РАННЯЯ АЛКОГОЛИЗАЦИЯ КАК ФОРМА ТОКСИКОМАНИЧЕСКОГО ПОВЕДЕНИЯ - Психопатии и акцентуации характера у подростков - Личко А.Е.

К ранней алкоголизации должны быть отнесены знакомство с опьяняющими дозами алкоголя в возрасте до 16 лет и более или менее регулярное употребление спиртных напитков в возрасте 17–18 лет. Таким образом, речь здесь идет не о раннем алкоголизме, а о подростковом эквиваленте бытового пьянства взрослых. Однако ряды взрослых алкоголиков пополняются в основном за счет тех, кто начинает выпивать с подросткового возраста. По данным Г.В.Морозова и А.К.Качаева (1976), при бытовом пьянстве взрослых алкоголизация начинается в 76% до 20 лет, в том числе в 49% — в подростковом возрасте.

Ранняя алкоголизация часто возникает поначалу как одно из проявлений делинквентности. Неслучайно среди делинквентных подростков, состоящих на учете в милиции, 38% злоупотребляли алкоголем [Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 1980]. Первые выпивки совершаются, как правило, тайком от взрослых со «своей» группой сверстников. Мотивами здесь служат и нежелание «отстать» от товарищей, и любопытство, и ложно понимаемый путь к взрослости. Но при повторных выпивках может появиться новый мотив — желание испытать «веселое настроение», чувство расторможенности, самоуверенности и т.п. Тогда алкоголизация становится формой токсикоманического поведения.

С той же целью и также в компании товарищей могут использоваться не только алкоголь, но и другие дурманящие средства, способные вызвать необычное повышение настроения или дать испытать неизведанные еще дотоле ощущения и переживания вплоть до галлюцинаций. Однако алкоголь в современных условиях остается наиболее распространенным и излюбленным способом эйфоризации. К суррогатам алкоголя и другим дурманящим средствам часто прибегают наряду с алкоголем [Буторина Н.Е. и др., 1978].

В последние годы в западных странах, где раньше свирепствовала эпидемия подростковых наркоманий, алкоголь как будто стал постепенно теснить наркотики. Во всяком случае актуальность алкоголизации подростков стала несомненно расти [Строгонов Ю.A., 1981].

Токсикоманическое поведение еще не свидетельствует о формировании токсикомании, в частности алкогольной. Последней присуще появление сперва психической, а затем физической зависимости от алкоголя. У подростков на формирование психической зависимости сильно влияет реакция группирования со сверстниками.

Групповая психическая зависимость. Это — особый подростковый феномен, описанный Ю.А.Строгоновым и В.Г.Капанадзе (1978) В этих случаях потребность в выпивке возникает немедленно, как только попадают в «свою» компанию. За пределами «своей» группы пока еще нет тяготения к вину, с чужими и малознакомыми не пьют. Отрыв от «своей» группы сразу же прекращает алкоголизацию. Наличие групповой психической зависимости еще не свидетельствует о наличии алкоголизма, а лишь является угрожающим предшественником его.

Индивидуальная психическая зависимость. Этот феномен является уже ранним признаком алкоголизма. Здесь подросток начинает активно выискивать любой повод и ситуацию для выпивки. Отрыв от своей группы ведет сразу же к поиску другой подростковой алкоголизирующейся компании. Неалкогольные дурманящие средства нередко начинают использоваться в одиночку.

Типологические особенности алкоголизации. Зависимость особенностей токсикоманического поведения от типа психопатии или акцентуации характера в подростковом возрасте проявляется весьма отчетливо. Видимо, именно тип аномалии характера а не просто «психопатичность» или даже ее степень, как полагают А.А.Портнов и И.Н.Пятницкая (1971), имеют решающее значение. По нашим данным, соотношение числа психопатий и акцентуаций характера среди подростков с алкоголизмом I–II степени не отличается существенно от такового соотношения среди других госпитализированных подростков.

Зато типологические особенности были более отчетливы. Злоупотребление алкоголем, не достигающее степени алкоголизма, имело место у 45% обследованных представителей неустойчивого типа, у 35% — эпилептоидного, у 28% — истероидного и истероидно-неустойчивого, у 26% — гипертимного и гипертимно-неустойчивого. Среди шизоидов алкоголем злоупотребляли лишь единицы, кстати, всегда предпочитавшие легкие степени опьянения.

Подросткам сенситивного типа присуще отрицательное отношение к алкоголю даже при выраженных степенях психопатий.

Высокая частота алкоголизации подростков неустойчивого типа вполне понятна — страсть к бездумным развлечениям и удовольствию составляет одну из главных черт этого типа. Вино рассматривается ими как необходимый атрибут культа развлечений. Поэтому выпивки всегда осуществляются в группе асоциальных сверстников и даже, когда формируется алкоголизм, продолжаются в компании собутыльников. В качестве мотива алкоголизации обычно приводится желание испытать веселое настроение, предпочитаются не очень глубокие, эйфорические стадии опьянения. Вино обычно привлекает больше, чем водка («водка невкусная», «слишком быстро валит», «от вина кайф лучше»).

Виктор К., 16 лет. Из непьющей семьи. С детства был хилым (искусственное вскармливание), худеньким, медленно рос. В 7 лет из-за слабого физического развития не взяли в школу. Часто болел ангинами. Воспитание было необычным: нежный, ласковый отец и довольно суровая мать. В младших классах под постоянным контролем отца учился удовлетворительно. Отличался трусливостью, дружил с мальчиком, который его защищал. Боялся воров и бандитов. Когда ему было 11 лет, скоропостижно скончался отец. Не прошло и года, как на его глазах погиб под автомашиной его друг-защитник. Обе смерти пережил довольно легко. С 13 лет резко изменился: не слушал мать, стал грубым, забросил учебу, прогуливал школьные занятия. Сдружился с физически сильным второгодником, тот втянул его в компанию выпивающих подростков. С ними стал охотно и часто пить вино «для веселья» (водку пить избегал). Раз-два в неделю являлся домой пьяным. Распродал собранную вместе с отцом большую коллекцию марок — все деньги потратил на выпивки с приятелями. Чтобы оторвать от компании, мать отправила его в другой город к деду. Учился там в 8-м классе. Не найдя себе собутыльников в школе, завел знакомства среди уличных подростков, стал выпивать с ними. Возвращенный дедом к матери, «совсем сорвался». Все время стало тянуть на выпивки, искал любую случайную компанию, где можно было бы распить вино. Для опьянения стала требоваться все большая доза спиртного — выпивал уже по бутылке вина в один прием. Исчез рвотный рефлекс при передозировке. Перед госпитализацией последнюю неделю пил ежедневно. Попал в вытрезвитель.

Помещенный в психиатрическую больницу для противоалкогольного лечения, быстро вступил в контакт с асоциальными подростками. Мать встречал холодно. Реальных планов на будущее не имеет. Соглашайся где-нибудь работать, «раз надо». Лечился неохотно.

Обследование с помощью ПДО. По шкале объективной оценки диагностирован смешанный эпилептоидно-неустойчивый тип. Признаков, указывающих на возможность психопатии, не выявлено. Конформность средняя, реакция эмансипации умеренная. Диагностика неустойчивого типа служит указанием на склонность к делинквентности. Отмечена высокая психологическая склонность к алкоголизации. По шкале субъективной оценки самооценка недостаточная, достоверно ни черт какого либо типа, ни отвергаемых черт не выявлено.

Диагноз. Хронический алкоголизм — I стадия. Психопатия умеренной степени неустойчивого типа.

Катамнез через 2 года. После проведенного противоалкогольного лечения окончил ПТУ, работал слесарем. Через полгода снова попал в алкогольную компанию и стал выпивать. За избиение подростков и отнимание у них денег осужден и направлен в колонию.

Подобный же модус токсикоманического поведения бывает свойствен начинающим выпивки подросткам гипертимного типа. Однако последние, в отличие от неустойчивых, по-видимому, долго удерживаются на уровне алкоголизации, не достигающей степени алкоголизма. Может быть, более высокий биологический тонус, живой интерес ко многому, что происходит вокруг, стремление к деятельности, наличие планов на будущее делают их более устойчивыми к развитию психической зависимости.

Путь алкоголизации эпилептоидного подростка бывает совершенно иным. Опьянение у них обычно не дает легких и приятных эйфорий. Нередко оно протекает по дисфорическому типу, сопровождаясь злобностью, агрессией, дикими разрушительными действиями, попытками самокалечения или поступками, свидетельствующими о растормаживании перверзных влечений. После первых опьянений может возникнуть потребность «пить до отключения», а тяга к выпивке приобрести какой-то неодолимый, инстинктивный характер — компульсивное влечение к алкоголю может вспыхнуть одновременно с формированием психической зависимости. Крепкие спиртные напитки обычно предпочитают вину.

В опьянении рано появляются амнестические эпизоды, напоминающие палимпсесты при сформировавшемся хроническом алкоголизме, т.е. выпадение из памяти отдельных эпизодов и поступков.

Николай К., 17 лет. Отец — алкоголик, мать выгнала его из дому, когда сыну было 14 лет. Имеет старшего сводного брата от первого брака матери. Родился от беременности, во время которой мать пыталась сделать криминальный аборт. В возрасте 4 лет перенес заворот кишок с менингеальными явлениями. С раннего детства обнаруживал необычную бережливость — прятал лакомства в чулок. В младших классах школы старательно учился, был отличником, поражал своей аккуратностью и пунктуальностью. С 13 лет отец стал его спаивать — угощал его сладким вином, потом водкой, стремясь напоить допьяна. По словам матери, отец подозревал, что сын родился не от него, и заявил, что он его «испортит», сделает алкоголиком. Из-за этого мать развелась с отцом.

После первых опьянений почувствовал сильную тягу к выпивке. Говорит, что если капля спиртного попадет ему в рот, то после этого тянет пить, пока не «отключится». Выпивать старается один, спрятавшись от матери на чердаке или в подвале. Воровал водку у отца, крал и вымогал деньги на выпивку у матери. Когда нигде не мог достать деньги на спиртное, обходил по городу распивочные и пивные и слизывал языком со столов пролитое вино. Забросил занятия в школе. Дублировал 5-й и 7-й классы. После 8-го класса пошел работать. Несмотря на регулярные выпивки, слывет аккуратным и старательным, прогулов почти не имеет.

Во время опьянений возникает какая-то непроизвольная тяга лезть куда-то вверх: неоднократно пьяным по пожарным лестницам забирался на крыши высоких домов, однажды залез на высотный кран и там уснул. Сам удивляется, как пьяным взбирается туда, куда трезвым никогда бы не рискнул полезть. В опьянении озлобляется на мать — прячется около дома и с наслаждением наблюдает, как она его ищет; не раз грозил ее убить.

Последний год резко возросла доза, необходимая для опьянения: чтобы «отключиться», стал выпивать до 800 г водки в один прием. По утрам появилась потребность опохмеляться пивом — иначе неработоспособен. Рвотный рефлекс на передозировку исчез около полутора лет тому назад.

Дважды пробовал иные токсические средства: закурил гашиш — «ничего не почувствовал, не понравилось», нюхал пятновыводитель — «стал разбирать какой-то безумный смех», тоже не понравилось, вернулся к водке.

Год назад была обнаружена артериальная гипертония (АД 170/80 мм рт. ст.), испугался — месяц крепился и не пил, потом не удержался и снова запил.

Перед поступлением сам пришел в милицию и попросил направить его лечиться от алкоголизма, так как в пьяном виде стала приходить в голову мысль убить старшего брата. Считает, что мать любит брата больше, чем его. В психиатрическую больницу поступил пьяным, держался развязно, цинично бранился. В палате сразу обнаружил гомосексуальные склонности: потянул другого подростка к себе в постель, пытался его раздевать. Протрезвев, стал тихим и спокойным, охотно помогал персоналу. Гомосексуальные действия пытался объяснить тем, что «его неправильно поняли». Сознался, что раньше в пионерском лагере любил заниматься совместной мастурбацией с кем-либо из товарищей. Откровенно говорил, что у него сильное сексуальное влечение и что он получает удовольствие, когда изводит девочек и доводит их до слез. Имеет приятеля — физически слабого и послушного, над которым любит поиздеваться: например, заставлял его подолгу бегать вокруг стола. Очень внимателен к своему здоровью. Обеспокоен тем, «не отразится ли на сердце противоалкогольное лечение». С врачом несколько подобострастен, благодарит заранее за «леченьице».

При неврологическом осмотре и на ЭЭГ — без отклонений. После инъекции апоморфина — гипертонический криз. Было проведено лечение тетурамом без разрядки и психотерапия. За месяц лечения окреп, «почувствовал себя человеком», потребность в алкоголе исчезла, заявил, что бросит пить навсегда, поступит в вечернюю школу.

Обследование с помощью ПДО. По шкале объективной оценки диагностирован эпилептоидный тип. Обнаружены признаки, указывающие на возможность психопатии. Установлен высокий В-индекс, указывающий на возможность изменений характера вследствие резидуально-органического поражения головного мозга. Конформность высокая, реакция эмансипации умеренная. Психологической склонности к делинквентности не выявлено, но отмечена высокая склонность к алкоголизации. По шкале субъективной оценки самооценка неверная: достоверно выделяются черты циклоидного, лабильного и конформного типов, отвергаются меланхолические черты.

Диагноз. Алкоголизм (II стадия). Эпилептоидная психопатия умеренной степени.

Катамнез. После выписки ехал на лето со строительным молодежным отрядом, хорошо работал, был бригадиром, упорно отказывался от выпивок, увлекся игрой на гитаре, организовал самодеятельный ансамбль. Вернувшись, пошел работать и учиться в вечернюю школу, стал много читать. Прослежен еще около года — рецидива алкоголизации не было.

Особенности алкоголизации подростков других типов психопатий и акцентуаций характера вкратце сводятся к следующему.

Циклоиды в период подъема в отношении к алкоголю ведут себя так же, как гипертимы, но в субдепрессивной фазе обычно избегают выпивок. Лабильные подростки могут начать выпивать, если приобщаются к асоциальным компаниям, но обычно ограничиваются небольшим количеством сладких вин. Подросткам сенситивного типа присуще отрицательное отношение к алкоголю даже при выраженных степенях психопатии этого типа. Шизоиды могут использовать малые дозы алкоголя в качестве своеобразного допинга, облегчающего контакты или снимающего робость и застенчивость. При этом может формироваться своеобразная психическая зависимость, отличающаяся от истинной психической зависимости при алкоголизме, основанной на пристрастии к эйфории. Перед тем как идти в компанию, устанавливать контакты, в одиночку или с кем-либо из приятелей выпивается небольшая доза алкоголя. Формирования физической зависимости у подростков шизоидного типа нам наблюдать не приходилось. Истероиды склонны преувеличивать свою алкоголизацию («всех перепивал») или изображать себя своего рода алкогольными «эстетами», уверяя, например, что пьют только коньяк или шампанское или вино хороших марок и т.п. Однако в пьющих компаниях истероидные подростки могут пасть жертвой собственных притязаний на исключительность. Доказывая, что им «все нипочем» и они всех могут «перепить», они постепенно действительно пристращаются к алкоголю.

Конформные подростки вступают на путь алкоголизации, оказавшись в пьющем окружении; см. ниже (Сергей О.).

Именно у неустойчивых и эпилептоидных подростков алкоголизация более всего грозит достичь такой степени, что уже в подростковом возрасте может развиться алкоголизм. Сформировавшийся хронический алкоголизм в подростковом возрасте встречается относительно редко. Существующее мнение об ускоренном формировании алкоголизма в подростковом возрасте, которое высказал еще Е.Kraepelin, справедливо лишь для неустойчивого и эпилептоидного типа, но не оправдано для гипертимных и шизоидных подростков.

Актуальным для подросткового возраста является не алкоголизм, а склонность к алкоголизации. Ее выявление, установление контингентов и индивидуумов, подозрительных в отношении повышенного риска ранней алкоголизации, было бы важной предпосылкой для целенаправленной психопрофилактической работы [Муратова И.Д. и др., 1978].

С этой целью к разработанному нами для определения типов психопатий и акцентуаций характера у подростков «Патохарактерологическому диагностическому опроснику для подростков» — ПДО (1976) была добавлена шкала психологической склонности к алкоголизации [Личко А.Е. Александров А.А., Вдовиченко А.А. и др., 1978; Иванов Н.Я., Личко А Е., 1981].

Эта шкала предназначена для выявления не столько тех, кто злоупотребляет алкоголем, сколько тех, кто еще не пьет, но не имеет достаточно твердых установок, препятствующих алкоголизации, и в силу этого, оказавшись в пьющей компании, легко может поддаться пагубному примеру, начав выпивать.

С помощью этой шкалы также были обнаружены выраженные различия в психологической склонности к алкоголизации у подростков с разными типами психопатий и акцентуаций характера.

Средний балл для разных типов акцентуаций оказался следующим:

Средняя ошибка везде в пределах 0,2–0,3.

Таким образом, наиболее высокая психологическая склонность оказалась у подростков гипертимного и неустойчивого типов. Эта склонность, отсутствие у них всякого «психологического барьера» подтверждаются клиническими наблюдениями. Большинству подростков сенситивного и шизоидного типов оказалась присущей выраженная отрицательная установка. Наблюдения за ними показывают, что многие из них действительно упорно избегают алкоголизации, даже оказавшись в пьющей компании. Представители других типов психопатий и акцентуаций заняли положение, промежуточное между этими полярными группами. Средний балл конформного типа наиболее приближен к нулю (+0,4). Это свидетельствует, видимо, о том, что у большинства конформных подростков нет ни изначальной склонности к употреблению спиртных напитков, ни твердой отрицательной установки. Их судьба, как в отношении всех сторон поведения, определяется тем окружением, в которое они попадают.