Из опыта работы с нарциссическими пациентами

Сегодня большинство психологов и психотерапевтов сходятся во мнении, что неврозы являются функциональными психологическими нарушениями, а поэтому их следует лечить психологическими методами. Однако, когда переходят к вопросу о структуре невроза и принципах терапии, то на этом единство кончается, и на сегодняшний день еще не существует всесторонне удовлетворительной точки зрения на сущность неврозов.

Августин различал два главных греха: первый – похоть или вожделение, второй – гордыня или надменность. Первый соответствует фрейдистскому принципу удовольствия, второй – воле к власти, адлеровской идее быть выше других. Речь идет о двух группах людей с различными ценностными ориентациями. Те, для кого удовлетворение несогласованных желаний и влечений важнее их социальной значимости, характеризуются инфантильным стремлением к удовольствию – это, как правило, вполне благополучные и даже преуспевающие люди, достигшие положения в обществе. Желающие быть над другими, как правило, в действительности находятся на нижних ступенях социальной лестницы, или играют роль, которая на деле им не свойственна, т.е. стремятся завуалировать свое истинное положение иллюзиями полноты власти. Обе позиции соответствуют определенным психическим реалиям. Одни случаи в целом лучшее всего можно изложить и объяснить в рамках первой теории, другие же – в рамках второй [1].

Х. Кохут также выделяет два основных аспекта психологической природы человека и определяя их, говорил о Виновном человеке, когда цели направлены на реализацию его влечений, и о Трагическом человеке, когда цели направлены на осуществление потребности в самоутверждении. Х. Кохут считает, что Виновный человек живет в рамках принципа удовольствия: он пытается удовлетворить свои ищущие удовольствия влечения, чтобы уменьшить напряжения, возникающее в эрогенных зонах, но он зачастую неспособен достичь своих целей в этой сфере не только из-за давления со стороны окружения, но и прежде всего в результате внутреннего конфликта (конфликт Супер-Эго в связи с инцестуозными желаниями удовольствия). Трагический человек стремиться выразить структуру своей ядерной самости; его усилия находятся по ту сторону принципа удовольствия. Неудачи человека затмевают его успехи [2].

Розенфельд говорит о двух противоположных типах нарциссизма: «толстокожие» и «тонкокожие». «Толстокожий» нарциссизм характеризуется отсутствием эмпатии (отвержение значимого объекта), эгоцентричностью, использование других как средство для достижения своих целей. Нарциссическое Я «толстокожих» включает три пласта чувств: внешний – отрицание зависимости, самолюбование, под ним кроются непреодолимые оральный гнев и зависть, а еще глубже – фрустрированное желание любви и заботы. Их «грандиозное Я» олицетворяет слияние «реального Я», «идеального Я» и идеального объекта, и тогда возникает идеализируемая самодостаточность, которая делает человека невосприимчивым к близким отношениям, в том числе и к психоанализу. Такая личность стремиться выглядеть как человек, который сам себя сделал. «Тонкокожий» нарцисс распоряжается людьми, играя на струнах их души. Такие пациенты предъявляют терапевту в основном свои обиды, а здоровые аспекты личности оказываются изолированными и изредка всплывают в сновидениях и обрывках творчества [3].

Глен Габбарт предлагает следующую типологию пациентов: «рассеянные» и «сверхвнимательные». «Рассеянные» слабо понимают чувства окружающих, действуют деспотично с надменной безжалостностью, им свойственна грандиозность и эксгибиционализм, но внезапно могут обнаружить пустоту и отчаяние. «Сверхвнимательные» застенчивы, сдержаны, эгоцентричны, чувствительны к критике, живут будто с «содранной кожей» и подвержены эмоциональным травмам, но за их хрупкостью скрывается огромный потенциал агрессии.

Джереми Холмс для лучшего понимания двух типов нарциссических личностей предлагает использовать легенду о Нарциссе, где Нарцисс и Эхо – это типажи стратегии поведения избегания и амбивалентности (цепляющее поведение) .

Нарцисс появился на свет в результате насилия, и его мать испытывала к нему противоречивые чувства. Ее беспомощный гнев по отношению к отцу может быть поводом для агрессивной модели материнской заботы. Тогда Нарцисс, который ищет опоры, будет стараться стать эмоционально самодостаточным. У него возникает гнев по отношению к отвергающей матери, и это приводит к тому, что он не может доверять другим. Это создает предпосылки для того, чтобы по отношению к другим людям он использовал карательные и принудительные методы. Поведение Нарцисса основано на упорной самодостаточности, он избегает близких взаимоотношений (стратегия избегания). Потеряв надежду на взаимность, такие личности опираются на силу и принуждение для того чтобы удержать хотя бы какие-то отношения с другими. Собственное бессилие порождает в них невыносимую зависть, и тогда они провоцируют зависть в других и таким образом привлекают их внимание. Нарцисс все пропускает через «грандиозное Я», отрицает значимость надежной опоры, и воспринимает себя в качестве объекта.

Эхо – символ амбивалентной привязанности. Ее личность существует в качестве реакции на других и никогда не выступает в качестве активной роли. Она хватается за объект как за последнюю надежду для достижения минимальной безопасности. Такое поведение формирует образ «Я-страдающий» и образ «Другого», который формирует безопасные или тревожные реакции со стороны «надежной опоры». Эхотичные пациенты характеризуются непреодолимой зависимостью от другого человека. Их единственная опора, т.е. внутренний объект, за который они могут уцепиться – это отрицающее Супер-Эго (в легенде, возникшее от гнева Юноны). Такие личности делают попытки использовать себя как суррогат надежной опоры. Эхотичная личность берет за надежную опору свое тело и (или) «опустошенное Я» и начинает цепляться за него по возрастающей, т.е. чем сильнее попытки уцепиться, тем сомнительнее оно оказывается в качестве источника безопасности [4].

Объединяя приведенные высказывания, можно говорить о двух типах нарциссических пациентов, с которыми сталкивается психотерапевтическая практика.

Сравнительная таблица двух типов нарциссических пациентов

«Эхо»	«Нарцисс»
– неуверенные в себе люди – застенчивы – сдержаны – чувствительны к критике, живут будто с «содранной кожей» – подвержены эмоциональным травмам – за их хрупкостью скрывается огромная агрессия – распоряжаются людьми, играя на струнах их души – потребность в признании, во власти, в самоутверждении у них не удовлетворена – лишены социального успеха.	– уверенные в себе люди – эгоцентричны – слабо понимают чувства других людей – отсутствует эмпатия (отвержение значимого объекта) – используют других людей как средство для достижения своих целей – действуют деспотично с надменной безжалостностью – свойственна грандиозность и эксгибиционализм – стремится себя представить как «человека, который сам себя сделал. – образованные, независимые, социально адаптированные люди, имеющие социальный успех.
– единственным стремлением является потребность в самоутверждении.	– цели направлены на реализацию влечений, он живет в рамках принципа удовольствия и ищет способа удовлетворить влечения, что бы уменьшить напряжение, возникающее в эрогенных зонах. Но в результате внутреннего конфликта не достигает своей цели – конфликт между его стремлением к удовольствиям и деструктивным влечениям с одной стороны, и структурами, которые перерабатывают и обуздывают влечения Эго и Супер-Эго, с другой
– неврозы этих пациентов объясняются потребностью во власти. Такие пациенты часто «аранжируют» симптомы и используют свой невроз для достижения фиктивного признания, его усилия находятся по ту сторону принципа удовольствия. Неудачи затмевают успехи.	– невроз основывается, как правило, на застревании на юношеских установках: нормальная зависимость от родителей превращается в противные жизни отношения инцеста. Установка, ведущая назад к отцу и матери или вперед к детям. «Инцест» с прошлым, «инцест» с будущим. Наследный грех увековечивания «семейного романа»
Элементы психики: (по Кохуту) – ядерные амбиции – ядерные идеалы (Это полюса самости. Между ними возникает дуга напряжения, формирующая главные цели) – бесконфликтные аспекты Эдипового комплекса – этап в развитии	Элементы психического аппарата: – ид – сексуальное и деструктивное. – Супер-Эго – сдерживающее и закрепощающее – конфликтные аспекты Эдипового комплекса – это генетический центр развития и возникновение психоневрозов.
– элементами психического аппарата объясняется его патология: фрагментированная самость приводит к опустошающей депрессии, развитию зависимостей и т.д.	– элементами психического аппарата можно объяснить психические нарушения и конфликты: структурный невроз, чувство вины, депрессию
– характерна своеобразная зависимость от личности родителей. Детскость пациента была вытеснена, но она всплывает в психотерапевтическом процессе и воссоздает детско-семейную ситуацию. Возникает перенос. Такая связь вызывается существованием бессознательных фантазий (по Фрейду эти фантазии носят инцустуозный характер). Инцестуозные фантазии вызывают симтомокомплекс переноса.	– характерна связь с собственным бессознательным – образ родителя не переносится на человеческий объект, а остается представлением фантазии, но это представление обладает такой же притягательной силой и вызывает такое же соединение, как и зависимость. Они отождествляют себя с родителями и наделяют их авторитетом, независимостью, критикой. Связь с психологом может и не возникнуть.
– «опустошенное Я»	– «грандиозное Я». Это слияние «реального Я», «идеального Я» и идеального объекта , что приводит к возникновению «идеализируемой самодостаточности», которая делает человека невосприимчивым к близким отношениям в том числе и к психоанализу. – «нарциссическое Я» включает три пласта чувств: внешнее отрицание зависимости (самолюбование), а за самолюбованием кроется непреодолимые оральный гнев и зависть, а еще глубже – фрустрированное желание любви и заботы.
– поведение основано на непреодолимой зависимости – стратегия амбивалентности (цепляющееся поведение) – потребность в надежной опоре, – «проекция» собственных свойств на объект обожания. Делает попытки использовать себя как суррогат «надежной опоры». – часто берет за опору тело или Я и начинает цепляться за него со все большей силой	– поведение основано на упорной самодостаточности – стратегия избегания – отрицает значимость надежной опоры и воспринимает себя в качестве объекта – впитывает некоторые функции «Другого» – потеряв надежду на взаимность, начинает опираться на силу и принуждение для того, чтобы удержать хотя бы какие-то отношения с другими – собственное бессилие порождает в нем невыносимую зависть и тогда он провоцирует зависть в других и таким образом привлекает их внимание, хотя и на расстоянии.

Когда психоаналитик встречается в кабинете с новым пациентом, необходимо учитывать тип личности пациента, и ответить на вопрос, кто перед ним – "эхо" или "нарцисс"?

Сознательно или бессознательно мы пытаемся понять личность пациента, образно говоря прочитать его историю как некий текст, который выражен в его речи и запечатлен в теле. Тело включает в себя и биологическое тело-колыбель влечений. Но это также и набор представлений, данных в ощущениях, аффектах и фантазиях, которые также могут быть подвергнуты опыту прочтения тела-текста. Мы соотносим содержание этого тела-текста с нашим клиническим опытом и с нашими знаниями, т. е. тоже с некоторыми текстами. На самом деле нельзя свести человека к тексту, но мы можем на него смотреть именно так, хотя личность, безусловно, не сводима, ни к тексту, ни к речи, ни к языку. Это всего лишь метафоры, позволяющие вступить в интеллектуальную игру с теориями и подходами.

Пациенты приходят на лечение в состоянии амбивалентности: одна часть психики действует в оппозиции к терапевту и возбуждает сопротивление, она хочет убежать, спрятаться, избежать боли и огорчения, которые влечет за собой терапевтический процесс, а другая хочет помощи. Две переменные составляющие терапии – сотрудничество и сопротивление. Психотерапевтическая работа стимулирует изменения в пациенте от сопротивления к сотрудничеству. То, как это достигается, лежит в эвристической плоскости, оставаясь специфическим для каждого психотерапевта и индивидуальным для каждого пациента. Эффективность работы с пациентом значительно возрастет, если уменьшить эвристичность и опираться на определенные методики.

Опираясь на свой опыт работы с эхотическими пациентами, я пришла к выводу, что можно сформулировать следующие методические рекомендации, основанные на особенностях психологии данного типа пациентов.

Создание атмосферы успеха для таких пациентов особо важно. Этому способствует применение вначале работы поддерживающих техник. Поддерживающие техники приобретают особенно важное значение при попытке нейтрализации компульсивного негативного нарциссизма и самоотрицания. Терапевт должен уметь найти положительный «заряд», который мог бы уравновесить попытки пациента принизить себя. Важно выработать позитивное мышление. Для этого пациенту предлагается вести дневник успеха, где необходимо планировать свою деятельность каждый день, и добиваться выполнения этих планов. Это хорошо поднимает самооценку в соответствии с известной формулой:

Успех

Самооценка = ––––––––––––––––

Уровень притязаний

Кроме того, пациенту предлагается начинать каждую сессию с сообщения о своих хотя бы трех успехах за это время. (На первом этапе это вызывает очень большие затруднения, и здесь очень важна помощь психотерапевта)

На базе дефицитарных эмоциональных отношений со стороны матери и в диаде «мать – дитя», характерных для эхотичных пациентов, не возникает правильного формирования и развития соматического Я (формирования его соматической границы и чувства физического существования). Этим можно объяснить сложное и архаически устойчивое искажение и неприятие своего образа тела у эхотичных пациентов. Отвержение ребенка матерью является психологической травмой и приводит к снижению восприятия осязательной картины тела. Для улучшения состояния соматического Я, эхотичным пациентам предлагается заняться доступной для них формами физической активности. Это могут быть занятия фитнессом, плаванием и т.д. Самое главное, что бы данный вид физической активности приносил положительные эмоции. Это приводит к улучшению состояния пациента и способствует положительному переносу на терапевта.
Личность эхотичных пациентов подвержена хаотическому метанию между различными состояниями Эго, он не может собрать их воедино. Реальность для таких пациентов часто сильно искажена. Положительные результаты дает применение поведенческой терапии в объеме 10…15 часов. Пациенту даются знания по психологии общения, психологии любви, психологии семейных отношений и т.п. Благодаря этому у него появляется своеобразная внутренняя опора для разрешения конкретных жизненных ситуаций. Это также способствует повышению самооценки. В [2] сформулирован принцип, согласно которому между связностью Я и оптимальной продуктивностью и креативностью личности существуют отношения взаимной поддержки. Это подтверждается на практике, когда пациенты с фрагментированным Я предотвращают его дальнейший распад путем усиления умственной и физической активности в разных формах. Улучшение функции Эго улучшает состояния Я.

В терапии нестабильного состояния Эго важно установление и соблюдение постоянных условий – определенных рамок. Это включает в себя время, оплату, решения по поводу границ взаимоотношений. Все нарушения этих рамок обязательно анализируются совместно с психотерапевтом. Все это необходимо для развития у пациента чувства постоянства окружающего мира.

У эхотичных пациентов происходит «отщепление», «блокировка» чувств. Чувства считаются двигателем внутрипсихической системы и работа с аффектами пациента очень важна. Даванлу определил три компонента чувств, которые должны присутствовать, что бы считалось, что пациент находится в переживании аффекта. Эти три компонента представляют когнитивную, физиологическую и моторную составляющие эмоционального переживания. Когнитивный компонент включает четкое название эмоций («Я зол»). Физиологический компонент включает все физические и висцеральные ощущения, которые сопровождают эмоцию. («Я чувствую жар, мои мышцы наливаются силой»). Наконец, моторный элемент эмоции вовлекает мобилизацию импульса («Я чувствую, как бью его кулаком в лицо»).

Отсутствие какого-либо компонента (или даже двух) указывает на имеющуюся защиту. Задача психотерапевта – добиться осознания всех трех компонентов, составляющих чувства, возникающих в психотерапевтическом процессе.

Эхотичные пациенты характеризуются чрезмерной зависимостью от внешней групповой ситуации, поскольку эта внешняя группа служит им заместителем отсутствующего внутреннего стабилизатора. Поэтому они вынуждены постоянно компенсировать состояние диффузной утраты ориентировки во внутреннем и внешнем мире защитным поведением. Необходимым условием терапии является интерпретация защиты по мере ее проявления во взаимоотношениях, т. е. по мере ее проявления в переносе. В начале лечения нельзя использовать генетические интерпретации, когда терапевт привязывает реакцию переноса к чувствам из прошлого опыта пациента. С такими пациентами можно использовать природу эмоциональной ситуации, сложившейся в данный момент.
Реализация предыдущих положений в предлагаемой последовательности способствует формированию положительного переноса на терапевта. Одно из условий проведения эффективной психотерапии является развитие у пациента положительного переноса на терапевта. Терапевту очень важно отслеживать расщепление пациента, т.к. им трудно переносить «хорошие» и «плохие» чувства на одного и того же человека. Психотерапевт, побуждающий к прорабатыванию мучительных конфликтов, часто вызывает отрицательный перенос.
Поскольку у эхотичных пациентов нарушена важнейшая функция символообразования, и нет достаточной интроспективной рефлексии своего эмоционального состояния, то для них невозможно применить классическую технику психоанализа. Толкование в классическом аналитическом смысле воспринимается не как побуждение к прогрессивным изменениям, а как сдерживающий фактор. Необходимое аналитическое правило абстиненции может восприниматься как недостаточное внимание и теплоты в отношении с терапевтом. Наиболее эффективным оказался метод аналитически ориентированной психотерапии, получивший название кататимно-имагинативная терапия.

Литература

Карл Густав Юнг. Проблемы души нашего времени. – СПб. «Питер», 2002. – 352 с.
Хайнц Кохут. Восстановление самости / Пер. с англ. – М. «Когито-Центр», 2002. – 316 с.
Rosenfeld H. (1964) On the Psychopathology of Narcissism. J. Psycho-Anal. 45; 332-337
Джереми Холмс. Нарциссизм / Пер. с англ. – М. «Когито-Центр», 2003. – 85 с.
Парамонова А. Сны наяву: использование метода символдрамы в психоаналитической психотерапии детей и подростков, страдающих нервной анорексией. – Ростов–на–Дону. «РОСТИЗДАТ», 2005. – 366 с.
Аммон Г. Психосоматическая терапия. – СПб. «Речь», 2000.
Куттер П. Современный психоанализ/Пер с нем. – СПб. «Б.К.С.», 1997.

Статья опубликована в журнале «Теория и практика психоанализа» 2016 г. 2 вып.