Глава 2. Роль и частота психических травм, психогений при психотических расстройствах. - Психотравматология- Кровов В.М.

В этой главе освещаются результаты собственных исследований о частоте психических травм у больных наблюдавшихся автором.

3.1 Цели исследования.

Актуальность настоящей работы  определяется необходимостью получения характеристики влияния  психосоциальных факторов среды на психическое развитие и целостную картину психического здоровья человека. Фундаментальных исследований и даже попытки отчетливо сформулировать эту проблему, в самом общем теоретическом плане, пока еще предпринято не было. Вероятная причина этого в том, что основное внимание в психиатрии уделялось изучению клинической картины болезненного психического отражения. Клинический метод не может быть признан достаточным для выяснения особенностей той или иной непосредственной социальной среды, под влиянием которой развивается психическое расстройство. До настоящего времени не найдено недостающее звено между психосоциальным и клиническим.

Имеет место парадокс: 1. отчетливое понимание значимости психической травматизации на психогенез и возникновение психической патологии и 2. отсутствие фундаментальных исследований удельного веса психотравматизации. Создалось положение, когда нельзя безучастно относиться к объему последствий существующего психического насилия, на существование целых пластов фактов и данных целых областей практической психологической, психотерапевтической  работы без того, чтобы не попытаться теоретически осмыслить эти факты и соответствующий им интеллектуальный и методический опыт. Нельзя, разумеется, утверждать, что психиатры до сих пор поверхностно относились к этой сфере психопатологической посттравматической реальности. Ход исследований  не раз приводил многих авторов, к проблемам психической травмы. Настало время перейти непосредственно к самим психическим травмам - локальным событиям-образованиям, которые возникают в результате разрывов в логике жизни и из которых складывается ломаная линия жизни человека.

Решение задач по охране психического здоровья, изучения причин психических расстройств, лечение психических нарушений, требует разработки научной концепции, парадигмы современной психиатрии. Многофакторная обусловленность психики человека делает актуальным и насущным проведение углубленных исследований ее «составляющих». Цель не может быть достигнута эмпирическим путем, путем накопления и без того многочисленных фактов. Ее достижение предполагает применение новых теоретических подходов и  методов. В качестве такового необходимо использовать системный и информационный подход.

Наиболее целесообразным представляется следующий выход из этой сложнейшей ситуации. Необходимо создание базовой модели, которая в известной мере положила бы основание для исследований. Такая модель должна послужить точкой отсчета, системой координат для упорядочивания, накопленного огромного опыта. Эта модель должна отвечать следующим критериям:

1. Модель должны быть построена с использованием различных подходов и данных, включая классические клинические исследования.

2. Должна быть основана на наиболее бесспорных общих клинических положениях, с использованием системно-структурного и информационного подходов.

3. Она должна быть синтетической, т.е. основанной на едином механизме для всей группы психических расстройств.

4. Модель должна давать качественные и количественные критерии для разработки всего спектра психиатрических проблем.

Достоверно и систематически охватить весь комплекс факторов, связанных с проблематикой, модель должна иметь иерархическую структуру, где каждый уровень иерархии отражает эволюцию системы в контексте, сформированном определенным набором законов и принципов. Среди этих уровней можно назвать нейронная сеть, функциональная система, психическая реальность с ее структурами.

Чтобы построить теоретическую модель неизбежно столкновение и решение нерешенной к настоящему времени проблемы общей психиатрии, общей психопатологии - проблеме «устройства» психики. Без всяких претензий исчерпывающе осветить или представить окончательный вариант видения этого, в ходе освещения результатов проведенного исследования представим основные положения модели психической деятельности, пусть во многом компилятивную, но которая удовлетворяет требованиям - минимально противоречить большинству известных подходов и максимально не противоречить имеющимся экспериментальным данным.

Важность данной работы связана с потребностью теории и практики психиатрии. В ней рассмотрен один из наиболее важных аспектов – это этиопатогенетический. Несмотря на активное развитие разных подходов в изучении психических расстройств, данный подход должен занимать главенствующие позиции. Это связано с возможностью, ответить на разнообразные вызовы настоящего времени. Возможности изложенного подхода могут быть использованы в современных условиях. С учетом сказанного были и определены цели и задачи настоящей работы.

Цели: Выявить этиопатогенетическое значение  психотравмирующих факторов в возникновении и динамике психических расстройств, изучив психогенез континуума из групп больных: шизофренией, умственной отсталости, расстройствах личности, невротических расстройствах, алкоголизме.

Теоретически  обосновать  представления  о  влиянии психотравмирующих факторов среды на психогенез. Рассмотреть гипотезу о механизмах биопсихосоциальной причинности психических расстройств.

Решить (чрезвычайно значимую в концептуальном и эмпирическом отношении) задачу - углубить теоретические представления об этиопатогенезе различных психических расстройств, показав при этом важную роль межличностных отношений в процессе психического развития.

Обосновать, с учетом полученных данных, клинические и социально-психологические рекомендации лечебно-коррекционных мероприятий  для  профилактики и лечения психических расстройств, восстановления  и коррекции  процессов психического развития.

            3.2  Теоретический конструкт методологии, основные параметры.

Сутью исследования явилось использование системно-структурного и информационного подходов объединенные в конкретной теоретической конструкции для изучения воздействия психической травмы, психогений и деприваций на конкретных этапах психогенеза. Использование предложенной парадигмы в исследовании представляет существенный вклад для фундаментального развития современной психиатрии.

            В основу методологии  исследования положены несколько основных теоретических положений системно-структурной и информационной теории психической деятельности:

1). Психика – продукт мозга. Мозг человека - есть канал информационно-энергетического взаимодейст­вия уровней строения материи. Взаимодействие мозга с окружающим осуществляется путём информационно-энергетического воздействия формы объектов на его сущность, что представляется в формировании пространственно-временной энергоинформационной психической реальности – эмерджентного свойства функциональных систем мозга. Психическая реальность – это возникновение структуры, которая не "наличествует, но становится, появляется при взаимодействии мира с мозгом. Психическая реальность - это неравновесное состояние системы отношений Мир-Мозг. Оно обусловлено и связано с неисчезающими энергоинформационными потоками между Мозгом и внешней средой. Мозг (психика) располагает возможностями конструирования психической реальности из «хаоса деталей», исходно принадлежащих к различным и, более того, разнородным пространственно-временным сериям событий. Структурность мира для индивида задается, интенциональной структурностью его сознания (граница между внешним и внутренним условна).  Психическая реальность результат явления самоорганизации системы отношений Мозг-Мир. Процессы подобной локальной упорядоченности осуществляются за счет притока энергии и информации извне (система должна быть открытой и постоянно обмениваться информацией и энергией с окружающей средой). Психическая реальность связана с падениями уровня энтропии в тех или иных фрагментах окружающей среды.

Смена состояний элементов мира нашло отражение в мозге. Он имеет механизм бинарной оппозиции, что представляет собой континуум: свернутость-точка-развернутость. Действительность мира и Психическая реальность обладают в себе возможностью тенденцией и потенциальными перспективами своей эволюции. Возможность возникает (наличие процесса ветвления событийных серий) в действительности отражая переход «развертывания (explicatio) и свертывание (implicatio)».

Понятие - Психическая реальность  давно повсеместно используется, но не описана его дефиниция. Опираясь на философские положения, скажем, что это объект онтологически равноправный с порождающей ее «константной» реальностью, т.е. – мозгом; при этом ее существование полностью обусловлено перманентными процессами ее воспроизведения (порождающей реальностью) – мозгом. Эта категория вводится через оппозицию субстациональности и потенциальности: она существует, хотя и не субстанционально, но реально; и в тоже время – не потенциально (свернута – см. далее), а актуально.

Психическая реальность - понятие, посредством которого обозначается совокупность объектов следующего по отношению к реальности низлежащей, порождающей их уровня. Эти объекты онтологически равноправны с порождающей их "константной" реальностью и автономны; при этом их существование полностью обусловлено перманентным процессом их воспроизведения порождающей реальностью - при завершении указанного процесса объекты психической реальности исчезают. Категория Психическая реальность вводится через оппозицию субстанциальности и потенциальности: Психическая реальность как объект существует, хотя и не субстанциально, но реально; и в то же время - не потенциально, а актуально.

Психическая реальность предстает перед нами (собственно наша и Другого) в качестве действительности в процессе своего развертывания (explicatio) и свертывание (implicatio) через преобладания проявлений свойств своих структур. Она обладает определенностью как раз потому, что в ней одновременно сополагается и репрезентируется целостность осознания. Только в этой репрезентации и посредством нее, возможно, то, что мы называем данностью и "наличностью содержания". Развертывается последовательно процесс возникающих одна из другой форм сознания актуальная на данный момент воплощенная возможность, одна из многих. Более того, и каждый элемент многообразия, порожденный (предзаданный) символической функцией внутри формы, может (ре)презентировать саму эту форму, так как (ре)презентирует и сам породивший ее закон (символическую функцию).

Психическая реальность конститурируется в межиндивидуальном и межгрупповом взаимодействии людей, наряду с психическим бытием. Психическая реальность является не субстанцией, а связью, свойством отношений мозга с миром.

Концепцию реальности правомерно фундировать следующими посылками: 1) психическая реальность – объект научного исследования, как реальность среды существования разнородных и разнокачественных объектов; 2) реальность составляет отношения разнородных объектов, расположенных на разных уровнях взаимодействия и порождения объектов; 3) психическая реальность всегда порождаема исходной реальностью – мозгом; 4) существует лишь во временных рамках процесса ее порождения и поддержания ее существования.

В силу своего системного свойства Психическая реальность как таковая, не может быть определена в категориях "предмета" или "вещи". Она переживается (схватывается) как постоянство мира вне себя, как целостность в ее самоочевидности, как феномен соотношения частей и целого, существующих "порядков" как отношений.

2). Головной мозг является комплексом широко взаимосвязанных систем и динамическое взаимодействие нервной активности в пределах систем и между ними составляет самую сущность функции мозга. Воздействия комплексов внешних раздражителей порождают цепи биофизических и биохимических превращений в мозге, в его функциональных системах. В зависимости от степени сформированности, для проявления функции происходит "свертывание" количества необходимых афферентных и эфферентных звеньев, как в ее внешнем развертывании, так и в отношении обеспечивающих их протекание мозговых зон.

3). Психическая деятельность осуществляется функциональными системами (ФС), состоящими из иерархически связанных между собой звеньев. При этом выделяются звенья, инвариантные для выполнения функциональной системой своей роли (цель, результат) и вариативные (операции, средства достижения результата, соответствующего цели). Самоорганизации функциональной системы реализуется (в пределах определенного семантического поля возможного) посредством последовательной смены форм организации, каждая из которых не является следствием разворачивания предшествующих форм организации системы.

Патологическое проявление деятельности функциональных систем - принципиально непредсказуемые нелинейные динамики (как способа бытия нестабильных хаотизированных систем психики, форм стихийных нервных процессов, задающих неустойчивые параметры функционирования определенной системы и открывающих возможности новых форм ее бытия). В ходе исследования производится сопоставление одновременно и принципиально исходного состояния социальной среды, и неравновесного состояния функциональных систем психики. При этом открываются возможности прогнозирования новых форм и путей ее развития.

 4). Человек изначально "вписан" в социальный мир (не может быть объяснен только "из природы"), его психическая патология может быть объяснена исходя из его взаимодействия с социумом. Социализация происходит путем целенаправленного воздействия на формирование личности (воспитание),  и в качестве объективного стихийно-спонтанного процесса трансформации индивидуального сознания в соответствующем социокультурном контексте. На уровне "социальной тотальности" репрезентируются феномены индивидуального порядка. Индивидуальное обретает свое бытие, будучи репрезентированным в форме всеобщего, занимая свою структурную позицию в системе социальных отношений. В результате фрагментаризации социального поля происходит трансформация субъекта в самозамкнутую систему, лишенную своих органических связей с социальным окружением.  Сопряженные внутренние изменения социума, в определенный момент превышают допустимый для  индивида как динамической системы предел напряжения, вынуждают его как систему в целом перейти порог устойчивости. С этого момента возможно изменение направления дальнейшего развития индивида. Его состояние как психосоматической системы станет хаотичным или оно перейдет на новый, более дифференцированный и более высокий уровень упорядоченности.

Здесь позволим себе ограничиться  приведенными положениями парадигмы. Представление, прояснение сути этих положений будет представлено по мере изложения.

Гипотеза исследования: психическая патология – это результат воздействия патологических факторов окружающего мира, приведшие к изменениям на уровне отражения пространственных и модально-интенсивностных характеристик психики.

Итак, начнем с основных положений и вопросов в представляемой теоретической модели:

1. По своей природе психические процессы и процессы окружающего мира – информационные.

2. Какие воздействия на психику следует считать психической травмой, в чем существо и механизмы травматического воздействия?

            3. На что же именно действует психическая травма, что ею повреждается?

Составные элементы гипотезы. Основу концепции исследования составили следующие положения:

- функционирование мозга зависит от условий, в которых он находится. Поскольку мозг - это орган обработки информации, то в проявлениях психики отражается организация информационных процессов мозгом.

- концепция развития – краеугольный камень, на котором основывается модель изучения патологического психогенеза. Искажения и нарушения прохождения индивидом этапов психогенеза (индивидуальная трансформация психогенеза зависит от информации) является основой для понимания психической патологии. Психическое заболевание должно рассматриваться не с позиции существования болезненных объектов, влияющих на системогенез психики, но с позиции функциональных нарушений, которые вредят, замедляют развитие по одному из его направлений или в одном из его аспектов. (Современный социокультурный взгляд состоит в том, что социальные и культурные факторы не взаимодействуют, а скорее оказывают комбинированный эффект на развитие и функционирование индивида);

- воздействием психических травм, психогений, деприваций на ранних этапах онтогенеза обуславливают тяжелые базисные нарушения развитийно-адаптивных систем. Структурная слабость адаптивно-развитийных систем приводит к формированию недостаточного функционирования барьера психофизической адаптации, что существенно ограничивает способность организма поддерживать базисный гомеостаз;

 - продолжительное воздействие психогений приводит к дизнейроонтогенезу и патологическому психогенезу, что обусловливает формирование соответствующего преморбида;

- психическая травма – это информационное воздействие, которое преобразует одно психическое состояние в другое. Различные психические состояния, определяют проблемное пространство, или пространство психических состояний. Психическая травматизация может приводить к замене одного состояния в этом пространстве на другое. Задача состоит в том, чтобы найти некоторую возможную последовательность паттернов (операторов), меняющих одно психическое состояние на другое патологическое психическое состояние в пространствах психических состояний;

- психическая травматизация приводит психику к переходу к формам психической организации соответствующим более ранней ступени их развития, т.е. к более простым, ограниченным в своих функциональных возможностях структурам;

- психические травмы нарушают, ограничивают последующее развитие функциональных систем психики – весь психосистемогенез. Становление того или иного аномального психогенеза зависит от возраста, в котором произошло повреждающее воздействие психической травмой;

- кумуляция психической травматизации является этиопатогенетическим моментом (играет этиопатогенетическую роль в возникновении, становлении и динамике психического заболевания). Чем в более раннем возрасте индивид подвергается психической травме,  тем раньше происходит манифестация психического расстройства и тяжесть этого расстройства очень значительна. Воздействие психических травм на более поздних этапах онтогенеза не приводит к грубым аномалиям психического развития.

Велико многообразие психотических проявлений и до конца не прояснены их причины. Сегодняшнее состояние психиатрии требует новые теоретические модели и подходы для понимания этих причин, механизмов возникновения и развития психических расстройств.     

Биопсихосоциокультурные детерминанты определяют психогенез человека, но не известны количественные и качественные характеристики этих детерминант приводящих к патологическому психогенезу. Истоки патологического психогенеза явно лежат в раннем воздействии этих детерминант. На ранних этапах их воздействия можно провести превентивные мероприятия, т.к. при упущении этого момента, когда развилось патологическое поведение и психоз сделать это уже крайне трудно, а порой невозможно. Идея развития позволяет оценить наиболее уязвимые «узловые моменты» при эволюционном рассмотрении жизни пациентов. Чтобы выявить происхождение тех психических расстройств, которые нарушают адаптацию, исследователь должен обратиться к периодам предшествовавшим расстройству. Получение адекватных результатов будет достигнуто если будут выполнены следующие условия и подходы: 1) все развитие индивида протекает в семье и других социальных системах; 2) необходим анализ самых интимных переживаний в его жизни под влиянием значимых травмирующих событий; 3) опора на системный, информационный подход; 4) развитие индивида имеет отчетливые периоды и необходим анализ каждого периода.

3.3 Описание методов исследования и их обоснование.

В исследовании проведен ретроспективный системный анализ онтогенеза больных с разными психическими нарушениями. В отечественной психиатрической литературе не найдено исследований посвященных частоте психических травм у психотических больных. Представлялось важным сопоставить психогенез в континууме из очерченных групп психопатологических расстройств и здоровых. Задача состояла в выяснении частоты и степени выраженности, перенесенных больными психических травм, психогений. Проведен анализ, с целью реконструировать, каково было воздействие и ответ на это воздействие, что произошло с пациентом (последствие на структурирование субъекта травмой). Остается заманчивой идея  получить экспериментальные и клинические данные, объясняющие психические расстройства с точки зрения детерминирующих факторов окружающего мира.

Начнем с общей характеристики материалов исследования. Приведем таблицу, которая иллюстрирует количество больных включенных в анализ.

Таблица № 1

Все лица, включенные в анализ, обследованы лично. Диагноз у  пациентов верифицирован катамнестически. Ка­там­не­сти­че­ское ис­сле­до­ва­ние вклю­ча­ло: об­сле­до­ва­ние боль­ных, их родственников, ана­лиз ме­ди­цин­ской до­ку­мен­та­ции, сбор объ­ек­тив­ных све­де­ний.

Более подробно остановимся на  соблюдении условий при проведении нашего исследования, т.к. ранее проводившиеся исследования некоторыми авторами имели существенные критические замечания.

Критериями отбора больных включенных в исследование (исследованию подвергнуты больные с шизофренией, умственной отсталостью, расстройствами личности и неврозами) были:

А. поступали на излечение в психиатрическое отделение в 2001-2002 гг. (выполнения условия рандомизированности).

Б. Все больные состояли на диспансерном учете у психиатра от 5 до 30 лет (катамнестическая верификация диагноза).

В. Включены больные, на которых имелась полная медицинская документация (психиатрическая и общесоматическая).

Г. Подвергались исследованию больные на добровольной основе и желавшие сотрудничать. Исследовались больные (шизофренией), находившиеся в ремиссии. Больные имели критическое отношение к своему психическому состоянию, болезненным расстройствам, адекватное смысловое руководство (осознание пациентом своей системы отношений, включая отношение к самому себе). Больные, которые имели устойчивый образ своего «Я», развитые механизмы психологической защиты и высокую степень ответственности за свое поведение, способность к рефлексии, способность к ретроспективной оценке происшедших с ними жизненных событий.

Д. В чис­ло обсл­едован­ных лиц основной группы, не во­шли (бы­ли ис­клю­че­ны на пред­ва­ри­тель­ном эта­пе ана­ли­за) с: 1. вы­ра­жен­ным слабоумием; 2. с острым психическим расстройством; 3. с грубыми расстройствами личности главным образом в форме паранойяльного, эмоционально-неустойчивого и истерического типа расстройства; 4. намеками на сомнения в достоверности анамнестических сведений; 5. наличие отягощающих органических стигм (если и были особенности биологического характера, то они не оказывали существенного влияния); 6. со сниженной способностью к осознанию себя, своих отношений, не понимание своих переживаний, с отсутствием воспоминаний о тех или иных периодах своей жизни.

Чтобы избежать серьезных ошибок (в оценке репрезентированных  травматичных событий), в отношении памяти пациентов (их воспоминаний), которые могут происходить потому, что люди иногда не в состоянии отделить то, что они фактически пережили, от того, что они вывели путем умозаключений или воображения, предусматривался опрос родственников и анализ документов (принималось во внимание, что встречается явление под названием синдром ложных воспоминаний false memory syndrome) (Kihlstrom, 1997., цит. по Аронсон Э. и соавт., 2002).

Ранние детские воспоминания презентируют интрапсихическую систему отношений и являются моделью межличностных отношений настоящего. Отношения личности, являясь обобщенным результатом субъективно переживаемого опыта, образуют основу соответствующих личностных структур. Они проявляются в способах межличностного взаимодействия, регулируют поведение, определяя представления о прошлом и будущем.

Интересным является подход к исследованию ранних воспоминаний, основанный на оценке невербального (в частности, проксемического) поведения и паралингвистических параметров, а через них - выявление и эмоционально значимых, и проблемных отношений и переживаний.

Описанная в ранних воспоминаниях сцена рассматривается как символическая модель интериоризированной системы отношений с социально заданными объектами, усвоенных психотехнических приемов, используемых как на интрапсихическом уровне, так и в выраженных формах поведения личности в реальной ситуации. Ранние воспоминания как символическая модель межличностных отношений отражает индивидуальные особенности взаимодействия. Это позволяет использовать анализ ранних воспоминаний как диагностический метод исследования состояния межличностных отношений, особенностей интрапсихической организации личности и ее динамики, но и работать с ранними воспоминаниями как с моделью в различных психотерапевтических техниках с целью коррекции нарушений.

Использовалась схема контент-анализа ранних воспоминаний (пространственная организация, паралингвистические параметры и др.). Она включает выделение и оценку ряда элементов воспоминания (1) характеристика "психологического пространства": а) его объем: суженный (например, комната, детская кроватка) - расширенный (например, улица, двор); б) его насыщенность определенными объектами: действующими реальными персонажами, вербально обозначенными, но отсутствующими в описанной сцене персонажами (например, "мамы нет"), а также объектами живой и неживой природы).

Для сравнения, была сформирована контрольная группа из больных алкоголизмом и наркоманией (этиологические факторы этих заболеваний известны), и группа здоровых. В контрольную группу в начале было отобрано 100 человек. После проведенного предварительного обследования были исключены лица с малейшим подозрением на психическую патологию. Окончательно в контрольную группу вошли лица: 1).обследованные и пролеченные в стационаре по поводу алкоголизма и наркоманий и 2). группа здоровых лиц, которые раньше никогда не обращались и не лечились у психиатра. Для исключения психических расстройств дополнительно группа здоровых была обследована с применением теста Т. Лири (Тест межличностных отношений Т. Лири; в модификации «ИТО» - индивидуально - типологический опросник Л. Н. Собчик).  В контрольную группу не вошли те, которые не проживают в городе, т.к. мы не располагали сведениями о психопатологической отягощенности в их семьях и у их родственников.

Окончательное решение о включении лица в исследование принималось в ходе проводимого с каждым предварительного интервью.

Ис­сле­до­ва­ние про­ве­де­но с ис­поль­зо­ва­ни­ем кли­ни­ко-пси­хо­па­то­ло­ги­че­ско­го, клинико-динамического и статистического методов, как ба­зис­ных для на­уч­ных ис­сле­до­ва­ний в пси­хи­ат­рии. Выделили и исследовали соответствующий срез психологических реальностей, в которых происходила психическая травматизация.

В процессе исследования проведено обобщение теоретических положений существующих к настоящему времени в психиатрии и предложена методологическая матрица (теоретические представления о травме, психогениях), при квалификации структурных элементов патологических состояний, их динамических закономерностей. Теоретическими основаниями в исследовании (механизмы биопсихосоциальной причинности психических расстройств), служили  представления,  выработанные на основе синтеза знаний из различных областей научного исследования и развиваемые целым рядом  современных  психиатров, нейрофизиологов, психологов.

В человеческом познании длительное время превалировали: то природа с ее законами, то человек в морально-нравственном аспектах. Философы Нового времени (начиная с Шопенгауэра, Ницше и другие) все больше и больше внимания уделяли изучению собственно субъекта. Основанием многих доктрин становился человек, его внутренний мир. Но, по-прежнему человек и внешний мир были разделены непроницаемой границей, хотя взгляд на разделение внутреннего и внешнего миров претерпевал постепенно существенные изменения. Если до представителей школы "философии жизни" наличие границы между внутренним и внешним представлялось настолько очевидным, что вопрос о наличии и качествах этого образования даже не обсуждался, то Шопенгауэр и Ницше поставили вопрос об отделенности человека от предметного мира и других людей во главу угла.

В течение длительного исторического времени многие ученые, философы выделяют два аспекта взаимодействия психики и социофизического окружения: с одной стороны психическое отображает, в частности, внешние условия, а с другой активно ищет, создает именно такие ситуации, в которых будет адекватной  и развиваться.

Нами предлагается парадигма. Общее, что возникает между социофизическим миром и субъектом, находящимися в информационной связи, как пространственно-временное и энергоинформационное психофизическое, принадлежащее субъективному и объективному мирам в равной степени. Со-участие мира и психофизической сущности, которой является человек, в креативном акте созидания ситуации здесь и сейчас, делает их единым, снимает проблему двойственности во всех ее проявлениях.

Выделяем несколько принципиальных положений, которыми руководствовались:

- окружающий мир и человек с его психикой единое целое; отказ от жестких бинарных оппозиций (внешнее и внутреннее и т.п.);

             -  изолированных систем не существует; окружающий мир и человек единый системный процесс,  который находится в постоянном развитии и становлении;

 - информационная сфера (внешний и внутренний аспект), «мир-организм» находится в состоянии постоянного структурирования и оптимизации информационной достаточности. Информационный аспект человека как целостного существа предполагает функциональные состояния информационной зависимости в процессе его жизни. Окружающая среда своей информационной сущностью определяет условия жизни и уровень критичности событий и ситуаций, контролирует различные уровни жизнедеятельности. События и ситуации в своей критичности имеют силовую мощь и проявляют себя в совокупности факторов и условий;

 - наше понимание психической деятельности основывается на представлении о ней как эмерджентном свойстве функциональных систем, возникающем в  виде пространственно-временной энергоинформационной  структуры, формирующей и результирующей - психическую реальность. Каждая из структур имеет свое собственное информационное содержание и, следовательно, функциональную направленность. Психическая реальность представляет собой систему взаимосвязанных пространственно-временных энергоинформационных структур, между которыми  происходит энергоинформационное взаимодействие; характер этого взаимодействия определяют отношений человека с окружающим миром;

              - психика самоорганизующаяся, сложная, открытая, динамическая система. Элементы этой системы ведут себя  как отдельные системы: самоподдерживаются, наращивают свою структуру, взаимодействуют, конкурируют. Выделяющаяся активная структура эволюционирует в режиме автоматизации, т.е. внутри системы начинает функционировать не как ее часть, а в большей степени как самостоятельная система.

   - информация определяет глубину позитивных и негативных тенденций психогенеза. Принцип развития выражается в том, что психика имеет множество потенциальных направлений своего развития. Для сохранения процесса своего развития она постоянно нуждается, хотя бы кратковременного, качественно организованного и структурированного притока энергии и информации. Если этого не происходит, то выбор пути дальнейшего развития становится зависимым от случайных факторов. В этом случае могут возникнуть конфликтное напряжение между ее системами и, как следствие, возникают компенсаторные феномены. Эти ситуации соответствуют картине кризиса, когда состояния стабильности чередуются с состояниями нестабильности. Нестабильность несет в себе потенциал обновления и возможность нового пути развития;

- психика  взаимодействует с другими системами и способна производить новые структуры и способы организации;

- психика многоуровнева; многоуровневость психики несет в себе возможность возникновения проблемных состояний и кризисных явлений. Кризисные состояния психики имеют двойной аспект: с одной стороны, они являются признаками нарушения ее целостного функционирования, с другой – актом ее приспособления (состояние или уровень сопротивление дестабилизирующему дезорганизующему  воздействию);

- психика сложная, многокомпонентная система имеет потенциальное множество путей своего развития. Эти пути определяются в критических точках – точках бифуркации. В точке бифуркации даже небольшое воздействие на систему может  положить начало эволюции в  совершенно ином направлении, которое изменит многие проявления макросистемы. До очередной  критической точки система будет функционировать на детерминистских началах (на принципах избирательной неустойчивости и вероятностного отбора состояний). В психогенезе происходит формирование структур и их функциональной активности. Пространственно-временная энергоинформационная их емкость, является аккумулирующей информационные потоки в новые структуры. Она имеет уровень функциональных нагрузок, допустимый в конкретный временной период психогенеза. Развитие информационных емкостей предполагает наращивание их силовой активности. Как правило, превышение уровня приводит к сбросу или возникновению (в случае психической травмы), формированию катастрофических процессов. Уровень функционального состояния энергоинформационного пространства имеет огромное значение. Превышение функционального напряжения в пространстве и времени масштабирует критичность эффекта – выход в психоз.

При оценке, соответствующих причинно-следственных взаимоотношений, в исследовании реализован подход, который обеспечил соблюдение системного принципа, принципов сравнительно-динамического анализа, эволюционный (онтогенетический), и принцип развития (“Системный подход в психиатрии” 1974; Galassi M., 1976; Воловик В.М., 1977; Роговин М.С., 1979; Сватков В.И. 1981; Nyman A.K., 1984; Nedlung H.J., 1986; Uexkull Th., 1991 Kastrup M., 1996; Gottlieb, Wahlsten & Lickliter, 1998). Детерминированность развития человека двояка: биологическая и социальная. Использован эволюционно-системный подход в изучении психогенеза.

Особый акцент в исследовании сделан на изучении, в какой мере изменения в психическом состоянии и социальном функционировании пациентов связаны с факторами психогенной травматизации на том или ином этапе их (психогенеза) жизни. Для того чтобы решить эту задачу, были тщательно проанализированы условия жизни, развития, наличие психогенных патогенных факторов, особенности возникновения психосоматической дезадаптации зарегистрированные в медицинской документации, отмеченные родственниками. Для уточ­не­ния пси­хо­ге­не­за рас­стройств, сте­пе­ни вы­ра­жен­но­сти лич­но­ст­но­го реа­ги­ро­ва­ния, для оцен­ки тя­же­сти психических рас­стройств ана­ли­зи­ро­ва­лись дан­ные пси­хо­ло­ги­че­ско­го и па­топ­си­хо­ло­ги­че­ско­го об­сле­до­ва­ния (про­ек­тив­ные ме­то­ди­ки - Рор­ша­ха, Лю­ше­ра); для об­сле­до­ва­ния ря­да боль­ных при­ме­нял­ся MMPI в мо­ди­фи­ка­ции Л.Н. Соб­чик (1985), и не­ко­то­рые ме­то­ди­ки ней­роп­си­хо­ло­ги­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния.

Пси­хо­па­то­ло­ги­че­ская ква­ли­фи­ка­ция со­стоя­ния  со­от­вет­ст­во­ва­ла оце­ноч­ным ка­те­го­риям, изложен­ным в руководстве  МКБ - 10 в психиатрии и наркологии (1999), (ICD-10.,1992). Проводимое исследование включало выяснение и уточнение механизма психогенеза расстройств. В этой части оценки руководствовались диагностическими критериями, рекомендованными в многочисленных публикациях по этим вопросам (Семичев С.В., 1987; Александровский Ю.А., 1989; и др.)

Регистрация данных осуществлялась с использованием стандартного формализованного описания. Методы динамической оценки включали: - клиническая оценка психического статуса пациента; - оценка состояния по результатам использования ряда тестов; - оценка с использованием многоосевой модели; - оценка данных о пациенте полученных от близких родственников и другой медицинской документации. Методы оценки включали как количественные показатели, так и качественные. Квантификация включала как феноменологическую оценку, так и количественный анализ. Для этого по­лу­чен­ные дан­ные фик­си­ро­ва­лись в раз­ра­бо­тан­ной кар­те, ко­то­рая со­сто­ит из не­сколь­ких раз­де­лов (све­де­ния об­ще­го ха­рак­те­ра: пас­порт­ные дан­ные, воз­раст и т.д., на­след­ст­вен­ность, ус­ло­вия и осо­бен­но­сти ран­не­го раз­ви­тия, пе­ре­не­сен­ные за­бо­ле­ва­ния, сведения о семье, перенесенные психические травмы, депривации и психогении, осо­бен­но­сти формирования и динамика пре­мор­би­да, со­ци­аль­ные ха­рак­те­ри­сти­ки и др.). На ос­но­ве кар­ты об­сле­до­ва­ния бы­ла соз­да­на код-кар­та, со­дер­жа­щая конкретную ин­фор­ма­цию для на­уч­ной об­ра­бот­ки (в том чис­ле, ста­ти­сти­че­ской), в со­от­вет­ст­вии с за­да­ча­ми настоящего ис­сле­до­ва­ния (воз­раст, в котором была психическая травма, вид депривации, психогении, особенности реагирования на травматизацию, возраст манифестации психосоматических,  психотических или невротических расстройств).

В ходе исследования, при обследовании больных и здоровых испытуемых, составлялась «трансгенерационная схема» их семьи (схема в виде графического отображения включает поколение прародителей, родителей и его собственную семью). Трансгенерационная схема была разработана на основе генограммы М. Боуэна (Bowen M., 1971; Черников А.В., 2001). Эта диагностическая модель семейной системы, описывает инвариантные, относительно стабильные ее характеристики, логику дисфункций  и возникновение психической патологии. Она дает возможность исследователю представлять основные процессы и ключевые события жизни, и развитие пациента в социуме. Эта модель - инструмент для клинических гипотез и системной оценки. Она помогает: 1. структурировать огромную массу информации о семейной системе пациента; 2. выявить основные травматичные события в семейной истории и их влияние на здоровье пациента; 3. получить картину условий, в которых проходило формирование преморбида; 4. выявить значимые паттерны воздействия «значимого другого» на пациента.

Господствующая в психиатрии историография анамнеза изображает "позитивную" историю достижений и свершений и главным является описание клиники расстройств. Невозможно полностью "понять болезненную человеческую историю, если понимание отождествляется с поиском закона, сводящую любую историю к безличной причинно-следственной цепи". За рамками анализа оказывается все то, что в анамнезе было «ошибочным». Больной в течение длительного времени занимался стиранием доминирующих фактов текста своей истории. При исследовании его анамнеза должен создаваться новый исторический текст, в границах которого осуществляется воспроизведение подавленного травматичного прошлого.

            Анализировалась семейная история пациента, паттерны взаимодействия, взаимоотношений, события предшествующие кризису (Carter & McGoldrick Orfanidis, 1976) и «Линия основных жизненных событий», как аналог «Линии  времени» (Stanton, 1992). Методика “линия основных жизненных событий пациента” позволяет отражать в линейной последовательности значимые события вдоль временной оси жизни пациента. Точки фиксации психопатологии локализуются на ранних участках временной оси психического развития (Кохут Х., 2003).

При исследовании основных жизненных событий высветились (можно с определенными оговорками выделить) некоторые проблемы: (1) проблематику психогенеза в контексте формирования и проявления его во взаимодействии с социумом; (2) проблематику социального воздействия на индивида; (3) проблематику личности в ее взаимодействии с непосредственным социальным окружением (социальное влияние и взаимовлияние; воздействие и взаимодействие и т.д.); (4) проблематика взаимоотношений индивида с его непосредственным окружением (семья, малая группа).

Составлялась схема основных жизненных событий пациента при проведении ретроспективного анализа онтогенеза (события в пренатальном и постнатальном онтогенезе пациента). Те жизненные события, которые акцептировались личностью, подвергались «внутренней переработке» в связи с их индивидуальной значимостью (аффективной, установками) и имевшими проявлениями в последующей жизни.

Исследуя семейную историю, отмечался возраст пациента, когда семья испытала  стрессы, и влияние этого травматического события внутри семьи на ее членов, что отражает взаимосвязь травматичного события с изменениями психосоматического здоровья больного и членов семьи. При анализе паттернов семейного воздействия на пациента, учитывался тот аспект, что наиболее очевидное различие состоит в структуре связей между элементами паттернов. Имелись в виду как линейные, так и циркулярные паттерны. Линейные паттерны представляют собой последовательность типа А—В---С, то циркулярные формируют закрытые петли и являются возвратными: А---В----С---А и т.д. В настоящее время все большее значение придается циркулярным паттернам в возникновении и поддержании психических расстройств. Составлялась схема информационных сред, в которых  жил и развивался пациент. Данные схемы в свою очередь оказали ощутимую помощь в обследовании (рекомендованы во врачебную практику). При анализе паттернов воздействия на пациента, учитывался тот аспект, что наиболее очевидное различие состоит в структуре связей между элементами паттернов.

            Основополагающим, в подходах к пониманию психической деятельности, является информационный, т.к. деятельность психики – это восприятие, переработка и хранение информации. Для дальнейшего углубления концепций о патологии психической деятельности человека необходимо применение знаний об информации.

Теоретико-методологическая позиция рассматривает психические расстройства как следствия патологического информационного воздействия на психику (необходимо уточнение дефиниции патологическое информационное воздействие). Индивид реагирует на энергоинформационное воздействие социального (общественного) психического. Все, что может человек, в чем он проявляется, базируется не только на информации общественного психического (размещение части себя в теле), но и за счет встроенных (врожденных, если упрощенно понимать) функций в нейроструктуре (нельзя отрицать биологическую основу).

Исследование с использованием информационной теории открывает возможность решения многих практических вопросов психиатрии. В последнее время среди методов исследования находят широкое применение методы психофизического (субъективного) шкалирования. Эти методы дают информацию о количественной связи между физическими параметрами сенсорных раздражителей и соответствующими им субъективными (психическими) величинами. Многочисленными исследованиями было установлено, что между физической величиной стимула S и ее субъективной (численной) оценкой R существует степенная (или двойная логарифмическая) связь типа:  R=kS n, где k — константа, п — показатель степени, для стимулов разных сенсорных модальностей. Степенная психофизическая функция, иначе называемая функцией (законом) Стивенса, определяет, что при восприятии некоторой совокупности сенсорных стимулов субъект оценивает не абсолютные значения одиночных сигналов и не разницу между ними, а величину отношения между стимулами, трансформирующуюся в субъективном восприятии в величину отношения между ощущениями: log(Ri/Rj)=n log(Si/Sj)+log k, где Ri и Rj — субъективные оценки сравниваемых стимулов Si и Sj,, n — экспонента функции Стивенса (это положение характерно для взрослых испытуемых).

Составными единицами измерений в исследовании были совокупности паттернов развитие и воздействия окружения; сочетание единиц отношения с единицами форм этих отношений (и их объектов). Инструментами измерения служили: возрастной этап психогенеза (вектор способностей изоморфного отражения характеристик воздействия), характеристики (вид, массивность, внезапность и т.д.)  психогенной травмы, психогений, депривации.

Важно отметить, хочется привлечь внимание (в психиатрию не привлечены многие  данные психологии и других наук), что чем сложнее отражаемые отношения, тем больше должна быть структура подобия в психическом отражении и выше место этого отражения на шкале или иерархии структур психики. При использовании информационного подхода руководствовались: 1). все психические процессы по своей природе информационные; отражают определенные свойства источника информации, определяет отражение пространственно-временных, модальных свойств источника. Эти характеристики первичны и универсальны для всех психических структур (ощущения, перцептивные образы, мысль, эмоции); 2). сигнал информации упорядочен по отношению к источнику в соответствии с общим принципом изоморфизма; 3). на каждом уровне психического отражения повышается степень структурного подобия (изоморфизма) соответствующих этому уровню психических сигналов информации (первичных образов ощущений, восприятия, образов представления, допонятийной и понятийной мысли).

При проведении ис­сле­до­ва­ния вы­де­лены сле­дую­щие ка­те­го­рии па­то­ген­ных фак­то­ров:

1. Психическая травма. Психическая травма требует реализации  каких-либо  свойств,  которыми  конкретная  психика изначально  не  обладает. Возникает ситуация как искусственная  мера, которая  требует дополнительных  ресурсов самого организма и дополнительных энергоинформационных затрат. Такое  расширение  возможностей  ответа организма дополнительно ухудшало его параметры  по  сравнению со случаем,  когда  он обладает нужными свойствами изначально.

В результате воздействия травмы происходит внезапное нарушение, дезинтеграция психических структур, которые осуществляют интегративную целостность и способность адекватно отражать реальность. Для психической травмы характерно: 1. внезапность, исключительность возникновения; 2. чрезмерность психических реакций; 3. интенсивность расстройств психических функций.

2. Депривации (Сенсорная,  аффективная и социальная. Стили воспитания. Неадекватные, иррациональные и агрессивные коммуникации).

3. Пси­хо­ген­ии. Изменяющиеся состояния энергоинформационных характеристик психогенных стимулов окружающей обстановки. Основными стимулами являются  вербальный и невербальный дискурсы значимых других, в виде унижений, угроз, психического давления. Эти стимулы вызывают фрустрирующие переживания, которые приводят к изменению психосоматического состояния, с развитием нарушений адаптации (см. ниже).

Разделение патогенных факторов на психическую травму и психогении отражает логику существования острых, внезапных с тяжелыми последствиями травмирующих воздействий и длительных травматизирующих психогенных воздействий, состоящих из ряда сильных повседневных воздействий в  виде унижения, угроз, психического давления и др.

Мы убеждены в необходимости строгого различения этих понятий. Эти два термина охватывают различные аспекты реальности. Позволяют сопоставить выражаемую ими реальность отношений  и их взаимосвязи.

Пер­вая вы­де­лен­ная ка­те­го­рия - психическая травма (потеря родного человека (смерть или уход - вследствие развода родителей), изнасилование, побои). В си­лу ука­зан­ной спе­ци­фич­но­сти, эти фак­то­ры отнесены к ка­те­го­рии этио­патогенети­че­ских.

Под психической травмой понимается энергоинформационный «удар» (Молохов А.Н., 1937), в результате которого интегративные механизмы психики насильственно прерываются, нарушается ее системность. Энергоинформационный «удар», - создает высокий уровень активации сети нейронов; нарушая целевую активность нейронов, изменяя силу связей между ними. При психотравме происходит модификация параметров синапсов и количества связей между нейронами (большинство связей получают нулевые веса) (происходит упрощение архитектуры нейронных сетей), что приводит к неограниченному росту величин параметров их ответов (хаос), сопровождаясь нарушением обучения (приобретение опыта). Травма искажает и формирует целый ряд нарушений функциональных процессов и их режимов в ЦНС. Воздействие травмы приводит: - к цепной реакции в иерархических структурах; - к разбалансировке энергетических и функциональных режимов; - к нарушениям параметров информационной проводимости; - к нарушениям функциональных зависимостей, контролирующих уровни функциональной сопряженности; - к нарушениям на уровне кода. Она поражает целостность энергетических связей в структурах информационных пространств психики. Приводит к тому, что функциональная оптимальность не отвечает целевой функции процессов. Психические процессы и психические состояния приходят в состояние аструктурности.

Под воздействием информационного удара в психической реальности происходит разрушение ее структурности, нарушается механизм бинарных оппозиций. Бинарные оппозиции перестают исполнять роль несущих осей (организаторы мыслительного пространства). Начинают отражаться особенности пространственно-временных порядков, которые задаются взаимодействием и обусловлены природой и характером функциональных систем мозга. Возникает эффект «возвращающегося времени» и хаотичное слипание осколков пространств. В таком "возвращающемся времени" и внезапно проникающих друг в друга пространствах происходит разрушение структурности. Пространство порой сжимается к центру, а порой оно бесконечно с  хаосом частей, или в нем пусто. Линия «время-пространства» превращается в круг. Появляется патологическое «пространство-время ego».  Происходит открытие другого пространства ("глубинного") связано с разрушением "Я". Здесь начинается проявления символизма и метафоричности: обнаруживается оппозиция "верха" и "низа", находящихся в отношении взаимной дополнительности.

По дан­ным ис­сле­до­ва­ния травматичные воздействия пред­став­ля­ют­ся весь­ма зна­чи­мы­ми, спо­соб­ст­вую­щи­ми возникновению па­то­ло­гии. Особенно существенна их роль при воздействии в раннем детском возрасте. Их зна­че­ние с об­ще­ па­то­ге­не­ти­че­ской точ­ки зре­ния мо­жет быть оп­ре­де­ле­но как производящее нарушение базовых адаптивно-развитийных систем (мотивационной, эмоциональной, познавательной).

Вторая выделенная категория – психогении. В исследовании под пси­хо­ге­ния­ми по­ни­мались изменяющиеся в своей интенсивности состояния энергоинформационных характеристик психогенных стимулов окружающей обстановки (основными стимулами являются  вербальный и невербальный дискурсы значимых других, в виде унижений, угроз, психического давления). Эти стимулы вызывают реакции, фрустрирующие переживания, которые приводят к изменению психосоматического состояния, с развитием нарушений адаптации. Психогении дестабилизируют энергетические составляющие психических пространств, искажают их параметры функциональной активности. Психическое состояние вследствие воздействий психогений характеризуется ощущением неотвратимости, собственной беспомощности. Оно сопровождается подавленностью, тоской, тревогой, страхом, неудовлетворенностью, неуверенностью, эмоциональной напряженностью. В последующем данные реакции и состояния начинают осуществляться по законам саморазвития, происходит сенсибилизация психики. Психогения провоцирует возникновение или обострение внутреннего конфликта, который возникает из-за отсутствия возможностей справиться с возникшими обстоятельствами, неадекватности характера удовлетворенности содержанию потребности. Важнейшей чертой психогений является их значимость для индивида.

Систематика психогений: 1. Психогении  с фрустрирующим воздействием,  опосредованным через опасения за собственную жизнь и жизнь близкого; 2. Психогении общефрустрирующего характера; 3. Объединены психогении,  связанные с осознанием собственных недостатков; 4. Психогении,  которые  относятся к "семейно-бытовым; 5. Комбинация острых и хронических психогений. Раз­гра­ни­че­ние вто­рой и треть­ей ка­те­го­рии психогений в из­вест­ной сте­пе­ни ус­лов­но, од­на­ко име­ет, как по­ка­за­ло ис­сле­до­ва­ние прак­ти­че­ский смысл при ис­сле­до­ва­нии пси­хо­ге­не­за рас­стройств (пре­иму­ще­ст­вен­но, ди­на­ми­че­ских па­ра­мет­ров).

Характер травматизирующего влияния в значительной степени зависит от степени осознанности ситуации с ее патогенными факторами. Психогении и травмы в определенный момент «кристаллизуют» патологическое состояние.

Проблема определения причинности психических расстройств заключается в наличии огромного числа возможных переменных, которые могут коррелировать с огромным числом возможных результатов. Задача становится разрешимой, если удается создать и опереться на некие принципы отбора соответствующих переменных и понимания взаимодействий между ними. Выделенные нами факторы охватили наиболее существенную информацию о пациенте, семье, развитии, факторов влияющих на развитие и возникновение психических расстройств. Их воздействие прослежено в пяти онтогенетических периодах (до 5 лет; от 5 до 9 лет; от 9 до 11 лет; от 12 до 18 лет; Старше  19 лет). Объем данных охватил порядка 600 параметров. Из полученных дан­ных, была создана база данных, которая об­ра­бо­та­на с помощью встроенных статистических функций в электронной таблице  Excel (корреляционный анализ). Привлекался пакет прикладных программ статистического анализа. В ходе многомерного математического анализа было выделено 22 фактора, (каждый фактор содержал от 3 до 7 характеристик), которые вобрали в себя 71,1% информации.

Разработанная и представленная в исследовании модель, представляет собой дальнейшую попытку интеграции системно-ориентированных направлений в области психиатрии развития. Модель строится на методологическом анализе воздействия  психогенных факторов семейной системы, происходящих в ней процессов на ее члена, у которого развилось психическое расстройство.

3.4 Общая характеристика обследованных больных.

       Об­щая ха­рак­те­ри­сти­ка об­сле­до­ван­ных боль­ных ос­нов­ной и кон­троль­ной групп со­сто­ит в сле­дую­щем. Эти данные приведены в таблицах NN 1, 2,3 - 6.

Таблица N 2. Рас­пре­де­ле­ние об­сле­до­ван­ных боль­ных по по­лу.

При­ме­ча­ние: * I - ос­нов­ная груп­па на­блю­де­ний; II-кон­троль­ная; 111-здоровые.

В ос­нов­ной груп­пе от­ме­ча­ет­ся не­ко­то­рое пре­об­ла­да­ние пациентов женского пола, что объ­яс­няется проведением исследования на базе женского психиатрического отделения.

Таб­ли­ца N 3.  Рас­пре­де­ле­ние боль­ных по возрасту на момент обследования.

            По данным таблицы преобладают лица в возрасте от 20 до 50 лет, как в основной, так и в контрольной группе.

Таблица № 4. Рас­пре­де­ле­ние об­сле­до­ван­ных боль­ных по уровню образования.

            Из таблицы следует, что в контрольной группе «алкоголизм» преобладают лица с восьмилетним образованием, в группе здоровых больше – со средне специальным.

Таблица N 5. Адаптация

*Примечание: в основной группе не включены 15 человек, которые не достигли 19 лет.

Таблица N 6. Адаптация по нозологическим группам.

Данные таблиц № 5-6 по адаптации, указывают, что в основной группе, по сравнению с контрольной, имеется значительная доля больных на инвалидности. У 96, 95% больных основной группы нарушена адаптация.

При­ве­ден­ные дан­ные таблиц 1-6, ха­рак­те­ри­зую­щие об­сле­до­ван­ных боль­ных в со­от­вет­ст­вии с наи­бо­лее об­щи­ми со­ци­аль­ны­ми ха­рак­те­ри­сти­ка­ми, да­ют, еще раз, ос­но­ва­ние ут­вер­ждать о со­пос­та­ви­мо­сти по этим по­ка­за­те­лям ос­нов­ной и кон­троль­ной групп, их ре­пре­зен­та­тив­но­сти при срав­ни­тель­ном ана­ли­зе.

По сложившейся традиции, в психиатрии в начале анамнеза указывается так называемая наследственная психопатологическая отягощенность. Представляется, что, употребляя термин наследственность, допускается его широкое применение-толкование. Считаем, что речь должна идти о биопсихосоциальнокультурной детерминации развития пациента. Приведем таблицы, иллюстрирующие семейную биопсихосоциокультурную детерминацию, которая оказывала влияние на психогенез (жизнь) больных.

Таблица N 7. Обобщенная биопсихосоциокультурная детерминация (отягощенность) со стороны родственников родителей.

            Таблица N 8. Обобщенной биосоциокультурной детерминации (отягощенности) со стороны родителей

Из таблиц № 7-8  следует, что отягощенность в контрольной группе менее выражена, чем в основной. Окружающие лица своими особенностями имеют значение для психического состояния пациента. Данные таблиц указывают, что уровень личностных расстройств в основной группе значительно выше, чем в контрольной. Приведенные данные показывают значимость того, что психосоциальная детерминация развития больных протекала под огромным воздействием «особенной психогенной информации» из прародительской семьи  и собственной семьи. Эта детерминация имеет значение в формировании всех психических структур пациента. Проявления и свойства окружающих становятся второй натурой пациента (Петровский В.А., 1994; Огнев А.С., 2003). Результаты исследования согласуются со сложившимся представлением – «у будущего больного семейная атмосфера такова, что процесс развития психических структур искажается с первых моментов жизни» (Эйдемилер Э.Г., 1976). Следовательно, это фактор имеет значительный вес и влияние, которого в жизни пациента предстоит оценить.

Значимость этого аспекта в исследовании согласуется с проведенным исследованием семей психически больных в трех поколениях Пегашовой А.Е., Нуллер Ю.Л., (1995). Ими, в своем исследовании, отмечено уменьшение возраста дебюта психических расстройств, преобладание мужчин и разные нозологические формы.

Иллюстрацию полученных результатов исследования дополним приведением результата исследования самой родительской семьи больных. При изучении семьи многие исследователи отмечают: «семьи повторяют сами себя». То, что происходит в одном поколении, часто повторяется в следующем, и те же сценарии жизни проигрываются из поколения в поколении, хотя актуальное проявления  имеют различные формы.

            Приведем результаты, отражающие тип семьи, который был у родителей пациентов.

Таблица N 9.Тип семьи у родителей, обследованных пациентов.

            Результаты в основной группе и контрольной  сопоставимы. Они позволяют сказать, что условия жизни и развития самих родителей пациентов, что касается «фактора семьи», в большинстве протекали в полных семьях. Опять же забегая вперед, скажем, что напротив, развитие большинства обследованных нами пациентов протекало в неполных семьях.

3.5 Результаты исследования

            Приведем таблицы отражающие возраст возникновения психических расстройств.

Таблица  N 10. Возраст возникновения невротических расстройств

*Согласно коэффициенту корреляции, который высчитывался между показателями у больных основной группы и больных алкоголизмом группы сопоставимы.

Таблица  N 11. Возраст возникновения психотических расстройств

*Согласно коэффициенту корреляции группы сопоставимы. Это позволяет сопоставлять основную и контрольную группы и показывает их репрезентативность при сравнительном анализе.

Данные, приведенные в таблице № 10-11, подтверждают положение: что расстройства в основной группе возникали в сензитивные периоды развития пациентов.

Биопсихосоциальная детерминация развития пациента начинается с вынашивания беременности, вскармливания. В ходе исследования выяснялось наличие психических травм и психогений  у матерей пациентов (мать своим дискурсом транслирует свой жизненный опыт своему ребенку). У потомства уязвимых матерей показатель расстройств превышает в 4 раза таковой в контроле (Bifulco A. at all., 2002). 

Приведем результаты исследования. Таблица N 12. Психогении во время беременности у матери.

*В сумме количество психогений превышают 100%, т.к. у матери их могло быть 2 и 3. **По коэффициенту корреляции группы сопоставимы.

По данным таблицы видно, что психогении у матерей отмечены в большом количестве случаев. Из неблагоприятных факторов предшествовавших беременности и родам отмечено: нежелательность беременности, неожиданность, незапланированность беременности, поздняя беременность, беременности предшествовали аборты, беременность сопровождалась токсикозами. Среди сложных причин возникновения "дизнейроонтогенеза"  (Энгельс Г., 1966; Петренко  А.Г., 1991) выделяются отдельные, играющие роль пусковых механизмов, и их считают триггерами дизонтогенетического процесса. Во время вынашивания беременности отмечались: алкоголизация мужа, нанесение побоев, обид. Из литературы известно, что хронические стрессовые ситуации у матери во время беременности – фактор, который влияет на дифференциацию мозга плода (Dorner G., 1978).

Устоялось представление, что мать для ребенка играет роль внешнего органа «метаболизации» психологического опыта. После рождения отсутствие тесных взаимоотношений с матерью приводит к дезорганизации и дезинтеграции психофизического состояния ребенка. В изученных семьях отмечено, что рождение ребенка – нежелательное событие; осложненное течение беременности, т.е. эмбриогенез, подвергался нежелательной стигматизации.

Мать, для ребенка в семье, является первой и иногда единственной подходящей ролевой моделью. Авторами отмечается, что мало разработана проблема взаимоотношений «мать-дитя». В течение последних 10 лет этому аспекту придается важное значение. Он считается ведущим в генезе ряда психических расстройств (Кирпиченко Е.И. и соавт., 1982; Скобло Г.В. и соавт., 1985). Идет обсуждение психосоциальной модели передачи психических расстройств (Bifulco A. at all, 2002).

Роль матери в онтогенезе ребенка является детерминирующей. Взаимоотношения матери и ребенка – это пусковой или осложняющий фактор психических расстройств в раннем возрасте и предрасполагающий фактор развития психических расстройств в старшем возрасте (Скобло Г.В. и соавт., 1985). В силу особенностей своего характера, образования и мировоззрения мать может умышленно или по легкомыслию разрушить слабое ядро идентичности пациента, внедрив в него свое собственное.

Данные, полученные исследователями, о роли матери, нашли подтверждение в полученных нами результатах. В диаде мать и ребенок реализуются специфические механизмы, т.е.  базовые биологические паттерны. Врожденные биологические схемы регулируют взаимоотношения между ними (Emde., 1981). Личность матери воспринимается ребенком, т.к. есть индивидуальная готовность к ответной реакции, которая развивается внутри этого единства (Х. Томэ., Х. Кехеле, 2001). Мать отражает ребенка в его проявлениях причем, не так, как зеркало. Она развивает его функциональные системы с их целями.

            Приведем данные, характеризующие одно из основных звеньев детерминации, взаимоотношения матери и ребенка –  вскармливание.

Таблица N 13. Вскармливание.

*Коэффициент корреляции низкий, что указывает на достаточно выраженное несоответствие по изучаемому параметру.

Большинство пациентов основной группы находилось на искусственном вскармливании. Причинами этого явились психогении, которые имели во время их вскармливания матери.

            Представляем таблицы, в которых отражены паттерны фактора воспитания в семьях пациентов. Особенности воспитания в виде отвержения, отсутствие эмоциональной близости, отсутствие отца или матери, являются самыми первыми непосредственными травматизирующими воздействиями. Состояние семьи детерминировано многими симультанно действующими факторами и является паттерном, который определяет психическое здоровье ребенка (Буторина Н.Е. и соавт., 1999).

            В исследовании влияние семейного воспитания прослежено в возрастном аспекте.

Таблица N 14. Воспитание в первом возрастном периоде (Божович Л.И., 1979).

*Коэффициент корреляции указывает на положительную корреляцию между  изученными группами.

Из данной таблицы следует, что (группы сопоставимы),  доля отрыва пациентов от родителей и соответственно отсутствие семейного влияния в основной группе выше. Возраст с 3 до 4 лет – один из важнейших периодов развития протекающий критически (1-й возрастной криз). Ребенок  подвержен психогенным срывам. Отмечается большая чувствительность к депривации, т.к. в этот период приобретается основной психический «багаж». В этом периоде число психогенных расстройств в три раза выше, чем в последующий период (Божович Л.И., 1979). Далее остановимся на особенностях воспитания, а сейчас остановимся на других аспектах психической травматизации.

Основной сутью данного исследования являлось изучение роли психической травмы и психогений в возникновении психических расстройств.

Под психической травмой понимается информационный «удар», в результате которого интегративные механизмы психики насильственно прерываются, нарушается ее системность. Травмирующее воздействие прямо пропорционально его неожиданности.

                        Р = В/С

Р – результат воздействия в виде психического состояния.

В – вероятность и степень неожиданности наступления  события.

С – сила нервной системы.

Ранее приводилась характеристика психической травмы и психогений. В исследовании отмечался удельный вес психических травм,  психогений и возраст их воздействий. Это яв­ляло­сь од­ним из су­ще­ст­вен­ных по­ка­за­те­лей, по­сколь­ку от­ра­жа­ет не толь­ко про­дол­жи­тель­ность, но и их по­тен­ци­аль­ную па­то­ген­ность, ко­то­рая в слу­ча­ях ран­не­го на­ча­ла воздействия осо­бен­но вы­со­ка и тяжела. Именно насилие в раннем детстве ведет к нарушению формирования  развитийно-адаптационных систем организма.

Ближайшим психологическим последствием травмирующего события является возникновение патогенного психического состояния. Психические состояния имеют свойство кумулироваться. В этом состоит – отдаленный эффект травматичных событий жизни. Роль травматичного события заключается в том, что оно определяет многие последующие события, кладет начало новому психическому состоянию.

При воздействии психических травм, на организм (через психику) происходит  повреждение, в результате чего возникают патологические процессы.

У многих пациентов первая психическая травма была в трех-пятилетнем возрасте, когда имели место смерть члена семьи, развод родителей, прямые издевательства над членами семьи и самим пациентом. Приводимая таблица иллюстрирует травматизм исследованных пациентов.

Таблица N 15. Психическая травма в первом возрастном периоде.

Из таблицы следует, что половина пациентов основной группы подверглось психической травме, а в группе здоровых только 5,7%.

Таблица   N 16. Психогении в первом возрастном периоде*.

*В сумме количество психогений превышают 100%, т.к. у одного и того же больного их могло быть 2 и 3.

Из таблицы видно, что уровень психогений у пациентов основной группы был очень высоким. Преобладал страх за свою жизнь и жизнь матери. Фрустрирующие переживания возникали из-за ограничений в поведении, от наказаний за проступки. В ожидании неприятных событий происходит их активное предвосхищение с формированием и закреплением фрустрирующего состояния. Очень высокий уровень негативных эмоций был связан с неудовлетворительными отношениями между родителями. Известно, что возникающие психогенные расстройства после воздействия психической травмы, психогений, закрепляются и становятся более выраженными под влиянием психогенного индуцирования, т.е. когда от жестокости страдает не только ребенок, но и близкий ему взрослый, чаще мать.

            Психическая травматизация естественно оставила последствия. Последствия представлены в таблице.

Таблица  № 17. Последствия психических травм, психогений в первом возрастном периоде.

Данные таблицы указывают на соответствие большого числа травм и последствий от них в основной группе. Последствия психической травматизации отражались проявлениями психовегетативного уровня реагирования. При оценке состояния больных были отмечены такие  дизонтогенетические признаки: длительное сохранение дефектной речи, крайняя психосензорная возбудимость, извращение инстинктов и влечений, сниженная способность к усвоению знаний и приобретению навыков. В связи с этим можно утверждать о вкладе психотравматизации в формировании преморбида.

Перейдем к отражению результатов исследования психической травматизации во втором возрастном периоде. Представим данные по характеристике особенностей воспитания.

Таблица  N 18. Воспитание во втором возрастном периоде

*По коэффициенту корреляции группы были сопоставимы

            Данные таблицы убедительно показывают, что доля пациентов основной группы воспитывавшаяся в неполной семье, во втором возрастном периоде, значительно выше, чем в контрольной. Во втором возрастном периоде важным травматичным фактором стал развод родителей и жизнь в неполной семье. В семьях родители не были способны дополнять друг друга. «Два враждующих лагеря» (семейное расщепление). Матери в рассказе о моменте развода в жизни их семьи говорили, что больная (ой), сразу заметно изменилась. Из литературы известно, что отсутствие отца в семье – вклад в нарушение формирования идентичности. Пациент живет в многоуровневой социокультурной реальности, где существуют аттракторы. Отсутствие отца – это отсутствие одного из главных аттракторов, ответственного за психосоматическое развитие ребенка. В формировании функциональных систем организма пациентов отсутствовал один из важнейших элементов. Это отсутствие провоцирует возникновение психогенных не процессуальных состояний. 

У некоторых пациентов страх и предвосхищение ожидаемого ухода отца и конца отношений вынуждали предпринимать  разнообразные бессознательные попытки сохранить их. Некоторые пациенты в раннем возрасте считали себя виновными в том, что отец ушел из семьи. Ряд пациентов, предпринимали поиски отцов, добивались с ними встречи. Исследователи считают, что бессознательные идентификации безраздельно властвуют над мыслями и поведением пациента (Numberg Н., 1932) при общении с противоположным полом. Для них в последующем был характерен “поиск утраченного объекта” и у женщин не складывались собственно отношения с мужчинами и семейные отношения. По мере того как происходит исчезновение объектов за пределы мира субъекта (часто этот мир еще не организован в регистре целостных реальностей), – каждый раз возникает новый тип идентификации (Лакан Ж., 1998). Психоаналитиками было отмечено, что травматические потери в раннем детстве приводят к серьезным трудностям сепарации и в дальнейшей жизни (Х. Томэ., Х. Кехеле., 2001). Даты: уход отца после развода, рождения или смерти близкого родственника – это энграммы, которые фиксируются в бессознательном. Они в последующей жизни заставляют пациента испытывать страдания от необъяснимых колебаний настроения и ухудшения симптомов, поскольку в такие дни неразрешенные конфликты снова актуализируются, не попадая в сознание. Затем эти энграммы превращаются в очаг психопатологии.

Потеря отца была часто связана с расторжением брака между родителями из-за его пьянства, он уходил из семьи. (У части больных отцы уходили из семьи в возрасте пациента от 10 до 17 лет). Из литературы известно, что пьянство отца – это постоянная тревога, страх, стрессовых моментов в семье, которые приводят к характерологическим и патохарактерологическим трансформациям у детей. Многофакторность влияния алкоголизма на потомство показывает, что 37% детей, у матерей страдающих алкоголизмом, выявляют невротические и психопатоподобные расстройства (Моховиков А.Н. и соавт., 1986). Роль алкоголиков отцов в развитии ребенка – это причина умственной отсталости (Клюшкова Л., Матейчик З., 1972). У 45% их детей обнаруживаются патохарактерологические особенности (Шурыгин Г.И., 1978). Атмосфера в семьях с алкоголиком – это хаос, непостоянство, неясные ролевые функции, непредсказуемость, деспотичность, ссоры, насилие, и инцест. Неопределенность, хаотичность ситуаций обуславливается сильным притоком раздражителей в единицу времени (цит. по Москаленко В.Д., Милосердова Т.И., 1993). В качестве основного комплекса негативного влияния на пациентов – являлось отсутствие участия отца в воспитании, или его негативное влияние своей алкоголизацией, деспотизмом, жестокостью, что порождало в пациенте негативную самооценку и предотвращало интериоризацию свойств отца и идентификацию с ним.

Пациентами отмечалось, и неадекватность поведения матери (упрямство, непонимание, завышенные притязания, жестокость). В литературе также отмечается частая жестокость: физическое насилие со стороны родителей (Bifulco A. at all, 2002). Особенности характера и поведения  родителей способствовали усвоению пациентом неадекватных моделей поведения. Результаты исследования показывают, что пациенты воспроизводили ключевые паттерны поведения родителя. Известно, что структура взаимоотношений с родителями вызывает к жизни глубокие эмоциональные переживания и бессознательные процессы. Скрытой пружиной этого является ранее бессознательное запечатление. Бессознательные ролевые отношения приводят к возникновению «циклических психодинамических паттернов». Эти паттерны представляют собой  повторяющиеся межличностные трансакции. Они создают бессознательные схемы, которые могут сохранять высокую степень стабильности и поддерживают сами себя, образуя замкнутый круг, мешая адаптации (Strapp, Binder., 1984).

При отсутствии одного из родителей, с другим, чаще всего это конечно мать, развивалась симбиотическая связь. Эта связь мешала процессу сепарации и индивидуации. В некоторых наблюдениях, даже в пубертатном возрасте пациента, психотическое состояние матери воспринималось и отражалось пациентом в выраженном виде. Симбиотическая связь задерживала развитие пациента (симбиотическая связь объясняется страхом быть отвергнутым родителем). Многие наши пациенты в течение всего времени жили постоянно с матерями. Мать поддерживала своим отношением и поведением зависимость пациента/ки от нее, явно манипулируя ей/им, причем, не осознавая этого; при указании на это редкие матери соглашались с этим, другие давали негативную реакцию и прекращали контакт с врачом.

Именно в детстве формируются индивидуальные стереотипы преодоления травматичных ситуаций, в которых существенную роль играет поведение родителей (Lazarus R.S., Folkman S., 1984). Если детство протекает благополучно, то формируется базисная безопасность, определяющая последующую устойчивость к психическим стрессам (Groen J.J., 1982).

Неблагополучная, травмирующая семейная обстановка, с ее влиянием  -формировала преморбид будущего пациента. Под пре­мор­би­дом по­ни­мается психосоматическое со­стоя­ние здо­ро­вья па­ци­ен­та после перенесенных психических травм, деприваций  и психогений до манифестации  за­бо­ле­ва­ния (т.е. по­след­ст­вий па­то­ген­но­го влия­ния психогенных вред­но­стей).

У подавляющего большинства пациентов была отмечена родительская депривация, эмоциональная депривация, депривация общения, пищевая депривация, педагогическая депривация (родительская депривация с ее  ограниченностью отношений вызывает невротическую патологию). Патологическая семья с ее депривационными механизмами не позволяла сформироваться процессам, которые позволили бы в достаточной степени развиться потенциалу пациента; не реализовалась необходимая для этого мера стимуляции (гипер- или гипо- стимуляция). Не образовывались коммуникативные структуры. Депривация порождала эмоциональную угнетенность. Возникала реакция самоустранения. Разрушающее последствие депривации – нарушение адаптивно-развитийных систем. Развитие психических функций в условиях депривации меняло направление и шло в русле аффективного освоения необходимых моторных, речевых, сенсорных, когнитивных, мотивационных систем (Никольская О.С., 1987). Результаты исследования подтвердили выделенные в литературе варианты дизонтогенеза у детей:  1) вариант с преобладанием расстройств поведения;  2) вариант с эмоциональными расстройствами; 3) мозаичный вариант, включающий снижение когнитивной продуктивности и эмоционально-поведенческие расстройства (Буторина Н.Е., и соавт., 1999).

Исследовался информационный взаимообмен между системой «индивидуум» и суперсистемой «семья».            Исследовались усвоение, переработка, хранение информации и информационный обмен в процессе коммуникации. Имеется от­чет­ли­вая за­ви­си­мо­сть адап­ти­ро­ван­ной пси­хи­че­ской дея­тель­но­сти от пол­но­ты ин­фор­ма­ции у че­ло­ве­ка и, со­от­вет­ст­вен­но, за­ви­си­мость пси­хо­со­ма­ти­че­ской де­за­дап­та­ции от не­дос­тат­ка ин­фор­ма­ции ли­бо ее ис­ка­же­ния. Результаты исследования о качестве информационной среды у наших пациентов в раннем возрасте, позволяет сказать, что (из-за деприваций) информационные среды были бедными, что сказалось на базисных развитийных системах. У части больных было отмечено, в связи с этим низкая способность к учебе в школе и в дальнейшем высокий уровень образования был лишь у единиц.

По психической травматизации во втором возрастном периоде приведем полученные данные.

Таблица  N 19. Психическая травма во втором возрастном периоде.

*Коэффициент корреляции указывает на различия по виду психической травматизации у лиц основной группы и у лиц в контрольной группе.

Картина травматизации, как и в первом возрастном периоде повторилась. Уровень травматизации выше  в основной группе.

Таблица   N 20. Психогении во втором возрастном периоде.

*Коэффициент корреляции указывает на сопоставимость обоих групп.

По данным таблиц второй возрастной период также сопровождался увеличением и накоплением травматизации лиц основной группы.

Во втором возрастном периоде, как следствие травматизации, проявились ее последствия. Приведем данные по последствия травматизации.

Таблица  № 21. Последствия психических травм, психогений во втором возрастном периоде.

*Коэффициент корреляции имеет отрицательный характер, что указывает на принципиальные различия в последствиях у исследованных групп.

            Психогения, оказывается одним из патогенетических условий в возникновении эндореактивных состояний. У больных, по данным таблицы, был задействован сомато-вегетативный уровень реагирования на психическую травматизацию. Отмечен высокий уровень психосоматических расстройств и задержка психического развития.

            Развитие во втором возрастном периоде (криз 5-9 лет), сопровождается большим участием, наряду с биологическими факторами, социально-психологических факторов. В этот возрастной период внутренний мир представляет собой «плавку» реального опыта и восприятия с мысленными репрезентациями, которые эволюционируют с ранних лет в соответствии с развитием познавательных способностей и актуальными переживаниями (Horner, 1991). Образ «Я» и образы объектов строятся из бесчисленных повседневных аффективных переживаний, которые сопровождают индивида с первого дня жизни (Blanck & Blanck, 1986). В это время происходят устойчивые психические изменения, через формирование психических структур, а основными механизмами являются  имитация, интернализация, идентификация. Психическая травматизация привела к  хрупкости нервной системы, неустойчивости психического равновесия, готовности к патологическому реагированию. Были отмечены формы реагирования на психогении (обусловлены задействованием соответствующего уровня психической деятельности):

  Формы                     Уровень реагирования

Астеническая     –      сомато-вегетативный;

Эксплозивная    –       аффективный - двигательный;

Истерическая     –       сенсомоторный и аффективный;

Обсессивная       -       идеаторный.

Личностный регистр нарушений был представлен:

     - инфантилизм - различные варианты;

     - патохарактерологические радикалы неустойчивости  и  "аструктурности" личности с чертами пассивности и зависимости;

     - социально-психологическая недостаточность с  когнитивно-дефицитарной и поведенческой картиной.

В этот возрастной период по многим признакам у пациентов стала нарастать психологическая дезадаптация. В первую очередь изменения происходили и из-за особенностей коммуникации. Схематично это может быть представлено: - коммуникация между пациентом (Х) и значащим другим (У) противоречива и /или двусмысленна, включает экспрессивное поведение, соответствующее осознанному индивидом Х сообщению, а также экспрессивное поведение, соответствующее тем аспектам переживания, которые не были точно  осознаны Х. Индивид У тоже переживает эти противоречия и двусмысленность. Он способен осознавать только сознательную коммуникацию Х. В связи с этим переживание им коммуникации индивида Х также становится неконгруэнтно осознанию его, и он реагирует противоречиво. Процесс ухудшения отношений ведет к усилению защитной позиции, как индивидом Х, так и У.

            Перейдем к иллюстрации третьего возрастного периода. Представим данные по воспитанию. Они отражены в таблице.

Таблица № 22. Воспитание в третьем возрастном периоде.

*Коэффициент корреляции указывает, что группы сопоставимы.

Данные таблицы, вновь показывают, что доля пациентов основной группы возрастает, которые воспитывались в неполной семье. Это позволяет утверждать, что происходит накопление патогенного фрустрирующего компонента. Он дополнялся психическими травмами и психогениями. Данные по травматизации изложены в таблицах № 23 и 24.

Таблица  № 23. Психическая травма в третьем возрастном периоде.

*Коэффициент корреляции указывает, что группы сопоставимы.

Таблица  №  24. Психогении в третьем возрастном периоде.

*Коэффициент корреляции указывает, что группы сопоставимы.

Уровень психической травматизации в третьем возрастном периоде в основной группе высок по сравнению с контрольной. Последствия психической травматизации в  третьем возрастном периоде представлены в таблице.

Таблица  № 25. Последствия психических травм, психогений в третьем возрастном периоде.

*Коэффициент корреляции указывает, что последствия психической травматизации значительно различаются в сравниваемых группах.

Картина последствий психических травм, психогений повторилась с нарастанием массивности и выраженности расстройств у лиц основной группы.

            В исследовании было реализовано изучение способов психического влияния и воздействия, оказанных на пациентов «значащими другими», приводящие к психической дезадаптации и психическим расстройствам.

Приведем данные таблицы отражающей характерологические и поведенческие особенности матерей пациентов.

Таблица  № 26. Коммуникативные и поведенческие паттерны у матери (по Сатир В., 1972).

*Коэффициент корреляции указывает, что группы сопоставимы.

Из таблицы видно, что 70% матерей пациентов выявляют особенности поведения и характера. Это дополняется характерологическими и поведенческими особенностями отца (причем половина отцов участия в воспитании не принимала). Большинство отцов - это жестокие деспоты и алкоголики. Интеракционное давление отца или матери с характерологическими особенностями вызывало соответствующую готовность ребенка к роли, и ребенок принимал на себя определенную (спасатель гибнущих, козел отпущения и т.д.) роль (Sandler., 1976). Порождение «патологизирующих ролей»,  приводит к трансляции патологических особенностей от индивида с психическими нарушениями к другим членам семьи. Родитель с психическими нарушениями является источником сильных отрицательных эмоций для других членов семьи. В результате в семье возникает явная и скрытая неудовлетворенность, выраженное чувство тревоги, вины и следствием этого крайняя неустойчивость жизнедеятельности. У пациентов с шизофренией, в детстве очень часто прослеживалось наличие “ симбиозного поля“ (Scheflen A.E., 1981; Leff J., 1996). Сохранение, удержание роли, которая навязывалась пациенту в детстве – приводила к развитию ограниченной способности к реагированию и нормальному взаимодействию с окружающим.  Вместо терпеливого, поддерживающего и постепенного обучения в период детства, на ребенка обрушивались противоречивые и часто не выполнимые требования, от него ждали быстрого научения. Невротические конфликты преподавались родителями и выучивались детьми (Dollard & Miller, 1950).

Исследованием было установлено, что в жизни пациентов было достоверно большее количество фиксированных патогенных событий, являвшиеся источником фрустрирующего воздействия, «тяжкая ситуация в семье» отмечена у 66% пациентов (вклад в формирование преморбидной личности).

После психической травмы или тяжелых психогений идет процесс постепенного структурирования  и нормализации «Я», но периодически возникают фазы серьезных или даже тяжелых (рецидивных), кризисов формирующих структуры ответственных за самосознание, идентификацию. Несовместимость разнообразных идентификаций рассматривается как общий знаменатель. Они безраздельно властвуют над мыслями пациента. Доминируют до такой степени, что ощущение пациентом своего «Я» ежеминутно предельно перегружено депрессивным аффектом. Спутанность идентичности и дезинтегрированность «Я»   (Kohut H., 1977) - предшествует возникновению и развертыванию психотического состояния.

            Как следствие психической травматизации у пациентов формировались характерологические особенности, которые отражены в таблице № 27.

Таблица   № 27. Характерологические особенности пациентов.

Из таблицы видно, что сформировался определенный личностный преморбид у боль­ных ос­нов­ной груп­пы. К чис­лу по­ка­за­те­лей обоб­щен­ной ха­рак­те­ри­сти­ки лич­но­ст­но-пси­хо­ло­ги­че­ских осо­бен­но­стей от­не­се­ны: 1) ин­тра­вер­сия; 2) экс­т­ра­вер­сия; 3) ги­пер­сте­нич­ность; 4) ги­по­сте­нич­ность; 5) тре­вож­ная мни­тель­ность; 6) ис­те­ро­ид­ность; 7) пси­хи­че­ская ри­гид­ность; 8) им­пуль­сив­ность. В кон­троль­ной груп­пе выявлялись ак­цен­туа­ции; они бы­ли вы­яв­ле­ны со­от­вет­ст­вен­но у меньшего % об­сле­до­ван­ных. Эти осо­бен­но­сти ха­рак­те­ра па­ци­ен­тов до раз­ви­тия за­бо­ле­ва­ния от­ра­жа­лись на уров­не их со­ци­аль­ной адап­та­ции.

По­лу­чен­ные при на­стоя­щем ис­сле­до­ва­нии по­ка­за­те­ли (час­то­та, тип характера у об­сле­до­ван­ных), ока­за­лись, как по­ка­за­ли ре­зуль­та­ты ра­бо­ты, су­ще­ст­вен­ны­ми как фак­тор оп­ре­де­лен­ной пре­дис­по­зи­ции к раз­ви­тию соб­ст­вен­но психической па­то­ло­гии. Та­кой вывод со­от­но­сит­ся с дан­ны­ми ря­да ис­сле­до­ва­те­лей па­то­ге­не­за пси­хи­че­ских на­ру­ше­ний.

Полученные дан­ные, кро­ме то­го, не­со­мнен­но, под­твер­жда­ют из­вест­ную точ­ку зре­ния (Вос­кре­сен­ский Б.А., 1980 и мно­гие др.), что по­доб­ный лич­но­ст­ный ра­ди­кал  рас­це­ни­вает­ся как фак­тор пре­дис­по­зи­ции при реа­ли­за­ции по­тен­ци­аль­ной па­то­ген­ной ро­ли пси­хо­ге­ний.

В ходе исследования изучалось характер межличностных взаимодействий в семьях больных. Отмечены наиболее общие  механизмы и способы психологического воздействия,  некоторые  модели и алгоритмы, которые обнаруживали обследованные родственники пациентов (отмечены воздействия:  с  помощью внушения, убеждения, эмоционального заражения, подражания): 

- воздействие  на  когнитивную  сложность  "Я" образа (комплекс  представлений пациента о себе как субъекте  многообразных ролей и носителе многочисленных свойств);

- актуализация глубинных  механизмов  психики через регуляторы поведения и структуры витальных потребностей, при их фрустрации;

- актуализация процессов,  обусловливающих возникновение недостаточно рефлексируемых проявлений психической деятельности, через  вовлечение механизмов, дезорганизующих процессы отражения;

- вызывание  амнезии;  она вызывается определенными внешними воздействиями, отвлекающими субъекта и нарушающими поток его мыслей. В ходе высказывания, значащий другой не отдавая себе отчет, задает вопрос, и перед тем как получить ответ,  успевает сказать о многих других важных или не важных вещах, и только после этого возвращаетесь к первоначальному вопросу. Так он скрывает значимый для пациента материал, как берет  его  в скобки. Этот механизм приводит к возникновению гипнотического состояния и развитию амнезии,  а внушенное начинает работать,  оказывая влияние  на поведение пациента.

При составлении трансгенерационной схемы семьи и в ходе бесед о семье, пациенты говорили что, они чувствовали себя явно изолированными, одинокими и отделенными от семьи. Восприятие и оценка своего детства ими была негативной.  В детстве и юности они были лишены опыта переживания надежных семейных связей. Это было связано с пьянством родителя. Из-за его пьянства пациенты испытывали постоянную тревогу, страх, другие стрессовые моменты (приводят, как известно к характерологическим и патохарактерологическим трансформациям личности). У многих пациентов всю жизнь тянулось переживание собственной ненужности, отверженности. По существу в ходе исследования, подтвердившее весь профессиональный опыт, сложилось убеждение, что пациент калечился семьей и социумом в широком смысле слова.

Резюмируя можно утверждать, что условия раннего развития с патологическими способами родительского  отношения, психогенного воздействия, психической травматизации (см. ниже о травматичном воздействии),  изменили психофизиологические параметры, привели к формированию синдрома психоэмоционального  напряжения. Изменившаяся реактивность организма пациента  создала бесконечное  разнообразие индивидуальных психосоматических проявлений. В основном отмечены проявления нарушений  вегетативной нервной системы ( нарушались различные ее отделы, с дезинтеграцией центров в межуточном мозге). Окружающая патогенная среда не позволила сформироваться  адаптивно-развитийным системам. Из-за дефектности в психических структурах (Balint М., 1968),  развитие психических функций (в условиях депривации), изменило направление своего развития (Концепция базисного нарушения выдвинута G. Gross  и G. Huber (1985) (Никольская О.С., 1987). Нарушение этих систем стало патогенетическим моментом. Биологически обусловленные базисные свойства,  становятся  фактором,  ограничивающим процесс формирования  и  развития  психических  структур  (Русалов  В.П., 1986). Становление и развитие психопатологии пациента определялось и поддерживалось семейной психопатологией.

Об­стоя­тель­ст­ва жизни у пациентов спо­соб­ст­во­ва­ли фор­ми­ро­ва­нию оп­ре­де­лен­ной сис­те­мы взгля­дов, личностных смыслов и ал­го­рит­мов по­ве­де­ния, что усу­губ­ля­ло фру­ст­ри­рую­щий эф­фект пси­хо­ге­ний и неотвратимо привело к дезадаптации.

Перейдем к иллюстрации психической травматизации больных  в четвертом возрастном периоде – в пубертате.

Таблица № 28. Травматичность воспитания в четвертом возрастном периоде.

            В четвертом возрастном периоде уровни показателя неблагоприятного фактора – неполная семья в основной группе и в группе алкоголизма сравнялись. 2/3 пациентов воспитывалось в неполной семье. Если в этих двух группах половина пациентов воспитывались в неполной семье, то в группе здоровых их было только 17%.

Многими исследователями отмечено, что чем более неравномерно, дисгармонично или асинхронно протекает пубертатный криз, тем вероятнее его участие в патогенезе психических расстройств. Роль криза может быть различной – от преципитирующей (т.е. подталкивающей развитие болезни), патопластической, до причинной, этиопатогенетической.

Проявленные индивидом отдельные формы поведения в семье считаются обусловленными ситуационно специфическими подкрепляющими ценностями и ожиданиями того, что подкрепления можно добиться конкретным поведением. Внешние последствия поведения полагаются важными детерминантами. Если ценность подкрепления высока, но ожидание достижения этого подкрепления путем социально одобренной формы поведения оказывается слабым, то индивид логично прибегает к другим формам поведения, от которых ожидает более успешного подкрепления. Индивид опирается и на собственное ожидание самоэффективности, происходит самоподкрепление и тенденция к селективному соответствию определенным наблюдаемым моделям (Bandura, 1977; Hughes, 1998). Большинством родителей явно подкрепляли не адаптивные формы поведения пациентов.

 Все обследованные семьи пациентов были дисгармоничны. В поддержании дисфункционального баланса семьи принимали участие несколько факторов (личностные особенности родителей, уровень их образования и культуры, материальный достаток, алкоголизация и др.).

            Полученные данные, при анализе факторов по: неполная семья, депривационные условия, у пациентов, позволяют утверждать, что они несут существенное отягощающее значение как патогенные факторы.

Из приведенных результатов таблиц № 14, 18, 22, 28, можно сделать вывод, что те условия и факторы жизни, и развития больных, оказали существенное влияние на особенности их развития, возникновения психической патологии (в конечном итоге привели к  дезадаптации).

            Данные исследования по психической травме и психогениям в пубертате представлены в таблицах № 29-30.

Таблица  № 29. Психическая травма в четвертом возрастном периоде.

*Коэффициент корреляции указывает, что группы сопоставимы.

            Уровень психических травм в основной группе выше, чем в группе здоровых. У здоровых в 94,3% случаев травм в этом возрастном периоде не было.

Таблица № 30. Психогении в четвертом возрастном периоде.

*Коэффициент корреляции указывает, что группы сопоставимы.

            Уровень травматизации в этом возрастном периоде в основной группе значительно выше, чем у здоровых.

Таблица   № 31. Последствия психических травм, психогений в четвертом возрастном периоде.

*Отрицательный коэффициент корреляции указывает, что в основной группе характер и частота последствий травматизации били совершенно отличными от группы больных с алкоголизмом и у здоровых.

Как следствие травматизации в четырех возрастных периодах, по данным приведенных таблиц, у пациентов основной группы наряду с задержкой психического развития, личностной патологии, возникали психозы. К этому моменту, почва была подготовлена предшествующими травмами и психогениями.

Критический характер развития в пубертате объясняется  незаконченностью в формировании разных  систем, а также повышенной реактивностью, обусловливающей чрезвычайную чувствительность к психотравмированию. Именно эмоциональная гиперсинзетивность присущая сензитивности возрастного периода  разрушается атакой психогений.

Как результат травматических переживаний у пациентов в начале возникали негативные аффективные состояния (эти же состояния пробуждаются в ситуациях, когда наличествуют символы, имевшиеся в момент травмы). Депрессивный аффект, страх, стыд, чувство вины и агрессивные аффекты исполняют функции сигналов запускающие и  формирующие симптомы психических расстройств.

Психические расстройства – есть совокупность паттернов реакций, высвобождающихся под воздействием специфических для каждого вида внешних или «знаковых» стимулов. Возникновение и поддержание психического расстройства обусловлено сочетанием и реципрокным взаимодействием биологических, когнитивных, поведенческих и семейно/средовых переменных. Далее приводит к расстройству социо-биопсихологического гомеостаза индивида.

У тех пациентов, у которых не развивался психоз в четвертом возрастном периоде, было отмечено, что уже в детстве из-за многочисленных психических травм, они оказывались вовлеченными в процессы компенсации. У них в результате переносимых психогений происходило  научение обращения со своими чувствами и даже представлениями. Вырабатывалось самообладание, и пациенты вытесняли травматический опыт, «формировался определенный образ жизни» (Томэ Х.,  Кехеле Х., 2001). Было отмечено, что это сопровождалось наличием негативных когниций (чувство беспомощности, брошенности, ненужности, чувство отверженности всеми). Страх, которым сопровождалась жизнь, некоторых пациентов, приводил их к мыслям о нежелании жить и самоубийству, некоторые предпринимали суицидальные попытки, которые рассматривались в качестве спасения от этой жизни.

По результатам  исследования у пациентов выделены ключевые состояния (субъективные феномены Воскресенский Б.А.,  1980), которые были присущи им длительное время:

     -    истощающее перенапряжение; -    страх перед наказанием, тревога; -    чувство неполноценности;      -    ущемленность "Я"; чувство отверженности;  - чувство обреченности и безысходности.

Стиль жизни пациентов характеризовался замкнутостью; сфера интересов домашние дела. Свойственные полноценно адаптированным личностям динамические перестройки межуровневых образований, когда цель достигнута, происходит переход на инструментальный уровень, у больных были чрезвычайно затруднены. Особенностью также явилась закрытость и бедность мотивационной сферы. Адекватная социальная адаптация была затруднена. Отмечалось медленное деформирование личностных структур. Задержка или даже отсутствие формирования высших функций самосознания, некоторых свойств интеллекта, дефектность личностной сферы.

В течение жизни у пациентов имел место повторяющийся травматический опыт и если в момент переживания травмы (травматическое событие), не было полностью интегрировано в смысловые структуры, он постепенно  усугублял их психическое состояние, т.к. психогенез непрерывен. Происходило накопление травматичных состояний, что согласуется с теорией кумулятивной травматизации Хана (Khan М., 1963), (весь жизненный цикл) (цит. по Х. Томэ., Х. Кехеле., 2001). Формировался психосоматический преморбид, он представлял собой шизоаффективный. В результате всего этого у пациента отмечалась регрессия на ниже лежащий онтогенетический уровень или остановка, отсутствие личностного развития. Отмечалось расщепление личности; расщеплению подвергались желания, эмоции и мысли, комплексные состояния  Я (диссоциация; теория Жане).

Приведем результаты исследования по травматизации в последующей жизни пациентов. Они отражены в таблице № 32-33.

Таблица  № 32. Психическая травма - период, старше 19 лет.

*Коэффициент корреляции указывает, что группы сопоставимы.

Данные таблицы показывают, что уровень травматизации и ее характер в основной группе вновь с «более тяжелым весом». Одним из вариантов психической травмы у пациентов было сексуальное насилие. Большинство исследователей негативные последствия сексуального насилия относят к вариантам посттравматического стрессового расстройства (Шостакович Б.В. и соавт., 1994; Барденштейн Л.М., 1995; Kiser L.J.  и соавт., 1992; Brier J.  и соавт., 1993). Их количество у лиц основной группы довольно значительно, в то время как у здоровых не было.

Таблица № 33. Психогении - период старше 19 лет.

*Коэффициент корреляции указывает, что группы сопоставимы.

            Уровень травматизации больных основной группы, по сравнению с группой здоровых значительно выше. Каждый из пациентов пережил и часто не один случай в своей жизни исключительной угрозы или катастрофического характера, которая вызвала устойчивый стресс с переживанием состояний: «состояние протеста», «отчаяния». Отмечались неспособность вспомнить важные моменты инцидента и очень часто «паралич аффективной реакции» на пережитое, вплоть до эмоционального отчуждения. При расспросе об этом, через некоторое время пациенты давали эмоциональную реакцию и даже говорили: «как глубоко вы копаете». Они испытывали стресс при столкновении с обстоятельствами, напоминающими стрессор или связанные с ним. Большинство пациентов стремились уклониться от воспоминания о стрессовых ситуациях в их жизни.

В 68,5% началу болезни предшествовали провоцирующие факторы: психическая травма в виде: болезнь и утрата близких, трагические происшествия с самим пациентом или его родственниками (инцест или изнасилование); неудачи личности (не поступление в вуз и т.д.); напряженное ожидание предстоящих событий; изменение стереотипа жизни (смена места жительства и работы); соматогении; инфекционные болезни; беременность и роды (Мазаева Н.А., 1981),

Таблица  № 34 Последствия психических травм, психогений во взрослом состоянии.

*Отрицательный коэффициент корреляции указывает, что последствия психической травматизации у лиц основной группы были совершенно другими, чем в контроле.

            Приведем характеристику психического расстройства в связи с регистром нарушений.

Таблица N 35. Регистр психического нарушения.

*Коэффициент корреляции указывает, что группы не сопоставимы, что вполне объяснимо.

Психогенез во всех возрастных периодах, по полученным данным в ходе исследования, у пациентов основной группы представлял собой накопление травматичных состояний (кумуляция травматизации по Khan М., 1963). Как следствие травматизации  наряду с задержкой психического развития, личностной патологией, у пациентов возникали психозы. Возникновение клинических проявлений – последнее звено длинной цепи. 

В контрольной группе из больных алкоголизмом и здоровых, доля с психическими травмами до пубертата достаточно низкая по сравнению с больными основной группы. Уровень психогений у больных алкоголизмом был, сопоставим с больными с личностными расстройствами. Последствиями психической травматизации у больных были, в основном, невротические реакции, невроз и психосоматические заболевания, небольшой процент задержки умственного развития, что больше объясняется депривацией. Выраженные психотические расстройства были обусловлены алкогольной интоксикацией, сформированными механизмами алкоголизма.

У психически здоровых лиц, психические травмы были во взрослом состоянии. Той серьезной психической травматизации, которая наблюдалась у больных основной группы в раннем возрасте, у здоровых не было. Психогении у здоровых лиц стали отмечаться во втором возрастном периоде и в основном - это были требования безупречного поведения, наказания за проступки. Во взрослом состоянии в группе здоровых  воздействие психогений привело к изменению «Я-реальное» (преобладали черты: в виде подчиняемости, пассивности, неуверенности в себе, с преобладанием мотивации избегания неуспеха и низкой мотивации достижения, заниженной самооценкой). Наблюдается выраженное (конфликтное), расхождение между «Я-реальным» и «Я-идеальным» (данные обследования по Т. Лири). Струк­ту­ра пси­хо­ген­ных воздействий и пе­ре­жи­ва­ний в кон­троль­ной груп­пе бы­ла прин­ци­пи­аль­но иной, от­ра­жая труд­но­сти адап­та­ции индивида в се­мье, в слу­жеб­ной об­ста­нов­ке, про­бле­мы лич­ной жиз­ни и др. На пер­вом мес­те у них от­ме­че­ны имен­но пси­хо­ге­нии се­мей­но-бы­то­во­го ха­рак­те­ра (пло­хие взаи­мо­от­но­ше­ния с му­жем из-за пьян­ст­ва; бо­лезнь близ­ких род­ст­вен­ни­ков; про­бле­мы с деть­ми и дру­гое).

Отсутствие серьезной психической травматизации у здоровых, позволяет  говорить о ней, как об этиологическом факторе для возникновения нарушений психического развития и манифестации психотических состояний. При воздействии психогении на психику происходит ее повреждение, в результате чего возникают патологические процессы. В нервной системе формируются вторичные эндогенные механизмы, которые ответственны за  развитие болезненного процесса. Вследствие повреждения нервной системы возникают структурно-функциональные дефекты, нарушаются функциональные системы (Крыжановский Г.Н., 1996).

Под влиянием психогенных воздействий реактивность организма  создает бесконечное  разнообразие  индивидуальных  сложнейших проявлений. Унижения, истязания, неудачи, разочарования, нерешенные задачи и не достигнутые цели и т.д. порождают патологические структуры психики.

Хронические фрустрирующие обстоятельства вызывали переживания неопределенности,  дезорганизации. Переживание  неопределенности приводили к:

-  возникновение  негативных  эмоциональных  состояний,  вплоть до проявлений эмоциональной дезорганизации; -  дезорганизация процессов смыслообразования и целеполагания; - изменение процесса идентификации и изменение состава  исполняемых ролей; -  отказ от сложившихся поведенческих стереотипов; -  нарушение вероятностного прогнозирования; уход от тревоги и страха через  снижение  жизнедеятельности  в целом; формирование патологических форм реагирования.

Возникающее патологическое состояние, связанный с истощением, перестройкой реакций с постоянным отрицанием психических структур  и  формированием новых, принимает  патологический  характер;  хронические фрустрирующие состояния обуславливают хронифицирующиеся  висцеро-вегетативные  расстройства, эндокринные аномалии (отмечено позднее становление менструаций у женщин), а далее формирование нервно-психических расстройств.

Паттерны психогенных переживаний и поведения формируются на протяжении длительного времени. Они укореняются в глубинах бессознательного пациента. Роль этих состояний различна – от преципитирующей (т.е. подталкивающей развитие болезни), патопластической (Binder H., 1967),  до, причинной, этиопатогенетической. Травмы оставляют после себя ощутимые следы в форме психических изменений.

Приведенные результаты исследования позволили сформировать концепцию этиопатогенеза психических расстройств, которая изложена в четвертой главе.