12 шагов и психоанализ. Перспективы и особенности работы в России. Субъективный опыт

Хочу сразу заметить, что я сам психоаналитиком не являюсь, и, полагаю, в этой связи уместно пояснить, почему я взялся писать эту статью. Последние 10 лет я работаю с химически зависимыми, преимущественно наркоманами, и их близкими, теми, кого называют созависимыми. С 2000 года я работаю психологом в реабилитационном центре в Зеленогорске «Мегаполис Медэкспресс». С 2005 года я стал искать возможность психотерапевтической поддержки. Мой коллега, работавший также с зависимыми, и, к слову сказать, сам имевший опыт хим. зависимости, на тот момент заканчивал ВЕИП, и рассказывал о своём обучении и специалистах ВЕИПа. Так я попал «в анализ», там же я нашёл для себя и возможность супервизии.

Недавно, пользуясь случаем, я попробовал систематизировать свой опыт и, полагаю, он может быть интересен читателю, занимающемуся или предполагающему заниматься работой с хим. зависимыми и созависимыми.

Однако, в начале мне бы хотелось немного поговорить о теории. Дело в том, что в процессе своей работы я длительное время сотрудничал с выздоравливающими наркоманами и алкоголиками, являвшимися представителями сообществ Анонимные Наркоманы, Анонимные Алкоголики (далее сокр. АН и АА), Ал-Анон и т. п..и пришёл к выводу, что это сотрудничество и понимание мною «12-ти шаговой программы» (далее сокр. «12 шагов»), используемой данными сообществами, было весьма эффективно для работы. При этом я столкнулся с абсурдным для меня фактом: многие из психологов и психоаналитиков, не знают того, что представляют из себя «12 шагов», или вообще не знают об их существовании, хотя они существуют в России и, в частности в Санкт-Петербурге уже 20 лет. От психоаналитиков я услышал сомнения в «психоаналитичности» подобного подхода, что, якобы и является причиной избегания изучения его.

Я стал изучать литературные источники и оказалось, что это преимущественно как раз источники психоаналитические. Впервые я нашёл отзыв «12 шагах» у представителя трансактного анализа Э.Бёрна: «Лучшая надежда для зависимых - групповая терапия в сочетании с индивидуальной психотерапией или группами самопомощи, как «Анонимные алкоголики» и «Синанон». Полезность психоанализа в этой области не доказана» (Э.Бёрн, «Введение в психиатрию и психоанализ для непосвящённых», 1947 г.).

Эрнст Зиммель в статье «Алкоголизм и аддикция» в 1948 г. пишет: «Реактивный алкоголик нуждается в поддерживающей психоаналитической терапии. В его Эго сознательным и интегрированным нужно сделать, главным образом, предсознательное. Он должен осознать и вербализовать свои конфликты и, т. о., научиться интерполировать своё мышление между импульсом и действием вместо того, чтобы пить («экспериментальный способ действовать» - по Фрейду).

Изучая брошюру общества анонимных алкоголиков, я был удивлен тем фактом, что терапевтические принципы, применяемые при психотерапевтических попытках, в основном, соответствуют психоаналитическим находкам. Это неудивительно, поскольку общество анонимных алкоголиков было создано алкоголиками для алкоголиков и, следовательно, оно произошло от бессознательного понимания латентных влечений Ид при алкоголизме и тенденции Эго алкоголика предохранять себя от них.»

Безусловно, Зиммель и сам признаёт, что понимание им «12 шагов» весьма поверхностное, основанное на изучении брошюры. Однако, в целом оно верное. А самое главное, на мой взгляд, оно лишено предвзятости. Здесь я рискую показаться одержимым «12 шагами», однако могу заверить, что не являюсь представителем этой программы так же, как и не являюсь психоаналитиком.

Зиммель задаётся следующим вопросом: «…даёт ли наша теория, выведенная из психоаналитического исследования, какую-либо возможность применить её в терапии группы пациентов, чтобы справиться с универсальной опасностью, которую алкоголизм представляет?...Ответ на этот вопрос положительный, поскольку, что достаточно странно, она уже была использована интуитивно и удачно в … обществе анонимных алкоголиков.»

Собственно говоря, это не совсем точная информация. Дело в том, что один из основателей АА выздоравливавший алкоголик, биржевой маклер Билл Уилсон обращался к К.Юнгу за помощью и вёл переписку, наиболее известным из которой является письмо Юнга к Уилсону (Письмо Биллу Уилсону, 1961 г. Алкоголики о себе. Сборник биографических рассказов выздоравливающих алкоголиков и статей специалистов) с размышлениями по поводу одного из бывших своих клиентов. Логично, на мой взгляд предполагать, что влияние К.Юнга на развитие АА, формирование работы групп, терапевтических принципов не ограничилось этим письмом, но надо также и пояснить, что изначально Юнг признал свою невозможность ему помочь. Однако впоследствии после создания АА, Юнг называл Уилсона «одним из основателей АА» и приветствовал его деятельность. Полагаю здесь наиболее уместно говорить об одном из первых опытов успешного сотрудничества психоаналитика и выздоравливающего хим. зависимого.

В нашей стране по сей день существуют весьма напряжённые отношения между врачами, психологами и хим. зависимыми консультантами. При этом мы словно забывает об общей цели, которая нас объединяет – сделать эффективно свою работу. Это в некотором смысле напоминает мне борьбу представителей московской и ленинградской школ психологии, фрейдистов и юнгианцев, остроконечников и тупоконечников в «Путешествии Гулливера», недавно начавших выздоравливать алкоголиков и наркоманов на группах самопомощи и, простите, употребляющих алкоголиков и наркоманов в коммунальной квартире. При этом, если химически независимому человеку удаётся на практике сотрудничать с хим. зависимыми, то, в реальности мы все от этого только приобретаем. А для начинающего выздоравливать наличие подобного химически независимого, понимающего особенности болезни (а не просто читавшего о них и чувствовавшего на себе, что такое группа и психотерапия) и принимающего зависимого таким, какой он есть, имеет важное терапевтическое значение в плане улучшения самооценки и работы с чувством вины.

Особенное значение имеет опыт групповой терапии. Однако, надо заметить, что, как писал Ирвин Ялом «различные типы терапевтических групп отдают предпочтение разным наборам терапевтических факторов…Анонимные Алкоголики и Общества Реабилитации главным образом предпочитают оперировать такими факторами, как внушение надежды, сообщение информации, универсальность, альтруизм и определёнными аспектами групповой сплочённости» (И.Ялом. Групповая психотерапия: теория и практика. 2000). Безусловно, эти группы отличаются от групп психоаналитических, однако тот же И. Ялом пишет далее, что лишь зрелая группа способна принять психотика, коим и является по сути хим. зависимый. Он имеет склонность разрушающе действовать на группу обычных людей. Предполагаю, что причиной тому всё то же сопротивление. Зрелая группа может быть также полезна в плане 1) мотивации к обращению за помощью на группы таких же как он, 2) в качестве поддержки параллельно и 3) в плане социализации для человека, который уже признал необходимость для себя решения проблемы зависимости на соответствующих группах в качестве базового фундамента для дальнейших изменений. Однако она не заменит ему группу самопомощи, так же как не заменит психолог выздоравливающего хим. зависимого.

В 2001 г. В Варшаве была переведена и издана совместная работа американских и украинских специалистов «Индивидуальное консультирование наркозависимых» (Delina E.Mercerer and George Woody. Individual Drug Counseling, University of Pennsylvania / Philadelphia Veterans' Administration Medical Center, 1999), где на мой взгляд впервые были очень удачно описаны особенности работы с хим. зависимыми. Позволю себе привести оттуда некоторые цитаты: «На наш взгляд глубокое понимание зависимости и инструмен­тов выздоровления, а также способность сопереживать пациенту, являются необходимыми атрибутами полно­ценного профессионального консультанта по зависимо­сти.

    Один, но не единственный, способ приобрести эти зна­ния и навыки - это быть в

выздоровлении самому… На практике мы учитываем это, требуя от профессионала

участия, как минимум, в течение пяти лет в процессе выздоровления. В заведе­ниях,

где работает множество консультантов, оптималь­ной является ситуация когда 

команда формируется из числа, как выздоравливающих, так и независимых в 

про­шлом консультантов, поскольку это способствует повы­шению уровня 

взаимного обучения.

…Особенностью отечественной наркологии является то, что своим происхождением она обязана психиатрии. Особенностью же отечественной психиатрии было дос­таточно явное пренебрежение психологией и, особенно, психоанализом. В нашу задачу, понятно, не входит де­тальный анализ этого явления, но считаем нелишним, отметить, что роль консультанта должна быть оценена также и с психодинамической (т.е. аналитической) по­зиции.

В свое время Зигмунд Фрейд открыл такой феномен как перенесение (пере­нос, 

трансфер)...Консультанту необходимо знать о существовании дан­ного феномена,

учитывать его и распоряжаться им....»

И здесь уже уместно сказать о следующих сферах деятельности, которые открываются для психологов и психоаналитиков с изучением программы 12 шагов:

1.     супервизия и психотерапия для консультантов

Вернусь к «Индивидуальному консультированию»: «…На Украине пока вообще не существует в государственном реестре специальности консультанта, поэтому его функции могут выполнять врачи и средние медработники, психологи, лица с дипломами социальных работников и выздоравливающие бывшие пациенты, имеющие как минимум 3 года трезвости в программе выздоровления и прошедшие специальную подготовку.»

От себя же хочу сказать, что в России консультант как профессия так же, как и на Украине имеет весьма неопределённый статус. Где они получают образование – кто где может, многие – нигде. Я встречался с ситуациями, когда консультантами работают люди, имеющие год трезвости, или и того меньше, и даже стажёры с трезвостью, сроком в несколько дней. Вопрос о супервизии и терапевтической поддержке в ситуации высокой конкуренции реабилитационных центров весьма проблематичен: консультанты боятся «выносить сор из избы», боятся делиться опытом, боятся потерять работу. Начальство реабилитационных центров преимущественно склонно подчёркивать, что те, кто работают консультантами ничего более не умеют, пользуясь таким образом изначальной размытостью образа «Я» хим. зависимого. Обратиться в группы самопомощи им трудно из-за статуса консультанта. В общем, ситуация непростая и во многом абсурдная.

И при всём этом есть консультанты, которые вопреки всему оказывают весьма серьёзную и реальную терапевтическую помощь многим хим. зависимым, и уже не один год, действуя по большей части интуитивно, без необходимой терапевтической поддержки и супервизии. Постепенно ситуация меняется и в некоторых реаб. центрах появляются баллинтовские группы, психотерапевты, но, как правило это происходит после некоего кризиса.

2. мотивация на выздоровление. Позволю себе снова вернуться к тексту «Индивидуального консультирования»: «...в случае наркозависимости у пациента, как пра­вило, имеет место мотивационная амбивалентность, т.е. он одно­временно хотел бы прекратить употребле­ние наркотиков и в то же время продолжать их "конт­ролируемый" прием. Работа с прошлым и фантазиями - что первостепенно в формате психодинамической пси­хотерапии - провоцирует на начальном этапе механиз­мы психологической защиты и добавляет пациенту аргу­ментации для продолжения употребления ПАВ.»

И вот здесь уместно уже внести некоторые пояснения. Речь идёт в данном случае о « начальном этапе» выздоровления, т. е. о 1-3-м годах трезвости.

Дело в том, что для хим. зависимого в начале выздоровления весьма характерна следующая рационализация: «Что вы понимаете, ведь вы не употребляли». Помочь ему увидеть его сопротивление в этом случае мне наиболее эффективно удаётся говоря о известном мне опыте известных мне лично выздоравливающих людей, хотя я сам и не употреблял ВИС (вещества, изменяющие сознание) либо предложение ему пообщаться с такими выздоравливающими. Как правило, вышеупомянутая амбивалентность побуждает его в такой ситуации найти для себя причину «сейчас» не обращаться к другим зависимым, а преодолеть свою рационализацию и продолжить работу со мной. В некоторых случаях при очень сильной внешней мотивации он может действительно обратиться к выздоравливающим, что в данной ситуации для него весьма полезно, а помимо этого укрепит его доверие ко мне, что поможет ему в будущем, поскольку, как правило, моя помощь ему понадобится, но не начальном этапе, а тогда, когда он наберёт некоторое количество трезвости.

Здесь уместно вкратце поговорить о структуре 12 шаговой программы. Формат данной статьи не позволяет мне рассказать о ней в полной мере, и я снова воспользуюсь текстом «Индивидуального консультирования»: «Процедурно, фактически любую ситуацию можно разрешить положительно, используя соответствующий урок или уроки из более чем, 65-ти летнего, опыта оттачивания и совершенствования философии 12 Ша­гов. Фактически, эти шаги обеспечивают постепенный, эволюционный подход к выздоровлению от химической зависимости. Шаги организованы в определённом по­рядке: от самых важных, главных, базовых, по направле­нию к дальнейшим изменениям, которые человек, мотивированный к выздоровлению, проходит и интегри­рует в процесс своей жизни. Фактически, программа 12 Шагов, являясь поначалу программой терапии, стано­вится программой реабилитации, а в дальнейшем ду­ховной основой жизни.Опыт других людей, которые противостоят своей зависимости, предлагает человеку, стре­мящемуся к выздоровлению, определенные перспективы. Это помогает зависимым избавиться от нежелательных вариантов психологической защиты, увидеть свою зави­симость (как, впрочем, и иные психологические про­блемы) в свете реальности.

Данный подход также требует от зависимых признать существование Высшей силы и готовности поверить в нее, руководствуясь хотя бы тем обстоятельством, что такой способ действий доказал свою полезность в дос­тижении здорового образа жизни (Galanter). Очень важ­но помнить, что, несмотря на частое упоминание Бога или Высшей Силы, 12 Шагов - это не религиозная про­грамма. Это программа духовная. Разница состоит в том, что в отличие от любой религиозной системы, которая обращается к понятию божества, в Программе 12 Шагов Бог участвует имплицитно, - "как мы Его понимаем”. Программа предполагает, что каждый участник может, если захочет, найти опору в Боге. Каким именно будет этот образ, во что конкретное он может воплотиться - сугубо личное дело. Более того, даже понятие "Бог" мо­жет быть заменено понятием "Высшая Сила", т.е. "Сила более могущественная, чем наша собственная”. Таким образом, речь идет о неких психологических парамет­рах личности, определенных гностических структурах, подобных той, что в психологии именуется супер-эго, присутствие которых в человеческой природе не вызы­вает сомнений даже у закоренелых материалистов.»

Здесь я бы пояснил следующие моменты. На проработку одного шага в среднем уходит год. Чтобы сохранять и поддерживать свою трезвость в принципе достаточно первых 3-х шагов и в их проработке психолог не нужен, там нужны люди, имеющие опыт употребления и выздоровления. И без них к 4-му подступаться опасно, поскольку на практике при столкновении с тяжелыми эмоциональными переживаниями без достаточной стрессоустойчивости и опыта обращения за помощью при необходимости, происходит отказ пациента от терапевтических принципов и возвращение к употреблению.

Вообще в отношении работы с хим. зависимыми в направлении преодоления сопротивления и укреплении мотивации огромное значение имеют:

- Искренность и способность к самораскрытию. НО, безусловно в той степени, в которой это является необходимым для клиента. Хим. зависимый является крайне гиперчувствительным к лжи и нечестности любого рода, при этом он, с одной стороны, бессознательно постоянно пытается подтолкнуть терапевта к контрпереносным реакциям, и, с другой стороны, высоко ценит личный опыт терапевта в плане психотерапии. Т.о.:

- Если терапевт в контексте беседы способен упомянуть о наличии собственного опыта индивидуальной, а особенно групповой терапии, это также укрепляет доверие пациента к нему. При этом важно, чтобы этот опыт был в реальности, иначе хим. зависимый почувствует неискренность и многие предыдущие усилия «сойдут на нет», а также, чтобы терапевт сам осознавал значимость своего опыта.

·   работа с элементами 4-ого шага.

Однако, если человек осознанно готов к тому, чтобы не просто поддерживать свою трезвость, но и поработать с причинами, приведшими его к употреблению ВИС, то он приступает к 4-му шагу. В «Руководстве по работе по шагам Анонимных наркоманов» 4-й шаг описывается как работа со следующими чувствами: обида, вина, стыд, страх, а также отношениями с людьми, сексуальными отношениями, оскорблениями. Эта работа, имеющая особую ценность для человека, склонного изменять свои чувства с помощью веществ, имеет особенную ценность, и, полагаю помощь психоаналитика в данной ситуации была бы более чем уместна. Однако, ещё раз подчеркну необходимость и значение знания аналитиком хотя бы в общих чертах 12 шагов, что помогло бы преодолению сопротивления в начальном этапе работы и укрепило бы доверие к психотерапевту, а психотерапевту дало бы определённую информацию для понимания хим. зависимого.

·   работа с близкими хим. зависимого. Эта сфера, пожалуй, наиболее необходимая к работе для психоаналитика, причём по нескольким причинам. –

- Во-первых, за помощью в большинстве случаев обращаются именно близкие, только просьба звучит «по-родительски», словно речь идёт о маленьком ребёнке: «Сделайте с ним/ней что-нибудь, я-то потерплю, со мной-то всё в порядке». Именно с того, кто обращается за помощью и необходимо начинать терапию, т. е. с близких и родственников. Этот казалось бы очевидный факт зачастую игнорируется. А ведь именно с помощью работы с близкими, т.н. «созависимыми» и удаётся зачастую создать мотивацию на выздоровление у хим.зависимого.

- во-вторых, хотя и существуют группы самопомощи для созависимых, в сравнении с группами алкоголиков или наркоманов - это наиболее слабые и незрелые группы, хотя, конечно, это мой субъективный взгляд. Э. Бёрн описывал группы АА и АН как группы, где люди склонны заниматься спасательством и миссионерством, однако, будучи лично знаком с представителями этих сообществ могу утверждать, что на сегодняшний день АА и АН – это скорее группы духовного роста и миссионерство не является там самоцелью, но инструментом для гармоничного развития. А вот то, что происходит с людьми на группах Ал-Анон, Нар-Анон (группы для родственников) к сожалению на сегодняшний день оставляет желать лучшего. И те психоаналитики, которые понимают 12 шагов, на мой взгляд, способны оказывать реальную помощь в этом направлении.

В заключение хочу сказать, что страх и предубеждённость, существующие в нашем обществе относительно хим. зависимых вообще и представителей 12 шагов в частности, лишь усиливают развитие алкоголизма и наркомании, хотя лично я настроен в этом отношении скорее оптимистично: всё меняется, за 20 последних лет в одном только Санкт-Петербурге появилось порядка 15 известных и зарегистрированных в мировом сообществе групп АН, примерно по 25 групп АА и Ал-Анон. Люди сохраняют трезвость годами, у лично мне знакомых сроки трезвости достигают 15 лет, и при этом ни один не живёт хуже или, хотя бы, так же. 12 шагов стало явлением, о котором можно и не знать, а можно знать, и это знание даёт интересные перспективы.