Разбор клинического случая булимии

По описанию Роберта Линднера «Девушка, которая не могла прекратить есть» (1954).

Уровень патологии клиента и его особенности

 Молодая женщина по имени Лора, обратилась со специфической жалобой: она была подвержена приступам острой депрессии, во время которых ею овладевала неодолимая потребность непрерывно поглощать какую-либо пищу. По ее собственному описанию начала и течения приступов «это бессмысленный и бесформенный процесс», внезапно наступающее ощущение «пустоты внутри, как будто внутри разверзается дыра, которую нужно заполнить… это не голод в собственном смысле слова… это какой-то припадок безумия, который не поддается контролю, его не остановить... дыра становится все больше и больше. Я просто безумею от ужаса, мне кажется, что я сейчас превращусь в ничто, в пустоту, что эта дыра меня проглотит. Поэтому я должна есть». Клиентка наедалась до беспамятства, доводя себя до состояния «опьянения» и почти всегда теряла сознание. Независимо от того, как заканчивался припадок, за ним следовал долгий сон, который иногда длится двое суток. Причем во время сна ей виделись какие-то «нездоровые, ужасные сновидения», которые она с трудом могла припомнить при пробуждении. После пробуждения пациентка ненавидела свою искаженную бесформенную фигуру и распухшее лицо и ей хотелось «уничтожить эту отвратительную тварь», которой она стала. Так же, у Лоры были проблемы в отношениях с мужчинами: фригидность, боязнь секса при одновременной боязни быть отвергнутой, неспособность к установлению стабильных близких отношений.

 Главное, чего желала клиентка, - избавиться от мучительных приступов неконтролируемого обжорства и последствий в виде интоксикации и драматичного изменения внешности. Мысль о том, чтобы изменить свое Я, свое отношение к жизни, не приходила ей в голову. Ранимая, тревожная личность, со сниженной самооценкой, она испытывала после приступов обжорства страхи разоблачения, опасения прибавки в весе, подавленность, острое недовольство собой, самообвинения и страх «потери себя». Хотя между приступами Лора отнюдь не выглядела «несчастной руиной», в которую периодически себя превращала. Не будучи богатой, она демонстрировала сдержанный хороший вкус в одежде, всегда носила только то, что было ей к лицу, неизменно подчеркивая свои достоинства. Благодаря аскетическому режиму, которому она подвергала себя между припадками аномального переедания, «в ее фигуре появлялась элегантная худоба». Своими рассказами Лора производила впечатление человека достаточно тонкого, прекрасно владела речью, ее описания жизненной истории, взаимоотношений со значимыми людьми, были многоплановыми, образными, изобиловали деталями. 

 В ее поведении во время сессий было много демонстративного, театрального. Консультативный кабинет превращался в подмостки, на которых она «драматически разыгрывала свою жизнь» в сценах перед аналитиком, который стал «мишенью, принявшей на себя трагические последствия ее жизненного опыта». Таким способом пациентка, используя «климат вседозволенности», сложившийся во время терапии, «пыталась найти компенсацию за пережитые в прошлом фрустрации, получить утешение, которого она была лишена», т.е. удовлетворить свой невроз.

 Таким образом, данная клиентка страдала истерией с приступами нервной булимии, а также пограничным расстройством личности с психотическими реакциями самодеструктивности (склонностью к членовредительству, суициду).

Особенности переносных процессов в терапии данного случая

 Первоначально переносы пограничной клиентки были сильны, не амбивалентны и не поддавались немедленной интерпретации. Терапевт воспринимался либо как полностью плохой, либо как полностью хороший. Пребывая в одном психическом состоянии, она могла воспринимать терапевта подобным в своем могуществе и достоинствах Богу (примитивная идеализация), а в другом (может быть, днем позже) – как слабого и достойного презрения (обесценивание). Клиентка казалась попавшей в «ловушку»: когда она чувствовала близость с другой личностью, они паниковала из страха поглощения и тотального контроля; чувствуя себя отделенной - ощущала травмирующую брошенность: демонстрировала просьбу о помощи и тут же – отвергающее помощь поведение (многократно угрожала прервать лечение). Этот центральный конфликт ее эмоционального опыта приводил в терапевтических взаимоотношениях к «хождению взад-вперед», когда ни близость, ни отдаленность не удовлетворяют. «Где-то около года как будто не наблюдалось никаких успехов», - пишет Р. Линднер, приступы самодеструктивного поведения участились и стали более интенсивными.

 С одной стороны, просматривалась фиксация на оральной фазе психосексуального развития (сепарация-индивидуация по М. Малер, подфаза возвращения, когда ребенок уже обрел некоторую степень автономии, но все еще нуждается в заверении, что родитель существует и всемогущ), что обусловливало ее пограничность и депрессивность – и материнский перенос. С другой стороны, прослеживалась фиксация на фаллической, эдиповой стадии – и отцовский перенос. Ее переносы демонстрировали то борьбу за психологическую независимость от матери, то полную беспомощность и зависимость, требование любви, всепоглощающую оральную жадность, зависть и ревность, и эдипальное соперничество за любовь отца, желание смерти матери, страстное желание ребенка и пениса.

 Терапевт в данном случае терпеливо «обеспечивал дренаж» выплескиваемых эмоций и дожидался «усмирения штормов», продолжавших бушевать в душе клиентки, перенаправляя ее деструктивные импульсы в безопасное русло. Это дало возможность пациентке в «зеркале» ее собственного поведения увидеть не только «экстравагантность методов, используемых ею для достижения невротического удовлетворения, но и бессмысленность, тщетность и инфантилизм желаний, руководивших всей ее жизнью». И если в начале терапии аналитик «представ­лял» собой для пациентки фигуру Суперэго и воспринимал­ся, в первую очередь, как нечто критичное, враждеб­ное, отрицающее и негативное, то позднее он стал представлять внеш­нюю часть ее Эго, обеспечив поддержку слабому Эго пациентки при тестировании реальности.

Особенности проявления сопротивления в описанном клиническом случае

 Сопротивления в описанном случае выразились прежде всего в нескончаемых «пустых» сессиях на протяжении первого года терапии, когда клиентка из раза в раз пускалась в многословные описания «душераздирающей» истории своей жизни в попытках добиться сочувствия терапевта. Но, получив сочувствие, воспринимала его, как жалость, которую с презрением и негодованием отвергала. Эти ее «излияния» не приносили ей явного облегчения, только подпитывая невроз. Позднее, осознав амбивалентность своих истинных вытесненных чувств, она испытала горькое чувство вины перед матерью и «внешним миром», и, перестав обвинять весь мир в нелюбви, перешла к столь же навязчивому самобичеванию и покаянию во всех действительных и «мысленных» грехах, в низких поступках - по отношению к матери, семье, друзьям, учителям, коллегам - на протяжении всех лет. 

 Ее покаяние также выразилось в отыгрывании вовне «искупления грехов»: Лора изменила стиль своей жизни. Она стала чрезмерно аскетичной в одежде, прибегла к строгой диете, бросила курить, отказалась от алкоголя, косметики, танцевальных вечеров, других развлечений и полового общения. Затянувшаяся гонка раскаяния и искупления так же была сопротивлением. Ведь «марафон признаний», как самоотрицание, всего лишь заменил один набор невротических симптомов другим, но не затронул основную патологическую структуру невроза. Она «стремилась теперь разрушить саму себя и свои отношения с людьми более продуманным и очевидным способом; оружие, направленное ею теперь против себя, превозносилось (по крайней мере, миром, начинающимся за дверью аналитического кабинета) как высокая ценность». По сути, пациентка длительное время не менялась, что указывало на существующее неявное сопротивление, требовался «толчок», импульс, который помог бы выявить скрытое препятствие.

Анализ имеющегося в описании случая сновидения

 В первый год анализа Лора начинала разговор с обычной жалобы на фантастические ночные кошмары, населенные гротескными созданиями, причем ей никогда не удавалось точно описать их и их действия. По ее утверждению, эти сновидения являлись каждую ночь, и ни о каком полноценном отдыхе не могло быть и речи. Просыпаясь в ужасе от одного - при этом ее часто будил ее собственный крик - она, засыпая, тотчас же входила в другое, не менее ужасное.   Она была убеждена, что эти сновидения были предзнаменованием, но утром от них оставались лишь смутные воспоминания о сюрреальных сценах, фигурах, лишенных лиц, и разного рода непристойностях, которых нельзя было бы ни назвать, ни оживить в памяти. Ей вспомнилась «вода, бесконечная, медленно движущаяся или спадающая стремительными каскадами, которые безжалостно ее хлещут; вспоминались шаги - не стихающие, неумолимые удары, производимые парой туфель, которые, двигаясь сами по себе, без тела, немилосердно преследовали ее по пустым коридорам; или безумное стаккато разъяренной толпы преследователей; еще вспоминался смех - раздающееся эхом насмехающееся завывание одинокой сумасшедшей или пронзительный, насмешливый хор бесчисленных лунатиков: эти три элемента неизменно присутствовали в ее галерее ночных ужасов».

 Три элемента: вода, преследование и смех – могут быть интерпретированы, как ранние инфантильные переживание воспоминания о коитусе родителей. Вода и «неумолимые удары» - восприятие звуков самого действа. Преследование – чувство ужаса, которое она испытала, разбуженная посреди ночи таинственным шумом, исходившим от ее родителей, страстно предававшихся любви, ассоциация с «нападением» отца на мать. Смех – стоны, вскрики, возмущения «мне больно» и даже смех заронили в ней страх перед половыми отношениями, перед жестокой животностью и болью.

 Контртрансферные реакции

 Р. Линднер испытал бурные контрпереносные реакции в анализе данной пациентки: от участия и сострадания до неприятия, омерзения и желания никогда больше ее не видеть. Пациентка постоянно держала терапевта в напряжении. Он вынужден был балансировать между невольным выражением своей симпатии и осторожным «отмериванием (в нужное время и в нужном количестве) заслуженных ею поощрений, когда она обнаруживала зрелое поведение, направленное к зрелой цели». «Для терапевта не является необычным, если он чувствует себя подобно вымотанной матери двухлетнего ребенка, который не хочет принимать помощь, но впадает в раздражение, если не получает ее» (N.McWilliams, 2011).

 Контрпереносы с пограничными клиентами часто бывают сильными и выбивающими из колеи. Даже когда они положительны (например, если терапевт чувствует глубокую симпатию к отчаявшемуся ребенку в пограничной личности и имеет фантазии относительно спасения и освобождения пациента), они  требуют немало сил для сохранения эмоционального равновесия. Многие аналитики, работающие в условиях стационара (G. Adler, 1973; Kernberg, 1981; Gunderson, 1984), заметили, что работники психиатрических учреждений либо имеют тенденцию выказывать чрезмерное сочувствие к пограничным пациентам (рассматривая их, как несчастные, слабые создания, требующие любви для роста), либо относятся к ним чрезмерно жестко и карательно, считая их требовательными манипуляторами, которых необходимо ограничивать. Частные практики, работающие в консультационных кабинетах, часто внутренне колеблются между двумя позициями, отражая каждую из сторон конфликта клиента в различные моменты времени.

 Психодинамика

  Влечение к еде может быть попыткой избегания реальности (бегство в пиршество, оргию). Акт поглощения пищи уменьшает ситуационную тревогу и подавленность за счет смещения внимания на тело, вес которого контролировать легче, чем свое эмоциональное состояние в данной конкретной ситуации или саму ситуацию. В дальнейшем этот стереотип становится реакцией на эмоциональную фрустрацию.

 Выделяются следующие мотивы булимического поведения: страстное желание обладать, поглощать, фантазии о беременности и кастрационные желания (откусывание от батона хлеба или колбасы). Вторичная выгода от ожирения состоит в том, что к лицам с избыточным весом обычно предъявляется меньше требований. Тучные люди обвиняют в своих неудачах внешность, лишая себя желания бороться с неудачами. Булимическую оргию можно считать  суррогатом мастурбации, при которой непременным условием является изоляция, как и при приступе обжорства с рвотой. Однако нарастающая изоляция и отказ от контактов приводят к заместительному удовлетворению на оральном уровне – таким образом, возникает порочный круг. На языке тела и пищевого поведения символически проявляется неприемлемость сексуальных фантазий и агрессивных побуждений. Рвота заменяет выкидыш, отказ от беременности. Ожирение служит «поясом целомудрия», демонстрируя отказ от сексуальной привлекательности и половой роли. Избыточный вес защищает женщину от  собственных тенденций эксгибиционизма и мужского внимания, против которого она боится не устоять.

 Сам процесс приема пищи замещает акт сосания груди, который уже неосуществим. Поэтому борьба за психологическую независимость от матери выражается в двойственном отношении к еде: 1) в основе экзистенциальной мотивации лежит чувство внутренней пустоты и скуки, неполноценности; пища наполняет рот и утробу, вызывая временную эйфорию, которая, однако, не может заменить наполненной внутренней жизни; 2) увеличение количества пищи вызывает ощущения излишка, тяжести, неспособности переварить ее, чувство утраты самоконтроля, разочарования в данном способе компенсации. Каждый приступ булимии усиливает чувство вины и неполноценности, потребность в самонаказании. Таким извращенным карающим наслаждением становится следующий приступ.

 Для больной булимией важно не только съесть продукт, но и испортить его, и затем выбросить как обесцененный и побежденный. За маской «любви к еде» (к груди, матери) в хищном рте и ненасытном желудке прячется жадность, зависть и ревность. «Промыть желудок» и «очистить кишечник» после еды – это все равно что «умыть руки» или «очистить совесть». При этом используется такая защита, как отмена.

 На языке тела голод угрожает потерей контроля. Агрессивное поедание пищи демонстрирует всепоглощающий контроль, однако из-за невозможности остановиться формируется зависимость. Последней попыткой восстановить контроль над проглоченной пищей становится рвота или испражнение. Каждая оргия завершается переживанием чувств вины и стыда, в результате снижается самооценка, которую пациент пытается повысить за счет достижений в других сферах. Будучи не в силах вынести расщепление на внешнюю благополучную и скрываемую плохую самооценку, личность прибегает к спасительной анозогнозии, которую можно расценить как защиту через отрицание. Наконец, переедание может символизировать убийство матери или замедленное прогрессирующее самоубийство.

 Динамика терапии, предложения по продолжению лечения

 При переедании часто отмечаются семейные конфликты в прошлом, нечуткое отношение родителей к ребенку или пренебрежение его личностью, удовлетворением его актуальных эмоциональных потребностей. В семье обычно доминирует мать, которая устанавливает с ребенком симбиотические отношения, задерживая его двигательное развитие и готовность к социальным контактам, удерживая его в пассивно-рецептивной позиции. В результате у будущего пациента развиваются настороженность, мрачное апатичное отчаяние, стремление к бегству в одиночество, притязательно агрессивное чувство вины. Не полагаясь на свои ощущения, такой ребенок ориентируется на родителей, не чувствуя себя хозяином собственного тела, не контролируя собственное поведение, эмоциональные потребности и импульсы.

 В терапевтической ситуации клиенту вместе с аналитиком предстоит долгая работа по осознанию своих истинных эмоций и чувств, научению приемлемому выражению этих чувств, приятию их амбивалентности, должному перенесению состояния неопределенности, как новой возможности развития, а не как катастрофы. Это длительный процесс индивидуации, взросления личности, приобретения автономности. В рассмотренном случае терапию можно считать довольно динамичной – первые значимые результаты (инсайты) появились в конце первого года лечения. Хотя это не привело к прекращению основного симптома, жизнь пациентки в целом изменилась в лучшую сторону, улучшились отношения на работе, в кругу общения, появился близкий друг. Главный инсайт (страстное инфантильное желание иметь ребенка от собственного отца) пришел к концу второго года анализа. «Голод этого невозможного желания мучил Лору - голод, который нельзя было насытить...» - вызывал булимию.

 При продолжении терапии в первую очередь следует ориентироваться на мнение и желание самой пациентки продолжить терапию. Это могла бы быть поддерживающая терапия с меньшей интенсивностью, чем прежде, направленная на дальнейшее укрепление Эго пациентки, выработку ею навыков замещения самодеструктивной компенсации внутреннего конфликта здоровой, зрелой и конструктивной.