.Л. Синицына НИИ наркологии МЗ РФ

5.Справочник лекарств РЛС