Уход клиента и завершение терапии: размышления о чувствах терапевта.

Автор: Иванова Татьяна Николаевна

Уход клиента и завершение терапии: размышления о чувствах терапевта.

Все всегда заканчивается хорошо. 

Если все закончилось плохо, значит это еще не конец. (Пауло Коэльо)

Терапия, как и любой живой процесс, имеет свое начало и  свой конец. И без сомнения конец во многом зависит от начала: «хорошее начало – половина дела». При обучении терапевтов основательному началу терапии всегда уделяется много времени: кто клиент, как он пришел на терапию, почему именно сейчас и многое - многое другое, что позволяет шаг за шагом создавать рабочее терапевтическое пространство. Если начало терапии хорошо прописано, то о  её конце ясности и четкости меньше. Чем-то это похоже на рождение и смерть: по-разному, конечно, может быть, но появление на свет - более прогнозируемое событие, чем смерть. Мы знаем, что приблизительно через девять месяцев родится ребенок, готовимся к его рождению, а то, когда и как человек умрет – тайна. Изначально трудно предсказать, как и когда завершится терапия. В начале её конец как бы в тумане. И то, как это происходит, может быть очень по-разному, может иметь разный характер. 

Терапия может завершаться, обрываться, прерываться, приостанавливаться, ставиться на паузу, заканчиваться. Описывая существительными, можно говорить о завершении, окончании, прерывании, паузе, остановке. Завершение терапии – это период, когда многое происходит. Это этап в терапии, важный и значимый, когда «добрый конец – всему делу венец». Бывает и так, что завершение - всего лишь несколько встреч, небольшой промежуток в сравнении с терапией в целом – и в этой временной ограниченности дорога каждая минута, и как в скорых сборах - важно не забыть главное, допуская - что-то все равно забудется. А иногда прерывание терапии - ситуация неприятная, внезапная, неожиданная. Завершение терапии может инициироваться клиентом, терапевтом, обоими участниками.

Завершение по инициативе клиента

Порой времени на расставание нет. Клиент может просто прервать терапию, поставив перед фактом, а порой и вовсе, не предупредив, оборвать контакт. Терапевт растерян и ищет объяснение прерыванию. Оставленный, отставленный он идет на супервизию, чтобы  разделить свои чувства с коллегой, чтобы в диалоге с  ним сфокусироваться на вопросах: что произошло? чего я не заметил? как я понимаю клиента, который прервал терапию? что осталось не проявленным, скрытым? Конечно, это не повернет время вспять, не вернет ушедшего клиента. Но диалог с супервизором поможет, правда, уже только терапевту завершить прерванные отношения, внимательно просмотреть непростой опыт, чтобы найти в нем ценные самородки и взять с собой. Сотрудничество с коллегой поможет принять свою часть ответственности за происходящее, ограничить излишнее чувство вины(1). 

Есть некоторые объяснения ухода клиента, которые могут звучать на супервизии. Так, расхождение в целях - одна из самых частых причин прерывания терапии. Терапевт порой воспринимает слова клиента о его желаниях буквально и/или формально, принимая их с излишней доверчивостью. По каким-то моментам в рассказе, по проявлениям и поведению он может видеть больше, чем то, что намерен предъявить сам клиент, что актуально для него. Желание «причинить добро» может провоцировать терапевта на спешку, на более «глубокую» работу, без прояснения того, что на самом деле хочет клиент. Терапевт, который чаще всего в своем желании поработать,  более однозначен, может не учитывать человеческой амбивалентности, амбивалентности прихода клиента на терапию. «Люди хотят всё изменить и одновременно хотят, чтобы всё оставалось прежним» (2). 

Недостаточное внимание к сопротивлению может спровоцировать уход. В тонкостях сопротивления есть подсказки, с которыми стоит быть в контакте. В опозданиях, пропусках, недовольстве, странностях есть сомнения, страхи, которые нуждаются во внимании. Через контакт с сопротивлением, с его помощью мы создаем границы терапевтического пространства, работаем над терапевтическим альянсом. Если игнорировать сопротивление, то растет нечто скрытое и не проявленное между терапевтом и клиентом. Это отделяет, разводит их в разные стороны. 

Преимущество и ценность быть в долгосрочных отношениях, в какой-то момент может обернуться неприглядной стороной. Что-то притирается, «налаживается мирок» со своими привычками и правилами. Терапевт может вдруг заметить, что уже давно не приносил на супервизию случай долгосрочной работы: кажется, там все ясно и понятно. Но в том-то и состоит проблема, что терапевт как будто оберегает  свои особенные отношения с клиентом. Поднятый разговор о завершении может оживить терапию, а может проявить, что отношения стали привычными и обыденными и имеет смысл расстаться, быть может, найти другого терапевта. В  переживаниях может быть грусть и сожаление, усталость и облегчение. 

Когда терапевт, особенно в начале своей практики, берет клиента, с которым у него есть общие знакомые, или их что-то связывало в прошлом, он знает в теории, что двойные отношения могут мешать. Наступает момент, иногда через достаточно большое время, и он на практике  понимает, как они мешают. Порой эти помехи непреодолимы. И то, что казалось прочным и основательным, может разрушиться в одночасье: клиент, находясь в терапии, подыскивает себе другого специалиста, на что, собственно, имеет право. А терапевт может злиться на себя, на него и одновременно быть благодарным этому опыту.

Недопонимание клиента, его характера может быть причиной неожиданного для терапевта ухода клиента. «Чем лучше впечатление, тем хуже прогноз», - так об очаровании зависимым клиентом говорит Александр Ефимович Алексейчик. В начале работы терапевт может преувеличивать здоровую часть клиента, быть очарованным, вступить в игру, правила которой задаёт клиент. Разочарование в сочетании с другими сложными чувствами – итог приукрашенного, нереалистичного видения.

Клиент может прервать терапию, когда настает улучшение, происходит какое-то положительное событие в его жизни. Он не готов сейчас, когда стало как будто лучше, вкладывать ресурсы в терапию: переживания, время, деньги. Или он просто хочет побыть, пожить без терапии. Клиенту, вероятно, со временем понадобится терапия. Но тогда, потом, у него будет выбор вернуться к этому терапевту или строить новые отношения  уже с другим. Терапевт сам или в коллегиальном сотрудничестве определяется: стоит ли останавливать клиента от ухода, делиться ли своим видением, как делиться – ищет и находит свое место, свою позицию в расставании с этим конкретным клиентом. Переживая сомнения, терапевт учится доверять себе, клиенту. В чувствах терапевта могут быть оттенки сожаления, но и согласие тоже.

Когда есть сильные негативные чувства клиента и при этом недостаточно устойчивый  контакт и/или слабые границы, также возможен внезапный уход клиента из терапии.  Клиент может встретиться с терапевтом «не в кабинете» и разочароваться: его повседневным образом, неприятным клиенту знакомством или другим обстоятельством. В кабинете клиент делится своими переживанием одиночества, нехваткой тепла, желанием быть в паре. А после сессии, возможно, ожидая такси или просто переводя дух после консультации, наблюдает, как за терапевтом приезжает кто-то любящий и близкий, и они уезжают, а он остается один. Мог ли терапевт предусмотреть это? Должен ли был? Возможно ли все предусмотреть? В таких нечаянных ситуациях терапевта может коснуться переживание онтологической вины, связанной с тем, что мы никогда не можем предусмотреть последствий для себя и для других наших даже самых простых действий и поступков – как хочется быть только помогающим, и насколько это невозможно. 

То, какими чувствами окрашено расставание и что переживается после него,  во многом связано с отношениями между участниками терапии перед уходом клиента. Обстоятельством,  отягощающим уход,  является конфликт, недопонимание, кризис. Мы заботимся о границах терапевтического пространства, но они не могут быть абсолютно непроницаемыми, что-то входит из реальной жизни без нашего  разрешения. Ситуация терапевта может спровоцировать прерывание терапии. Клиент может не справиться с внезапными остановками по причине болезни, обучения или другим личным обстоятельствам терапевта. Клиент вдруг не пришел на очередную встречу, собирался позвонить после отпуска и не сделал этого - пропал, потерялся. Что с терапевтом, когда имеет место «уход по-английски»,  расставание без прояснений и прощания? Даже, если терапевт не чувствует ущерба сразу и не проявляет заботу о себе при обрывах контакта, со временем обнаруживается, как тянут, становятся канатами незавершенные нити отношений, как незаметно копятся и обременяют сомнения в своем профессионализме, перегружая и лишая сил.

Расставание по инициативе клиента может затронуть, обострить слабые стороны, уязвимые места терапевта: от сомнений в себе до полного обесценивания себя как профессионала. Уход клиента может отозваться переживанием брошенности, оставленности, ненужности. Этим чувствам и темам может быть место как на супервизии, так и на личной терапии. Терапевт может, защищаясь от трудных переживаний, злиться на клиента. Из раненой нарциссической части он может обвинять клиента, оправдывая себя, обижаться. Но урок внезапного ухода клиента, порой, состоит именно в том, чтобы выйти из игры «он не прав, я хороший» и признаться в своих ограничениях, отказаться от  могущества и быть в контакте со своим бессилием.

Когда завершение инициирует терапевт.

Иногда клиенты задают вопрос, может ли терапевт завершить отношения, прервать терапию. Предполагая, что какие-то крайние случаи могут быть, и самый крайний – это смерть терапевта, мой ответ, что единолично, без обсуждения с клиентом, терапевт выйти из терапии не может. Терапия предполагает заботу о клиенте, в том числе и тогда, когда мы уже помочь не можем. Я знаю коллег, которые перед  медицинской операцией продумывали, как и кто позаботится о клиентах в случае ухудшения их состояния. Как и многие мои коллеги, я склонна считать, что у нас есть обязательства перед нашими клиентами, и только по очень серьезным причинам или обстоятельствам мы имеем право отказаться от них.

Тем не менее, разговор о завершении нередко инициируется терапевтом. Стоит иметь в виду, что разговор о расставании далеко не всегда таковым  и заканчивается. Он  может трансформироваться в обсуждение мотивации клиента, смысла терапии для него, привести к переформулированию терапевтических целей, привлечь внимание к отношениям «здесь и теперь». Такой разговор на самом деле не о конце терапии, а об улучшении  её настоящей жизни. Иногда же клиент по своим личностным особенностям может воспринять его как посыл терапевта, что пора завершать терапию: «дело сделано». Тревога, перфекционизм, желание «быть хорошим» или что-то другое может спровоцировать поспешный уход, помешать услышать себя. Вопрос, разговор о конце терапии может проявить болезненное отношение клиента к теме завершения в целом. В нежелании завершать терапию, в избегании говорить на эту тему клиент может отыгрывать какую-то свою глубокую проблему. В любом случае, когда мы говорим о завершении,   поднимается тревога и неопределенность, и это требует внимания и особенно хорошего контакта.

Терапевт может инициировать обсуждение паузы, перерыва в работе с клиентом по каким-то своим личным и/или профессиональным обстоятельствам. Так, например, хорошо работающие коллеги, даже не принимая новых клиентов, но имеющие правило - не отказывать в кризисных обстоятельствах своим прежним, могут оказаться в ситуации сильной перегруженности. И как выход могут предложить некоторым клиентам, с которыми терапия на стадии завершения,  взять паузу на какое-то время. Ограниченность терапевта в ресурсах в этом случае создает возможность для клиента пожить без терапии, провериться.

Порой терапевт сталкивается со своими непреодолимыми на данный момент ограничениями. Он может обнаружить, что некомпетентен в каком-то вопросе и предлагает клиенту обратиться к коллеге с большим опытом или с другой специализацией. В процессе работы становится явным, что терапевт чего-то не выдерживает, что приносит клиент, например, его злость или его боль. В подобных случаях терапевт может испытывать чувства досады и сожаления. Но если всё открыто и достаточно ясно для клиента обсуждается, то, даже при обнаружении таких преград, возможно доброе расставание. 

Когда к завершению подошли вдвоем.

Когда есть пространство для обсуждения того, что происходит, есть место и время  чувствам, которыми терапевт и клиент делятся.

Вопрос о завершении  терапии может вставать, когда клиент понял, желаемое неосуществимо. Нет абсолютной безопасности или полного счастья, других не изменить, да и многое в жизни тоже. Он расстался с иллюзиями или осознал, что за желаемое не может пожертвовать, заплатить чем-то привычным, но для него ценным. «На свете счастья нет, а есть покой и воля» - в этом реалистичном переживании мы вместе с клиентом в устойчивом спокойствии с некоторым оттенком разочарования. Хорошо, когда клиент не спешит уйти из терапии, выделив время на пребывание в этом непростом, онтологическом переживании непреодолимой дефицитарности жизни. Хорошо, когда терапевт готов его разделить.  

Расставание само по себе не простое событие. Когда к завершению подошли оба участника, в решении расстаться есть выбор двоих, то в этом процессе  больше теплых красок, тихого согласия. Порой в результате терапии многое, что произошло - «сделано»,  очевиден результат.  То место, куда пришли, устраивает клиента. Есть перемены в жизни, порой, даже некоторые перемены в характере. Этому невозможно не радоваться вместе. Но вместе с радостью в отношениях появляется скука. Скука, в онтологическом смысле (Хайдеггер, Алиса Холцхей), когда время идет медленнее.  Цели  исчерпываются, как будто делать нечего, а вместе быть хорошо. И это сочетание такой скуки и взаимной доброжелательности, действительно, может быть признаком конца хорошей дороги вместе. Терапия перестает быть нужной, клиент полноценно делает выборы в сторону своей реальной жизни: побыть на природе, с близкими, с самим собой в тишине. Терапия не нужна. 

Расставание в терапии – это предсказуемый и даже планируемый этап, результат отношений. В отличие от реальных отношений, мы изначально предполагаем их временность. И, когда входим в эти отношения, планируем в какой-то момент их конец. Расставание – это перемена. В процессе терапии, который  всегда ассиметричен, при хорошем его развитии появляется эмоциональная равность между терапевтом и клиентом. И «… когда подходит момент завершения, идеализирующие чувства должны сжаться до размера обычной признательности, со стороны обоих участников, за хорошо сделанную работу» (3). Взаимная признательность за общее время, за отношения.

Как бы мы ни радовались успехам клиента и терапии, при расставании есть ноты потери, грусти. Меняется расстояние между нами. Больше не будет наших встреч, нашего общего часа, порядка, в котором мы вписывались в мир друг друга. Мы покинем ближний круг друг друга и отдалимся, удалимся. Из реальных участников жизни друг друга мы переместимся в прошлое,  в память - простимся, попрощаемся.

Каждый случай завершения терапевтических отношений, переживания этого процесса – отдельная уникальная история. И уникальность зависит, в том числе, от того, как терапевт относится к завершению, к концу. Сопротивление этой теме, на мой взгляд, естественно. Оно сопровождает и написание данной статьи. Так, мне казалось, многое, что я размещаю здесь, выглядит само собой разумеющимся, банальным. Однако, по отзывам коллег, чьей поддержке при написании этой статьи я благодарна, и по своему опыту понимаю, что многие моменты в процессе завершения не тематизируются, не прорабатываются на терапии или супервизии, «остаются за кадром». Одежды самообвинения или маски безразличия защищают от чувств к этой теме, препятствуют прямому и честному взгляду. 

Завершение терапии как конец, граница, черта – это то, что слегка или резко погружает нас в переживание общечеловеческой перспективы нашего личного конца, соприкасает нас с онтологическими чувствами и настроениями, которые непреодолимы, но так или иначе переживаемы всеми людьми. И в то же самое время взаимное завершение терапии с клиентом – это успех, вершина, радость. В терапии радость конца может быть  более доступна, очевидна. В жизни опыт расставания связан с потерей, в терапии – это расставание с приобретением. Интеграция радости и печали дает то многообразие переживаний, радугу чувств, которые мы испытываем при прощании с клиентом  и которыми можем делиться.

Клиент уходит, терапевт остаётся. И чувство юмора, в том числе, помогает принять факт расставания. Нэнси Мак Вильямс пишет: «Терапевты шутят между собой, что эта работа – рай для мазохиста: как только мы начинаем чувствовать, что с пациентом легко находиться рядом, приятно слушать, что нам хотелось бы иметь такого друга, мы должны отпустить его и приветствовать нового несчастного, недовольного человека».

Что происходит с отношениями, когда заканчивается терапия. Об отношениях в жизни при расставании говорят, что они умирают. А в терапии - после терапии? Они исчезают, испаряются или продолжаются во внутреннем плане? Кем друг для друга мы становимся после? Когда терапевт о клиенте, с которым уже в реальности нет терапевтических отношений,думает – «мой клиент», а клиент о нем - «мой терапевт» - что они имеют в виду? Как происходит, что иногда со временем участники терапевтического процесса становятся приятелями, друзьями, добрыми коллегами? Почему эти трансформации иногда происходят, а иногда нет? Что такое расставание для дальнейшей жизни клиента и терапевта? Терапевтические отношения остаются, исчезают, трансформируются? То,  кем мы станем после расставания – выбор обоих. Есть случаи, когда клиенты приходят вновь, возвращаются через год, через пять или двадцать лет. Терапевт для них каким-то образом остаётся терапевтом, а его кабинет местом, куда можно вернуться. А бывает и так, что в прошлом клиент и терапевт становятся коллегами в добрых отношениях. И это уже другая история. Так от многого зависит то, как мы расстаёмся и кем мы остаемся друг другу: от истории жизни и клиента, и терапевта; от развития наших отношений в терапии, от её результатов; от контекста жизненных обстоятельств. Но каково бы расставание ни  было, стоит принять всё так, «как оно есть» а также -  как начало чего-то нового.

Здесь и далее курсивом выделены чувства терапевта. В предложенных ситуациях возможны и другие чувства,  переживания, о чём можно поразмышлять.

Пауло Коэльо

Нэнси Мак Вильямс «Психоаналитическая психотерапия. Руководство практика» стр. 183-184

Статья написана, опираясь на материалы программы «Дазайн анализ в Золотом кольце» Алисы Холцхей Кунц.