Как различить ОКР и шизотипическое расстройство?

После недавней консультации хочу написать несколько слов о дифдиагностике ОКР (F42) и шизотипического расстройства с невротической симптоматикой (F21.3 Псевдоневротическая (неврозоподобная) шизофрения).

Иногда коллеги не хотят расстраивать пациента и не ставят "шизотипическое расстройство", назначая при этом совершенно правильную терапию. Если в клинике заболевания есть навязчивые сомнения, или пациент просто недоверчив — он начинает ходить по другим врачам и психологам. И тут его ждёт «нежданчик»: диагнозы сыпятся как из рога изобилия! F42.Х, F21.Х, F32.Х, а так же невиданные их сочетания. И лечение «разное», т. к. врачи назначают разные препараты одних групп, но пациент не знаток фармакологии. Он не может понять как 5 докторов написали ему 5 разных схем с тремя (в лучшем случае) разными диагнозами.

Клиническую картину заболеваний подробно описывать не буду, это можно легко почитать. Опишу только некоторые важные акценты. Постараюсь писать максимально простым, понятным и «человеческим языком», от чего может пострадать научность публикации.

ОКР — заболевание невротического спектра. Чаще всего возникает у людей с психастеническим преморбидом. У пациентов нет заметной «чудинки», т. н. фершробен-дефекта. Иногда манифесту предшествует психотравма, из фабулы которой возникают понятные (хотя бы изначально минимально логичные) переживания. ОКР на совсем пустом месте в пубертатном возрасте — это всегда немного настораживает. По количеству разных по содержанию мыслей ОКР не чемпион, клиника может ограничиваться одним-двумя страхами к примеру. Иногда симптоматика шире. Появление тревоги вслед за навязчивостями вполне допустимо, так же как и появление отдельных симптомов депрессии ПОСЛЕ манифеста клиники ОРК. Течение часто волнообразное вплоть до спонтанных ремиссий на длительное время, но иногда симптоматика полностью не проходит.

-НИКАКОЙ ПСИХОТИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ НА МОМЕНТ ОСМОТРА И РАНЕЕ В АНАМНЕЗЕ У ПАЦИЕНТА БЫТЬ НЕ ДОЛЖНО.

-НИКАКОЙ СТОЙКОЙ ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИИ И ДЕРЕАЛИЗАЦИИ У ПАЦИЕНТА БЫТЬ НЕ ДОЛЖНО.

-НИКАКИХ ПОГРАНИЧНЫХ С ПСИХОТИЧКЕСКОЙ ФАБУЛОЙ МЫСЛЕЙ БЫТЬ НЕ ДОЛЖНО («Мою руки 20 раз и стираю одежду чтоб смыть негативную энергию, которой, как мне кажется, я пропитываюсь в транспорте от людей. Доктор, мне действительно кажется, понимаю, что этого нет.»).

-ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ НЕ ВЫЯВЛЯЕТСЯ ШИЗОФРЕНИЧЕСКИЙ ППСК 

Шизотипическое расстройство — это непрерывно текущее заболевание. Преморбид чаще шизоидный с заметными личностными особенностями с юности. Часто у пациентов «странная» эмоциональная сфера. Манифест ТОЛЬКО в пубертатном возрасте! Навязчивости часто совершенно непонятные (абстрактные), спонтанно возникшие (аутохтонные), вычурные. Их количество может быть значительным. Со временем они могут меняться, разрастаться, но НИКОГДА не проходить. Может пройти одна конкретная мысль, но к тому времени появятся другие. Ритуалы могут быть странные, с вычурным оттенком. В анамнезе возможны единичные непродолжительные (квазипсихотические) эпизоды симптоматики психотического уровня (слуховые галлюцинации или параноид в течение 3 часов или 1 дня 2 года назад и далее ничего подобного).

В случае очерченного приступообразного течения вышесказанного (с полным исчезновением симптомов) на фоне так же очерченных депрессий, ВОЗНИКШИХ ДО КЛИНИКИ ОКР, говорят о странном диагнозе «малопрогредиентная (вялотекущая) шубообразная шизофрения», но этого диагноза нет в МКБ! Это отечественные взгляды на особые формы течения шизофрении. Именно в этом случае часто появляется диагноз F42 и F33 одновременно, т. к. иначе зашифровать такое невозможно. Остаётся ещё вариант с шифром инициального периода параноидной шизофрении или латентной шизофрении, если на это есть основания. 

Таким образом, проблема дифдиагностики ОКР и малопрогредиентных форм шизофрении очень актуальна. Споры иногда разгораются нешуточные, учитывая презумпцию психического здоровья. И это я ещё не трогал атипичные депрессии с навязчивыми мыслями (а это факультативная симптоматика депрессии!). У описанных выше заболеваний абсолютно разный «длинник», не смотря на их возможную схожесть на момент осмотра пациента.

В конце хотел бы привести цитату из национального руководства по психиатрии. 

«...ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Необходимо отличать ОКР от других заболеваний, при которых возникают навязчивости и ритуалы. В ряде случаев обсессивно-компульсивное расстройство необходимо дифференцировать с шизофренией, особенно когда обсессивные мысли необычны по содержанию (например, смешанные сексуальные и богохульные темы) или же ритуалы исключительно эксцентричны. Развитие вялотекущего шизофренического процесса нельзя исключить и при нарастании ритуальных образований, их стойкости, возникновении антагонистических тенденций в психической деятельности (непоследовательности мышления и поступков), однообразии эмоциональных проявлений. Затяжные обсессивные состояния сложной структуры необходимо отграничивать от проявлений приступообразной шизофрении. В отличие от невротических навязчивых состояний они обычно сопровождаются резко нарастающей тревогой, значительным расширением и систематизацией круга навязчивых ассоциаций, приобретающих характер навязчивостей «особого значения»: ранее индифферентные предметы, события, случайные замечания окружающих напоминают больным о содержании фобий, оскорбительных мыслях и приобретают тем самым в их представлении особое, угрожающее значение. В таких случаях необходимо обратиться к врачу-психиатру с целью исключения шизофрении...»