Гусева М.А. Барчина Е.Т. Работа психолога в онкологическом стационаре с детьми, переживающими множественную психологическую травму (супервизионное обсуждение)

Аннотация

В статье приводится подробная супервизия двух случаев из многолетней психотерапевтической практики психолога в детском онкологическом стационаре. Эти случаи отражают целый спектр семейных коллизий и психологических проблем, выявляемых у детей с онкологическими заболеваниями на этапе лечения. Анализ этого опыта позволил авторам обосновать гипотезу о том, что часть детей переживает множественную психологическую травму. Полученные данные важны в практическом плане, как для медицинского персонала, так и для всех специалистов, занятых в сфере реабилитации в педиатрической онкологии, для выстраивания стратегии психологического сопровождения и реабилитации ребенка и семьи на этапе лечения и диспансерного наблюдения. Нередко работа с такими пациентами становится травматичной для всех специалистов, работающих с этой группой детей: врачей, медицинских сестер, педагогов, специалистов социальной работы, психологов. Эти специалисты нуждаются в профилактике и лечении синдрома эмоционального выгорания, а психологу также необходима постоянная супервизия и личная терапия.

Ключевые слова: дети, множественная психическая травма, детская онкология, психотерапия, психолого-социальная реабилитация, песочная терапия.

В литературе понятие психологической травмы (этимология понятия «травма» восходит к греческому обозначению раны, стыда, ущерба, удара, поражения) – одно из самых неоднозначных. Не определены четкие критерии психологической травмы, и это, прежде всего, связано со степенью резистентности каждого индивида к тем или иным внешним событиям, и зависит от его личности и прошлого опыта. В связи с этим особенно опасна травма, полученная в раннем детстве, когда маленький ребенок полностью зависим от своих родителей, имеет хрупкую психику и неразвитые механизмы защиты. Ситуация еще более сложна, если взаимоотношения с родителями, особенно с матерью, и есть причина травмы.

Теория травмы, играющая существенную роль уже в раннем развитии психоанализа, в современном психоанализе значительно расширила свой контекст [15]. Д. Калшед считает травмой острое разрушительное переживание самого травматического события, а также «кумулятивную травму», вызванную неудовлетворенными потребностями в зависимости [8], к которым относятся и состояния сильной депривации, названные Д.В. Винникотом «примитивными агониями» [4], переживание которых является немыслимым, а порой наносит серьезный ущерб развитию ребенка. Д. Калшед считает, что «если такая травма имеет место в период раннего детства, когда еще не сформировано связное эго и его защиты, в игру вступает вторая линия защит, назначение которых состоит в том, чтобы немыслимое не было пережито». Защищая развивающуюся психику ребенка от тревоги дезинтеграции, эти механизмы защиты (в первую очередь, расщепление) сами по себе способствуют фрагментации сознания, отщепляя части психики и организуя их в соответствии с определенными архетипическими паттернами, что впоследствии без всяких внешних причин «ретравмирует» психику и может стать препятствием для нормальной адаптации ребенка или даже причиной психопатологии. [8]

В своей книге «Жажда смысла» У. Виртц и Й. Цобели также определяют травму как «рваную рану в душе, выводящую из строя обычно эффективные защитные механизмы» [5]. По мнению авторов, травма означает ущерб и рану, потрясение для психической организации человека, утрату гибкости в восприятии ценностей, утрату восприятия своих возможностей в контексте реальности. Травма – это «всегда нападение на систему ценностей и смыслов» и их переоценка в критической ситуации, особенно перед лицом близкой смерти, когда «сама человеческая жизнь приобретает совершенно иной смысл» и связана с уменьшением значимости привычных человеческих ценностей. По У. Виртц и Й. Цобели, чертами травмы являются нарушение непрерывности и связности между внутренним и внешним миром, разрушение границ, «неисцелимый разрыв между личностью и реальностью, утрата контроля, преобладающие чувства стыда, вины, полной беспомощности, состояние архаической зависимости, бессмысленность и одиночество, поскольку между восприятием реальности у травмированного человека и реальностью других людей лежит непреодолимая пропасть».[5]

В современной психологической литературе пока нет четкого определения понятия множественной психологической травмы, хотя У. Виртц и Й. Цобели упоминают о том, что «психологическая наука уже давно пытается выделить в отдельную диагностическую категорию изменения личности, возникающие после множественной травмы»[5]. При этом авторы, ссылаясь на опубликованные исследования, приводят описание целого спектра состояний дезинтеграции личности, возникающих в результате «комплексного посттравматического стрессового расстройства» (аффективные расстройства, изменения сознания, расстройства самовосприятия, проблемы в отношениях, изменения системы ценностей). [5]

Таким образом, существует необходимость не только признать, но и определить множественную психическую травму. По аналогии с определением множественной соматической травмы в медицине как двух и более повреждений в пределах одной системы органов и тканей [14], можно определить множественную психологическую травму как несколько одновременно или последовательно происходящих, травмирующих психику событий, превышающих возможности осознания, переработки данного опыта и адаптационные возможности индивида.

В процессе работы с детьми в онкологическом стационаре мы приходим к мнению, что часть пациентов переживает множественную психологическую травму. В статье приводится подробная супервизия двух случаев из практики терапевтической работы психолога в онкологическом стационаре, которые можно рассмотреть, в том числе, и с точки зрения предложенной гипотезы.

Супервизор: Я думаю, терапевту и супервизору важно договориться, чем они будут заниматься в процессе супервизии. Нам обеим важно понимать, что мы имеем в виду и что собираемся делать, когда говорим, что супервизируем работу терапевта, то есть конкретные случаи из его практики. Я полагаю, что один из наиболее важных аспектов супервизии – это исследование того, что происходит в диаде «терапевт – клиент» и как терапевт понимает клиента в процессе их совместной работы. Разумеется, это не единственный, а один из множества важных фокусов обсуждения. Мы могли бы остановиться, например, на рассмотрении самого процесса терапии – как терапия разворачивается, как терапевт ее направляет, что происходит с клиентом в процессе терапии, какова динамика его эмоционального состояния и – не исключено – личностных изменений, как сочетаются и влияют друг на друга процесс соматического лечения пациента и психологическая помощь ему и его близким. Однако в данном случае мы фокусируем наше внимание и внимание читателя на гипотезе о множественной психической травме, предполагая, что у некоторых детей – пациентов онкологического стационара – она может быть диагностирована. Известно, что стрессовые и травмирующие ситуации, играя не последнюю роль в возникновении онкологических заболеваний, могут быть и факторами риска, и «триггерами» патологического процесса [11]. В своей книге исследователи С. Саймонтон и К. Саймонтон пишут об установленной связи между развитием опухолей крови и лимфоидной ткани (лейкозов и лимфом) и психическим состоянием отчаяния и безнадежности в связи с одной или несколькими тяжелыми утратами, особенно в связи с утратой или разрывом межличностных отношений с матерью. Данные были получены врачом У.А. Грином, в течение 15 лет изучавшим психологический и социальный анамнез пациентов с онкогематологическими заболеваниями [11]. Поэтому наше внимание будет обращено к личной истории и истории семей клиентов, их эмоциональному состоянию во время терапевтических вмешательств и контрпереносным реакциям терапевта, а также к текущим обстоятельствам их жизни, актуальным отношениям, в которые клиенты включены. Из-за этого порой вам может казаться, что психолог как будто «превращается» в следователя или в хирурга, и даже в энтомолога…, что его как будто очень интересует всё вокруг клиента, но «не интересует» сам клиент. Однако это обманчивое впечатление, поскольку наша задача в данном случае – увидеть, осознать, осмыслить совершенно конкретную вещь: психические травмы, которые присутствуют в личной истории пациента и, предположительно, могли спровоцировать возникновение онкологического заболевания, оказать влияние на его динамику и продолжать влиять на процесс лечения, на эмоциональное состояние пациента и его отношения. Множественное воздействие актуальных травмирующих обстоятельств, как правило, связанных с тяжелым жизнеугрожающим заболеванием, а также разрушительные травмы прошлого подчас создают реальную угрозу жизни ребенка. Это помогает понять необходимость психологической помощи этой группе детей, а также их родителям, здоровым сиблингам, семье в целом. С одной стороны, работа психолога помогает клиенту лучше справляться с текущими переживаниями, обусловленными болезнью и ее лечением. С другой стороны, в процессе работы важно выявлять «драмы» и «травмы», пережитые клиентом, чтобы формировать с ним действительно лечебные отношения, избавленные от травмирующего компонента, и предоставлять клиенту пространство для отреагирования и переработки своего травмирующего опыта.

Итак, мы исходим из того, что часть детей – пациентов онкологического стационара – переживают множественную психическую травму, и, имея в виду эту гипотезу, мы рассматриваем два случая работы терапевта с такими клиентами-детьми. И здесь, я думаю, стоит напомнить себе, что супервизия – это поток наших идей, суждений, образов, фантазий о том, что происходит на самом деле. И терапевт, и супервизор пытаются представить себе, что происходит с пациентом/клиентом и что делают совместно терапевт и его клиент. Поэтому нам важно посмотреть на происходящее с разных позиций, по возможности – с разных сторон осмыслить пережитый терапевтом опыт, не претендуя на то, что мы непременно сможем в результате обсуждения «всё понять правильно». Если мы будем только к этому «правильному пониманию» стремиться, то от нас ускользнет основное – понимание клиента и понимание «таинственного» безмолвного диалога между терапевтом и клиентом. Ни одна интерпретация – наша или коллег – не может претендовать на исчерпывающую и/или окончательную точность. Но чем больше версий мы рассмотрим, тем более глубоким может стать наше понимание. Если иметь в виду гипотезу о переживании детьми-пациентами онкологических клиник множественной травмы, то мы попытаемся осмыслить предлагаемый материал именно с этой точки зрения. Однако мы уделим внимание и другим аспектам, которые, на первый взгляд, «не относятся» непосредственно к теме множественной травмы. И, в первую очередь, это касается тонкой «ткани» бессознательного диалога между терапевтом и клиентом, в котором возможно прикосновение к скрытым переживаниям клиента, являющимся источником его душевного страдания.

Первый случай: Таня, 12 лет.

Терапевт: Работа с Таней началась на 1-м этапе госпитального лечения, сразу после установления диагноза – острый лимфобластный лейкоз. Таня – худенькая девочка с огромными печальными глазами, очень взрослыми. Я пришла к Тане по просьбе врачей, которые считали, что девочка находится в депрессии. В это же самое время мне позвонила тетя Тани – Мария, которая уже знала меня как психолога, и попросила поработать со своей младшей сестрой, которая, по словам Марии, «убивает свою дочь». Редчайшее совпадение – когда об одном и том же ребенке с психологом говорят разные люди (в данном случае – врачи и тетя) и одновременно просят о помощи.

Супервизор: Важно, что в данном случае с просьбой о помощи к психологу обращается не мама девочки, а «внешние» люди. Можно предположить, что между терапевтом и его будущими клиентами – девочкой и ее мамой – уже начинаются безмолвные бессознательные «диалоги», которые впоследствии могут вылиться во вполне конкретные поступки со стороны терапевта или клиента. Еще одно обстоятельство, которое нужно учитывать в данном случае: когда терапевт встречается с клиентом не по просьбе клиента, то отношение к терапевту может быть изначально настороженным или даже враждебным. Не будем забывать, что Вам, как правило, приходится самой приходить в палату к детям-пациентам и их родителям или родственникам (вместо того, чтобы пригласить их в свой кабинет, которого у Вас в больнице и нет) и по просьбам лечащих врачей. Это важная особенность Вашей работы в стационаре, которая делает уязвимой Вашу позицию как психолога.

Терапевт: Таня лежала в боксе. Ее мать, молодая симпатичная женщина по имени Анна, практически все время проводила на лестнице между этажами, решая по телефону свои рабочие вопросы и вызывая этим недовольство врачей. Первый вопрос мамы к психологу был связан с внешностью девочки: «Как Вы думаете, удастся ли сохранить волосы?» И не дожидаясь ответа: «Мы все сделаем, чтобы их сохранить». Запрос на работу психолога с ее дочерью был сформулирован примерно так: «Объясните Тане, что она должна послушно выполнять все предписания врача и не поднимать больше свой сахар, тогда мы будем лечиться амбулаторно».

Супервизор: Собственная история терапевта, идентификация терапевта с клиентом-ребенком, эмоциональное присоединение к нему могут способствовать возникновению злости на «плохую» мать. Кроме того, может появиться плохо осознаваемое – а иногда и вовсе не осознаваемое – желание конкурировать с мамой клиента-ребенка, стать «лучшей матерью» для него, чем его собственная мама, даже стать «матерью, способной спасти тяжело больного ребенка», и т.д.. Это очень соблазнительная позиция, и одновременно – коварная. И она довольно часто возникает именно у терапевтов, работающих с детьми. Поэтому, чтобы лучше осознать, что, собственно, произошло с терапевтом на первом этапе работы с клиентом, я хочу задать Вам вопрос «в третьем лице», приглашая Вас «выйти» из ситуации и посмотреть на происходящее «со стороны», из позиции наблюдателя по отношению к самой себе. Итак: заметно, что психолог уже на этапе знакомства, с первой минуты встречи эмоционально реагирует на высказывания и поведение Таниной мамы. Что этому способствовало, по-Вашему?

Терапевт: Я действительно испытала гнев на Анну еще до того, как увидела ее, а поводом стала история Тани, которую рассказала мне тетя девочки, исполнявшая в течение многих лет роль приемной матери ребенка. Помню, когда я шла на первую встречу с Таней и ее мамой, я очень переживала, что не чувствую себя в нейтральной позиции, и мне это мешало.

Супервизор: Как будто внутри Вас уже разворачивался диалог с мамой… Реальная встреча с Анной была похожа на встречу с «плохой матерью»?

Терапевт: Да, похоже.

Супервизор: Мария, тетя девочки, олицетворяла образ «хорошей матери»?

Терапевт: Да, Мария как будто была «хорошей матерью». Я чувствовала, что одна часть меня присоединяется к Марии и ее опасениям по поводу того, что происходит с Таней. Другая же часть присоединяется к Анне, чтобы помочь ей справиться с чувством вины по отношению к дочери и чувством стыда за свою материнскую «плохость», которая неожиданно «всплыла» за пределами семейных границ в связи с болезнью Тани.

Супервизор: Какие гипотезы у Вас тогда возникли?

Терапевт: Отношения выглядели дистантными со стороны мамы, без тепла и сочувствия; со стороны Тани – заискивающие, полные надежды снискать любовь матери. Ситуация выглядела так, что Танино физическое состояние, ее чувства не так уж важны для ее мамы, чувствовавшей себя, по возникшей у меня тогда гипотезе, как будто обманутой: ведь несколько месяцев назад она забрала у сестры здоровую, красивую девочку, талантливую спортсменку и отличницу, но вовсе не ребенка с онкологическим заболеванием.

Супервизор: Что Вы знаете об истории Таниной семьи и о самой Тане?

Терапевт: О жизни девочки и ее семьи я знаю, в основном, из рассказов Марии, родной тети, воспитывавшей племянницу с 2-х лет и до того времени, когда Таня так неожиданно и тяжело заболела. Эта семейная история включает три поколения. Бабушка Тани живет одна. У бабушки довольно непростые отношения с ее двумя дочерьми, одна из которых не замужем, а другая – мама Тани, уже около года находится в гражданском браке с молодым парнем, на плечи которого несколько месяцев назад буквально «свалилась» дочь-подросток и все заботы, связанные с лечением острого лейкоза. Ни у одной из дочерей нет собственного дома, все снимают жилье. Мария взяла на воспитание свою двухлетнюю племянницу, когда мать Тани развелась с ее отцом. Мария хотела дать сестре возможность наладить свою личную жизнь: по ее словам, «после развода Ане даже негде было жить с маленьким ребенком», да и двум маленьким детям расти вместе веселее (сын Марии на несколько лет старше Тани). По словам Марии, до недавнего времени она считала себя матерью двух детей, отношения между которыми, по ее мнению, были теплые и любящие. Оба ходили в одну и ту же школу, брат водил сестру на спортивную секцию. Когда некоторое время назад Анна решила забрать дочь к себе, это, по словам тети девочки, вначале очень обрадовало и ее саму, и Таню, т.к. девочка все эти годы мечтала о том, что когда-нибудь будет жить вместе с мамой. После воссоединения Тани с мамой, в течение очень короткого времени и почти одновременно произошли два события, которые существенно изменили жизнь всех членов этой расширенной семьи: внезапно исчез из дома Митя, сын Марии, а Тане, в этот же период тяжело заболевшей гриппом, установили онкологический диагноз. Вскоре Мария отыскала сына и была вынуждена сразу поместить его на лечение в наркологическую клинику. После побега из клиники и долгих поисков сына Мария отвезла его к друзьям в другую страну к друзьям в надежде, что Митя «образумится» в чужой семье.

Супервизор: Давайте на этом этапе знакомства с историей Вашей клиентки, 12-летней Тани, и историей ее семьи сделаем небольшое резюме. Что Вы поняли об этой семье? Какие гипотезы для себя сформулировали, познакомившись с семейной историей?

Терапевт: Я думаю, в первую очередь, о низком уровне дифференциации и высокой степени слияния всех членов этой семьи, что выражается в привычном нарушении границ друг друга, в многочисленных вторжениях в границы тех взаимоотношений, в которых «нарушитель» не должен бы участвовать, но почему-то участвует, например, «в виде» помощи, взаимовыручки, заботы о близких... Чувствуются жесткие границы семьи от внешнего мира, стремление к изоляции себя самих и своих детей настолько, что семья оказывается не способной «принять» кого-либо из внешнего мира. Однако в кризисной ситуации границы как будто перестают выполнять свою защитную функцию: после развода Анна, в попытках создать новую семью, оставляет свою дочь «на попечение» старшей сестры, т.е. ситуация выглядит так, что семейная система после развода родителей Тани не реорганизовалась, а разрушилась.

Супервизор: Как я понимаю, Мария полагает, что она стремилась дать сестре возможность устроить заново свою личную жизнь и поэтому забрала ее дочку к себе. С одной стороны – она помогала сестре в трудной ситуации. С другой стороны – что чувствует ребенок, когда его мама соглашается на такое перераспределение ролей и буквально «отдает ребенка тете» на неопределенное время? Думаю, мы не ошибемся, если представим себе, что девочка чувствовала себя брошенной, лишенной материнской любви, ненужной маме, обесцененной, беззащитной, … И сами детско-материнские отношения в данной ситуации тоже были обесценены – взрослыми…

Терапевт: Да, и это позволяет предположить, что такая ситуация для двухлетнего ребенка могла стать травмирующей. Ведь независимо от того, часто или редко виделись Таня и Анна, Мария «заменила» Тане маму, и это не могло не вызывать беспокойства у маленького ребенка, которому мотивы поведения взрослых неизвестны и непонятны. А длительная разлука с мамой – это не только источник непроходящей и всепоглощающей тревоги, это настоящая драма и травма отношений привязанности для малыша. Низкая дифференцированность семейных ролей в расширенной семье приводит к хаосу и деструкции; заметны принятие на себя «чужих» ролей и «чужой» ответственности и, в то же время, избегание собственной ответственности за воспитание ребенка или «перекладывание ее на другие плечи». Нарушены межличностные отношения и коммуникация. «Нарушителей» семейных правил в итоге отвергают, как это случилось с Анной и Митей.

Поведение Мити как будто показывает, что жизнь в этой семье «невозможна», из этой хаотичной, беспорядочной реальности хочется «сбежать», и он выбирает «другую реальность», более привлекательную, как будто не травмирующую, не обязывающую принимать решения, брать на себя ответственность, находить зрелые способы адаптации… И еще я думала, что наркотическое опьянение давало Мите ощущение любовного уюта, неги, тепла – ощущение обманчивое, временное, искусственно созданное, которого, возможно, он не находил в семье. Ведь забота, которой Мария окружала двоих детей, – это одно из проявлений любви, но еще не сама любовь как таковая. Но это предположение об отсутствии подлинной любви – только предположение.

Супервизор: Да, разумеется. Мы можем это только предполагать. Возможно также, что подобно тому, как Анна невнимательна к состоянию и чувствам дочери, в семье в целом не принято уделять внимание своим и чужим чувствам, придавать им значение. Достаточно вспомнить разлучение Тани и Анны, совершенное из самых благих намерений. Я также думаю, что наркозависимое поведение одного из членов семьи можно рассматривать как сигнал о зависимости и созависимости, присутствующей в семейных отношениях. Бессознательная коммуникация проявляется в наблюдаемых поведенческих актах…

Терапевт: Да, похоже.

Супервизор: Расскажите о Ваших встречах с Таней.

Терапевт:

Первая встреча. Таня действительно производила впечатление девочки, находящейся в тяжелой депрессии. На ее лице застыло выражение боли и отчаяния. Она почти не реагировала ни на врачей, ни на появление в боксе психолога, ни на мать. На первой встрече Таня отказалась работать в песке, что также косвенно подтвердило наличие у девочки депрессии. Тогда я предложила ей метафорические карты (Habitat). Попросила выбрать несколько карт и рассказать историю. Таня не чувствовала в себе сил много рассказывать, но выбор карт и ее ассоциации с ними были связаны с предъявлением психологических защит и поиском девочкой ресурсов. Особенно важными для Тани оказались две из них. На первой было изображено морское дно, и девочка сказала, что эта «картинка» о ее мечтах об отдыхе. Она рассказала о своих поездках в Крым с Митей и тетей Машей, о том, что эти поездки много значили для нее, а теперь море ассоциируется у нее с желанием «уйти на дно морское с головой и там сидеть молча, и не дышать, и никого не видеть».

Супервизор: Что Вы думаете об этом желании Тани?

Терапевт: Очень похоже на желание исчезнуть, умереть… при этом смерть воспринимается как выход или избавление от всего, что на берегу, на земле… тоже своего рода «убегание», как у Анны (физическое оставление семьи, ребенка), как у Мити («уход» в наркотическую зависимость).

Супервизор: Или попытка спрятаться… например, от того, что очень пугает и является реальной, серьезной угрозой… и не просто спрятаться, а как будто вернуться в материнскую утробу, где ребенка окружают околоплодные воды, а сам он молчит, не дышит и никого не видит… Вы сказали, что была и другая, важная для Тани, карта?

Терапевт: Да, другая картинка, особенно привлекшая внимание девочки, изображала маму-обезьяну и человеческого детеныша (Маугли). Таня сказала, что эта мама, видно, очень любит своего детеныша, она всегда рядом с ним. Она заплакала и неожиданно призналась: «Я думаю, мама хочет меня убить».

Супервизор: Как Вы понимаете, что произошло с Таней в этот момент? О чем эти слезы и эти слова?

Терапевт: Я думаю, что, с одной стороны, эта картинка напомнила Тане ее собственную историю вскармливания «другой» мамой. Она могла идентифицироваться с героем Р. Киплинга Маугли, вся жизнь которого проходила на фоне противостоянии «плохой» и «хорошей» матери. С другой стороны, сильный невыраженный гнев на родную, отдавшую ее на попечение сестры в раннем детстве, а теперь дистанцирующуюся мать у Тани мог трансформироваться в убеждение, что это не она хочет убить свою мать, а наоборот. Кстати, об этом же говорила в нашем первом разговоре ее «приемная» мама – Мария – что Анна «убивает свою дочь».

Супервизор: Возможно, что эти слова и мысли девочки о том, что мама хочет ее убить, отражают и ее отчаяние, вплоть до собственного желания умереть, когда она видит и чувствует, что мама ее «не любит». Во всяком случае, Таня может так понимать мамино поведение. И ей самой очень трудно эту реальную маму любить. Вы обсудили эту первую сессию с Анной?

Терапевт: Да, но разговор с матерью Тани произвел на меня впечатление беседы с довольно отстраненным от ребенка человеком. У меня также вызвало удивление почти обсессивное наведение чистоты матерью в боксе – постоянное мытье мебели и даже стен специальными дезинфицирующими растворами. Я подумала, что это занятие так же, как и частые звонки на работу, обслуживают ее страх и нежелание соприкоснуться с чувствами дочери, а возможно – и со своими чувствами тоже. Было ощущение, что мать как будто избегает близости с девочкой и проецирует свое глубокое, неосознанное чувство вины перед дочерью на значимых близких: в первую очередь, на свою сестру: Анна не разрешала сестре посещать Таню и даже звонить ей, а дочери – принимать звонки тети. В это время Мария наводила справки у юристов, является ли отношение матери к больной дочери достаточным поводом, чтобы на время лечения девочки ограничить Анну в родительских правах.

Супервизор: Возможно, что когда мама так настойчиво моет и дезинфицирует все, что окружает ее дочь, то тревога ребенка может возрасти, могут усилиться разнообразные детские страхи. «Возложение» на дочь ответственности за повышенный уровень сахара и неустанное наведение чистоты в сочетании с эмоциональной отстраненностью мамы могли пугать Таню. И этот испуг также мог быть выражен ею в словах о том, что мама, наверное, «хочет ее убить…» Итак, я думаю, что мы наблюдаем результат проживания ребенком череды эмоционально насыщенных событий (до и во время заболевания), часть из которых переживалась Таней как утраты, которые могли серьезно травмировать хрупкую детскую психику: развод родителей, ранняя разлука с матерью и переживание утраты привязанности, внезапное исчезновение двоюродного брата (от Тани скрывали, что происходит с Митей, и девочка считала, что брат не хочет с ней общаться из-за ее болезни), ее собственное онкологическое заболевание, сопровождающееся эмоциональной отстраненностью матери, а также повторное переживание утраты привязанности к тете, с которой у девочки за годы детства установилась эмоциональная связь. Я думаю, есть основания считать, что этот ребенок получил множественную психическую травму. И вот в итоге состояние ребенка врачи описывают как депрессию, а сама девочка боится, что мама ее «убьет».

Терапевт:

Вторая встреча. На второй встрече Таня явно не демонстрировала признаков депрессии. Девочка выбрала песок. (Рис 1).

Рис. 1.

История очень символично называется «Жизнь». Животных Таня расположила группками и поодиночке. Одинокими оказались черепашка, утконос, павлин и фламинго. Из трех групп животных одна, расположенная в «материнском» углу, нашла что-то на берегу. Животные-мужчины не знают, радоваться им или нет найденной морской звезде, и не понимают, что с ней делать. Они чувствуют любопытство и страх, хотят «разгрести» песок и изучить ее. Эту звезду давно выбросило море, но нашли они ее только что (я думаю о том, что мать Тани тоже только что «нашла» дочь и не знает, радоваться ей или нет, пытается «разгрести» и «рассмотреть» – и испытывает страх; при этом Анна по своему складу и поведению действительно больше похожа на мужчину). Животные-мамы (в верхнем левом углу) «будут волноваться в сторонке» (как тетя Маша), они нянчат своих детенышей (работая с Таней, я каждый раз отмечаю, что материнство для Тани является предметом особой ценности и постоянного исследования: как мать общается со своим детенышем).

Супервизор: Отмечаете – и что думаете об этом? Как понимаете?

Терапевт: Думаю, что Таню, в первую очередь, волнуют такие вопросы, как: «Кто виноват в том, что отношения между матерью и дочерью не такие, о каких девочка всегда мечтала, – мать или она сама?» и, соответственно: «Кто из них тогда плохой?» Самоопределение «Я плохой» у ребенка часто является следствием ощущения материнского неосознанного эмоционального отвержения, которое ребенок, не будучи в силах принять и «переварить», приписывает себе, равно как и другие «плохости», то есть берет «вину» на себя и даже наказывает себя, что может проявляться как в виде аутоагрессивного поведения, так и в депрессии.

Супервизор: Я думаю, можно предположить, что Таня не только исследует, как мать общается с детенышем, но и мечтает, фантазирует о теплых, чудесных, идеальных детско-материнских отношениях, и проживает их в игре, не имея возможности прожить в реальности. Что же касается собственной «плохости», то имея идеализированное представление о своей матери, девочка может испытывать чувство вины, что не оказалась «достойной дочерью». И одновременно с этим – ей тяжело переживать эмоциональное отвержение со стороны реальной матери, которое в песочнице часто метафорически изображается детьми как засуха и умирание идентифицированного героя без воды и кислорода, а отсутствие любви и заботы – как зарытые, спрятанные или потерянные сокровища.

Терапевт: Да, именно засуха – еще одна, «сопутствующая» тема Таниной песочницы. Ежик прячется в правом нижнем углу из-за жары. В море лежат сокровища, а утконос их охраняет, он не даст никому их найти. Дельфины помогают утконосу. Черепаха, с которой девочка идентифицирует себя, идет к фламинго, ей очень трудно, жарко и есть хочется, а она маленькая, еле ползет, ей очень тяжело. Если черепашка не сможет доползти до водоема, она, по словам девочки, «умрет от жажды и голода». При этом помощи ждать не от кого – павлин «никого не видит, ему нет дела ни до кого из находящихся здесь. Ему хорошо. Он не поможет, даже если здесь что-то произойдет. Для него важен только его хвост».

Супервизор: Есть ли у Вас какие-то гипотезы по поводу черепахи?

Терапевт: «Черепашка очень одинока», она не чувствует поддержки и помощи близких, ее базовые потребности в любви и безопасности (в песочной истории, как и в довербальный период раннего младенчества, это, в первую очередь, утоление голода и жажды, близость в отношениях) оказываются фрустрированными. Однако у нее сильное стремление доползти. Вообще, черепаха – это очень многозначный символ, обозначающий единство или соединение противоположностей (круглый верхний панцирь и квадратный нижний), что может символизировать стремление к целостности и порядку [1]. По моему опыту работы с песком, это третья девочка-пациент с онкологическим заболеванием, которая использует такой символ (черепашку) в качестве своей идентификационной фигурки. Интересно, что в песочных картинах всех девочек была засуха, и все они испытывали эмоциональное отвержение со стороны своих матерей. Возможно, образ черепахи выбран детьми как попытка интегрировать образы «хорошей» и «плохой» матери в целостный образ?

Супервизор: Думаю, тут речь не о матери, а о самом ребенке – авторе песочной композиции, который в данном случае идентифицируется с черепашкой. Это может быть попытка ребенка интегрировать свои противоречивые представления о самом себе, создать собственный целостный образ в своих глазах. Трогательный и милый – и неуклюжий, неповоротливый, «уродливый»; защищенный панцирем – и беззащитный; живой, нежный и ранимый внутри – и «ороговевший», «омертвелый» снаружи; беспомощный – и живучий; выглядящий наивно и по-детски – и умудренный жизнью… Все-таки рептилии – древнейший вид, сохранившийся со времен динозавров до наших дней. Такой не истребимый и не вымирающий, защищенный от неблагоприятных факторов внешней среды благодаря мощному панцирю. Пожалуй, в случае тяжелобольного ребенка это важный момент. С одной стороны, черепашка очень маленькая, ей трудно здесь живется и есть реальная угроза ее жизни, а с другой – есть надежда, что она выживет, она ведь из «живучих»! У девочки, видимо, есть ресурсы жить и справляться с трудностями. Но что это за ресурсы? Насколько они ей доступны?..

Терапевт: Да, я думаю, что ресурсы у девочки есть: их символом в песочной композиции являются дельфины, о которых она говорит с большой любовью и восхищением (Таня, по ее словам, долго ходила на дельфинотерапию). И более пристальное внимание к образу дельфина может привести нас к его архетипическому значению. [9] Например, Д. Калшед, исследовавший «внутренний мир» ранней травмы отношений, писал, что в мифологических системах образу дельфина присвоено символическое значение новой жизни после «смерти», то есть возрождения и спасения. Об этом же можно прочитать и в словарях символов. Образ ребенка верхом на дельфине присутствует во многих культурах, он архетипичен и связан с функцией психики по спасению жизни в ситуации, когда жизнь не может продолжаться «на поверхности». [9] Это означает, что когда ребенок оказывается в ситуации изоляции и не может, в силу обстоятельств, быть в реальных отношениях со значимыми людьми, тогда эту «брешь» заполняет «система самосохранения», позволяя установить глубокие отношения привязанности с архетипическими фигурами. В этом смысле символичным является то, что Таня назвала свою историю «Жизнь».

Супервизор: Важным является то, что у Тани «были отношения» с дельфинами, если так можно выразиться… причем – целебные отношения, в которых ей было хорошо: были радость, удовольствие, восхищение, море положительных эмоций… Можно сказать, что общение с дельфинами ее спасло. Конечно, она вспоминает о дельфинах с любовью…

Терапевт: Да, Танины ресурсы связаны с отношениями – в конце истории у всех одиноких животных появляются друзья: у черепахи – фламинго, у утконоса – дельфины, у ежика – группа животных-малышей, у павлина – дикобраз, которого девочка добавляет в свою историю. Таня особо подчеркивает, что это мир добра, здесь нет хищников, все эти животные – травоядные. Это подчеркивание отсутствия какой бы то ни было агрессии в истории свойственно детям, которые вынуждены блокировать свой сильный гнев, чаще всего – направленный на родителей. Эти звери помогут друг другу, даже павлину, несмотря на его гордость и отчужденность. Если случится засуха, животные станут ближе друг к другу, в засуху павлин сможет подружиться с другими зверями.

Супервизор: Как будто опасность их сближает? Возникает угроза жизни – возникают желанные отношения с другими; когда другие приходят на помощь – «начинаются отношения». Даже если павлин «гордый», т.е. не слишком привлекательный и общительный персонаж, то ему все равно помогут…

Терапевт: Да, это похоже на поиск отношений, одновременно таких желанных и пугающих, это опять о соединении противоположностей. Таня, рассказывая о дружбе и отношениях между героями, подчеркивает, что сокровища никому теперь не нужны, только утконосу. Но если сюда придут люди, то сокровища могут создать опасную ситуацию для этого мира: закончится гармония. Сокровища – это «дело жизни утконоса, без них ему не жить, он больше ничем не смог бы заняться».

Супервизор: Люди опасны… отношения тоже опасны… я бы подумала о том, что для Тани, во-первых, окружающий мир – это источник тревоги, и в ее ситуации эту тревогу ничто и никто не смягчает и не купирует в той мере, в какой ей это необходимо. Если бы мама была не так подавлена и дистанцирована, она могла бы помочь дочери лучше справляться с тревогой [2]. Во-вторых: если обратиться к образу утконоса, о котором говорит Таня, то мы видим, что он охраняет сокровища и не даст никому их найти, как будто знает их необычайную ценность и не отдаст их другим «просто так». Возможно, речь о том, что утконос обладает «сокровищем любви». Это сокровище, по словам Тани, никому, кроме него, не нужно, у всех есть друзья. У него тоже есть друзья, дельфины, и они помогают ему беречь сокровище. Видимо, подобно тому, как дельфинотерапия помогла в свое время Тане почувствовать себя неодинокой, счастливой, включенной в отношения симпатии и взаимности, и, возможно, благодаря этому сберечь и подрастить свое «сокровище» – способность любить и желание дарить свою любовь. И без этой любви Тане и утконосу не жить, ей (как и ее персонажу) важно любить. И, если не считать дружбы с дельфинами, это – главные отношения, которых они ждут и которыми они хотят «заниматься». Не известно, что будет, если придут люди. Это будет опасная ситуация, которая заставит утконоса тревожиться и создаст угрозу сокровищам. Мы можем пофантазировать, кто могут быть эти «люди», создающие угрозу Таниным «сокровищам» или претендующие на них. И можем поразмышлять, как себя чувствует Таня в этой ситуации… Возможно, это метафора ее отношений с разными людьми, в том числе – с мамой и с терапевтом: тайное знание о своих сокровищах, их надежная охрана, желание поделиться ими с Другим, вступив с ним в эмоционально близкие отношения, – и тревога по поводу этих отношений, где столько неизвестности, неопределенности и риска… И о ресурсе: его необходимо пополнять там, где происходит наибольший его «расход»…

Терапевт: Я думаю, что девочке требуются ресурсы не только для адаптации в клинике, но и для того, чтобы блокировать, не давать выхода своим негативным чувствам, в частности, гневу…

Супервизор: Возможно. Могу также предположить, что большой запас Таниных сил расходуется на то, чтобы «завоевать» мамину любовь. Адекватного отклика она не получает. Поэтому, возможно, Танин жизненный ресурс – это участвовать в тех отношениях, где ее любовь будет востребована, а партнер ответит взаимностью. Может быть, такими являются отношения Тани с ее отчимом, довольно теплой фигурой в ее окружении, с Вами… Наконец, в-третьих: значимая, актуальная тема для Тани, судя по тому, как она описывает свою песочную картину, – это тема одиночества. Отчасти такое глубокое переживание одиночества – это особенность подросткового возраста; отчасти это, безусловно, связано с дисгармоничными отношениями с мамой и с другими членами семьи; а отчасти – с особенностями онкологического заболевания, во многих смыслах изолирующего больных детей от социума… В целом, эти две сессии были очень ресурсными для Тани. Помочь ребенку обнаружить свои ресурсы, научиться использовать имеющиеся и привлекать новые – это первоочередная задача психолога в клинике. Были ли у Вас другие встречи с девочкой?

Терапевт: Да, еще две встречи, одна из которых – не терапевтическая. Так, третья встреча с Таней произошла в вестибюле больницы в первой половине дня, когда я пришла в отделение. Она, очень грустная, сидела в холле и ждала машину (ее мама договорилась со своей подругой, что та заберет Таню с отчимом и ее вещи из больницы), чтобы уехать домой впервые за длительное время госпитализации. Через четыре часа после нашей встречи, уходя из отделения, я снова увидела Таню, на той же кушетке, в холле. Машина до сих пор не пришла. Таня сидела, окруженная вещами, которыми она обросла за два месяца в больнице. Она с трудом подняла на меня усталое, изможденное лицо. Я импульсивно приняла решение помочь девочке – и через час мы уже подъезжали к Таниному дому, который оказался недалеко от того места, куда ехала я. Прощаясь, Таня прошептала еле слышно: «Вы как ангел-спаситель».

Супервизор: Как Вы себя чувствовали тогда? О чем Вы думали, расставаясь с Таней?

Терапевт: Я почувствовала, что сделала что-то в профессиональном смысле неправильное, неуместное… но тогда у меня было только одно понимание: Таню точно нужно быстро отвезти домой. Как психолог, я понимала, что поступаю непрофессионально. Как обычный человек – я понимала, что не могла пройти мимо плачущего, отчаявшегося ребенка, когда мне было так несложно ей помочь. Когда я попрощалась с Таней и ее «папой», как заботливо называла отчима Таня, я почувствовала злость на себя за то, что, поддавшись чувствам, взяла на себя роль, которая мне не принадлежит, – так же, как Мария… Очень неоднозначные, противоречивые чувства возникли…

Супервизор: Я думаю еще и о том, что Танины слова как будто «выводят наружу», озвучивают безмолвную коммуникацию, которая возникла между Вами и девочкой еще в начале работы и обнаружилась в Ваших и Таниных поступках. В данный момент девочка говорит Вам о том, что Вы ее буквально спасли, и она говорит об этом и «возвышенно», и с облегчением, ведь она наконец-то дома. Тут можно подумать и о том, что она наделяет Вас всемогуществом, а себе отводит роль персонажа беспомощного и заискивающего. И тогда мы сталкиваемся с ситуацией взаимодействия в рамках известного треугольника, в котором роли «спасителя» и «жертвы» не только что назначены, но, возможно, только сейчас озвучены. Или мы наблюдаем, как запускаются отношения зависимости и созависимости, начало которым положила реплика девочки, где она называет Вас ангелом-спасителем, т.е. Вы в ее мире «большая», «грандиозная», а она – «маленькая», «ничтожная». А возможно, что Танины слова – это слова особенного восхищения Вами, слова, выражающие ее благодарность Вам и даже – ее любовь. Возможно, она понимает Вашу помощь ей как проявление к ней Вашей любви. И тогда она и в этом смысле «спасена»: в ее жизни появился человек, который любит ее и которого может любить и она. И нетрудно представить, какой это может быть ресурс для Тани: иметь отношения, в которых присутствует взаимная любовь. И, возвращаясь к началу Вашей работы с Таней, вспомните, с каким настроением Вы пришли на первую встречу, какой отчужденной и равнодушной к дочери выглядела Анна, Танина мама… Возможно, уже тогда по отношению к девочке терапевт занял позицию «спасателя» и принял на себя роль «хорошей», любящей матери… И, возможно, что уже после первой встречи, когда в процессе работы с метафорическими картами устанавливался контакт между терапевтом и клиентом, у Тани могли возникнуть фантазии о Вас как о человеке, способном любить и принимать любовь. И помните, на сессии, посвященной работе с песком, эмоциональное состояние Тани было намного лучше, чем в первую встречу, и Вы отметили отсутствие выраженных признаков депрессии. Не пополнился ли уже Танин ресурс там, где ей это больше всего было необходимо? И когда Вы отвозите девочку и ее отчима домой – это вполне естественный поступок «хорошей» матери, любящей и способной «спасти». Это не ирония и не критика с моей стороны, это попытка осмыслить «странные» или «неуместные» поступки терапевта и клиента с точки зрения бессознательной коммуникации между ними. Если удается понять, осознать, что это за диалог, тогда поступки, подобные Вашему и Таниному, не выглядят «чрезмерными» или «неправильными»; наоборот – они логичны, объяснимы и гуманны. Если бессознательная коммуникация между терапевтом и клиентом не осознается и не понимается терапевтом, то могут возникнуть и неоднозначные чувства, и суровая самокритика, и впечатление «неправильного» действия. Профессиональная компетентность проявляется не только в том, чтобы вести себя «правильно», но и в том, чтобы хорошо понимать, что я как специалист сейчас делаю и зачем я это делаю.

Терапевт: Тогда я почувствовала себя триангулированной в семейную коллизию. Я как будто поменялась местами с Марией и стала конкурировать с Анной. Кроме того, оказывая девочке помощь, я нарушила границы семьи. И здесь, уже с моим участием, воспроизводится семейный паттерн, о котором мы ранее говорили, – каждый берет на себя несвойственную роль и не предназначенную для него ответственность.

Супервизор: Да, потому что внутрисемейные и внешние границы здесь плохо дифференцированы и часто смешиваются. На эту ситуацию можно посмотреть и так: как только один из членов семьи (в данном случае – отстраненная мама) перестает выполнять свою роль, так тут же на эту роль система «ангажирует» внешнего человека, вероятно, более способного выполнить эту роль. И дальше многое будет зависеть от того, каковы его личные границы и как он ими распоряжается: ситуативно включается, присоединяется, «играет роль» и уходит – или, подобно Марии, остается и живет в этой роли, «присвоив» ее себе по каким-то соображениям. Чем закончилась Ваша работа с Таней?

Терапевт: Четвертая и последняя встреча произошла у Тани дома, куда я приехала по договоренности с Анной и по ее просьбе, так как девочку выписали и перевели на амбулаторное лечение. Меня удивила Танина комната: это была абсолютно пустая, после ремонта, комната, в которой стояли только кровать, стол и стул. Она напоминала стерильную операционную. Не было никаких «посторонних» вещей: ни книг, ни игрушек – ничего. На мои вопросы Таня ответила, что все это выкинуто мамой из страха заражения грибковой инфекцией, по этой же причине к Тане не пускают ни друзей, ни учителей, у нее нет даже компьютера. Мой приезд стал исключением. Когда я предложила Тане порисовать, у нее не оказалось ни собственных карандашей, ни бумаги. В течение сессии Таня была очень эмоциональна и смогла отреагировать все самые негативные чувства…. Она выражала гнев на тетю, которой, по словам Тани, «легче подчиниться, чем попытаться в чем-то ее убедить». Она грустила и обижалась на брата (она по-прежнему не знала ничего о том, что происходит с Митей), но чувствовалось, что девочка очень любит его, они «всегда были очень дружны». Она выразила свой страх, что отчим «бросит их, потому что мама очень кричит и ругает его». Она злилась на отца, который «бросил ее с мамой», и это из-за него, по мнению девочки, мама вынуждена была «бросить ее», Таню. Таня не знает ничего об отце, но в ее фантазиях у него есть сын, и когда-нибудь она придет к ним домой и «даст его сыну по морде».

Супервизор: … или отцу?.. Как будто ей хочется дождаться того дня, когда она это сделает. А судя по Вашему описанию, она словно уже там и делает это. Это один из примеров того, как агрессия (ответ на причинение ущерба жизненно важным интересам) дает энергию для выживания, а злость становится «топливом», необходимым для совершения поступка.

Терапевт: Или того, что когда ребенок чувствует себя свободным, чтобы вербально выразить свои негативные чувства или отреагировать их в защищенном терапевтическом пространстве песочницы, у него высвобождается та энергия, которая была аккумулирована для их блокирования. И это значит, что появляются дополнительные психологические ресурсы для того, чтобы справиться с болезнью и тяжелым лечением. Правда, воспользоваться этим способом в семье, где не принято говорить о чувствах, довольно сложно. Для этого нужна терапия, надежные и защищенные терапевтические отношения. Еще одной темой этой сессии стало Танино переживание по поводу выпадающих волос. Она их подстригла «под мальчика» в надежде сохранить. Мне показалось, что она больше переживает не собственно из-за волос, а из-за того, что может разонравиться своей маме.

Супервизор: Помнится, мама очень хотела сохранить Танины волосы… а что будет, если не получится?

Терапевт: Было видно, что Таня этого боялась и, похоже, была готова на все, даже на короткую стрижку, чтобы сохранить волосы ради мамы.

Супервизор: Я бы сказала – ради сохранения отношений с ней… Чтобы приблизиться к ней и получить, наконец, ее любовь...

Терапевт: Да, любой ценой, даже если для этого надо умереть… или отдать свои волосы. На этой последней сессии Таня, по моей просьбе, нарисовала образ своей болезни. По ее словам, он похож на образ старухи в платке, «злой и противной», у которой на голове растут Танины волосы (Рис 2).

Супервизор: Болезнь забрала у Тани волосы. А может забрать и саму Таню… как будто образ болезни – это образ смерти, злой и противной старухи… Чем, по-Вашему, помогает девочке и другим детям рисование образа своей болезни?

Терапевт: Образ болезни, нарисованный ребенком, как будто «экстериоризируется» на бумагу, визуализируется, с ним тогда можно «иметь дело». Можно смело посмотреть на него, как не получится посмотреть на невидимого «врага», можно нарисовать ему его собственного «врага», можно выразить свой гнев.

Рис. 2.

В любом случае ребенок отделяет недуг от себя, чтобы иметь возможность сразиться с ним, разозлиться на него, получить над ним контроль. Я использую эту методику в онкологическом стационаре. Она рассчитана на то, чтобы мотивировать ребенка занять активную позицию в отношении лечения вместо пассивной; подвергнуть сомнению и разрушить собственный образ жертвы, сформированный обстоятельствами внезапного фатального диагноза и последующей медицинской агрессией; сформировать внутренний локус контроля и более адаптивные стратегии совладания. Этот метод формирует у детей новое, позитивное отношение к себе и к лечению, что может существенно повлиять на «ход болезни, результаты лечения и качество их жизни» [11]. Дети охотно включаются в игру – охоту за своей болезнью и ее уничтожение, выводя на сцену новых персонажей – непримиримых врагов болезни и своих собственных симпатичных помощников в борьбе с ней.

Это была наша последняя встреча. После нее Танина мама решила отказаться от занятий дочери с психологом, ссылаясь на советы врачей по ограничению социальных контактов ребенка.

Супервизор: Какие чувства вызвало у Вас это решение?

Терапевт: С одной стороны, стыд и вину – чувства, свойственные отношениям зависимости и созависимости и являющиеся явными контрпереносными реакциями терапевта. Одновременно я ощущала и грусть, и освобождение. Я отдавала себе отчет в том, что в течение всего периода работы с Таней я чувствовала себя как будто попавшей в мельничные жернова, в которых перемалывается все, в том числе и сам объект борьбы – ребенок, или продолжение рода этой семьи. Только тогда, когда я действительно осознала степень своей вовлеченности в эту семейную коллизию, я смогла почувствовать освобождение. В это же самое время и Мария перестала мне звонить. При этом, мне хотелось продолжать работать с Таней, и я еще некоторое время предпринимала попытки восстановить с ней работу, но безуспешные.

Супервизор: По-моему, эта грустная история являет нам пример того, что может происходить, когда нарушаются внешние и внутренние границы семьи, когда возникает спутанность семейных ролей, когда родители по какой-то причине оказываются нечувствительны к той дистанции, которая устанавливается между ними и их детьми или между ними и другими членами «большой» (расширенной) семьи. В итоге, болезни Мити и Тани становятся «сообщениями», что в семьях, где они растут, и в «большой семье» что-то не так, что-то происходит неправильное, нездоровое. Система «больна», в ее функционировании есть ошибки, сбои, которые угрожают самому существованию системы. Но эти «сообщения» (почти одновременно «отправленные» детьми) так и остаются не услышанными и не осмысленными их мамами. Более того, обоим детям как будто вменяется в вину то, что они заболели, и при этом обе мамы обвиняют еще и друг друга в неспособности справляться с материнской ролью и быть «хорошей» матерью своему ребенку.

Если мы посмотрим на происходящее с точки зрения дистанции, установившейся между детьми и родителями, то в данном случае можно поразмышлять о наличии или отсутствии близости между «большими» и «маленькими» и о содержании этой близости. Похоже, что в описываемых здесь семьях она понимается, существует и проявляется, в первую очередь, в заботе об удовлетворении насущных нужд детей и в стремлении обеспечить правильные (с точки зрения родителей) условия жизни ребенка. И мне представляется, что в данном случае трудно вести речь о любви… ее или нет, или обе мамы не умеют ее проявлять, излучать ее своим детям. Возможно, что у них не было такого собственного опыта в раннем возрасте. Обе мамы демонстрируют озабоченность условиями жизни детей и их поведением, но мы не видим заботы об их эмоциональном мире, проявлений глубокой, сердечной материнской любви. Но ребенку ее очень хочется! Возможно, что Митя нашел способ «создать» для себя подходящие ощущения и впечатления с помощью наркотиков. А Таня заболела – «попала в беду» – и могла бы (как герои ее песочной истории) получить такие желанные отношения: помощь, внимание, дружбу, любовь… одним словом – близость. Ведь даже если ты неидеальный, «не достаточно хороший», как павлин, но окажись ты в беде – тебе все равно помогут, и в засуху не дадут умереть, спасут. Тебя поддержат и примут, каким бы ты ни был… В реальности – ни Митя, ни Таня не получили принятия и поддержки, в которых так нуждались, и по-прежнему жили в условиях «засухи».

Пожалуй, «засуха» – это в данном контексте очень яркая и емкая метафора, описывающая атмосферу и взаимоотношения в этой семье. У взрослых как будто «засуха в душе», которая, как оказалось, создает угрозу жизни детей. Таня и Митя очень одиноки в своих семьях, где отсутствует подлинная близость, где мамы дистанцированы от детей. «Засуха» в душе даже очень разумной мамы – это реальная опасность для ее ребенка, это настоящий стресс, в котором он растет и развивается. Неудивительно, что дети в такой ситуации заболевают – длительный стресс становится дистрессом и «подрывает» адаптационные ресурсы, их не хватает для выживания [5]. Наибольшую горечь в данной истории вызывает тот факт, что опасные болезни еще больше отдалили мам и детей друг от друга, вплоть до изоляции. Мама Мити «отселяет» мальчика в чужую семью и в другую страну (тут есть повод подумать о зависимости и созависимости, о попытках сепарации сына и его мамы друг от друга, но это отдельная важная тема). Мама Тани «выселяет» девочку из пространства семьи в отдельную комнату (операционную? камеру? морг?) и изолирует ее от всех и всего, что может, по ее мнению, нести инфекцию, а в действительности – от того, что составляет Танин «детский мир», что приносит радость обычному ребенку (игрушки, книги, карандаши, компьютер, друзья, учителя, родственники), без чего он не может жить, развиваться, быть здоровым и счастливым. Осмелюсь продолжить: Таня оказалась изолирована от всего, что может быть «заражено» (или «заряжено») вниманием и любовью. И такая изоляция не может не привести к отчаянию. И мы встречаемся здесь с еще одной категорией проблем, которые актуализируются в семье в случае онкологического заболевания одного из ее членов, – это экзистенциальные проблемы [5]. Перед каждым человеком они встают не раз в течение жизни, начиная с детского возраста, и с особенной тревогой переживаются в подростковый период. Именно в это время ребенку важна помощь взрослого, чтобы справиться с лавиной переживаний. В случае Тани мы имеем ситуацию столкновения девочки-подростка с трудными экзистенциальными проблемами на фоне собственного онкологического заболевания, что придает ее переживаниям особую остроту. И поведение мамы Тани (да, видимо, и Митиной мамы – по отношению к собственному сыну), к сожалению, лишь усугубляет и без того тяжелое эмоциональное состояние девочки. И «тщательная» изоляция ребенка буквально в четырех стенах создает дополнительную, ничем не оправданную эмоциональную нагрузку. Мама как будто «наказывает» за что-то свою дочь (или себя – но бессознательно направляет этот импульс на дочку), как наказывают преступников, изолируя их от социума в тюрьме или в колонии. Справиться с подобной ситуацией не каждому взрослому по силам, а для детей – просто непомерная тяжесть. Такое эмоциональное испытание – это для ребенка и драма, и травма, поскольку явно превышает его адаптационные возможности.

Вместе с тем, стоит помнить, что тому, кто находится вне ситуации, лучше видны заблуждения и ошибки ее участников. И стоит понимать, что какова бы ни была мама тяжело больного ребенка – ей трудно. И каждая мама заботится о своем ребенке так, как действительно может и как сама понимает, в чем сейчас нуждается ее дитя. Хорошо, когда маме самой удается осмыслить, что значит для нее тяжелое заболевание ребенка, и осознать, какое место в ее собственной «картине мира» занимает сложившаяся ситуация. Однако решение – принять или не принять соответствующую помощь специалиста-психолога – остается за ней.

Терапевт: Да, в онкологической клинике психологи сопровождают родителей, которые, хоть и в разной степени, но все проживают стадии горевания (отрицание, гнев, сделку, депрессию). И со временем, достигнув нормализации (принятия) [6], часто заменяют свой вопрос «ПОЧЕМУ?», возникающий после установления их ребенку онкологического диагноза, на «ЗАЧЕМ?» И только тогда они могут ответить и отвечают на вопрос «КАК?» На постгоспитальном этапе реабилитации можно видеть, КАК кардинально, в результате этого экзистенциального переосмысления, меняются жизненные ценности, смыслы, ориентиры [7, 18]. На этом этапе лечения можно услышать от мам и пап: «… быть может, это звучит кощунственно, но если бы не онкологическое заболевание, я бы не занялась любимым делом, наша семья развалилась бы, мы бы не родили нашего третьего ребенка…» Но, к сожалению, многие семьи (изначально дисфункциональные и даже деструктивные, и поэтому практически не имеющие внутренних ресурсов и, в связи с часто наблюдаемой закрытостью внешних границ, не могущие получить помощи из социума [12]), «выходят» из этой коллизии с наибольшим количеством потерь. Я думаю, что в Танином случае мы имеем дело с множественной травмой, сформировавшейся в результате воздействия самого травматического события – онкологического заболевания – и «кумулятивной травмы», вызванной неудовлетворенными потребностями в зависимости и нарушением привязанности[8]. Таким образом, онкологическое заболевание (вкупе с обусловленными им неудовлетворительными взаимоотношениями матери и ребенка) может расцениваться как ретравматизация, связанная с более ранними деструктивными событиями, отсутствием в жизни девочки стабильных ранних объектных отношений и базового доверия к миру [2].

Супервизор: Онкологическое заболевание как таковое для любого ребенка – это серьезная травма, ведь даже если ребенок маленький и еще самостоятельно не может оценить серьезность заболевания и его последствий, он не может не чувствовать эмоционального напряжения в семье, «драмы», витающей в воздухе. Кроме того, помещение ребенка в боксированное отделение онкологической клиники, его изоляция от семьи (отца, сиблингов, других родственников) – сама по себе тяжелая психотравмирующая ситуация. В литературе накоплены данные, что агрессивное лечение онкологического заболевания, включающее возможные оперативные вмешательства, химиотерапию, лучевую терапию, можно отнести к ситуации длительного хронического насилия над ребенком, в которой он оказывается «жертвой», будучи не в силах ничего изменить [17]. И все это лишь подтверждает, что эти дети и их родители нуждаются в психологическом сопровождении на всех этапах лечения ребенка, как говорится, «по определению» [16]. Я уверена, что обсуждаемая проблема достаточно острая и должна стать предметом исследований в области травматической виктимологии, но это, к сожалению, недостаточно развитая теория в нашей стране. В случае с Таней, ее заболевание – чуть ли не выход для девочки, мечтающей получить материнскую любовь и заботу, приблизиться и привлечь мать к себе хотя бы ценой такой «жертвы».

Терапевт: Согласна, я несколько раз, работая с Таней, вспоминала сказку Андерсена «Русалочка», которая отдала свой голос и волосы в обмен на ноги и возможность таких драгоценных для нее человеческих отношений. Именно такой я застала Таню в первую нашу встречу (она демонстрировала симптомы депрессии: почти не разговаривала, плохо ела, с трудом реагировала на происходящее, и она начинала терять свои волосы).

Супервизор: Мы можем только лишь высказывать предположения об онкологическом заболевании как, в том числе, о крайнем способе защиты – тяжелой соматизации серьезных психологических проблем, но, безусловно, нельзя забывать и о других факторах в этиологии рака, в первую очередь, биологических. А также – о пагубном влиянии хронического стресса и хронических психотравмирующих условий жизни [18]. Такой хронической психотравмирующей ситуацией была для Тани жизнь в семье, где взрослые не считаются с чувствами ребенка, и где отсутствует любовь, отсутствуют отношения, наполненные подлинной близостью. Я тоже думаю, что история Тани – это пример множественной психологической травмы у подростка, вызванной переживанием травматического по своей сути онкологического заболевания и «кумулятивной травмы» в ранних и нынешних отношениях, что является действительно «немыслимым», превышающим возможности осознания, переработки данного опыта девочкой и превосходящим ее адаптационные ресурсы.

Терапевт: Внутренний мир девочки очень хрупкий, там царит засуха и смерть от не утоляемой жажды любви и эмоционального голода, где разрушены границы и нарушена система самозащиты в результате цепи травматических событий, лишенных для ребенка смысла и значения, и связанных с ними «запредельных» переживаний. Ведь сама по себе утрата смысла и значения часто переживается как опыт умирания, лишает чувства защищенности, выводит из строя обычно эффективные защитные механизмы, разрушает связность и границы между внутренним и внешним миром, личностью и реальностью, тем самым представляя угрозу для разрушения психической структуры и структуры личности. У девочки, на мой взгляд, диагностируется целый спектр состояний дезинтеграции личности, что может быть отнесено к «комплексному посттравматическому стрессовому расстройству» [5, 19]:

- Аффективное расстройство, выраженное в подавленной ярости, аутоагрессии;

- Расстройства самовосприятия, выраженные чувствами бессилия, стыда, вины;

- Проблемы в межличностных отношениях – изоляция, недоверие к себе и миру.

Нарушение базового доверия к себе, уверенности в прочных человеческих отношениях, веры в осмысленность жизни ведет человека к изоляции, особенно если это ребенок, чьи адаптивные способности и защиты еще не достаточно зрелые [2]. Травматические процессы «обесценивают нас, наносят ущерб нашему представлению о себе и вызывают чрезмерный стыд, который только усиливает социальную изоляцию и чувство покинутости Богом и людьми» [5]. Характерным проявлением разрушения границ между внутренним и внешним является то, что жертва берет на себя вину агрессора, как в случае, когда Таня сама «оказывается виноватой во всем», что с ней происходит. Чувства стыда и вины, основные маркеры в психологии зависимостей и в виктимологии, – эти чувства испытывал терапевт в работе с девочкой и ее семьей. Здесь вырисовываются две проблемы, на которые стоило бы обратить внимание:

1. Травма самого терапевта, работающего с такими детьми и их родителями.

2. Межпоколенная передача травмы через изменение личности значимых родных (матери, отца, бабушки, дедушки и др.), возникающая после множественной травмы [3]. Ведь если изучить историю семьи Тани, то устойчивые семейные паттерны нарушения границ, диффузии семейных ролей, зависимостей с распределением ролей «жертвы», «преследователя» и «спасателя» можно рассматривать как индикаторы присутствия множественной травмы в предыдущих поколениях.

Второй случай: Лика, 9 лет.

Терапевт: В истории этой девочки очень много трагичного, и самым трагичным является даже не ее смерть от лейкоза, а обстоятельства, при которых она уходила из жизни. Я проработала с ней 4 месяца, и с самой первой нашей встречи у меня сложилась уверенность в том, что Лика «выбрала» путь физического разрушения, чтобы «избежать» разрушения психического, но обстоятельства были сильнее девочки. Это была одна из тех историй болезни, когда при кажущемся благополучии пациента (хороший ответ на лечение, ремиссия – полное исчезновение опухолевых клеток – достигнута в срок) он медленно угасает, и никто не может найти ответ на вопрос: «Почему?»

Супервизор: Вы сказали, что уже на Вашей первой сессии почувствовали, что Лика как будто сама выбрала этот путь? Каким образом Вы это поняли?

Терапевт: Я увидела ее – и как-то интуитивно сразу «подключилась» к ней, как будто кожей почувствовала ее трагедию.

Супервизор: Что побудило Вас мгновенно присоединиться к ней? Какой Вы ее увидели?

Терапевт: Маленькой, беспомощной, брошенной. Почему-то я сразу подумала, что девочка «брошена». Первое знакомство с Ликой было задолго до первой сессии, в конце февраля. Лика тогда только поступила в отделение. Я пришла в бокс к другой пациентке (бокс рассчитан на двух детей), а Лика лежала тихо на кровати и ни разу не шевельнулась, хотя не спала. Ей переливали эритроцитарную массу. Вдруг я заметила, что по какой-то причине густая, почти черная, кровь капает на одеяло девочки. Бабушка Лики сидела к ней спиной и не видела. Мне не сразу удалось привлечь ее внимание к сбою в работе инфузомата – аппарата для дозированного введения растворов и компонентов крови. Тогда у меня возникло чувство хрупкости. Наблюдая, как медсестра много раз пыталась «наладить» переливание крови, а кровь упорно текла на одеяло, я думала о том, что девочке, видимо, необходима эрмасса в связи с низким гемоглобином, но что-то нарушилось, и она ее не получает, а если получит, то в гораздо меньшем объеме. В этом, на первый взгляд, малозначительном эпизоде было что-то очень глубоко волнующее. И тогда, глядя на безжизненно неподвижную, безразличную, отчужденную девочку, я еще подумала: «Что-то нарушено между ней и ее матерью».

Супервизор: Как началась Ваша работа с Ликой? Что Вы узнали о ней и ее семье?

Терапевт:

Первая сессия состоялась в марте, меня позвали к Лике, находящейся в довольно тяжелом состоянии из-за депрессии, которая выражалась в отказе от еды и какой-либо деятельности. На мой вопрос, обращенный к бабушке, почему с девочкой лежит она, а не мать ребенка, бабушка пожала плечами и отвернулась.

Супервизор: Какие мысли и чувства у Вас возникли тогда?

Терапевт: Недоумение, сочувствие. Я почувствовала ее беспомощность и тоже, наверное, хрупкость. И такое «эмоциональное отсутствие»… Я подумала о том, что бабушка, возможно, тоже находится в депрессии, как и ее внучка. На первой сессии говорила только я, Лика лежала неподвижно, отвернувшись к стене. Бабушка тоже сидела, отвернувшись от Лики. Понадобилось несколько сессий, чтобы наладить с Ликой что-то наподобие терапевтического альянса. Я также пыталась установить контакт с бабушкой, грузинкой по происхождению, которая, хоть и говорила по-русски, но, как выяснилось, общалась очень скупо, в том числе и с внучкой. Кроме того, она, по мнению врачей, плохо ухаживала за Ликой, пребывая в каком-то своем мире, что было очень похоже на фиксацию на первой стадии проживания горя и утраты – отрицании. Во время сессий с Ликой она, как будто не замечавшая ничего вокруг, могла подойти к ней с тарелкой, предпринимая попытки накормить внучку, ругаясь на нее и угрожая ей смертью от голода. Когда же Лика, от природы обладающая не очень зычным голоском, звала бабушку, бабушка обычно не реагировала.

В свой третий приход мне удалось поговорить с бабушкой на темы, которые до этого тщательно избегались. Я узнала, что у Лики есть старший брат. Мать (единственная дочь бабушки), по ее словам, «бросила детей», когда Лике было 5, а брату 9 лет. Дети остались с папой и бабушкой. На мой вопрос, жива ли мать, бабушка пожала плечами. На вопрос: «Что произошло?» – она ответила: «У нее амнезия, она их не помнит». Было видно, как она охвачена очень сильными чувствами, и я почувствовала в контрпереносе непереносимый стыд, вину и беспомощность. Это был единственный разговор с бабушкой девочки. Отца я никогда не видела – Лика лежала вначале с бабушкой, потом с социальной няней (весной бабушку от ухода отстранили врачи). По правилам клиники, другие родственники, кроме ухаживающего, даже отец, не могут навещать ребенка в боксе. Единственная возможность встретиться – подойти к окну и помахать друг другу, или, если ребенку можно гулять, погулять вместе. Правда, другие семьи обычно нарушают данный порядок, но не Ликин папа. Когда он приходил навестить Лику, она, радостная, с огромным трудом вставала с кровати, чтобы подойти к окну, помахать ему рукой.

Супервизор: Вы сейчас как будто злитесь на папу… к моменту, когда Вы начали работать с Ликой, сколько времени прошло, как Вы перестали работать с Таней?

Терапевт: Это случилось почти одновременно… я закончила работать с Таней и переживала довольно сильные негативные чувства. И в этот момент меня позвали к Лике…

Супервизор: …и у Лики тоже была депрессия, как и у Тани… Можно ли считать, что история Лики стала как будто продолжением истории Тани, только в более суровом, усугубленном «варианте»? И с еще более явной дистанцированностью ухаживающего взрослого от болеющего ребенка…

Терапевт: Я об этом не думала, но, похоже, что Вы правы… Хотя в это время в отделении лежало пятеро детей, «брошенных» мамами еще до установления им онкологического диагноза, из них 4 девочки, включая Таню, к которой мама вернулась буквально накануне установления диагноза и госпитализации… Это количество при небольшом коечном фонде отделения вызывало у меня вопрос: «Что это, случайность? Или некая страшная закономерность?»

Супервизор: Психоаналитики по опыту знают, что клиенты часто «приносят» в терапию требующие внимания, осознания и переработки, собственные проблемы терапевта. В этой ситуации терапевту очень сложно оставаться нейтральным, особенно, если эта проблема – из собственного глубокого детства...

Терапевт: Вы правы, я чувствовала свою идентификацию и с Таней, и с Ликой. Работа с обеими девочками как будто дала мне шанс встречи и общения с собственным внутренним ребенком.

Супервизор: Как это было для Вас – узнать, что Ликина мама бросила свою дочь? Какие чувства Вы испытали тогда?

Терапевт: Чувства какой-то хрупкости, уязвимости, ненадежности. В моих фантазиях я представляла эту женщину раненой, психически больной, наркозависимой, изгнанной из семьи за какой-то проступок, даже мертвой – в общем, какой угодно, только не хладнокровно бросившей своих маленьких детей.

Супервизор: Расскажите, пожалуйста, подробнее о Ваших песочных сессиях с Ликой…

Терапевт: На первой песочной, а по общему количеству – шестой сессии, Лика работала в песке с энтузиазмом. К этому времени Лика стала, похоже, выходить из состояния депрессии, с ней удалось сформировать прочный терапевтический альянс. Создавая картину, Лика стала говорить о маме. Она вспомнила поездку на море, где они отдыхали с мамой (Лике было 5 лет, то есть это было незадолго до расставания с матерью), и она сфотографировалась с обезьянкой. Лика рассказывала об этом тепло и с тоской. Брат, по словам Лики, бьет ее и обижает, даже сейчас, когда Лика болеет. Отца девочка очень любит, с бабушкой отношения натянутые.

Супервизор: Мне кажется важным отметить, что Вы рассказываете о маме девочки, как будто оправдываете, выгораживаете, защищаете ее. Вы даже употребляете мягкое слово «расставание». Этого не было в случае с Таней.

Терапевт: Я думаю, что это также может быть связано с идентификацией моего «внутреннего ребенка» с Ликой, ведь Лика отрицает вину матери, в песочных историях она проигрывает разные причины того, почему мать бросает своих детей, и все они связаны с внешними непреодолимыми обстоятельствами.

Рис. 3.

Первая песочная история Лики (рис. 3) называется «Добро побеждает зло». Справа, в «отцовской» части, – шкатулка с раковиной и камнем в виде сердечка, это атрибуты для того, чтобы «попасть в параллельный мир и разбогатеть». Кот «приглашает всех пить чай» и «крадет шкатулку», он – вор. Ему помогает курочка. Единорог, фламинго и павлин – хорошие персонажи. Кот и курочка – плохие. Хорошие сажают кота в тюрьму (Лика отделяет пространство тюрьмы в верхнем левом углу, в «материнской» части), а шкатулку уничтожают, чтобы «никто не смог больше попасть в другое измерение через этот портал». Кота в тюрьме «перевоспитали», он стал добрым. Лика рассказывает про «ракушечку» и камень, в которых «много волшебства: камень дает много золота, много еды, а ракушечка может отправить в другие измерения». В другом измерении «всякая силища, свет такой яркий». На мой вопрос, зачем надо попадать в другие измерения, Лика ответила: «чтобы золото украсть и принести в это измерение, стать богатым». Но иногда «камень не работает», и «ты застреваешь в другом измерении навсегда, например, курочка в нем застряла». А вот другим героям, например, единорогу, «не нужно в другое измерение, ему и в этом хорошо, он добрый, ему не нужны богатства». В конце Лика меняет сюжет и говорит, что кота «не смогут до конца перевоспитать», она не верит, что он сильно изменится. Ему могли бы помочь добрые герои, чтобы он стал добрым, и когда «умрет, попал бы на небеса», но он не хочет. Герои уничтожили шкатулку, чтобы «никто не попал больше в другое измерение, и чтобы из другого измерения никто не проник сюда и не заколдовал их».

Супервизор: Как Вы думаете, какие основные темы можно выделить в этой песочной истории?

Терапевт: Главные темы этой песочницы – фантазии о способах и причинах исчезновения матери (переход из одного измерения в другое) и поиск сокровищ – метафоры любви и заботы, которые вместе с матерью теперь находятся в «другом измерении». В фантазиях девочки существует некое измерение, в которое могут попадать значимые любимые люди – «хорошие» матери. Однако она ищет способы для возвращения этих людей назад. Способы есть, но иногда что-то не работает, и значимые люди «застревают» в другом измерении. Видно также, что девочка злится на «плохую» мать – вероломного кота – вора, который «украл шкатулку» – любовь, и даже сажает его в тюрьму на перевоспитание.

Супервизор: Однако он – по словам Лики – то перевоспитывается, то не хочет перевоспитываться, остается «плохим». Как будто Лика и хотела бы, чтобы «плохая» мама стала «хорошей», хотела бы соединить «плохую» и «хорошую» в образе одного персонажа, но не получается. И в ее истории разрушается портал, через который можно вернуть к себе «хороших». Или отправить в другой мир «не очень хороших» и дождаться, когда они станут там «хорошими» и вернутся в этот мир… Т.е. всё лучшее – в другом мире, не в этом, и настоящие богатства, сокровища («материнская любовь») – тоже там. Связь (шкатулка-портал) между этими мирами была, но герои ее уничтожили… С одной стороны – так безопаснее. С другой – нет способа и нет надежды на то, чтобы измениться, «похорошеть», или разбогатеть. И очень печально терять связь с тем миром, ведь там не только «золото», но и «всякая силища» и «свет яркий». Вот и депрессия – когда ни золота (т.е. любви), ни силы, ни яркого света… И кот-воришка, сидящий в тюрьме (в левом верхнем углу песочной картины) и отказавшийся принять помощь «добрых», чтобы стать «добрым», – это очень значимая Ликина фантазия, которая создает определенный жизненный фон: она злится на кота и не верит, что «плохой» кот может измениться, даже если ему помогать или сильно за «плохое» наказать. А может быть, Лика рассказывала свои фантазии о том, как герои, уничтожив шкатулочку, «уничтожили» ее маму (в шкатулке была ракушка – символ женских гениталий – и сердечко). И теперь, без нее (шкатулки-мамы), невозможно никак попасть в другое измерение – в мир любви, «силищи» и яркого света (образ «хорошей» матери); зато остался «жив» кот – вор, укравший маму. Возможно, кот – это символ человека, причинившего ее матери непоправимый ущерб, а возможно – образ «плохой» матери, который без самой мамы (шкатулки) никак не сможет «соединиться» с «хорошей» матерью в целостный материнский образ. Кота Лика сажает в тюрьму, как будто наказывая его за то, что он лишил ее «хорошей» мамы… и в то же время, тюрьма становится символом наказания Лики за «плохие» мысли о матери – и символом «заточения», подавления Ликой своей злости на «плохую» мать, которая ее «бросила». И сколько бы Лика ни старалась «перевоспитаться» и стать «добрее» к оставившей ее «плохой» матери, у нее это не получается. По ее словам, она (кот) этого «не хочет», даже если и «не попадет на небеса» в наказание за то, что не стала «доброй». Возможно, гнев на «плохую» мать и чувство вины перед мамой за «плохие» мысли о ней так велики, что было бы «правильно» сидеть за это в тюрьме, а после смерти не попасть на небеса. Но посмотрим, как шла работа и как развивалось Ваше общение с Ликой дальше…

Терапевт: Вторая песочная сессия была примерно через неделю после первой.

Вторая песочная сессия (Рис 4).

Эта история о животных, они «все друг с другом разговаривают». Не разговаривают и чувствуют себя одинокими зайчик и белочка. Люди делятся фруктами, они кормят животных, ухаживают за ними. «Малыш пришел с мамой посмотреть на животных, какие они красивые». Это заповедник, животные гуляют на свободе. «Белочка добрая, для всех собирает орешки».

Мама вынуждена оставить малыша с животными. Ей «надо на рынок, а там очереди огромные», а «чтобы в детский садик отдать ребенка, нужны деньги», у нее их нет. Когда она оставляет малыша, то «волнуется, что обидят животные». Она может перестать волноваться, когда «дышит глубоко, у нее тогда больше кислорода». Когда она забирает малыша, она осматривает его, нет ли у него царапин, если нет, то успокаивается. Животные за малышом «присматривают». Животным тут хорошо. Хищники здесь не водятся. Это волшебный мир, сказочный.

Супервизор: Чувствуется одиночество девочки и огромная потребность ребенка в заботе, любви, общении; но у матери «нет денег», знакомая нам метафора, и она вынуждена оставить своего малыша с теми, кто не может в полной мере удовлетворить его потребности, но может за ним присмотреть, пока ее нет... Как будто Лика проигрывает свою больничную ситуацию: здесь дети лежат вместе с мамами и общаются, а Лика этого лишена... ее белочка и зайчик ни с кем не разговаривают и чувствуют себя одинокими…

Терапевт: Я много размышляла над Ликиной фразой о мамином дыхании, она мне показалась довольно реальной в этом сказочном сюжете – такое переплетение, как бывает во сне, фантазии и «остатков дня». Возможно, эти воспоминания о глубоком дыхании матери как-то связаны с ее здоровьем, ее исчезновением… я подумала об инсульте, как о возможном заболевании у матери. Я не перестаю думать о том, что от Лики вот таким молчаливым способом скрывают смерть матери, табуируя эту тему ради того, чтобы девочка «не страдала». Но тогда сокрытие правды и заставляет ее страдать! И она остается совершенно одинокой в своем страдании, без какой-нибудь поддержки извне...

Супервизор: Вполне вероятно. У меня были фантазии и о тяжелой физической травме или увечье, и о психическом заболевании матери… Думаю, Ваши предположения и опасения имеют основания… Были ли другие песочные сессии с Ликой?

Терапевт: Третья песочная сессия (Рис. 5)

Рис. 5.

Эта история Лики – о двух детях, брате и сестре Маугли, которые выросли в лесу. У них нет родителей, их воспитывает пантера. Дети любят друг друга. Родители детей погибли на войне. Костер здесь для того, «чтобы им было не холодно и не страшно». Эти дети «не вернутся к людям, они привыкли жить здесь». Сундук с сокровищами они нашли в пещере, которая расположена слева в песочнице, там, где лес. «В пещере раньше жило чудовище, поедающее людей, поэтому там был скелетик». Лика настаивает, что «богатства нужны и животным, и детям, они играют в драгоценности, берут что-то красивое». Курочка в этой истории несет яйца для того, чтобы дети питались. Ликино настроение заметно портится в течение истории, она говорит очень грустно, что пантера погибнет, тогда жизнь детей изменится, им придется «жить самим по себе».

Супервизор: Что Вы чувствовали, когда слушали эту историю?

Терапевт: Я почувствовала, что «пантера»… погибнет, и тогда погибнут и ее маленькие дети, потому что тяжело малышам «жить самим по себе». У меня была какая-то трудно выразимая словами печаль и опять ощущение зыбкости, хрупкости, бренности внешнего мира, а может, и внутреннего мира этого ребенка.

Супервизор: Эта девочка, как и Таня, чувствует себя Маугли. У меня тоже возникли очень грустные фантазии и чувства, связанные с тем, что ребенок как будто обрел «сундук с сокровищами» – любовь, заботу и уход – только в пещере (больничном боксе), где живет «чудовище, поедающее людей», – рак.

Терапевт: Да, согласна, поэтому там живет не скелет, а именно скелетик.

Супервизор: Возможно, что пантера – это и образ матери как таковой, и образ «хорошей» матери, который пришел «на смену» коту – «плохой» матери – из первой песочной сессии. Во всех трех песочных историях много фантазий ребенка, которые объясняют и оправдывают отсутствие значимого взрослого. Лика как будто проигрывает разные варианты исчезновения матери: она находится в другом измерении, в тюрьме, оставила ребенка и вернется, погибла, заколдована. Тотальное отсутствие денег в каждой истории может говорить об эмоциональной «скупости» и обедненности ее родных, их неспособности к любви. Бабушке, например, даже трудно быть в контакте с ребенком. Лика воспроизводит образы «плохой» и «хорошей» матери. Например, кот может быть образом «плохой» матери. Обещал кормить, поить чаем, а сам украл главное богатство – «хорошую» маму и материнскую любовь. Есть у Лики и фантазии о наказании матери, связанные с гневом на нее. Возможно, есть и фантазии о собственном наказании за гнев в виде страданий, которые доставляет Лике ее болезнь. Ведь Лика, как Вы сказали, совсем ничего не ела, хотя медицинских поводов, как я понимаю, к такому тотальному отсутствию аппетита у нее не было. Таким образом, у девочки прослеживаются аутоагрессивные тенденции. И тут у меня возникает гипотеза по поводу депрессии Лики: оставленная матерью, она, возможно, переживает одновременно и отчаянное одиночество, и гнев на мать, и чувство вины за свой гнев; и это может рождать в ней фантазии о собственной смерти: умерев, она одновременно будет наказана за «плохие» чувства и мысли о маме и воссоединится с нею на небесах.

Терапевт: Самочувствие Лики к маю резко ухудшилось, она по-прежнему отказывалась от еды, а когда немного ела по настоянию врачей, ее тут же рвало. Врачи назначили парентеральное питание. Ее ножки стали такими тоненькими, что я сомневалась, что она сможет на них встать. Изредка приезжал папа и возил дочку на каталке на прогулку. Лика бывала счастлива в эти редкие дни. В конце апреля Лике исполнилось 10 лет, и я с удивлением вспоминила, что Ликина бабушка на первой встрече сказала, что Лике – 11. Бабушку от ухода за Ликой устранили врачи, с мая с ней сидела социальная няня. Лика едва могла говорить, очень ослабла. Врачи были в недоумении, ведь анализы у Лики хорошие. Я подозревала, что Лика остро переживает смерть соседки по боксу – девочки-подростка, которой Лика только неделю назад делала подарок ко дню рождения.

Супервизор: Лика что-нибудь спрашивала об этой девочке, интересовалась, что с ней?

Терапевт: Нет, Лика «обходила» привычным для нее способом эту тему. У Лики одна мечта – выписаться из больницы и попасть домой, к папе. Когда мы с ней говорили о ее семье, у меня возникло еще одно недоумение: Лика не знала, как зовут дедушку, отца ее матери, хотя дед приезжал в больницу довольно часто. Лика долго морщила лоб, но так и не вспомнила.

Супервизор: Тоже своего рода амнезия или это какой-то сложившийся паттерн отношений в семье? Она говорила когда-нибудь, как зовут ее маму?

Терапевт: Да, маму, папу и брата она знала по именам. Я заметила, что после первой песочницы Лика с большой неохотой расставляла фигурки, хотя и не отказывалась, но было видно, что ей трудно. Кстати, в первой песочнице, когда она «посадила» кота в тюрьму, она обнесла тюрьму рвом с водой и сказала, что кот бы сбежал, но боится воды. И то, и другое может говорить о ее страхе входить в контакт со своими эмоциями. Полноценных песочных сессий у Лики больше не получилось. Она или отказывалась сразу, или начинала расставлять фигурки, и у нее заболевала голова. Я принесла с собой книгу «Бабушка кричит «Фридер», которую Лика с удовольствием слушала, правда, отвернувшись к стене и не подавая признаков жизни. Но, когда я переставала читать, она поворачивалась и просила еще. В один из дней (это были майские праздники, недавно умерла ее соседка по боксу) Лика даже не повернулась, когда я пришла. По словам няни, она «совсем ничего не ела со вчерашнего дня». Меня накрыло чувство беспомощности, которое трансформировалось в злость на себя, на няню, врачей и саму Лику. Я села около Ликиной кровати и сказала, что поняла, что Лика ничего не ест, потому что хочет умереть. Первая реакция девочки была бурная, она повернулась и собралась было плакать, но «передумала», слезы отступили. Я продолжила говорить, что это ее право – умирать ей или лечиться от болезни и выписываться домой, к папе, а мое право и обязанность – ей помогать выздоравливать, врачей – лечить ее, даже если она этого не хочет. Я объяснила ей, что если она будет все время лежать и не будет есть и ходить, то в день своей выписки она не сможет пойти домой – ноги не смогут держать ее тело. Лика села на кровати и попросила помочь ей встать. Я держала ее под руку, и она ходила по боксу, но все время заваливалась на меня. Я похвалила ее за силу воли. После этого Лика согласилась послушать про Фридера и его бабушку.

Супервизор: Какие чувства Вы испытывали тогда?

Терапевт: Разнонаправленные: и беспомощность, и злость, и огромный страх. Мне было очень страшно говорить с Ликой о ее возможной смерти, если она не будет ходить и есть.

Супервизор: Да, это действительно очень трудно, страшно и больно – говорить ребенку о том, что он ставит свою жизнь под угрозу, что он может умереть, если не будет есть и двигаться. Страшно говорить такую страшную правду…

Терапевт: Да. И во время еще нескольких наших встреч Лика вставала с кровати, с моей помощью… Но ей было тяжело ходить, она это делала с большой неохотой. Зато ей очень нравилось «путешествовать». Я использовала метод направленного фантазирования В. Оклендер, чтобы совершать различные путешествия, не выходя из больничного пространства. Этот метод, также как и работа в терапевтической песочнице, направлен на восстановление доступа ребенка к переходному пространству, «утрата которого является одним из наиболее значительных последствий травмы и означает, что душа ребенка больше не может присутствовать в мифопоэтической матрице между мирами» [9]. Лика закрывала глаза, а я направляла ее фантазии, рассказывая ей о прекрасной птице, которая появляется и переносит ее в то место, куда Лика больше всего хочет попасть. Лика некоторое время лежала с закрытыми глазами, потом открывала их и рассказывала мне, где она была. В один из дней она побывала на поляне, в лесу, в другой – на скалах, где много гнезд разных птиц и есть птенцы; в третий – на море, где дельфины и чайки. И снова архетипические образы дельфинов, как это было и у Тани, словно подтверждают идею спасения. Т.е. идею о том, что они – «символы одушевленности, возрождения и возвращения света в мир» – как будто способствуют появлению в психике ребенка обновленной витальности и жизненной силы, которые в момент травматического разлома (диссоциации) оказывается «по ту сторону» – через портал [9]. Лика рассказывала истории своих «путешествий» с большим энтузиазмом. Это были очень теплые сессии.

Супервизор: Я думаю, что такие медитации очень хорошо применять в больнице, особенно, когда ребенок находится в боксе длительно, особенно, если бокс маленький, и рядом есть другие дети-пациенты и их родители. Появляется возможность «выйти» из больничной среды, побыть с самой собой, в своем внутреннем пространстве. Как правило, это очень ресурсно.

Терапевт: В конце мая у Лики была еще одна песочная полусессия. Лика, неожиданно для меня, сама попросила песочницу и принялась с энтузиазмом, присутствовавшим на ее первой сессии, расставлять фигурки, но быстро «скисла» и сказала, что у нее опять заболела голова. Я предложила ей попробовать самостоятельно справиться с головной болью – поставить в песочницу фигурки, символизирующие головную боль. Ведь терапевтическая песочница – это именно то защищенное пространство, в котором ребенок может чувствовать себя свободным, чтобы выразить и отреагировать свои самые негативные чувства и даже боль [20]. Лика поставила крокодила, динозавра, двух огнедышащих драконов. Было видно, что она побаивается этих фигурок. Я попросила ее найти фигурку героя, который способен сразиться с ними. Лика достала из лотка акулу с большой пастью и сказала, что акула будет откусывать головы драконов. Потом она попросила волшебницу, я достала нужную фигурку. Волшебница стала произносить специальные заклинания. Лика разулыбалась. Вдруг ее внимание привлекла коробочка с ракушками и разноцветными камушками. Лика долго перебирала их, отобрала вначале 2 ракушки – «маму и дочку», по словам Лики. Она долго разглядывала их. Я предложила ей придумать о них историю, но Лика не захотела. Тогда я сама придумала историю и рассказала ей, что в каждой ракушечке, как в домике, сидит маленький моллюск и чувствует себя в ней в безопасности. Лика взяла 6 ракушек, долго держала их на своей руке, другой гладила. Это был очень трогательный эмоциональный момент. Я подарила ей эти 6 ракушек и сказала, что они хотят, чтобы она о них позаботилась. Лика охотно положила их в свой мешочек с драгоценностями, который она мне показывала много раз: там лежит кулончик, подаренный бабушкой на день рождения, и «мобильник» со стразами, от папы. Она попросила меня подойти и открыть верхний ящик прикроватного столика и достать пачку с конфетками – разноцветными «камушками». Я протянула ей пакет, Лика отсчитала ровно шесть конфеток и протянула их мне. Этот момент был полон любви и нежности. Я подумала тогда, что любовь – это обмен, и между нами это сейчас произошло. Любовь не может быть односторонней, и Лика это сейчас мне показала.

Супервизор: То, что произошло в Ликиной последней песочнице, очень важно: я думаю, Лика, наконец, смогла отреагировать свой гнев на родителей, на болезнь, на ситуацию в целом. Об этом говорит и, действительно, очень трогательная сцена обмена дарами. Девочка сумела воспроизвести то, в чем она чувствовала дефицит и огромную потребность, это – взаимность в отношениях. Помните ее вторую песочницу, где все звери общаются в парах, причем это общение очень тесное, интимное, и только два зверька одиноки – белочка и зайчик. Они не могут быть в паре, они – по отдельности. Вы ничего не сказали о Ваших чувствах в тот трогательный момент… какими они были?

Терапевт: Мне до сих пор очень тяжело это вспоминать. Наверное, поэтому я рассказала об этом, как о некоем эпизоде нашей работы с Ликой. Я чувствовала такой особенный поток чувств тогда, это трудно описать… это любовь, нежность, радость, надежда... Эти конфетки до сих пор «живут» в моем ящике в отделении. У меня нет сил с ними расстаться. И я вспоминаю Ликин мешочек с драгоценностями, в котором «поселились» 6 ракушечек… – он очень похож на шкатулку из первой песочной истории, где хранились камешек в виде сердечка и ракушка… с их помощью можно было попасть в другой мир, в другое измерение, где много сокровищ, света, силы… и как будто на этой сессии мы обе попали в этот мир – и стали богаче…

Супервизор: Думаю, что для девочки это была очень ресурсная сессия. Вы наблюдали какие-либо изменения у Лики после этой сессии: настроение, аппетит?

Терапевт: Да, в следующую сессию Лика показала мне свои рисунки, сделанные в ее «Счастливом блокнотике», который я ей принесла довольно давно и просила там записывать все, что ей хочется, и который она ни разу не открывала. У Лики в этот день было плохое самочувствие в связи с высоким артериальным давлением, и, когда я пришла, она, не поворачивая головы, попросила меня достать блокнот и посмотреть рисунки. Я увидела в блокноте сердечко и цветок из сердечек, деревце с дуплом и яблоком посередине, кота с длинной шеей или жирафа с кошачьей головой, а также кота с очень худыми и как бы подкошенными «ножками». (рис. 6) Няня сказала, что Лика все эти дни, пока меня не было, чувствовала себя довольно неплохо, немного ела, была активна.

Рис. 6

Супервизор: Какие мысли и чувства возникли у Вас, когда Вы увидели Ликины рисунки?

Терапевт: Очень теплые, радостные. Я подумала, что Лика нарисовала себя (кошечка), меня (жирафа с кошачьей головой – «несуществующее животное») и наши с ней отношения, которые основаны на любви (символ любви здесь цветок с сердечками) и выросли как это деревце, посаженное ранней весной. Интересно, что на первых двух рисунках сердечек-лепестков шесть, звездочек вокруг дерева тоже шесть, как ракушек и конфеток, которыми мы обменялись с Ликой.

Супервизор: А это яблоко в центре кроны деревца..?

Терапевт: Я не сразу поняла, что это яблоко, и даже приняла его за ягоду. А яблоко играло свою роль в терапевтических отношениях с Ликой. Когда умерла ее соседка по боксу, девочка снова «погрузилась» в депрессию и наотрез отказывалась от еды. Я сказала ей, что завтра принесу ей волшебное наливное яблочко. Она его съест, и ей станет лучше. На следующий день я купила в магазине самое красивое большое красное яблоко и принесла его Лике. К моему удивлению, Лика почти все яблоко съела – я разрезала его на маленькие кусочки, чтобы Лика не подавилась, и кормила Лику, а девочка медленно, но с удовольствием, пережевывала.

Супервизор: Как Вы себя чувствовали, когда кормили Лику тем яблочком? О чем думали?

Терапевт: Это тоже был очень трогательный и не очень терапевтический момент между нами, который можно, сравнить со вскармливанием ребенка грудью… Много позже я думала о том, должна ли я была становиться для Лики «хорошей» матерью, и о том, что моя профессиональная позиция опять сильно покачнулась под давлением человеческой, материнской. Но я не испытывала чувства вины и стыда в этот раз, не чувствовала, что я нарушаю границы семьи, как в случае с Таней. У этой семьи не было… семьи, все были как-то по отдельности. Более того, с самого начала я чувствовала, что Лика… не справится, поэтому мне хотелось немного «вытянуть» ее из какого-то эмоционального вакуума. Это опять про какую-то связь, которая установилась у нас с самого начала. Я просто не хотела об этом думать, но чувствовала постоянно, начиная с того момента, когда густая кровь капала на Ликино одеяло. Кроме того, придание яблоку символики и значения женской груди, а также «выкармливание» пациентки яблоком было знакомо мне из книги Маргерит Сешей «Дневник Шизофренички» [13], где описывается огромная работа швейцарского психоаналитика, не вписывающаяся ни в какие терапевтические, а тем более – в строгие психоаналитические рамки. По сути – работа, попирающая такие базовые понятия, как нейтральность терапевта, сеттинг и др., но тем не менее, а может, в этом конкретном случае, именно поэтому, приведшая к продолжительной и стойкой ремиссии пациентки Рене, страдающей шизофренией. Интуитивно я чувствовала, насколько Лике, чей островок реальности становился день ото дня все меньше, а связи с ним тоньше, необходимо это яблоко.

В нашу предпоследнюю встречу Лику приготовили к выписке (ее состояние по основному заболеванию стабилизировалось, да и нужна была девочке смена обстановки), она сияла и даже немного поела. Я тоже радовалась за Лику и одновременно грустила. Ликин папа должен был приехать за девочкой днем, я почитала ей продолжение ее любимой книги про Фридера, и мы попрощались. Через несколько дней я приехала в отделение и, к большому удивлению, увидела Лику в другом боксе. Ее няня рассказала мне, что Лика отчаянно ждала папу весь день, до вечера, а вечером стала «заговариваться». Папа приехал только на следующий день и готов был забрать дочь, но девочка никого не узнавала. Врачи отправили ее на МРТ головного мозга, сделали пункцию и, найдя бласты (опухолевые клетки) в ликворе, установили нейролейкоз. Когда я подошла к Лике, она улыбнулась мне и поблагодарила за воздушные шарики, которые я, по ее мнению, ей принесла. Она показывала мне котенка, убежавшего под кровать, все время улыбалась и называла меня разными именами. Это была наша последняя встреча. Через несколько дней Лика умерла.

Супервизор: Котенок и воздушные шарики… – очень простые, незамысловатые детские радости… которые могут детям доставить взрослые… и галлюцинации именно о том, что взрослый приходит к ребенку и приносит ему подарки и радость – то, чего Лике всегда не хватало, да и просто не было в общении с родными.

Терапевт: Да. Я долго размышляла над тем, что происходило на моих глазах. Это были как бы два параллельных процесса: Ликино желание уйти «через портал» в другую реальность, от отчаяния и брошенности – за драгоценностями (любовью), которых в этой реальности она не находила, и разворачивание тяжелого соматического заболевания, гипотетически возникшего в ответ на угрозу разрушения психики. Когда Лика почувствовала себя брошенной второй раз, ее психика уже не смогла защищаться, и эти два процесса, психический и соматический, как-будто пересеклись в одной точке – нейролейкоз, который в принципе, по большому счету, все мог объяснить: и головные боли, и отсутствие аппетита, и Ликино странное поведение. Смог бы, но даже для врача-онколога такая быстрая динамика нейролейкоза (Лике уже делали МРТ головного мозга примерно за месяц до ее смерти) с таким невероятно тяжелым последствием, как молниеносно развернувшиеся галлюцинации, была необычной.

Супервизор: Галлюцинации вместо реальности, которая невыносима… Психика «не выдерживает» такого испытания брошенностью и отчаянием, в этой реальности невозможно находиться. И тогда разрушению подвергается сама основа психики – головной мозг, притом – очень быстро и сразу сильно, необратимо, словно для того, чтобы «не было шансов снова выздороветь» и снова обнаружить себя в реальной действительности, где ты чувствуешь себя никому не нужной.

Терапевт: Да, когда я поняла это, мое отношение к Ликиному «выбору» изменилось на понимание, сочувствие и уважение.

Супервизор: В случае с Ликой мы так же, безусловно, можем говорить о множественной психической травме с запредельными для психики ребенка переживаниями при большом дефиците внутренних и внешних ресурсов. Из истории семьи девочки видно, что одним из немногих внешних ресурсов для нее являются отношения с отцом, которые во время госпитализации становятся источником постоянного стресса – страха в очередной раз стать «забытой», отвергнутой и покинутой близкими, то есть эти отношения из ресурсных становятся ретравматизирующими.

Мне кажется важным вернуться к еще одной обозначенной выше проблеме – к собственной травме терапевта. Выполнять такую работу и не избегать болезненного опыта чаще всего оказываются способны специалисты, которые сами соприкасались с этими темами и чувствуют себя «ранеными целителями» [10]. С другой стороны, способен ли терапевт справиться с такой ретравматизацией? Что нужно терапевтам, чтобы выдержать предельные требования к работе с людьми, особенно маленькими детьми, которые оказались на грани жизни и смерти? Как мы видим, терапевт не всегда справляется с затопленностью эмоциями и может потерять ощущение своих границ, погрузиться «на самое дно» или в преисподнюю – «темный» подземный мир отчаяния, хаоса и бессмысленности [8]. Здесь нужно помнить о том, насколько важна собственная психогигиена при работе с травмой, которая может быть очень «пристающей», подобно «психической инфекции» [5]. Так же считают и детские онкологи³. Все психологи сталкиваются в своей работе с проявлениями проективной идентификации – «передачей» симптомов клиента терапевту, однако в контексте травмы эти проявления становятся особенно опасны. Сильнейшие аффекты терапевта могут быть высвобождены при соприкосновении с внутренним миром глубоко травмированных людей, а «терапевтическое сопровождение становится похоже на «спуск в ад» [5]. Находясь внутри ситуации, очень непросто понять смысл тех или иных «сигналов», для этого необходимо встать на позицию наблюдателя, исследователя по отношению к происходящему, и это должен быть отработанный навык. Поэтому терапевту, работающему с травмой, необходима постоянная супервизия, собственная терапия, профилактика эмоционального выгорания… а также способность сталкиваться лицом к лицу с собственными ограничениями – и не разрушаться.

Заключение: оба клиентских случая демонстрируют, на наш взгляд, работу терапевта, столкнувшегося с множественной психической травмой у детей, проходящих лечение в онкологическом стационаре. Начиная описание второго случая, терапевт задается вопросом: «Почему?» Но на этот вопрос не находится ответа ни у врачей, ни у психологов. Но на вопрос «Зачем?» ответил М. Боуэн, автор «Теории семейных систем», считавший, что семейная система с низким уровнем дифференциации Я, с высокой степенью «слипания» членов семьи при отсутствии границ, беспорядке и хаосе, с высокой степенью эмоциональной изоляции и тревоги концентрирует свою недифференцированность на ребенке или сразу нескольких детях. Этот проективный процесс, развиваясь вокруг матери ребенка - ключевой фигуры, отвечающей за продолжение рода, и основного воспитателя ребенка, - направлен на повышение уровня дифференциации или на прекращение существования этого рода [3]. На вопрос «Зачем?» можно отвечать на разных уровнях, не только на уровне ядерной семьи, но также на уровне расширенной семьи и даже на уровне индивида. Зачем ребенку, испытывающему на себе тяжесть эмоциональных процессов (разрывов) в семье, тяжелое соматическое заболевание? На этот вопрос очень ясно ответила одна одиннадцатилетняя пациентка – здоровый сиблинг старшей сестры, страдающей Острым лимфобластным лейкозом: «Иногда хочется заболеть, чтобы на тебя обратили внимание». Однако детям, особенно переживающим кумулятивную травму и имеющим низкие адаптивные способности, трудно справиться с тяжелым лечением, даже при условии, что они получают компенсацию в виде повышенного внимания и ухода не всегда родных людей. Терапевт описала свое состояние (при работе с первой девочкой) как человека, попавшего в «мельничные жернова, в которых перемалывается продолжение рода». Пожалуй, это очень емкая метафора, и ее можно применить, в первую очередь, к самим детям-пациентам, которые оказались между двух жерновов: семейной системы и раковой опухоли. Каждый жернов несет деструкцию, хаос и разрушение. Каждый нарушает границы (семья «стирает» или не дифференцирует их между индивидами; опухоль распространяется по тканям, захватывая органы и кости). Каждый состоит из недифференцированных членов (семья) или клеток (опухоль), и каждый вступает в борьбу с индивидом за контроль.

Комментарий детского онколога

Г.Я. Цейтлин, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом социально-психологической реабилитации ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Лечебно-реабилитационный научный центр "Русское поле".

Я прочитал эту статью, содержание которой составила подробная супервизия двух случаев из практики психотерапевта в детском онкологическом стационаре, с очень сложными чувствами, определить которые оказалось для меня делом совсем не простым. Кроме того, было нелегко определить жанр этого текста. Введение с описанием проблемы, гипотезы и постановкой задачи, а также выводы – обычные атрибуты научной статьи – в наличии, но на этом сходство со статьей и заканчивается. Весь остальной текст представляет собой невероятно насыщенный эмоциями и переживаниями, неподдельным сочувствием к больным детям, я бы сказал – сопереживанием, диалог психотерапевта и супервизора. Есть еще одна особенность, о которой необходимо сказать, – это предельная искренность, с которой терапевт признается в нарушении профессиональных границ, фактически – в профессиональных ошибках, которые он допускает при работе с ребенком (язык не поворачивается сказать – с клиентом).

Возможно, профессионал-психолог сочтет это недостатком психотерапевтической работы, возможно, он будет в этом прав (не мне судить), но без этих признаний теряется цельность всего текста, и он утратит что-то очень существенное и ценное. Я думаю, для студента или начинающего психолога эти признания имеют едва ли не большее значение и ценность, чем описание сплошных успехов и достижений, к чему мы привыкли при чтении абсолютного большинства научных статей или слушая доклады на научных конференциях.

Мне кажется, что с большим интересом и пользой прочитают эту статью психологи, работающие или планирующие работать в клинической медицине с детьми, страдающими тяжелыми хроническими инвалидизирующими заболеваниями с высокой степенью витальной угрозы (детская онкология, клиническая иммунология, неврология, гемодиализ, трансплантация органов и пр.). Может быть, еще более важно прочитать это врачам и медицинским сестрам из этих отделений: благодаря тонкой работе психотерапевта с ребенком и прекрасной супервизии, мы узнаем о чувствах, испытываемых нашими маленькими пациентами, и их переживаниях, о семейных коллизиях, которые, если говорить честно, остаются для нас «за кадром», неизвестны нам, врачам. Дети приходят в клинику, мы их лечим, иногда в течение очень длительного времени, потом они уходят, к счастью, теперь в большинстве случаев – в состоянии ремиссии, и мы плохо понимаем, что происходит в их душах, какие раны там остаются.

Здесь необходимо сказать об очень интересной и продуктивной, на мой взгляд, гипотезе авторов, состоящей в том, что часть детей с онкологическими заболеваниями переживают множественную психическую травму. Это важно, в первую очередь, в практическом плане для выстраивания необходимой стратегии психологического сопровождения ребенка и семьи в онкологическом стационаре. Авторы совершенно логично и оправдано обсуждают эту проблему по аналогии с соматической травмой. Соматическая травма происходит тогда, когда травмирующее воздействие превышает резистентность травмируемой ткани, и если повреждаются сразу несколько анатомических структур, то травматологи говорят о комбинированной или множественной травме. Поэтому представляется совершенно оправданной авторская позиция, когда множественная психологическая травма в статье определяется, как «несколько одновременно или последовательно происходящих, травмирующих психику событий, превышающих возможности осознания, переработки данного опыта и адаптационные возможности индивида». Все это выглядит очень убедительным, принимая во внимание высокий уровень ятрогенной агрессии (множественная соматическая травма), сочетающейся с испытываемыми ребенком сильными отрицательными эмоциями, высоким уровнем тревоги, нередко депрессивными переживаниями и пр. Здесь правомерно воспользоваться еще одним понятием, взятым из травматологии, – «Синдром взаимного отягощения» – это комплекс симптомов, указывающий на более тяжелое течение патологического процесса, связанного с каждым из сочетающихся повреждений, по сравнению с клинической картиной, характерной для аналогичных изолированных повреждений. Другими словами, каждое из повреждений усугубляет тяжесть общей патологической ситуации и, с другой стороны, каждое повреждение в случае сочетанной травмы протекает тяжелее, с большим риском осложнений, чем при изолированной травме.

Для меня, как для врача, представляется очень важным, что психотерапевт в своей работе использует клинический подход, то есть работает с ребенком и с его близкими, анализирует психологические проблемы с учетом всей семейной истории, опираясь на анализ особенностей семейной системы. Семейные истории описаны с такой полнотой, с какой, к сожалению, не может ознакомиться с ними лечащий врач, а ведь это знание необходимо для лечения ребенка, для эффектной работы врача. Как же нужна в наших клиниках эффективная психолого-социальная служба, как не хватает квалифицированных психологов, психотерапевтов, специалистов социальной работы! Без системы комплексного сопровождения пациента в рамках междисциплинарного взаимодействия: врач, медицинская сестра, психолог, специалист социальной работы – невозможно реализовать в полноте клинический подход в работе врача (лечить больного, а не болезнь). Эта статья убедительно показывает необходимость постоянной квалифицированной психологической и социальной помощи ребенку и семье.

На меня произвела очень сильное впечатление высокопрофессиональная, филигранная работа психотерапевта и супервизора. Психотерапевт точно подмечает тончайшие нюансы переживаний ребенка, едва заметные оттенки чувств, детально анализирует существо очень сложных внутрисемейных отношений. Такое внимательное эмпатичное отношение к ребенку само по себе обладает психотерапевтическим действием. Супервизор задает в нужном месте важные вопросы, не навязывая своего мнения, а только акцентируя внимание на ключевых деталях, что помогает терапевту более точно рефлексировать свои чувства и переживания и говорить о них. По-видимому, это не только помогает терапевту разобраться в сложных психологических коллизиях взаимодействий, чувств, отношений, но и оказывает дополнительное терапевтическое действие, то есть супервизор выступает в роли «еще одного» терапевта. При этом совершенно ясно, что оба – и терапевт, и супервизор – не могут обходиться без постоянной личной психотерапии.

Очень важно, чтобы авторы в последующем продолжили делиться своим опытом психотерапевтической работы в детской онкологической клинике, сохраняя очень удачно выбранную форму диалога терапевта и супервизора. Пожалуй, это и есть жанр этого произведения – Диалог (с античных времен известная форма). Хочется надеяться, что через некоторое время, появится книга, которую, может быть, авторы назовут «Диалоги о психологических проблемах детской онкологии».

Clinical psychologist in a cancer hospital: working with children experiencing multiple psychological trauma

(supervisory discussion)

Annotation

The article provides a detailed supervision of two cases from an author’s long-term psychotherapeutic practice at the children's cancer hospital. The cases reflect a range of family conflicts and psychological problems identified in children with cancer during treatment. The analysis of this experience allowed the authors to propose the hypothesis that a lot of paediatric oncology patients experience multiple psychоlogical trauma. Obtained data are important in practical terms for both medical staff and all other professionals involved in rehabilitation in pediatric oncology. It is aimed at determining a strategy of psychological support and rehabilitation of children and their families during treatment and follow-up. Working with this group of children is often traumatic for professionals in medicine and rehabilitation: doctors, nurses, teachers, specialists of social work, psychologists. They obviously need in prophylaxis and treatment of emotional burnout syndrome, and the psychologists are also required regular supervision and personal therapy.

Keywords: children, multiple psychic trauma, paediatric oncology, psychotherapy, psycho-social rehabilitation, Sandplay therapy.

Литература

1. Батня В. Миры на песке. Песочная терапия. RaKa, 2010.
2. Боулби Дж. Привязанность. Гардарики, 2003.
3. Боуэн М. Теория семейных систем Мюррея Боуэна. Основные понятия, методы и клиническая практика. М.: Когито-Центр, 2012.
4. Винникотт Д. Страх распада. 2010 [Электронный ресурс] 2010. URL: www.winnikott.ru (дата обращения: 15.05.2015)
5. Виртц У., Цобели Й. Жажда смысла. Когито-центр, Москва, 2012.
6. Волкан В., Зинтл Э. Жизнь после утраты. Психология горевания. Когито-центр, Москва, 2014.
7. Гусева М.А., Лебедь О.Л., Цейтлин Г.Я. Репродуктивные ориентации и поведение семей, имеющих ребенка с онкологическим заболеванием. // Социология, №4, 2011, c. 14–24.
8. Калшед Д. Внутренний мир травмы. Архетипические защиты личностного духа. Академический проект, 2001.
9. Калшед Д. Травма и душа. Духовно-психологический подход к человеческому развитию и его прерыванию. М.: Когито-Центр, 2015.
10. Мэй Р. Раненый целитель. Мой психолог, №4, 2003.
11. Саймонтон К., Саймонтон С. Возвращение к здоровью. Новый взгляд на тяжелые болезни. Питер Пресс, Серия: Исцели себя сам, 1995.
12. Селигман М., Дарлинг Р.Б. Обычные семьи, особые дети. М.: Теревинф, 2007.
13. Cешей М. Дневник шизофренички. М.: Когито-Центр, 2013.
14. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. Практическое пособие. 2006.
15. Скавитина А.В. Дети-проекты и их жизнь в травмированном мире. Юнгианский анализ, №1 (16) 2014.
16. Цейтлин Г.Я. Реабилитация в детской онкологии. // Руководство по детской онкологии (под. ред. Л.А. Дурнова). М. Миклош, 2003 г. с. 61–66.
17. Цейтлин Г. Я., Сидоренко Л. В., Володин Н. Н., Румянцев А. Г. Организация медицинской и психолого-социальной реабилитации детей и подростков с онкологическими и гематологическими заболеваниями. // Российский журнал детской гематологии и онкологии, 2014, №3, с. 60 – 65.
18. Dorpat T.L. Depressive Affect. // The Psychoanalytic Study of the Child, 1977, vol. 32, р. 3-27.
19. Featherstone H. A difference in the family: Life with a Disabled Child. New York: Basic Books, 1980.
20. Kalff D. Sandplay: A psychotherapeutic Approach to the Psyche. California: Temenos Press, 2003.