Эго-состояния при биполярном расстройстве

В последнее время я довольно регулярно работаю с пациентами, чьё состояние я склонен квалифицировать как биполярное аффективное расстройство (БАР) 2 типа (гипомании-депрессии) или как циклотимию (в случае более лёгкого течения). Обычно они обращаются за помощью в депрессивной фазе, страдая от недостатка сил, упаднического настроения, апатии, тревоги и необъяснимой грусти. За время работы с этими пациентами у меня начали вырисовываться некоторые закономерности. Анализируя их, я склоняюсь к тому, чтобы относить БАР к расстройствам личности. Здесь мой взгляд базируется прежде всего на личных наблюдениях и клиническом опыте.

Такие пациенты имеют определённые закономерности в том, как они росли и развивались в детстве. Растут они в целом в достаточно безопасной среде. Для их прошлого характерен паттерн отвергающей (dismissive) привязанности к родителям: отсутствие интереса к их чувствам и желаниям, отсутствие эмоционального контакта, пренебрежение и психологическая агрессия, порой с несправедливыми наказаниями за малейшие проступки. Родитель редко встаёт на сторону ребёнка в его конфликтах и проблемах. Нередко происходит замещение эмоциональной теплоты материальными благами и подарками. В воспоминаниях таких людей обычно удаётся найти повторяющиеся эпизоды, наполненные чувством стыда перед окружающими, ощущением собственной неполноценности и некомпетентности. Характерно то, что к подростковому возрасту такие пациенты начинают вырабатывать способы справиться с чувством стыда и некомпетентности. В терминах схема-терапии, они вырабатывают стиль копинга на основе гиперкомпенсации: они протестуют, ставят себе цели, ради достижения которых упорно учатся и работают, преодолевая свои страхи и неуверенность, заставляя себя добиваться результатов в надежде, что это поможет заслужить уважение в глазах близких и обрести чувство собственной эффективности и уверенности в себе.

В среднем к восемнадцати годам у них формируется (а часто бывает заметен и в более раннем возрасте) отчётливый паттерн колебаний настроения: фазы подъёма, активности и вдохновения сменяются у них периодами истощения, усталости, стремления укрыться и отдохнуть от деятельности и общения. Восстановив силы, они вновь переходят в состояние подъёма и в таких фазах бывают крайне продуктивны на работе, в учёбе и в отношениях. Далее в среднем тридцати годам они начинают быстрее истощаться, фазы подъёма становятся менее продолжительными, их начинает мучить чувство тревоги и стыда, когда они недостаточно продуктивны. Часто оно бывает связано с затруднениями, которые они испытывают во время депрессивных фаз.

На ранних этапах работы с такими пациентами я обычно начинаю трансовую работу, в которой с помощью гипноза стараюсь исследовать основные эго-состояния и их ресурсы. Здесь я буду использовать термин «эго-состояние» в контексте терапии эго-состояний Уоткинсов для обозначения совокупности субъективного опыта, сгруппированного вокруг привычных паттернов настроения и поведения. Можно проводить параллели с режимами схема-терапии и эго-состояниями транзактного анализа.

При исследовании основных эго-состояний обычно удаётся выявить следующие:

1. Детское травмированное и покинутое эго-состояние, которое несёт в себе переживания тоски, стыда, обиды и страха. В его поведении присутствуют две фазы: фаза тоски и уединения и фаза гиперкомпенсации. Фаза тоски обычно соответствует депрессивной фазе и связана с тем, что ребёнок погружается в свои болезненные переживания одиночества и тоски. Фаза гиперкомпенсации обычно следует за тоской и связана с эмоциональным подъёмом (гипоманией), в это время ребёнок активен и увлечён делами, пытаясь преодолеть навязнные ему ограничения и заслужить признание родителя. В зависимости от степени диссоциации детских эго-состояний может быть несколько.
2. «Родительское» критикующее и карающее эго-состояние, чьё внимание обычно направлено на ребёнка и может также проявляться в отношениях с другими людьми. Оно требовательно и взыскательно, не прощает оплошностей, скудно в эмоциональных проявлениях. Тем не менее, во время фаз подъёма родитель может выполнять мощную мотивирующую функцию, поощряя активность, творчество и деятельность, но при истощении ребёнка это обращается безжалостной критикой за слабость.
3. Отстранённое взрослое состояние. Это состояние активно во время «взрослой жизни» - на работе, в личных отношениях и др. Оно часто достаточно развито для того, чтобы позволять пациенту занимать высокое социальное положение, владеть сложными навыками и талантами, способно к достаточно стабильным межличностным отношениям. Ввиду нехватки в раннем опыте примеров здоровой привязанности, заботы и любви, взрослое эго-состояние с непониманием относится к борьбе между родительским и детским состояниями, не умеет утешать и успокаивать ребёнка, не знает, как противостоять агрессии родителя, склонно наблюдать, не вмешиваясь. Часто у таких пациентов нет детей. От них можно слышать, что они настороженно настроены относительно перспективы завести семью и родить детей.
4. В более сложных случаях вместо одного детского и одного взрослого имеются несколько эго-состояний разных возростов, занимающих промежуточное положение. Исполнительным управлением занимается обычно самое старшее взрослое состояние.

Важно помнить, что слово «родительское» в контексте беседы об эго-состояниях не должно вводить нас в заблуждение: оно отражает лишь источник научения для конкретного эго-состояния, но по своей структуре и логике все «родительские» эго-состояния являются на самом деле детскими. Они также подвержены чёрно-белой логике, эгоцентризму, им трудно даются сложные логические построения. Их логика примитивна и обычно грубо копирует логику и поведение кого-то из родителей или опекунов. Оно часто проявляется привычным образом как реакция на собственные детские реакции во время депрессивных фаз. Это проявляется в виде идей самоуничижения, самокритики, повышенной требовательности к себе, раздражительности, граничащей с жестокостью и безучастным цинизмом по отношению к себе.

Интересно, что обычно взрослое состояние имеет крайне скудный сознательный контакт с остальными состояниями. Детское эго-состояние значительно диссоциировано, «отключено» от потока сознания. Пациенты часто до начала терапии не могут вспомнить многих подробностей своего детства, их рассказ о раннем опыте поначалу отрывочен и эмоционально невыразителен. В ходе работы по мере развития личностной интеграции они начинают соприкасаться с переживаниями тоски, грусти, одиночества, обиды и страха, которые приходят из детского эго-состояния, вспоминают множество эпизодов из прошлого, которые связаны с этими переживаниями, порой даже изумляются и ужасаются тем событиям, участниками которых стали. Кроме того, они начинают замечать собственные завышенные требования к себе, которые поначалу могут ощущаться как эго-синтонные, но далее всё больше выглядят неадекватными и искуственными.

В запросе на терапию у таких пациентов обычно звучит обретение большей устойчивости или точки опоры в себе. Терапевтические задачи, как правило, включают в себя 1) укрепление и стабилизацию взрослого состояния, развитие его ресурсов, навыков осознанности и саморегуляции с использованием гипнотических и медитативных практик, 2) исследование и признание детского эго-состояния, 3) отреагирование и интеграцию раннего опыта из детского эго-состояния, 4) конфронтацию с родительским эго-состоянием и его переструктурирование, 5) развитие «доброго родителя», в котором активно участвует взрослое эго-состояние.