Абстиненция в позиции психотерапевта

Абстиненция - технический принцип, в соответствии с которым избегание поощрения терапевтом клиента усиливает его фрустрацию, облегчает выявление, распознавание и понимание невроза переноса, обеспечивая возможность проработки и структурного изменения. Многие считают принцип абстиненции строго обязательным в работе терапевта и консультанта.

При этом эмпатия, человечность, поддерживающая позиция так же являются обязательными. Чем определяется баланс этих, казалось бы, разнонаправленных сил?

Понятие абстиненции впервые было описано Фрейдом. Общая позиция сводилась к тому, что психоаналитическое лечение должно осуществляться в ситуации отказа клиенту в поддержке его позитивного или негативного переноса. Логика его размышлений о принципе абстиненции основывается на том, что коль скоро отказ человека от удовлетворения какого-то желания привел к образованию у него невротического симптома, то и поддержание отказа на протяжении всего курса лечения пациента может служить мотивом для его желания выздороветь.

 В свою очередь, последователь Фрейда - Ференци считал, что детство многих невротиков проходило в атмосфере безразличного или сурового отношения матери к ребенку. Отсутствие материнской нежности было одним из травмирующих факторов, сказавшихся впоследствии на невротизации человека. Если в процессе аналитической работы врач обращается с пациентом точно так же, как мать больного обращалась с ним в детстве, лишая его ласки, поддержки и не допуская никаких поблажек в отношении удовлетворения тех или иных влечений, то тем самым не только не устраняются ранние травмировавшие переживания, но, напротив, они становятся еще более острыми, тяжкими, непереносимыми, усугубляющими невротическое состояние пациента.

 В последующем, идея абстиненции была подвергнута пересмотру. Большинство аналитических психотерапевтов считают, что жесткая абстиненция со стороны аналитика может серьезно исказить терапевтический диалог и способствовать провоцированию конфликтов, обусловленных не столько изначальной психопатологией пациента, сколько жесткой позицией терапевта.

Последней точки зрения придерживаются, в частности, Р. Столороу, Б. Брандшафт, Дж. Атвуд, предложившие заменить принцип абстиненции указанием, что аналитик должен руководствоваться текущей оценкой факторов, ускоряющих или сдерживающих изменение субъективного мира пациента. Данная точка зрения нашла отражение в их работе «Клинический психоанализ. Интерсубъективный подход» (1987).

 Таким образом, в современном подходе Правило абстиненции включает в себя по меньшей мере два требования:
• психоаналитик должен отказывать пациенту, рассчитывающему на ответное проявление эротических чувств, в удовлетворении его желания;
• психоаналитик не должен допускать слишком быстрого освобождения пациента от болезненныхсимптомов.

 В методе символдрамы правило аналитической абстиненции в работе специалиста предполагает прежде всего соблюдение терапевтической «рамки», которая позволяет реализацию абстинентной позиции. Я.Л.Обухов-Козаровицкий отмечает, что в психотерапии по методу символдрамы, как и в любом другом психотерапевтическом процессе, между пациентом и психотерапевтом развиваются отношения переноса и контрпереноса. Чувства переноса пациента на психотерапевта характеризуются тем, что пациент начинает относиться к психотерапевту как к значимым объектам из своего прошлого.

Чаще всего в символдраме возникает так называемый «материнский перенос». Причём он может быть направлен как на психотерапевта-женщину, так и на психотерапевта-мужчину. Часто развивается и так называемый «отцовский перенос». Если пациент испытывает особую симпатию к психотерапевту, даже влюблённость, то говорят об «эротическом переносе». В психоанализе принято выделять не только «позитивный», но и «негативный» перенос. Он выражается в раздражении, досаде, гневе пациента по отношению к психотерапевту, а также в том, что пациент испытывает в отношениях с психотерапевтом неуверенность, робость, нерешительность. Прорабатывание переноса, контрпереноса и сопротивления играет центральную роль в аналитическом процессе и символдраме. При этом психотерапевт должен соблюдать принцип технической нейтральности (эквидистанция к ОНО, Я и СВЕРХ-Я), а также правило абстиненции. В символдраме основой психотерапевтического процесса служат поддерживающие и помогающие отношения (по Wöller/Kruse).

 Таким образом, можно сказать, что под абстиненцией принято понимать такую позицию психотерапевта, при которой он, соблюдая основные принципы аналитической терапии, сохраняет личное спокойствие, не вовлекается в эмоциональные переживания клиента (пациента), позволяя ему проявлять всю гамму чувств. Таким образом осуществляется принятие и контейнирование переживаний клиента терапевтом и самим клиентом. Это способствует свободе выражения «небезопасных» для клиента чувств в безопасной обстановке, под руководством опытного специалиста, который может помочь с ними справиться, если потребуется.

Эти чувства могут открыть для самого клиента такие стороны собственной личности, которые до этого были недоступны для понимания. Сама энергия переживаний служит «катализатором» внутренних изменений, желательных для клиента. При этом, терапевтический контакт включает в себя эмпатию со стороны терапевта, умеренную обратную связь в виде сочувствия и сопереживания. Умение сохранять позицию абстиненции при выраженном сочувствии – одно из ключевых умений терапевта и консультанта.

 В заключении, можно ознакомиться с позицией современного психоаналитика Д. Рождественского, который предлагает, при работе с переносом клиента, «оставить какие бы то ни было попытки заключить пациента в рамки определенной теории или работать с ним в определенной технике, и вести обыкновенную беседу с человеком, приняв его таким, какой он есть».

Источники:
1. Editors Burness E. Moore, Bernard D. Fine
The American Psychoanalytic Association and Yale University Press New Haven and London / Перевод с английского А.М. Боковикова, И.Б. Гриншпуна, А. Фильца под редакцией А.М. Боковикова, М.В. Ромашкевича. – М.: Независимая фирма "Класс". – 2000.
2. Лейбин В. М. Фрейд, психоанализ и современная западная философия. — М.: Политиздат, 1990.
3. Обухов Я.Л. Работа с деструктивными аспектами переноса и контрпереноса в аналитическом процессе и символдраме (интернет-источник фройд.рф/russia/obuchow1.htm)
4. Рождественский Д.С. Комментарии по поводу любви в переносе (интернет-источник russia.ecpp.org/book/export/html/1503 )
5. Эрманн М. Метод психоанализа – частота, длительность, Setting и применение на практике // Lindauer Texte (Texte zur psychotherapeutischen Fort- und Weiterbildung) (Hg. Buchheim P., ...). "Springer", 1995.