Три факта о психосоматике.

Эпиграф:

— Но это факт?
— Нет, это не факт.
— Это не факт?!
— Нет, это не факт. Это гораздо больше, чем факт. Так оно и было на самом деле. (с)

Факт первый.

    Понятие "психосоматика", "психосоматическое расстройство", отсутствует в Международной Классификации Болезней 10-го (последнего) пересмотра (МКБ-10).

В регистре психических заболеваний (литера F), существует понятие "Соматоформное расстройство". Т.е. функциональное соматическое (телесное) расстройство, основной причиной которого предполагается психический фактор. Условием диагностики является отсутствие органических изменений во внутренних органах и системах. Дословно, соматоформное расстройство переводится как, "похожее на соматическое".

К этой рубрике МКБ-10 относят: "Соматизированное расстройство" (ситуация, когда психическое расстройство "переходит" на соматический уровень; "обрастает" функциональными телесными ощущениями).

...Недифференцированное соматоформное расстройство, Ипохондрическое расстройство, Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (известное всем и каждому, ВСД и НЦД), Устойчивое соматоформное болевое расстройство...

"Святая семерка", так полюбившаяся американским психоаналитикам, в МКБ-10 находит свое место совсем в других регистрах.

Факт второй.

   Соматоформное расстройство, это диагноз исключения.

Вначале, пациент с "соматическими" жалобами, проходит обследование на предмет выявления органического заболевания. И, только если факт органического заболевания не установлен, пациента направляют к врачу-психиатру.

(Но, в реальности, учитывая "психическую стигму", пациента либо НЕ направляют к врачу пси-специальности, либо пациент сам отказывается пройти диагностику).

Факт третий.

    Термин "психосоматическое заболевание" противоречит принципу холистической медицины: лечить не болезнь, а больного!

Термин "психосоматика" предполагает, что у человека можно выделить именно психическую причину соматического расстройства.

Однако, в медицине не существует ничего формально-логического. Как говорит мой приятель, врач-уролог с сороколетним врачебным стажем: в медицине, дважды два не всегда четыре!

К заболеваниям, особенно хроническим (бронхиальная астма, язвенная болезнь, нейродермит, неспецифический язвенный колит, гипертоническая болезнь и т.д.) приводят РАЗНЫЕ причины. ...Наследственные, факторы внешней среды, образа жизни и т.д. В том числе и психические. Но выделят одну единственную (психическую) причину и строить на этом всю терапию?!.. Это проявление такого же редукционизма, как и в современной (соматически ориентированной) медицине!

— А соловей — пацак?
— Почему пацак?
— Сами сказали, что он без клетки поёт!
— Ну значит — пацак…
— А-а-а, вот видишь! У вас такой же оголтелый расизм, как и здесь, на Плюке, только власть захватили не чатлане, а пацаки — такие, как ты и твой друг Соловей! (с)

Заключение.

   Увлечение термином "психосоматика" уже дало свои неоднозначные плоды; породило множество заблуждений.

   Психологи уверовали в то, что используя "теорию психосоматики", они могут "лечить" болезни. Причем, ВСЕ!, без исключения. Включая онкологические...

   Увлеченные книгами Л.Хэй и Л.Бурбо, люди, страдающие хроническими соматическими болезнями, склонны видеть только одну причину своих недугов -- "психический фактор"; исключая из поля своего поиска другие причины и способы лечения...

   В результате, хронические заболевания продолжают накапливать свой разрушающий эффект, приводя к необратимым последствиям.

Другие три факта о психосоматике.

Вместо эпиграфа:

Психосоматические заболевания  — группа болезненных состояний, появляющихся в результате взаимодействия психических и физиологических факторов. Представляют собой психические расстройства, проявляющиеся на физиологическом уровне, физиологические расстройства, проявляющиеся на психическом уровне, или физиологические патологии, развивающиеся под влиянием психогенных факторов.

Википедия.

Факт четвертый.

   Так называемая (американскими психоаналитиками) "святая семерка" психосоматических заболеваний, в Международной Классификации Болезней, находится не в психиатрическом регистре, а в соматическом.

1) БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА ( J45)

2) Колит язвенный неспецифический, K51

3) Эссенциальная (первичная) артериальная гипертензия, I10

4) НЕЙРОДЕРМИТ ( L20.8)

5) Ревматоидный артрит ( M05)

6) Язвенная болезнь ЖЕЛУДКА ( К25)

7) Язвенная болезнь ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ( К26).

См. классы МКБ-10:

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)

I  НЕКОТОРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ (A00-B99)

II  НОВООБРАЗОВАНИЯ (C00-D48)

III  БОЛЕЗНИ КРОВИ, КРОВЕТВОРНЫХ ОРГАНОВ И ОТДЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ, ВОВЛЕКАЮЩИЕ ИММУННЫЙ МЕХАНИЗМ (D50-D89)

IV  БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ, РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ И НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ (E00-E90)

V  ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ (F00-F99)

VI  БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (G00-G99)

VII  БОЛЕЗНИ ГЛАЗА И ЕГО ПРИДАТОЧНОГО АППАРАТА (H00-H59)

VIII  БОЛЕЗНИ УХА И СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА (H60-H95)

IX  БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ (I 00-I 99)

X  БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ (J00-J99)

XI  БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ (K00-K93)

XII  БОЛЕЗНИ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ (L00-L99)

XIII  БОЛЕЗНИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ (M00-M99)

XIV  БОЛЕЗНИ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ (N00-N99)

XV  БЕРЕМЕННОСТЬ, РОДЫ И ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД (O00-O99)

XVI  ОТДЕЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ В ПЕРИНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ (P00-P96)

XVII  ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ [ПОРОКИ РАЗВИТИЯ], ДЕФОРМАЦИИ И ХРОМОСОМНЫЕ НАРУШЕНИЯ (Q00-Q99)

XVIII  СИМПТОМЫ, ПРИЗНАКИ И ОТКЛОНЕНИЯ ОТ НОРМЫ, ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРИ КЛИНИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ, НЕ КЛАССИФИЦИРОВАННЫЕ В ДРУГИХ РУБРИКАХ (R00-R99)

XIX  ТРАВМЫ, ОТРАВЛЕНИЯ И НЕКОТОРЫЕ ДРУГИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ВОЗДЕЙСТВИЯ ВНЕШНИХ ПРИЧИН (S00-T98)

XX  ВНЕШНИЕ ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ (V01-Y98)

XXI  ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ И ОБРАЩЕНИЯ В УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (Z00-Z99)

XXII  Коды для особых целей (U00-U89)

Факт пятый.

   Исходя из международной классификации, т.н. "психосоматические заболевания", являются сферой интересов врачей терапевтических специальностей (интернистов) и дерматологов. 

Врачи психиатрических специальностей, заняты лечение только соматоформных болезней (похожих на соматические, но имеющие психическую основу и функциональное поражение).

Факт шестой.

   У врачей разных специальностей, нет единого взгляда на то, что считать "психосоматикой".

Помню, в Склифе, было (вроде и осталось) "психосоматическое отделение". В это отделение госпитализировали пациентов с суицидальным поведением, которые нанесли себе телесные повреждения (порезы рук). Этакое, буквальное восприятие слова "психосоматика". Дескать, если есть соматическая патология у психически больных людей, значит, им прямая дорога в "психосоматическое отделение"!

Нет единого мнения, нужно ли выделять такую научную дисциплину и кто, в таком случае, должен лечить подобные болезни?!

Врач-психиатр? Но у него отсутствует навык осмотра и ведения больных с соматической патологией.

Врач-интернист (терапевт)? Но тот не привычен, собирать факты о психотравматизации и проводить психотропное лечение.

   Поговаривают о "стыке специальностей", но сегодня, это утопично. Поскольку реформа медицины направлена на сокращение специалистов и расширение возможностей врача общей практики, то ни о каком "стыке пециальностей" говорить вообще не приходится.

Заключение.

  Т.о., теория психосоматики, которая сейчас стала очень популярна, образует "практическую нишу", которую "заполняют" специалисты, весьма далекие от традиционной медицины. 

   Представителями разных профессий (в основном, практическими психологами), формируется значительный пласт альтернативной медицины. И в этой "психосоматической медицине" царит огромное количество методов диагностики и подходов к лечению.

Дополнение...

Этакая попытка отделить хозяина -- от пса.

   Навязывается жесткая дихотомия: либо болезнь имеет ТОЛЬКО психические причины, либо -- ТОЛЬКО соматические.

   Сочетание всевозможных факторов и причин, как-то неудобно рассматривать, поскольку, очень сложно найти "виновника всех бед", "обличить его" и "проработать" на психотерапевтических сессиях.

   Отсюда идет порочная, на мой взгляд, тактика: если "приписали" болезни психические причины, то нужен ТОЛЬКО специалист по психике. Сюда добавляется еще одно заблуждение: если болезнь имеет психические причины, то как, каким образом, могут помочь медикаменты?! Мол, "психику нужно лечить ТОЛЬКО психикой", а именно: нужна ТОЛЬКО психотерапия!

   Другая крайность, болезнь имеет ТОЛЬКО соматические (или, не связанные с психикой) причины. Но и здесь, сторонники "психосоматической теории" настаивают: везде можно найти символический смысл, а значит, и психическую причину болезни. Кроме этого, "виновниками" болезней называют "первичные и вторичные выгоды" пациентов от болезней.

  Однако, медицинские классификации далеки от крайностей "психосоматической теории".

Для примера, возьмем описание трех заболеваний, которым приписывают "психосоматическое происхождение":

1) Соматоформная вегетативная дисфункция (в это понятие, современная классификация МКБ-10, включает и НЦД).

Классификация нейроциркуляторной дистонии (Н.Н.Савицкий, В.И.Маколкин, Л.С.Гиткин, 1985-1986)

По этиологии:

1. психогенная (невротическая);
2. инфекционно-токсическая;
3. дисгормональная;
4. физическое перенапряжение;
5. смешанная;
6. эссенциальная (конституционально-наследственная);
7. физические и профессиональные факторы.

По типу:

1. гипотензивный;
2. гипертензивный;
3. нормотензивный
4. смешанный.

По клиническим синдромам:

1. Кардиальный:
   кардиалгия;
2. нарушения ритма сердца;
3. миокардиодистрофия:с нарушением ритма;
4. без нарушения ритма.
5. Вазомоторный:
   церебральный: мигрень, обморок (коллапс, синкопе), вестибу-лярные кризы, сосудистые головные боли и др.;
6. периферический: синдром Рейно, акропарестезии, трофоангио-невроз и др.
7. Астеноневротический
8. Синдром нарушения терморегуляции
9. Нейроаллергический
10. Респираторных расстройств.

По кризам:

• вагоинсулярные;
• симпатоадреналовые;
• смешанные.

По периодам:

• обострение;
• ремиссия.

По степени тяжести:

• легкая;
• средней тяжести;
• тяжелая.

--Нас интересует раздел, этиология, т.е. происхождение заболевания.

Как видим, авторы, наряду с психогенией, выделяют еще шесть возможных причин болезни.

2) Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь).

Этиология и факторы риска.

Наиболее убедительно значение следующих факторов:

Наследственность. Наследственная отягощенность является наиболее доказанным фактором риска и хорошо выявляется у родственников больного близкой степени родства (особое значение имеет наличие ГБ у матерей больных). Речь идет, в частности, о полиморфизме гена АПФ, а также о патологии клеточных мембран (Ю.Постнов). Этот фактор не обязательно приводит к возникновению ГБ. По-видимому, генетическая предрасположенность реализуется через воздействие внешних факторов.

Масса тела. У лиц с избыточной массой тела АД выше. Эпидемиологические исследования убедительно показали прямую корреляцию между массой тела и величиной АД. При избыточной массе тела риск развития ГБ увеличивается в 2-6 раз (индекс Кетле, представляющий собой отношение массы тела к росту, выраженному в м², превышает 25; окружность талии >85см у женщин и >98см у мужчин). С фактором избыточной массы тела связывают более частое развитие ГБ в индустриально развитых странах.

Метаболический синдром (синдром X), характеризующийся ожирением особого типа (андроидное), резистентностью к инсулину, гиперинсулинемией, нарушением липидного обмена (низкий уровень липопротеидов высокой плотности - ЛПВП - положительно коррелирует с повышением АД).

В обстоятельной работе Г.Н.Варвариной (1995) показано, что у лиц молодого возраста (198 девушек, средний возраст - 18 ±2,5 года) АД > 140/90 мм рт.ст. закономерно сочеталось с метаболическими нарушениями.

Потребление алкоголя. САД и ДАД у лиц, ежедневно потребляющих алкоголь, соответственно на 6,6 и 4,7 мм рт.ст. выше, нежели у лиц, употребляющих алкоголь лишь 1 раз в неделю.

Потребление соли. Во многих экспериментальных, клинических и эпидемиологических исследованиях показана связь между высотой АД и ежедневным потреблением поваренной соли. Эта связь подтверждена и результатами крупного исследования "Интер-соль", ряда рандомизированных контролируемых исследований.

Физическая активность. У лиц, ведущих сидячий образ жизни, вероятность развития АГ на 20-50% выше, чем у физически активных людей.

Психосоциальный стресс. Установлено, что острая стрессорная нагрузка

приводит к повышению АД.

Предполагается, что и длительный хронический стресс так же ведет к развитию ГБ.

Вероятно, имеют большое значение и особенности личности больного. Обстоятельные исследования последних лет (1998, 1999), проведенные S.Patemiti и соавт., Lovallo и соавт., Piccirillo и соавт., позволили определить особенности личности больных, страдающих ГБ.

Это:

1. Высокая степень ответственности, высокие требования, которые больной предъявляет к себе и окружающим.
2. Высокая степень эмоциональности.
3. Амбивалентная зависимость больного от знакомых фигур в его окружении (в сочетании с гипертрофированной потребностью во внимании, любви, со страхом потерять это внимание и любовь).
4. Фрустрированная потребность в доминировании над значимыми фигурами в своем окружении.
5. Повышенная тенденция реагировать "агрессией" на фрустрацию.
6. Равносильная тенденция подавлять "агрессивные" эмоции (в том числе связанные с фрустрацией).

--Да, действительно, авторы выделяют психогенные факторы и делают на них акцент. Но, при этом не исключают и другие.

3) Сахарный диабет.

Этиология:

А. Существуют две основных теории развития СД 1 типа:

1.аутоиммунная;

2.вирусная с аутоиммунным компонентом.

Обе реализуются на фоне генетической предрасположенности.

В основе СД 1 типа лежат две мутантных диабетических гена в коротком плече 6 пары хромосом, связанных с HLA системой (D-локусом). Генетическая предрасположенность к СД 1 типа связана с определенными генами HLA системы, которые считаются маркерами этой предрасположенности: DR₃, DR₄, DQ (DQW₂, DQW₈), B₈, B₁₅.

Вирусная инфекция может являться фактором, провоцирующим СД 1 типа. Наиболее часто появлению клиники СД 1 типа предшествуют следующие вирусные инфекции:

1. краснуха;
2. вирус Коксаки В;
3. вирусы гепатитов В и С;
4. эпидемического паротита;
5. инфекционного мононуклеоза;
6. ЦМВ;
7. вирус гриппа и др.

В. Теория развития СД 2 типа. Генетическому фактору в развитии СД 2 типа в настоящее время придается наибольшее значение.

-Наличие двух дефектов генов, при этом один из них (на 11 хромосом) ответственен за нарушение секреции инсулина, второй – за развитие инсулинорезистентности (возможно, дефект гена 12 хромосомы, ответственного за синтез инсулиновых рецепторов);

- или наличие общего генетического дефекта в системе узнания глюкозы 13 клетками или периферическими тканями.

Ожирение и диабетогенное питание (высококалорийная пища с большим количеством легко всасывающихся углеводов, сладостей, алкоголя и дефицит растительной клетчатки) лишь способствуют нарушению секреции инсулина и развитию инсулинорезистентности.

--Как видим, психогенный фактор вообще не берется в расчет. Что, кстати, отражает (упоминаемую выше) противоположную точку зрения: все болезни имеют какую-то "ощутимую", "материальную" причину, субстрат, который только нужно найти! Если постараться. Провести дополнительные обследования, а потом еще и еще... Главное, как говорил классик советского юмора, А.Райкин: "ХОТЕТЬ"!

Заключение.