Конспект второго дня семинара доктора Кернберга "Неразделимая природа любви и агрессии"

Психодинамическая модель аффективных компонентов  сексуального влечения

Фрейд предлагал модель двух влечений-Эроса и Танатоса как противоположно направленных конфликтных сил. Он объяснял истоки либидо способностью к эротическому возбуждению отдельных зон - слизистых отверстий и кожи, где первично формируется представление об эротических объектах. У Фрейда влечения- это скорее теоретический конструкт, сумма аффекта и репрезентаций. Результатом стало противоречие между сторонниками теории влечений, и теми, кто хочет от нее отказаться. Кляйнианцы и Эго психологии, французская школа за её сохранение,а вот сторонники школы объектных отношений её отвергают. В клинической практике мы видим, что теория влечений чаще подтверждается. Фрейд не был психиатром, он был классным неврологом, его книга по афазии до сих пор актуальна. Он стал заложником современной ему нейробиологии, в то же время отказавшись от соотнесения своей теории с ней. Пиаже первый предположил первичность аффекта. Фрейд же исходил из представлений Джеймса-Ланге об аффектах, как о физиологической разрядке возбуждения.

Только в 1929 Мак-Дугалл предложил считать аффекты врожденной первичной мотивационной силой. Современные представления базируются на аффективной нейробиологии как в работах Панксеппа (Pankseepp J.), также утверждающих первичность аффекта в мотивации .Он описывает 6 мотивационных аффективных систем: 3 положительных( привязанности,игры, эротизации), 2 отрицательных и нейтральную (систему оповещения).Система привязанности активируется в диаде мать-дитя, и отвечает за успешность любых отношений, игровая отвечает за социальную коммуникацию, не связанную с привязанностью, эротическая также существует с рождения, но нуждается в развитии и реактивации под влиянием контакта с другими. Система привязанности отвечает также за способность к заботе о себе и Другом, игровая служит целям активации интереса, эротическая система отвечает за сексуально возбуждение, и все вместе они составляют содержание того,что Фрейд относил к либидо. Две негативных системы- это система борьбы (нападения)-бегства, либо система отделения - паники. Система борьбы (нападения)-бегства маркирует все опасные и неприятные стимулы. Система сепарации-паники связана с ситуациями угрозы выживания, с ощущением беспомощности и пассивного страдания. Это парализующее чувство потери и беспомощности, которое никак нельзя изменить активностью, у детей такое наблюдается при внезапном исчезновении матери, либо мы можем наблюдать ее активацию у взрослых, в случае пережитого опыта витальной беспомощности в ситуации внезапной и интенсивной угрозы жизни. Фрейдовский Танатос являет собой комбинацию двух этих систем.

Теория влечений Фрейда отсылает нас к врожденным компонентам этих систем, для которых теперь известны и мозговая представленность и курирующие их медиаторные системы. Уже в 30-е годы, английский аналитик Брайли отметил, что, когда мы говорим о влечениях, мы говорим скорее о конкретных аффектах, их сопровождающих. И последняя система в классификации Панксеппа, система оповещения, подталкивает нас к поиску приятных стимулов. Она определяет и поиск негативных стимулов, от которых лучше держаться подальше.

Нейроанатомически эти системы представлены в области лимбического мозга и миндалины. Активация импульсов происходит от нижних уровней (гипоталамус пища, бегство) к более высоким. Когнитивно импульсы этих систем контекстуализируются в префронтальной и преорбитальной коре. Окситоцин активирует систему привязанности, удовольствие кормления, в равной степени он отвечает за романтические компоненты эротического влечения. Тестостерон же активирует систему нападение - бегство, агрессивные компоненты влечения, желание проникать в Другого, болезненные удовольствия секса. Окситоцин участвует в возбуждении, дофамин участвует в переживаниях сексуального наслаждения и поиска объекта удовольствия. В системе нападения-бегства мы видим сложные аффекты гнева, страха, зависти. Эротическая система отвечает за возбуждение кожи и слизистых отверстий, их способность реагировать на давление и реакции на фрикции. Долгое отсутствие матери приводит к снижению интенсивности и угашению детской мастурбации.

Лапланш и его последователи и коллеги, отмечали, что мать бессознательно сексуально стимулирует младенца, активируя эротическую систему ребёнка, что способствует восприятию её как объекта влечения, и влечение приобретает конкретный объект. Возбуждение, направленное на мать, свойственно обоим полам, но у девочек тормозиться. Важна и прерывистость отношений с матерью, когда она то появляется, то исчезает («дневная» и «ночная мать» в терминах французских авторов). Поэтому сексуальность приобретает свойство поддразнивания, с обещанием удовлетворения. Это хорошо заметно на примере возбуждения при виде постепенного обнажения в процессе стриптиза. Мельцер описывает эротическое возбуждение к телу матери как первичный эстетический источник восприятия красивого. Женщин возбуждает, когда на них смотрят, это результат идентификации с матерью, мужчин же больше возбуждает, когда они сами смотрят, им более вуайеристский компонент присущ. Все это развитие осложняется двумя дополнительными аспектами. Первый аспект -фрустрация ранней привязанности к матери, когда доминируют негативные системы происходит ранний сдвиг влечения на отца. Это ведёт к формированию  мужской гомосексуальности ,либо серьёзному торможению сексуального возбуждения.

Также при наличии подавляющей доминирующей матери влечение тормозиться, что мы видим в случае тяжёлой патологии. В ранних отношениях с матерью младенец открывает эротизм в форме желания видеть мать, желание быть увиденным, желания сосать и кусать грудь как прообраз слияния с матерью и проникновения в неё. И ещё один процесс раннего детства интернализация объектных отношений в виде интеграции жёсткого разделения абсолютно хороших и абсолютно плохих объектов.

Всякое аффективное взаимодействия матерью приводит к формирования аффективных воспоминаний, хранящихся в гиппокампе. Это интернализованные аффективные следы диадных отношений. Происходит разделение хороших и преследующих объектов в аффективной памяти. Постепенно эти аспекты интегрируются, что приводит к целостному интегрированному себя и других людей. Постепенно мать воспринимается как отдельный объект, находящийся, к тому же в связи с отцом. Эротические импульсы приобретают направленной тьмы на родителя противоположного пола и соперничество с родителем своего. Соперничество амбивалентно сочетается с желанием подчиняться и подражать, восхищаясь родителем. Чувства к родителям противоположного пола также амбивалентны, так как само неудовлетворенное желание порождает фрустрацию. В случае нормы амбивалентность переносима, при патологии расщепление сохраняется.

Еще более тяжёлый эффект оказывает опыт ранней агрессии со стороны матери, это ещё более серьёзно повреждает качество жизни, чем эдипальное торможение. Это приводит к тяжёлым нарушениям невротического пограничного, нарциссического и ещё более глубокого уровня.

ДИАГНОСТИКА СПОСОБНОСТИ К ЛЮБОВНЫМ ОТНОШЕНИЯМ

 По-разному стоит задавать  вопросы о сексуальных и любовных отношениях подростку и 40 летнему человеку, но, если уже в 20 лет человек при ответах на вопросы о том,любил ли он кого-либо отвечает "не знаю!", это уже указывает на проблему. Также, если все случаи любви не взаимны, или пациент вообще не интересовался любовью. Всякий человек, заинтересованный в любви, в норме всегда найдёт себе партнёра, всегда, в любом возрасте. Если все время партнёры якобы не те, это тоже его проблема. Если не ясна ориентация, то помогает исследование мастурбаторных фантазий и сексуальных сновидений. Если мы видим постоянно меняющиеся предпочтения, стоит обратить внимание на проблемы идентичности.

Теперь о проблеме перверсий или парафилии, как их сейчас называют, так как термин извращения читают уничижительным. Мы интересуемся вопросами сексуального возбуждения, возрастает ли оно в процессе секса, и получается ли в этом процессе оргазм. Джойс Мак Дугалл, аналитик французской школы, указывает что садистические, мазохистические, вуайеристский, эксгибиционистские, фетишистские и гетеро- гомосексуальные аспекты сексуальности присутствуют в структуре нормального сексуального возбуждения. Проблематичными эти элементы становятся, если без них невозможно достижение оргазма.

Так одна пациентка могла достичь оргазма только при заламывай рук, реализуя мазохизм, а другой пациент получал оргазм, лишь нюхая туфли женщины. Он так идеализировал свой фетиш, и настолько обожествлял именно это форму секса, что я уже стал сомневаться в себе).

Степень тяжести и прогноз перверсий или парафилий зависит от структуры личности. Но вот садистическая перверсия почти всегда опасна для жизни и здоровья. Лучший прогноз на невротическом уровне, у пограничных сложнее, и совсем сложно достичь эффекта у нарциссических или асоциальных личностей. Иногда мы видим случаи вообще за пределами человеческого взаимодействия. Так, один из пациентов получал оргазм только при дефекации на него женщины при его мастурбации. Для этого у него был построен специальный туалет. Другой ,антисоциальный пациент, получал оргазм лишь при мастурбации на крыше, бросая камни в женщин. Этот случай в психотерапии вообще малокурабельный.

У лиц с невротическим уровнем прогноз благоприятный. Пациент у меня такой был, вполне приятный профессор гуманитарий, у него была садистическая перверсия. Он получал оргазм, только если он особым образом звонил в дверь, и его девушка встречая его при входе на коленях, должна была сосать его член, будучи связанной и обездвиженной. Только так он мог получить оргазм. После секса они вместе пили чай, говорили о жизни, и ходили в театр, он что-то советовал ей по жизни. Но так как здесь все изолировано, то прогноз хороший. Повторюсь, если партнёры в паре могут это реализовать,и это просит взаимное удовольствие и их это устраивает, это элементы нормы.

Мы задаем вопросы о совпадении сексуальной практики и мастурбаторных фантазий. Реализуется ли это в жизни или только при просмотре порнографии? Порнография в целом вполне нормальна, но люди, которые проводят много времени за просмотром порнографии, часто имеют проблемы. Часто это попытка сбежать от проблем в реальности. Один мой пациент с нарциссической организацией, имеющий сексуальный промискуитет и часто занимающийся сексом как минимум с двумя женщинами в один день, проводит ещё много времени в сети за этим занятием. За этим скрывается, на мой взгляд, отчаянная попытка найти удовлетворение. Наиболее же частой проблемой является сексуальное торможение, и некоторые пациенты выстраивают настолько асексуальную атмосферу, что терапевт забывает об этом спросить во время структурного интервью. Для диагностики важна способность терапевта к контрпереносной диагностике, насколько пациент излучает сексуальные волны, пытается ли он быть привлекательном или нет, возбуждает или нет. Терапевт должен быть открыт и свободен, чтобы оценить сексуальную привлекательность клиента. У самого терапевта могут быть формы торможения, связанные с социальным табу, допустим в форме незамечания сексуальной провокативности или торможения у девочек-подростков. Молодые терапевты не смогут оценить сексуальную привлекательность 70 летней женщины из-за эдипальных запретов, мазохистический терапевт женщина может пережить сексуальное торможение относительно нарциссических, потенциально эксплуатирующих мужчин.

Качества терапевта, необходимые для работы с сексуальной проблематикой:

Вот пример из моей практики: когда я ещё учился, у меня была молодая пациентка, у которой недавно умер отец, в глубоком траур и депрессивную после этого. У неё был глубокий вырез декольте, а я старался туда не смотреть. Она переехала в другую страну и написала мне моё письмо, где она призналась, что у неё были эротические чувства, но она в них никогда не призналась бы мне, так как видела, что я не тот человек, с которым это можно обсуждать. А ведь я это чувствовал, но не принёс в контакт с ней! Сейчас я всегда обращаю внимание на подобные сигналы и обсуждаю их с пациентом, обращая внимания на противоречия: "...хотя Вы в трауре, но при этом надели платье с декольте, что Вы пытаетесь мне этим сказать?"

  Ответы на вопросы из зала о диагностике диффузии гендерной идентичности:

Проблемы с ядерной гендерной идентичностью вызывают трудности с выбором партнёра, дополнительно запутывая человека. Такие люди серьёзно несчастливы, входя в противоречия между телесным обликом и собственным желанием. Операции и гормональная терапия относительно помогают в таких случаях, иначе они страдают от трудностей в сексуальном поведении, выбора социальной группы, иначе начеку. и.т.д. В других случаях, когда человек вдруг меняет ядерную гендерную идентичность, речь идёт скорее о тяжёлой диффузии идентичности, сочетающейся с дипольным или предетальным торможением сексуальности, в этом случае важно лечить тяжёлую личностную патологии.

 Пример неудачной терапии: мужчина 45 лет, гомосексуал, переодевался в женскую одежду как трансвестит. Он был крайне успешен как трансвестит, его выбирали, но захотел стать женщиной. В результате операции и гормональной терапии он стал женщиной. После этого он стал чувствовать нехватку своего пениса, испытывал отвращение к влагалищу и впал в депрессию. Пока он страдал от депрессии, никто не хотел его оперировать. Мы пытались лечить его в нашем институте-антидепрессантами, и я лично курсом интенсивной терапии. Выяснилось, что он страдает тяжёлым нарциссическим расстройством, и хотел бы принадлежать к двум полам одновременно, завидуя возможностям каждого из них, и ненавидя женщин за их возможности. Базовая фантазия нарциссических личностей о принадлежности к обеим полам в своей реализации провалилась, и он впал в тяжёлую хроническую депрессию, ушёл к другим психиатрам, безуспешно лечился электрошоками, и это случай представляющий пример неверно понятных показаний к лечению. Другой пример вполне успешной терапии. Девушка, 20 лет, с бисексуальным промискуитетом, запутавшаяся в выборе предпочтения. Несмотря на высокий уровень интеллекта было инфантильным, и был установлен диагноз инфантильной истерической личности. Я выступал супервизором этого случая, и терапевт проводил с ней перенос ориентированную терапию. Терапевт занял чётко позицию, что он ничего не советует, и в процессе терапии она сама может определиться в своей ориентации. Она была хаотична в отношениях, но испытывала оргазм. В переносе она проецировала в терапевта фигуру сурового садистического всемогущего отца. Выяснилось, что в целом её привлекают сильные мужчины, но в процессе их общения, как только появлялся риск контроля с их стороны, она начинала сильно пугаться и избегать их. Либо вела себя инфантильно, делая отношения невозможными. У неё появлялась регрессивная мазохистическую реакция как защита от обесценивания. В процессе терапии она смогла встретиться с мужчиной, с которым выстроила длительные успешные отношения. Это позволило четко определить ее гетеросексуальную идентичность. Этот случай показывает, что то, что казалось проблемой ядерной гендерной идентичности, оказалось проблемами общей диффузии идентичности. Мастурбаторные фантазии этой женщины отражали чувство свободы, привлекательности и соблазнительности для всех. А в реальности она была зажатой и одинокой, в то время как её подруги в последние пять лет создавали семьи и выходили замуж.

Фантазии мужчины предполагали его привлекательность как для мужчин, так и для женщин, нарциссического великолепия и обладания фантазийными  преимуществами обеих полов.