Стадии принятия факта неизлечимой болезни

В 50-ые - 60-ые годы XX века медицинская наука сделала большой шаг вперёд в плане развития медицинской техники. В результате этого онкологические больные, обречённые на смерть, получали определённую "отсрочку", при том, что их заболевание оставалось смертельным и неизлечимым. Швейцарский психиатр Элизабет Кюблер-Росс, работавшая с такими пациентами, видела свою задачу в том, чтобы поддержать их на столь нелёгком пути. Однако в процессе своей работы она стала отмечать, что переживания смертельно больных людей складываются в определённые схемы, типы реагирования, которые ещё и сменяют друг друга в определённой закономерности. В своей книге "О смерти и умирании" она описывает эти пять стадий: Отрицание, Гнев, Магическое мышление, Депрессия и Принятие.

В дальнейшем было установлено, что подобное реагирование характерно для людей не только в случае заболевания смертельного и неизлечимого, но и любой травмирующей ситуации, достаточно сильной, чтобы не быть принятой и прожитой разом... А, поскольку всё наше взросление - череда травм разной степени силы, неудивительно, что подобный процесс - одна из основ нашей душевной жизни. При этом нередко происходит «застревание» на какой-либо из стадий, и в каждый момент времени человек находится на разных стадиях принятия в отношении разных травмирующих ситуаций, вследствие чего в повседневной психотерапевтической практике перед специалистом предстаёт мозаичная картина.

Понимание причин и механизмов данного процесса у своих пациентов - важный инструмент помощи, поэтому я бы хотел остановиться поподробнее на том, как я вижу процесс принятия и какие подводные камни он в себе таит.

Однако, я не мог не отметить, что отечественная школа клинической психологии тоже имеет свои интересные наработки. В частности, разработанная в НИПНИ им. Бехтерева теория типов отношения к болезни описывает 12 форм реагирования, не выстраивая их, тем не менее, в какие-либо стадии.

Итак, в том схеме, которую я держу в своей голове, работая с тяжелобольным пациентом, или человеком, пережившим (или переживающим) тяжёлый стресс, есть шесть стадий:

1. Анозогнозия (от др.-греч. ἀ – не + νόσος – болезнь + γνῶσις – знание) – форма психологической защиты, при которой больной избегает осознания факта своей болезни, «не замечая» её. Больной может считать себя здоровым, не нуждающимся в обследовании и лечении, либо признавать у себя наличие другой, менее опасной болезни. Эмоциональная реакция на происходящие события внешне отсутствует, пациенты возвращаются к прежнему образу жизни, не интересуясь ни последствиями происходящего, ни возможностью что-либо поменять (в т.ч. возможностью лечения). На этой стадии больные стремятся жить прежней жизнью, особенно при отсутствии симптомов заболевания, что весьма характерно для определённых заболеваний, например, болезней крови или ВИЧ-инфекции, некоторые даже активнее начинают претворять в жизнь старые планы. Как правило, нервно-психические расстройства у пациентов данной группы не развиваются в силу использования таких копинг-стратегий, как вытеснение и диссоциация. Типичные фразы на этой стадии: «Ну и что дальше?», «Мне это неинтересно», «Как всё было, так и будет». 

2. Отрицание как реакция отличается от анозогнозии более активным и более сознательным уклонением от факта случившегося. Люди активно убеждают себя и всех окружающих, что произошла ошибка, путаница, либо что-то подобное, обесценивая поступающую к ним информацию. Однако переход к этой стадии характеризуется отчётливым аффектом страха, что внешне проявляется растущей тревогой, вплоть до панических атак, внутренними диалогами, неизменно приводящими к выводу об отсутствии правдивости случившегося. Типичные высказывания на этой стадии: «Да этого же никто точно не знает», «Вы ошибаетесь».

3. После слома первичной психологической защиты вся сила аффекта выражается непосредственно, что означает переход к стадии гнева. Факт произошедшего становится реальным, однако человек еще не готов принять собственную ответственность за принятие и изменение случившегося. Реакция гнева выражается в виде агрессии, злости, раздражения, либо угрюмости, направленной на всё происходящее вокруг, постоянным обвинением всех, кого только можно (главное, что не самого себя), а в некоторых случаях - открытым манипулированием собственным состоянием, обострением саморазрушающего поведения (злоупотребление психоактивными веществами, рискованное сексуальное поведение, самоповреждение, суицидальные тенденции). По-видимому, осознавая свою «инаковость», пациенты на описываемой стадии принятия болезни становятся жертвами стигматизации, в первую очередь – самостигматизации. Типичные высказывания на этой стадии: «Да чтоб вам самим так заболеть!», «Вы ничего не можете знать, и не смейте мне указывать!», «Вот перестану лечиться, посмотрю, как вы забегаете!».

Общим для этих стадий является контрпродуктивный стиль реагирования: тем или иным образом пациенты не принимают факта заболевания и связанных с ним изменений в жизни, в том числе необходимости лечения, не сотрудничают с окружающими, не готовы к изменению собственного поведения. 

4. Стадия «магического мышления» или «торгов» характеризуется спадом эмоционального напряжения, которое достигается верой в возможность отсрочки неизбежного. Как правило, проявляется это внутренними или внешними диалогами, общим выводом которых оказывается нереалистично оптимистический исход (например, полное излечение заболевания в терминальной стадии). На этом этапе пациенты нередко обращается к религии, знахарству, альтернативной медицине и откровенным шарлатанам, либо нереалистично относится к собственным возможностям. Сотрудничающая позиция, которую нередко демонстрируют пациенты, находящиеся на этой стадии, обманчива, так как пациент ждёт чудесного излечения любым способом, в том числе при обращении за медицинской и психологической помощью.

5. Депрессивная реакция развивается при стихании реакции гнева и разочаровании в «магической» стадии. На этой стадии психологические защиты, как правило, оказываются сломлены, и эмоциональная реакция выражается непосредственно. Аффект тревоги, тоски или отчаяния клинически проявлялся депрессивной триадой симптомов, и любым вариантом депрессивного синдрома.

По-видимому, основным изменением во внутренней картине болезни на этой стадии в сравнении со стадией магического мышления является принятие факта личной ответственности за последствия случившегося и необходимость изменения поведения. С другой стороны, тяжесть психологического стресса внутреннее фокусирования внимание на потерях, связанных с болезнью или травмирующей ситуацией, а также выраженность симптомов депрессии значительно затрудняют изменение поведения на этой стадии. Позицию к специализированной помощи на этой стадии можно охарактеризовать как пассивно-выжидательную. Ещё одним отличием от стадии активной психологической защиты и одновременно дополнительным стрессовым фактором является осознание и принятие социальных последствий. В высказываниях больных на этой стадии было выражено переживание одиночества и смыслоутраты: «Нет смысла, если от меня все отвернулись», «Зачем что-то делать, к прежнему всё равно не вернуться».

6. Стадия принятия в моём понимании - это использование конструктивных копинг-стратегий для преодоления эмоционального дисстресса, связанного с травмирующей ситуацией и реальная оценка собственных сил в решении проблемы. Стадия принятия у данных больных соответствует гармоничному типу реагирования на болезнь по типологии, разработанной в НИПНИ им. Бехтерева, и является целевой в психотерапевтической работе. Пациент корректирует своё поведение, исправно принимает необходимое лечение, своевременно обращается к врачам в случае изменения ситуации, придерживаются сотрудничающей позиции в общении со специалистами.