Эффективный подход в терапии химической зависимости

В отечественной наркологической практике высока распространенность так называемой плацебо-опосредованной суггестии, которая, по сути, является сциентистски декорированным шаманством, эксплуатирующим элемент мистического сознания. Такие способы «лечения», как «капсула», «торпедо», «эспераль», «кодирование», «интракраниальная транслокация», «методика 25-й кадр» и т.п., имеют в своей основе плацебо-опосредованное  воздействие, представляя по сути ни что иное, как обман пациента, основанный на эксплуатации весьма распространенных и устойчиво персистирующих в популяции больных алкоголизмом и наркоманией мифов о реальности действий вышеупомянутых методов.

«Яркий пример патернализма в наркологии, - констатирует проф. В.Д. Менделевич, постыдное доминирование «методик кодирования» (фактически банального запугивания), оцениваемых во всем цивилизованном мире  как этически не оправданная, научно не обоснованная и даже противозаконная манипуляция… Грубо нарушается принцип информированного согласия, требующий от врача предоставление всей полноты сведений о болезни и механизмах действия лекарств и процедур. Пациенту фактически лгут, прикрываясь дипломом врача, о том, что «разрушают центр удовольствия», «блокируют опиатные рецепторы», «программируют дозу», «разрушают подсознательный образ болезни»» и т.п. Обоснование данного приема «ложью во спасение» не может быть признано соответствующим этическим требованиям».

Наблюдаемая в действительности популярность одномоментных процедур (в том числе и стрессопсихотерапии) свидетельствует об их релевантности определенной ментальности, характерной для некоторых наших сограждан данной социокультурной реальности, а именно, ментальности homo soveticus.

Имманентно присущая им (в данном случае представителям многочисленного племени аддиктов) вера в то, что от любой болезни есть соответствующее лекарство, и настраивает их на поиск методов лечения, связанных с внешним воздействием.

Современная аддиктология находится на том этапе развития, когда, с одной стороны, очевиден огромный интерес к этой области медицины, с другой стороны, множество подходов, концепций, взглядов различных исследователей не дают четко очерченную, понятную, а следовательно, применимую на практике картину сущности аддикции. Другая сложность этой отрасли медицины - необходимость системного рассмотрения с различных позиций, начиная с биохимического уровня и заканчивая духовным.

Синергетический подход в науке позволяет описывать различные феномены аддикции единым языком, а так же применять системную диагностику и лечение зависимостей. Зависимость от психоактивных веществ уже в течение многих лет рассматривается как сочетанная патология биологической, психической, социальной и духовных сфер жизни человека и биопсихосоциодуховный подход к проблеме зависимостей становится главенствующим.

Системный подход в терапии зависимости

Эффективный системный подход в терапии зависимости предполагает многоплановое вмешательство. Считается общеизвестным, что при проблемах с алкоголем эффективны самые разные вмешательства. При терапии алкоголизма можно использовать множество стратегий, действенность которых считается эмпирически доказанной.

Среди наиболее зарекомендовавших себя вмешательств можно отметить краткосрочные, фокусированные на мотивации подходы, фасилитирующее вмешательство «Двенадцать шагов», супружескую поведенческую терапию, вмешательство с поощрением экспозиции, а так же подход с подкреплением со стороны окружения.

В первую очередь психотерапевт должен помочь клиенту выбрать подходящее ему вмешательство, которое будет эффективным в данном конкретном случае. Вторая, не менее важная обязанность психотерапевта состоит в повышении мотивации клиента к изменениям, даже если первоначальный выбор условий, подхода и модальности вмешательства оказался неэффективным.

При осуществлении вмешательства следует учитывать семь важных аспектов:

• выраженность проблемы;
• сопутствующие жизненные проблемы;
• мотивация и психотерапевтические отношения;
• факторы, способствующие поддержанию стереотипа употребления алкоголя;
• система социально поддержки;
• поддержание изменений.

Выраженность проблемы

Вопросы выраженности связанных с алкоголем проблем наиболее важны при принятии решения о выборе типа вмешательства, его интенсивности и начальных условиях. Тяжелую алкогольную зависимость можно представить как хроническое, рецидивирующее расстройство, при котором рецидивы возникают даже после продолжительных периодов абстиненции.

Некоторые индивиды, напротив, испытывают связанные с алкоголем проблемы сравнительно недолго и без видимого ухудшения.  По эпидемиологическим данным, в большинстве подобных случаев эти проблемы разрешаются сами собой, без официального вмешательства. При работе с клиентом, проблемы которого можно охарактеризовать как не очень тяжелые, клиницист проводит краткосрочное вмешательство с целью усиления мотивации к изменениям, дополняющее процесс естественного выздоровления и поощряет индивида к коррекции проблемных аспектов употребления алкоголя.

Сопутствующие жизненные проблемы

Клиенты с расстройствами, вызванными употреблением алкоголя, часто имеют множественные проблемы в различных сферах жизнедеятельности, в частности соматические, психические, семейные, социальные/межличностные, производственные, правовые, транспортные, связанные с воспитание детей и проживанием. Для планирования и проведения эффективного вмешательства необходимой представляется оценка различных сфер жизнедеятельности. Недавнее исследование показало, что целенаправленное воздействие на проблемные сферы клиента способствует значительному улучшению даже в случае тяжелой алкогольной зависимости у бомжей.

Ожидания клиентов

По необходимости клиницисту следует изменить ожидания клиентов, касающиеся интенсивности предстоящего вмешательства и предполагаемой динамики их проблем. До сих пор нет данных о том, какое влияние оказывают различные типы ожиданий клиентов в отношении природы вмешательства на его исход.

Клиентов со специфическими, но не очень тяжелыми проблемами клиницист должен информировать о том, что вмешательство, скорее всего, будет краткосрочным. Таких клиентов важно мотивировать к решению о полном воздержании от употребления.

У клиентов с долгой историей проблем с алкоголем и тяжелой зависимостью подобных оптимистичных ожиданий поддерживать не стоит. Поэтому терапевтическая интервенция будет носить системный характер и отличаться будет свое длительностью (месяцы – годы); трезвенническая практика – пожизненной.

Мотивация и психотерапевтические отношения

Клиенты различаются по степени осознавания пагубных последствий употребления алкоголя, а также личностной готовностью к изменению. Мотивационные подходы основаны на представлении о том, что индивид начинает изменяться, когда субъективно воспринимаемые затраты, связанные с поведением, перевешивают субъективно воспринимаемые выгоды от него и когда можно ожидать определенных выгод от изменения поведения.

Градация этапов готовности к изменению следующая:

• Этап «предразмышления» (precontemplation) – индивид не признает свое поведение проблемным.
• Этап «размышления» (contemplation) – индивид начинает предполагать проблемность поведенческого стереотипа.
• Этапы «принятия решения» (determination), или «подготовка» (preparation) – индивид решается на изменения.
• Этап «действие» (action) – человек приступает к действиям по решению проблемы.
• За «действием» следует «поддержание», если изменение поведения прошло успешно, или «рецидив», если произошел возврат к проблемному поведению.

На готовность индивида к изменению влияют несколько факторов, включая осознавание серьезности проблемы, благоприятных последствий изменения поведения, а также представление о способах осуществления изменений.

В современных подходах мотивация рассматривается как состояние, которое меняется под воздействием психотерапевтического поведения и жизненных переживаний клиента. Исход психотерапии, нацеленной на повышение мотивации, часто более благоприятен, а клиент меньше противится вмешательству.

Факторы, способствующие поддержанию стереотипа употребления алкоголя

Успешная терапия не может не учитывать факторы, поддерживающие проблемный стереотип употребления алкоголя. Такие факторы могут относиться к индивидуальной предрасположенности, а могут быть связаны с внешними обстоятельствами или межличностными отношениями. Употребление алкоголя поддерживается своими последствиями, которые по своей природе могут быть физиологическими, психологическими или межличностными.

Для обобщения таких представлений об употреблении алкоголя часто используется подход РСОП (Реакция – Стимул – Организм – Последствия). Подход РСОП отражает реакцию в виде употребления алкоголя на внешние стимулы, предшествующие употреблению алкоголя; эта реакция опосредуется когнитивными, аффективными и физиологическими организменными факторами; а также поддерживается положительными последствиями употребления алкоголя.

С употреблением алкоголя связаны:

• индивидуальные факторы;
• семейные факторы;
• межличностные факторы.

На индивидуальном уровне внешние предпосылки могут быть связаны со специфическими обстоятельствами употребления алкоголя, временем дня, видом или запахом алкоголя. Организменные переменные могут вызывать сильное желание выпить; симптомы похмелья; негативные аффекты (гнев, тревога, депрессия); негативную самооценку или иррациональные убеждения; положительные ожидания по поводу эффектов алкоголя в тех или в тех или иных ситуациях. Индивидуальные виды подкрепления снижают желание выпить, устраняют симптомы похмелья, снижают негативный или повышают позитивный аффект, устраняют негативную самооценку или отвлекают от проблем и забот.

На уровне семейном также существуют различные предпосылки приема алкоголя. Алкоголь может быть неотъемлемым атрибутом семейных торжеств или повседневным ритуалом. Члены семьи могут пытаться влиять на проблемное употребление алкоголя, упрашивая перестать пить или контролируя употребление алкоголя с помощью финансовых мер или учета запасов спиртного. Эти действия могут служить предпосылками к продолжению употребления алкоголя.

Семьи, в которых один из членов злоупотребляет алкоголем, нередко страдают от плохого взаимопонимания с окружающими, утрачивают навыки решения проблем, у них возникает целый ряд затруднений в супружеских, в сексуальных взаимоотношениях, при решении финансовых вопросов, вопросов воспитания детей, которые способствуют употреблению алкоголя в будущем. Индивиды, имеющие проблемы с алкоголем, по-разному реагируют на эти семейные предпосылки, переживая негативный аффект, свою неспособность справляться с проблемами и/или лелея мысли о мщении.

Встречают и другие межличностные предпосылки употребления алкоголя, такие как социальное давление, употребление алкоголя с коллегами по работе, дружба, скрепляемая совместным распитием спиртного, конфликты с коллегами, друзьями или знакомыми. Реакции индивида на межличностные предпосылки употребления алкоголя включают жажду выпить, положительные ожидания от употребления алкоголя, социальный дискомфорт и негативную самооценку в случае употребления алкоголя. Положительные межличностные последствия употребления алкоголя могут снижать тягу к спиртному или социальной тревоге, а также повышать социальный комфорт или уверенность в себе.

Социальная поддержка

Такая поддержка, оказываемая в целях в целях воздержания или умеренного употребления алкоголя, чрезвычайно важна для успешного вмешательства. В случае, если ближайшее окружение склонно к алкоголизации, могут потребоваться специальные меры по созданию новой системы социальной поддержки клиента. Проверенные данные указывают, что с этой функцией успешно может успешно справиться организация «Анонимные алкоголики»; есть также данные о сильном влиянии новых любовных отношений или участия в религиозной деятельности на ускорение процесса естественного избавления от вызванных употреблением алкоголя проблем.

Поддержание изменений

Наиболее тяжелые расстройства, вызванные употреблением алкоголя, имеют высокую вероятность рецидива, поскольку укоренившиеся привычки с трудом поддаются изменению, а злоупотребление алкоголем вызывает устойчивые физиологические и метаболические нарушения.

Говоря о эффективных вмешательствах, то наибольшую известность получил подход к профилактике рецидивов RP (relapse prevention), а также медицинских подход, примерами которого служат организации типа «Анонимных алкоголиков» (АА).

Подход RP. Рецидив, согласно RP, возникает как реакция на ситуацию высокого риска, когда у клиента отсутствуют адекватные навыки совладания или же клиент почему-либо их не применяет. Неспособность справиться с ситуацией усугубляет проблемы. Если клиенту не удается найти эффективное решение, риск употребления алкоголя возрастает. За первичным употреблением алкоголя, следует активизация когнитивного фактора, «эффекта нарушения абстиненции» (abstinence violationeffect, AVE). Этот фактор отражает тип мышления «все или ничего»; после употребления алкоголя клиент начинает относиться к себе как к «алкоголику» и продолжает пить.

Подход RP фокусируется на выявлении ситуаций высокого риска и приобретения навыков совладания со стрессом в этих ситуациях, а также на когнитивном реструктурировании, преследующем цель помочь клиенту представить эпизод употребления алкоголя как «промах», из которого можно сделать выводы и вернуть к воздержанию. Подход профилактики рецидивов фокусируется на изменении стиля жизни и соответственно снижении частоты ситуаций высокого риска, а также нацелен на установление баланса между удовольствиями и желаниями, с одной стороны, и обязательствами – с другой «баланс «хочу – надо»).

При медицинском подходе алкоголизм рассматривается как хроническое прогрессирующее заболевание, которое можно приостановить, но не вылечить. Вмешательство нацелено на то, чтобы помочь клиенту осознать это заболевание, понять, что воздержание и пожизненная программа исцеления являются единственным средством приостановки заболевания, а участие в работе групп АА или других групп «Двенадцати шагов» чрезвычайно важно для успешного поддержания изменений.

Настоящий подход наиболее тесно связан с подходом профилактики рецидивов, однако клиницисты должны быть информированы о подходе, лежащем в основе работы групп АА, и о том, что некоторые клиенты отдают предпочтение медицинскому подходу и группам АА, поскольку считают их наиболее для себя подходящими. 

^{психолог-психотерапевт Виталий Булыга}

^{Для иногородних возможно консультирование по скайпу.
Скайп Login: vitalibulyha}

^{Подписывайтесь на публикации автора: http://www.psyoffice.ru/articles/vitalibulyha/}

Лекционный материал к курсу "Теория и практика консультирования химически зависимых лиц"

^{Литература:}

^{Плоткин Ф.Б. Новый подход к терапии при аддиктивной патологии: имитация вместо лечения. Психиатрия, психотерапия и клиническая психология, №3 (17), 2014, с. 138-147}

^{Барлоу Д. Клиническое руководство по психическим расстройствам. Расстройства, вызванные употреблением алкоголя. 2008}

^{https://www.youtube.com/watch?v=kVQiKlcZwXs}

^{https://www.youtube.com/watch?v=tWL18uQw1lE}

^{https://www.youtube.com/watch?v=45kjZBHM4JY} 

^{https://www.youtube.com/watch?v=mvkPA_WwWEg}