Портрет современного клиента: клиент-травматик.

Он складывал из льдин целые слова,но никак не мог сложить того,

что ему особенно хотелось, –слова «вечность».

Г.-Х. Андерсен «Снежная королева»

Диагностические критерии

Понятие «травма» используется для обозначения любого переживания, которое вызывает непереносимые душевные страдания. А определение «непереносимые» применимо всякий раз, когда обычных защитных механизмов психики (конкретной личности) оказывается недостаточно. Эта идея была впервые сформулирована Фрейдом в тезисе о «защитном экране» и подразумевает, что уровень непереносимости является глубоко индивидуальным, включая, например, неудовлетворение потребностей ребенка, в том числе в любви (в результате чего может развиваться состояние, которое Д. Винникотт назвал «примитивной агонией», а X. Кохут – «тревогой дезинтеграции»).

Последствия тяжелой травмы – диссоциация эмоциональной и мыслительной сфер. Часто развивается алекситимия – неспособность выражать чувства словами. Результатом травмы также могут быть  различные психосоматические заболевания. Соматизация  в этом случае образуется по механизму смещения. Сосредоточение внимания на болезни смещает внимание от внутрипсихического конфликта на симптом. Подавленный гнев и другие удержанные чувства проявляются головными болями, желудочно-кишечными нарушениями, сердечными приступами и др. Другим проявлением механизма   смещения, характерного для травматиков, являются навязчивости. Сосредоточение внимания на навязчивой деятельности перемещает внимание и, следовательно, энергию от внутрипсихического конфликта или эмоционального стресса.

К. Лукас и Г. Сейден предложили называть стили совладающего поведения с тяжелыми эмоциональными переживаниями сделками, «которые люди заключают с жизнью». В их основе лежит «обмен». Выбирая такой способ реагирования на травму, человек получает облегчение душевных мук неопределенности. Стереотипность, алекситимия, диссоциация защищают от болезненных чувств и мыслей. Все это свидетельствует о попытке травматика защититься от непереносимой боли путем эмоционального замораживания, навязчивых действий, ухода от контактов с другими. Происходит фиксация в этом состоянии: человек не может уйти от травмирующей ситуации, пока не переживет ее; однако парадокс в том, что он не способен это сделать из-за слишком сильной душевной боли и сопряженных с ней чувств: страха, стыда, вины. Человек, который пережил травмирующее событие, но не отреагировал его, как бы остается в этом событии. Оно притягивает его к себе, не отпускает его… Человеку начинает казаться, что он в тупике, из которого уже нет выхода. Он блокирует свои переживания, мысли и чувства, поддерживая гештальт незавершенным. Он не в силах встретиться лицом к лицу с болью, отчаянием, стыдом, виной, бессилием, ничтожностью. Перечисленные выше феномены являются симптомами травмы как «замороженной боли».

В качестве самостоятельных феноменов защитного характера заслуживают упоминания еще два аспекта внутреннего мира травмы, в частности синдром навязчивого повторения (в том числе – в виде снов, воспоминаний и поведенческих реакций) и одновременно всегда присутствующий «мотив»: «Это никогда не должно повториться!» Наиболее часто этот мотив проявляется в отношении ситуаций, в которых было пережито чувство беспомощности в сочетании с неизбежностью угрозы или смерти (что в последующем может порождать все формы ограничительного или «избегающего» поведения – конкретных мест, ситуаций, отношений, фильмов, мыслей, ассоциаций и т. д.). Одними из форм такого «избегания» (в частности, мыслей или воспоминаний) могут быть алкоголизм, наркомания, а также игровая зависимость.

В случае сильной травмы наблюдается бездействие и ступор – замирание – как естественная реакция на сильную угрозу. Кроме того, это состояние сопровождается дезорганизацией сознания. Реальный мир, события не привлекают внимания пострадавшего, а если и  воспринимаются, то фрагментарно и бессвязно. Мышление, речь, ассоциативные процессы грубо расстраиваются. Нарушается процесс запоминания. Воспоминания всегда неполные, непоследовательные либо отсутствуют вовсе. Физическая неподвижность сопровождается психической заблокированностью.

Посттравмой называется патологическое состояние, когда человек не способен осмыслить случившееся, избегает вспоминать и говорить о травме, отрицает дезорганизацию психической деятельности, гнев и ярость, страдает от диссоциации мыслительной и эмоциональной сфер и утрачивает способность эмоционально откликаться. Его отличает сверхнастороженность и хроническая депрессия, а также отход к социально пассивной роли. Блокирование процесса переживания находит отражение во всех компонентахидентичности: Я-концепции, концепции Другого, концепции мира.

Феноменология клиента-травматика

Картина мира травматика претерпевает изменения во всех структурных компонентах идентичности – Я-концепции, концепции Другого, концепции мира.

Концепция Я. Перенесшего травму человека наполняет чувство почти полной омертвелости, он переживает себя бесчувственным, неживым или умершим. Замораживание (психическая анестезия)  – единственный способ для клиента сохранить свою условно целостную идентичность, оставляя видимость жизни. Потеря чувствительности – это способ справится с сильной травмой. Душа пережившего травму человека подобна стеклу, разбитому на осколочки и осколки.

Концепция Другого. Люди, пережившие травму, теряют интерес к сфере человеческих взаимоотношений; их контакты становятся монотонными и автоматическими, лишенными заинтересованности и участия в другом человеке. Создается впечатление, что душа иссушилась и очерствела, и способность к эмпатии в пережившем травму умерла.

Концепция мира. Восприятие мира индивидом, который подвергся психической травматизации, также претерпевает изменения. У переживших тяжелую травму наблюдаются ощущения разорванности Я, соприкосновения с бездной, хаосом, смертью. Пережитое навсегда изменяет их представление о мире и о себе. Появляется убеждение, что весь мир опасен. Отсюда повышенная тревожность, приступы паники, повышенная бдительность.

Реальный мир, происходящие в нем события, изменения больше не привлекают внимания пережившего травму человека, а если и воспринимаются им, то фрагментарно и бессвязно. Возможность понимания явлений окружающей жизни ослаблена или почти полностью утрачена.  

Поведение переживших травму свидетельствует об их «мёртвости для мира». Для них  характерно оскудение, обеднение мира переживаний, умственное «отупение» и сопутствующее понижение профессионального, социального и семейного статуса. Они сознательно выбирают непрестижные, низшие виды деятельности, отходят на обочину жизни, ничего не ждут ни от окружающих, ни от жизни. Они отказываются брать на себя лидерство, служить примером для подражания детям, принимать на себя ответственность, предвидеть последствия собственных действий или действий детей, вообще загадывать и планировать. Когнитивные и эмоциональные проблемы родителей приводят к нарушениям эмоциональной сферы у их детей. 

Человек переживает себя бесчувственным, неживым. Неспособность эмоционально откликаться проявляет себя исчезновением из репертуара переживаний удовольствия, надежды и любопытства. Люди, пережившие смерть Я, выглядят опустошенными и не ждут от жизни ничего. Для них характерна психическая анестезия и ангедония. Хроническая ангедония может сопровождаться занятиями экстремальными видами спорта, представляющими собой легализированное покушение на жизнь. Рискуя жизнью и причиняя себе боль, человек вырывается на миг из состояния психической анестезии. Испытать боль для него – значит почувствовать себя живым.

Неспособность эмоционально откликаться проявляет себя исчезновением из репертуара переживаний удовольствия, надежды и любопытства. Люди, перенесшие психологическую капитуляцию и смерть Я, в особенности те из них, кто находился в таком состоянии в течение длительного периода времени, живут опустошёнными и не ждут от жизни ничего. В них как бы увядают все ростки жизненности – интерес к окружающему его миру, ожидание перемен. События внешнего мира и происходящие в нём изменения никак их не затрагивают. Наблюдается отсутствие чего-либо, кроме крайне неглубоких и поверхностных социальных взаимодействий. Человеческие взаимоотношения означают для него монотонный круговорот автоматизмов. 

Встреча со смертельной опасностью разрушает веру человека в собственные силы. Травма отнимает у человека способность утешаться иллюзиями, отрицая конечность своего существования и жестокие стороны реальной жизни. Пережив однажды трагическую ограниченность своих возможностей во внешнем мире, человек убеждается в том, что он ни на что не способен, и переносит это ощущение в дальнейшую жизнь. Чтобы приспособиться к новым обстоятельствам, в которых он ничтожен, слаб и мал, он отказывается от притязаний, довольствуется малым, соглашается с другими. Его поведение утрачивает черты самостоятельности, уверенности и целеустремлённости. Жизненным стилем становятся покорность и подчинение. Потребность подчиняться и быть наказанным иногда становится ведущей. Иногда мазохистическая установка отрицается, но чаще она частично осознаётся и расценивается человеком как продолжение акта капитуляции, что заставляет его переживать жгучий стыд за желаемое подчинение и ненависть к себе. 

У травматиков происходит разрушение иллюзии безопасности мира. Ситуация травмы наносит иллюзии безопасности непоправимый урон. Фактически с момента травмы человек живёт в постоянном ожидании её возвращения. Тревожные состояния и приступы паники следует понимать с именно этой точки зрения. Установки и поведение человека, пережившего травму, изменяются. Он движим убеждением, что весь мир опасен. Попытки компенсировать разрушенное чувство безопасности бытия в мире психиатры описывают как постоянную настороженность, повышенную чувствительность к шорохам и звуковым раздражителям, нарушения сна. Повышенная бдительность защищает человека от повторения травматической ситуации. 

 Распространенной для травматиков является посттравматическая депрессия. Посттравматическая депрессия представляет собой реакцию на утрату иллюзий. Депрессивное мироощущение часто звучит как уверенность таких людей в том, что будущее не сулит ничего хорошего. Многие выбирают жизненный стиль отчаяния и пессимизма, который приводит их к врачу с жалобами на физические симптомы хронической усталости, слабости и пониженной сопротивляемости заболеваниям. 

Рассмотрим как происходит трансформация Я-концепции на примере сказочной истории Андерсена "Снежная Королева". В качестве клиента мы будем анализировать одного из героев этой сказки - Кая.

Трансформация Я-концепции Кая 

Согласно истории Андерсена, осколки зеркала тролля попали Каю в глаз и сердце. Осколки зеркала – метафора психической травматизации. В результате данной травмы у Кая произошли изменения всех аспектов его идентичности:

Концепция Я.

Описание Я-концепции Кая до травмы в целом соответствует описанию Я подростка. Он был дружелюбным, доброжелательным и, самое главное, – «теплым». Самыми значимыми людьми для него являются сверстники (Герда, партнеры по играм); он растет, познает мир и социальные отношения. Его идентичность еще не сформирована окончательно; он получает обратную связь от значимых других (Герды как олицетворения сверстников и бабушки как родительской фигуры), способен на гибкую адаптацию и изменения поведения.

Попавший в сердце Кая осколок превратил его сердце в кусок льда, и он стал высокомерным, агрессивным, нечувствительным и «холодным». Мы замечаем проявления расщепления (нарциссические «качели» идеализации-обесценивания), когда Кай рассказывает Снежной Королеве, «что знает все четыре действия арифметики, да еще с дробями, знает, сколько в каждой стране квадратных миль и жителей». Она только улыбается в ответ, Каю кажется, «что он и в самом деле знает мало». Однако это лишь внешнее проявление. Мы также наблюдаем расщепление между эмоциональной и когнитивной модальностями Я-концепции Кая. Он «…складывал разные затейливые фигуры из льдин, и это называлось «игрой разума», «…да и само сердце его было куском льда» . Кай интеллектуально вовлечен в деятельность, но его эмоциональная модальность при этом «отключена».

Перенесшего травму человека «…наполняет чувство почти полной омертвелости, он переживает себя бесчувственным, неживым, или умершим» [О.В. Бермант-Полякова.  Посттравма: диагностика и психотерапия]. Описание Андерсена практически вторит этой цитате: «... Кай совсем посинел, почти почернел от холода, но не замечал этого, – поцелуи Снежной королевы сделали его нечувствительным к холоду, да и самое сердце его стало куском льда».Таким образом, хрупкая, только начавшая обретать устойчивость и стабилизироваться идентичность Кая «застыла», и для ее развития необходимо оживить, «разморозить» его сердце – символ аффективной сферы как важнейшей сигнальной системы, позволяющей проверять соответствие своего Я окружающему миру и значимым другим.

Концепция Другого.

Люди, пережившие травму, теряют интерес к сфере человеческих взаимоотношений; их контакты становятся монотонными и автоматическими, лишенными заинтересованности и участия в другом человеке. «Создается впечатление, что душа иссушилась и очерствела и способность к эмпатии в пережившем травму умерла» [ О.В. Бермант-Полякова, там же].

Мы замечаем, что другие люди стали объектами постоянных насмешек и шалостей Кая: «…рассказывала ли что-нибудь старушка бабушка, он придирался к словам. Да если бы еще только это! А то он дошел до того, что стал передразнивать ее походку, надевать ее очки и подражать ее голосу! Выходило очень похоже и смешило людей. Скоро мальчик научился передразнивать и всех соседей – он отлично умел выставить напоказ все их странности и недостатки,  – и люди говорили:

– Что за голова у этого мальчугана!

А причиной всему были осколки зеркала, что попали ему в глаз и в сердце. Потому-то он передразнивал даже миленькую маленькую Герду, которая любила его всем сердцем». Он совершенно утратил способность к эмпатии и может сообщить той же Герде: «Какая ты сейчас безобразная!»

Концепция  мира.

 Восприятие мира индивидом, который подвергся нарциссической травматизации, также претерпевает  изменения. У переживших «…тяжелую травму наблюдается пожизненный страх встречи с Ничто, ощущения разорванности Я, соприкосновения с бездной, хаосом, смертью. Пережитое навсегда изменяет их представление о мире и о себе» [О.В. Бермант-Полякова]. Андерсен описывает данное состояние следующими словами: «Холодно, пустынно, мертво и грандиозно!» 

Кусок зеркала тролля, попавший в глаза, меняет мировосприятие Кая. Окружающий мир для Кая трансформировался: практически все, что раньше казалось ему привлекательным, вдруг стало безобразным и отвратительным. Его интерес привлекают лишь неживые предметы, снежинки стали «куда интереснее настоящих цветов».

Мир Кая – это мир травматика. «Реальный мир, происходящие в нем события, изменения не привлекают внимание пострадавшего, а если и воспринимаются им, то фрагментарно и бессвязно. Возможность понимания явлений окружающей жизни ослаблена или почти полностью утрачена. Мышление, речь, ассоциативные процессы грубо расстраиваются» [ О.В. Бермант-Полякова]

Формирование клиента-травматика

В основе формирования посттравматического состояния лежит психическая травма.Психическая травма – это жизненное событие, затрагивающее значимые стороны существования человека и приводящие к глубоким психологическим переживаниям. Точнее, психическая травма – это эмоционально значимое событие, связанное с негативными переживаниями.

Угроза жизни, потеря близкого человека, семейные неурядицы, обида, неразделённая любовь и масса других отрицательных переживаний могут стать для человекатравматическими событиями и явиться причиной психической травмы.

 Усугубить воздействие травматического события могут  предварительное изменение соматического состояния, ослабленность организма предшествующими заболеваниями, недосыпания. 

Травматическое событие представляет собой ситуацию, «перегружающую Эго». Это экстраординарное, выбивающееся из общего хода жизни событие, даже если оно не несет угрозы жизни. Суть травматического переживания в неспособности человека усвоить случившееся событие. О масштабе душевной травмы психотерапевт судит по степени умолчания о ней.

Особую роль в этиологии психической травмы играет блокирование естественного процесса переживания.

Переживание – это комплексный (эмоциональный, когнитивный, поведенческий, телесный) процесс ассимиляции какого-либо события, при котором все его составляющие способны трансформироваться.

Результатами психической травматизации могут быть травматическое состояние (психогении) и травматическое (посттравматическое) расстройство личности.

Психогении возникаютвследствие одномоментной сильной психической травмы или же могут быть результатом относительно слабого, но длительного психического травмирования.  

Психогении являются принципиально полностью обратимыми болезненными состояниями и обычно исчезают спустя какое-то время после минования травмирующей ситуации.

Термин «психогенные заболевания» (психогении) впервые был предложен в 1894 году немецким психиатром и психологом Куртоном Зоммером при описании психической эпидемии судорог, возникшей среди школьников. Позднее психогениями (от греч. Рsyche – душа и gemao – порождаю) стали обозначать все те психические расстройства, которые возникали под влиянием психической травмы.  

Под влиянием психической травматизации у человека могут возникать психогениинепсихотического (неврозы) и психотического (реактивные психозы) типов.

Непсихотические психогенные расстройства часто относят к клиническим формам так называемой малой психиатрии. Все болезненные нервно-психические нарушения здесь часто объединяют общим термином – «пограничные состояния».

Психологическая травма вызывает целиком и психологическую реакцию, и обе они оказываются объединены психологически понятной связью.  

Эти диагностические принципы сформулированы К. Ясперсом в виде трёх основных положений («реактивная триада»):

1.  Реактивное состояние возникает вслед за психической травмой;

2.  Содержание психической травмы находит отражение в симптомах болезни, и между ними существуют психологически понятные связи;

3.  При устранении психической травматизации наступает улучшение и выздоровление больного.

Позднее было обнаружено, что второй и третий критерии из «реактивной триады» К. Ясперса не всегда находят своё подтверждение в клинической практике, особенно при затяжных неврозах и патологических (психогенных и невротических) развитиях личности.

При затяжных неврозах часто бывает трудно доказать, что содержание клинической картины прямо вытекает из характера психической травмы, а при патологических развитиях личности пусковая психическая травма со временем теряет свою актуальность, тогда как болезнь всё равно продолжает развиваться.

Более того, не всегда приемлемым бывает и первый критерий знаменитой триады, т. к. нередко бывает и так, что реактивное состояние возникает не непосредственно вслед за психической травмой, а может быть остановленным.

И, тем не менее, сформулированные К. Ясперсом критерии реактивных состояний являются хорошим ориентиром в обосновании и постановке диагноза реактивных невротических состояний и психозов, вследствие чего они и получили самое широкое распространение.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – отставленная и/или затяжная патологическая реакция на исключительное по силе психическое воздействие, степени угрозы для жизни (природная или техногенная катастрофа, боевые действия, преступное посягательство и пр.) или значимости утраты (смерть близких, разорение и пр.) с повторно вторгающимися в сознание представлениями, отражающими экстремальные события (Flash-backs), острыми драматическими вспышками паники или дисфории на фоне хронического чувства оцепенелости, эмоциональной отчужденности, ангедонии, избегания деятельности и ситуаций, напоминающих о травме.

Тяжёлые травмы могут приводить к длительно сохраняющимся психопатологическим последствиям и к формированию посттравматического развития личности. 

Терапия клиента-травматика

Травматик блокирует свои переживания, поддерживая гештальт незавершенным. Если бы он был в силах встретить лицом к лицу боль и отчаяние, почувствовать бессилие, ничтожность, испытать всю полноту стыда или вины, переживание обрело бы свое значение и перестало возвращаться вспышками пережитого и ночными кошмарами.

Для работы с травмами недостаточно одних лишь интерпретаций и осознавания. Ведущим терапевтическим методом становится повторное переживание или ре-переживание. Клиент в терапии должен иметь возможность эмоционально пережить влечения, тревоги, конфликты своего прошлого при определенных строго обозначенных условиях. М. Гилл описал условия проработки влечений и чувств, чтобы ре-переживание было терапевтичным:

1. Они (влечения и чувства) должны быть испытаны в присутствии лица, на которого они теперь направлены.

2. Переживаемые заново чувства должны быть выражены тому лицу, на которое они направлены. Клиенту недостаточно только молча испытывать эти чувства.

3. Новый объект старых чувств – личность, на которую они направлены, – должен быть готов обсуждать чувства и влечения с интересом, объективно и без защит.

4. Клиенту необходимо помочь обнаружить прошлый глубинный источник переживаемых им заново импульсов.

Очевидно, что таким лицом для клиента становится терапевт. Если терапевт помогает клиенту соприкасаться с этими чувствами, делает безопасным для клиента их выражение, обсуждает эти чувства с клиентом в неосуждающей, незащищающейся, заинтересованной манере… тогда выдвинутые М. Гиллом условия для терапевтического ре-переживания удовлетворяются.

Терапия успешна только в случае реконструкции травматической ситуации в безопасных условиях и восстановления нарушенных психодинамических связей с высвобождением аффекта.

Необходимым условием естественного процесса переживания выступает наличие другого человека. Переживание возможно лишь в отношениях с другими. Только тогда чувства могут трансформироваться. Одной из важных и необходимых предпосылок к переживанию является контакт. Вне границы контакта переживание невозможно. Пережить какое-либо событие возможно лишь в контакте с другими людьми; чувства и опыт могут быть ассимилированы только в диалоге с кем-то. Причиной психической травмы или точнее посттравмы выступает не само по себе событие, а невозможность разместить аффективный, когнитивный, телесный, поведенческий и др. процессы на границе контакта со средой. Важно не плакать для себя, а плакать кому-то или для кого-то.

Чувствительность терапевта к себе (аутентичность) и другому (эмпатия) особенно важны при терапии психической травмы. Это – условие возвращения чувствительности клиента. «Замороженный», бесчувственный терапевт не способен помочь клиенту вырваться из «чертогов Снежной Королевы».