Опыт комбинированной терапии смешанного тревожного и депрессивного расстройства в условиях стационарного психотерапевтического отделения.
(Законченный психотерапевтический случай)
Ирина поступила на отделение в январе, через несколько дней после Нового Года.
Помимо жалоб “астенического характера” на головные боли, быструю утомляемость, раздражительность, физическую слабость, рассеянность, ухудшение памяти, невозможность сосредоточиться, снижение работоспособности и профессиональной продуктивности Ирину беспокоили боли и неприятные ощущения в эпигастрии и области сердца, тошнота, а иногда и рвота в утренние часы.
Она постоянно испытывала чувство тревоги, “ощущение, как будто кирпич на шее”, плохо спала, засыпая поздно ночью, после просмотра всех политических передач, и с трудом поднимаясь на работу утром. При этом отмечала отчетливое улучшение самочувствия во второй половине дня. В подобном состоянии пациентка пребывала уже около года с постепенным нарастанием симптоматики. Терапия рибоксином, пирацетамом и никотиновой кислотой эффекта не давала.
Вот как описывала своё состояние сама Ирина через два месяца после поступления на отделение, перед выпиской:
“...4-5 месяцев назад я во всём видела серость, сырость и холод, чувствовала это... Я так воспринимала мир, вещи вокруг меня. Та “я” говорила, что устала от жизни, наваливающихся проблем, горевала о прошлом, боялась будущего и не жила в настоящем; копила обиды на всех и вся, жаловалась на правительство, демократов, и т. д. Была раздражительной, плаксивой, холодной (фригидной), беспомощной, неуверенной в себе, сомневающейся в правильности выбранного пути (медицина), испытывала страх одиночества, смерти, потери близких, боготворила мужа, любила детей (но тогда казалось — меньше, чем мужа). Это их спасало. В доме царил мир и покой, любовь и взаимопонимание, нереальная радость, угасала жизнь, т. к. это всё был театр”.
Родилась Ирина в одной из южных республик СССР, в 1957 году, в полной семье, старшей из двоих детей. Родная тётя по материнской линии страдала шизофренией, покончила с собой. Отец — человек известный в своём городе, тренер, преподаватель физкультуры, жёсткий, уверенный в своей правоте, “всегда во всём правый”. Росла активным, подвижным ребёнком, “играла с мальчишками”, хорошо училась.
После окончания школы поступила в мединститут, в этот же период первый раз вышла замуж. Брак продлился несколько месяцев, кстати, о нём Ирина рассказала лишь через месяц после поступления на отделение.
В 1983 году закончила институт, по специальности врач-педиатр. В 1986 году повторно вышла замуж, за офицера, до 1994 года жили в родном городе, “рядом с родителями”, после расформирования воинской части переехали на настоящее место жительства. К моменту поступления на лечение проживали вчетвером (дочерям 11 и 12 лет), в отдельной квартире, муж ожидал перевода на новое место службы (Чукотка), работала пациентка педиатром в коррекционной школе-интернате.
Своё заболевание сама Ирина объясняла несколькими факторами и в первую очередь “потерей стабильности” после расформирования в/ч, где служил её муж. Андрей, по специальности инженер-радиоэлектронщик, отличник в учёбе, человек прямолинейный, упрямый, привыкший отстаивать свои убеждения, часто конфликтовавший с начальством и, как правило, побеждавший в конфликтах.
Переводу к новому месту службы предшествовало незаконное увольнение из армии, длительный период борьбы за справедливость, в чём он нашел поддержку в семье. На новом месте службы Андрей продолжал выяснять, и не безуспешно, отношения с командованием, перед семьей была перспектива поездки на Чукотку.
Отношения между супругами складывались “хорошо”, после рабочего дня они делились друг с другом проблемами, накопившимися на службе, у обоих их хватало. Андрей предпочитал рано ложиться спать и рано поднимался, Ирина же “была очень политизированной”, “следила за всеми событиями, происходившими в стране”, допоздна смотрела телепередачи, читала газеты, “переживала”.
Всё это пациентка рассказала при поступлении и, хотя помимо прочих проблем, была очевидна сексуальная дисгармония, эмоциональное состояние и мощная рационализация делали обращение к этой теме на данном этапе нецелесообразным. На первый план выступала выраженная астения и тревога с элементами деперсонализации. Были назначены транквилизаторы (феназепам), ноотропная, общеукрепляющая терапия.
В первое время больная мало общалась с окружающими, большую часть времени проводила в палате, сохранялась тревога, отмечались суточные колебания настроения с улучшением во второй половине дня, диспептические явления. На этом этапе психотерапия сводилась к “поглаживаниям”, выслушиванию тревожных монологов, эмоциональной поддержке. Значительную роль играла психотерапевтическая среда, сформированная на отделении усилиями коллектива и пациентов. Постепенно снизился уровень тревоги, выровнялось настроение, уменьшились диспептические явления, меньше предъявляла жалоб на слабость, “стало больше сил”.
Наступил день, когда Ирина сама затронула актуальную для неё тему: “У меня есть проблема, о которой мне очень неудобно говорить, и я не знаю, смогу ли я рассказать о ней”.
За тринадцать лет супружеской жизни с Андреем она ни разу не переживала оргазм. Муж крайне застенчив, мягок в общении, “зажат” в выражении своих чувств, “я не умею чувствовать” — так он сказал о себе при первом визите. Как выяснилось, жена была первой и единственной женщиной.
Но эта встреча состоялась несколько позже, а пока Ирина рассказала о своём первом браке. Период ухаживания был очень красивым, бурным, будущий супруг вёл себя чрезвычайно эмоционально, а в постели был агрессивен, иногда груб, но “я улетала”. После свадьбы молодожёны прожили вместе несколько месяцев, избранник оказался истероидным психопатом, к тому же алкоголиком (не буду вдаваться в клинические детали), грубым и агрессивным он был уже не только в постели. Этап жизни, на котором находилась в то время моя пациентка, был тяжёлым (развод, “академка”, аборт, непонимание со стороны близких).
К тому периоду относится одно воспоминание, которое неожиданно и очень ярко “всплыло”, когда Ирина находилась в лёгком трансе. Она рассказала о беседе на тему секса со своими сверстниками (1-й или 2-й курс), и о высказывании одного молодого человека: “Он сказал, что секс — это нечто грязное, отвратительное, недостойное, приносящее неприятности, и я ему тогда поверила”. (Опыт замужества уже был).
Ещё одним интересным и важным для дальнейшей терапии моментом оказалось “родительское послание”, о котором пациентка рассказала в том же сеансе. У неё есть шестеро двоюродных и троюродных сестёр, росли они вместе, и бабушка часто повторяла: “Вы обязательно должны выйти замуж за своего, правоверного (Ирина по национальности татарка), если выйдете за иноверца, семейной жизни вам не будет”.
Все, в том числе и Ирина, вышли замуж за “иноверцев”.
“У всех моих сестёр семейная жизнь не сложилась, (в основном алкоголизм мужей), моя семья самая счастливая, и я решила, что отсутствие секса — это моя плата за семейное счастье”!
Таким образом обозначились “ранние решения”, которые требовали изменения и могли быть изменены.
Интересно отметить, что как только пациентка начала говорить о наиболее актуальной для неё проблеме (подавляемая долгие годы сексуальность), она автоматически оказалась в лёгком трансе, так что наведения практически не потребовалось.
Первое, что она успешно сделала — это поблагодарила своего первого мужа, (он, кстати, был татарин). Поблагодарила за то, что помог раскрыться ей как женщине, узнать, что такое сексуальное наслаждение, за те моменты радости и счастья, которые у них были. Она смогла простить за боль, причиненную ей, и отпустила его из своей жизни.
Следующим шагом стало общение с совсем ещё юной девушкой, переживающей серьёзный жизненный кризис: “Я знаю, что тебе сейчас очень тяжело, но ты справишься, у меня есть силы, жизненный опыт, я помогу тебе, и я знаю, что в твоей жизни всё будет хорошо. Я нуждаюсь в твоём опыте, том опыте, которого не хватает мне сейчас, ты знаешь, что секс может быть очень разным, ты знаешь, как это здорово, я много лет жила без этого и теперь обращаюсь к тебе за помощью”.
Теперь пришёл черёд молодого человека, утверждавшего, что “секс — это грязно, мерзко и отвратительно”. “Ты глупец, ты сам не знаешь, о чём говоришь, мой опыт гораздо богаче твоего, я помню эти удивительные ощущения, я помню, как я улетала, я знаю, что секс — это великолепно, и он может быть очень разным”. Молодой человек ничего не смог возразить.
Последней на сегодня была бабушка: “Я люблю тебя и уважаю твоё мнение, я очень долго верила тебе, но теперь я знаю, что заплатила достаточно. Я чувствую, чего мне не хватает в моей счастливой семье и я готова начать изменения прямо сейчас”. Бабушка не возражала, она ведь тоже любила внучку и желала ей счастья, да и жертва, видимо, оказалась достаточной.
По окончании сессии и выходе из транса Ирина частично амнезировала пережитое, тема секса оставалась “неудобной” и мы некоторое время к ней не возвращались. Впереди были самостоятельные открытия.
К этому времени была набрана группа для занятий на “Структурно-метафорическом тренинге” (цикл из нескольких сеансов гипноза на определённые сюжеты), и Ирина была в неё включена. Ирина работала в группе в течение трёх недель, занятия проводились через день, всего 9 сеансов. В этот период индивидуальной психотерапии в виде отдельных сессий не проводилось, всё общение вне сеансов сводилось к подчеркиванию ценности собственного опыта, значимости переживаний в трансе, возможности “открыть в себе в ближайшие дни нечто чрезвычайно важное, ценное и замечательное”, а так же к уверениям в том, что “всё можешь сделать сама”.
Короткие выдержки из отчётов о сеансах показывают динамику изменений пациентки, её “возвращения к самой себе”.
Сеанс “Путешествие к месту силы”.
“Расслабиться удалось постепенно. Нахлынули тоска, потом умиление, чуть-чуть радость; вновь тоскливое чувство безвозвратности тех дней — детства, летнего сада бабушки, где все ей внуки собирались в каникулы до 7-8 лет. Видела сад, все уголки двора, где мы прятались и чудили. В этом мире нам действительно было безопасно. Ни над кем не висели семейные драмы, это был наш микромир, нам трудно было расставаться... Текли слёзы...”
Сеанс “Общение с внутренним ребёнком”.
“Видела себя, сидящей в зале, а маленькая Амалёк стояла не на сцене, а на мостике (когда в детстве бывали у бабушки, часто бегали по этому мостику через горную речку, так красиво), плакала, не навзрыд, а тихо, пыталась успокоить её, уменьшить, жалея и плача реально. Не знаю, вложила ли я её в сердце. Себя, конечно, жалко”.
Сеанс “Станьте родителем самому себе”.
“Себя видела в роддоме и чуть позже не очень нужным ребенком. Маму не смогла увидеть плачущей в детстве, только в более позднем возрасте. Успокоить смогла и держу её в сердце. А вот папа... Он бился в какие-то двери, маленький, плакал и просил что-то. Ему было плохо. Я не успокаивала его, а просто прощала. Трудно, очень трудно”.
Сеанс “Путешествие на корабле”.
“Ощущала брызги воды, чувство печали и горести — от надвигающейся тучи, шторма. Я понимала, что эти испытания пройду. Маяк был неяркий, но надежда на спасение не покидала P.S. Удивительно, что всю пятницу и субботу я ходила как “пьяная”, будто в тумане действительность. “Очерствела” к другим, перед носом девушка чуть не упала, а я подумала: “это тоже опыт”. Раньше я бы ойкнула с сердечным спазмом. Утром в субботу проснулась с чувством страха (чуть меньше прежнего, майского). Стала “проговаривать” аффирмации: “всё прекрасно, я в безопасности”. До сих пор не верю — это проходил страх! Может я чего-то “того”? Неужели целительные силы внутри нас”?
Сеанс “Восхождение”.
”Своих “я” не видела, не слышала, заглядывая в окно, просто знаю, что они есть, есть всегда, ежесекундно. Много мыслей, которые в постоянных рассуждениях, спорах или борьбе. Единомыслия, наверное, не существует. Кого я выбрала? Согласие! Мы легко поднимались в гору, помню учащённое дыхание, но лёгкость в теле. С вершины я не то чтобы видела, а просто понимала — всё мелкое и несущественное по сравнению с жизнью. Я поняла, за мной всегда (как и в этот раз, на сеансе), плетётся субличность “опасение”, наверное, всю жизнь. Эти все вопросы — от неё. Может это основа инстинкта самосохранения. И это “я” тоже нельзя терять, надо с ним находить компромисс. Видимо, надо набираться опыта, чтобы приходить к согласию и с этим “я”, для того, чтобы двигаться вперёд. Мой опыт самокопания, самобичевания, самоунижения Вы стараетесь направить в другое русло, перевести в другую категорию — самоанализа. В диалоги с подсознанием и с другими “я”. Теперь при решениях можно не торопиться, заглянуть в себя, выслушать эти “я”, сделать правильный ход”.
Сеанс “Восстановление дома”.
” Не знаю, стала бы подниматься на чердак без Вашей помощи и кое- что, ещё не всё, оставлять навсегда в прошлом. Расставаться со старыми вещами тяжело, кстати, у нас столько барахла дома, выбросить жалко. Может это тоже сделать?... Но самое страшное — подвал, разве мы можем рыться на “полках” своих чувств, они просто приходят, но чаще мы их подавляем. Знаете, что я нашла, долго провозившись — страх, слёзы наяву и догадку. На сеансе я ещё не поняла, после дневного сна осознала. Мне страшновато было это взять в руки, т.к. это было пыльным, давно ненужным, почти забытым. Желание быть с мужчиной, ужас, что получиться сейчас — пылким и страстным. Теперь я на мужчин смотрю иначе. Ужас! Смогу ли теперь простить инертность и эгоизм мужу. Да, ещё, боготворить его, даже в мыслях, я стала меньше”.
Сеанс “Превращение гусеницы в бабочку”.
“Каждое Ваше слово было про меня, но в сексуальном контексте, мне виделись такие сцены... Стыдно сказать, но я была активна. Глупо, но откровенно скажу, о чём думала остаток дня. Где найти пылкого и страстного, смогу ли без любви, без духовного родства и прочие угрызения совести? И вот в 3-00 связалась нить подсознания и сознания. Ура! Надо просто подталкивать на смену стереотипа поведения в интимных отношениях и себя и мужа. Я попробую. Как интересно! Слова пылкий, страстный — это то, чего не хватает мне в супруге, так вот путь к ремонту”.
Это был последний сеанс. Ирина выписалась с тем, что бы приехать через две недели для работы в психотерапевтической группе. Но основные изменения уже произошли. Она описала то, что с ней происходило в эти две недели дома и на работе.
“Как легко идти без груза по жизни, реальность — это здорово!?... Старалась не сдерживать эмоции, громко смеялась (давно этого не делала), уходила от бессмысленных споров,... на работу шла спокойной, даже уверенной в себе,... в интернате проблем прибавилось, но смотреть я на них стала иначе — я буду делать то, что могу, от этой мысли легчало... Многие заходили в кабинет выразить сочувствие, что вышла на работу. Встречали меня — другую, кто-то открыто удивлялся. Я сама страшилась первого дня. Всё получилось! Вечером я даже не стала обсуждать проблемы работы с мужем, как это было всегда раньше. Он удивлялся... Интимной близости я ожидала с головной болью, что получится, т.к. были женские проблемы. Супруг сказал, что такой я не была никогда. Он, кстати, тоже был другим. Как легко мне было... Все эти дни я повторяла: “как хорошо жить без стержня внутри, без этого кола, который вбивала в себя сама годами!” Самое главное, что у меня есть союзник, мой муж.”