Этика в психотерапии

Любые профессиональные отношения системы «человек-человек» регламентируются этическими нормами и правилами. В частности, психотерапия как область практической деятельности за многие годы существования не раз убеждалась в первостепенности соблюдения предписанных этическими кодексами руководств. Известны случаи, когда терапевты били своих пациентов (например, Жак Лакан). Некоторые выстраивали с ними не-аналитические (не-терапевтические), а любовные отношения (Карл Юнг и Сабина Шпильрейн). Эти примеры не равнозначны, но они имеют отношение к нарушению этических правил, хотя выстраивание не-аналитических отношений в случае с Юнгом привело к достаточно серьёзным последствиям. Вопросы организации, формирования и регулирования терапевтических отношений (сеттинга) одними из первых стали рассматривать психоаналитики – Фрейд и его ученики. Открытие таких феноменов, как перенос, контрперенос, а также значимость прохождения анализа самим терапевтом послужили тому, что и к молодым, и к уже давно практикующим специалистам стали предъявляться определённые требования в отношении правомочности тех или иных действий с пациентом/клиентом. Однако, и в настоящее время некоторые терапевты пренебрегают базовыми правилами, что ставит под угрозу весь процесс психотерапии, а, значит, и саму суть работы – исцеление человека.

В своей работе я сделал попытку определить некоторые спорные вопросы психотерапевтической этики, особое внимание уделяя теме границ: как терапевтических, так и индивидуальных.

В нашей стране существует пока что только проект закона от 2014 года об оказании психологической помощи. Таким образом, ЭК – это самый важный документ в психотерапевтической среде (если это не медицинская помощь), и любая психотерапевтическая ассоциация имеет в основе этические правила, которые могут формально отличаться, а содержательно они остаются одинаковыми.

Я упоминал о базовых правилах, которые являются универсальными и неприкосновенными в любом Этическом Кодексе, где они обычно написаны в числе первых. К ним относятся:

- Уважение личности и отсутствие дискриминации.

- Соблюдение конфиденциальности.

- Добровольное и обоюдное согласие на осуществление психотерапии.

- Профессиональная компетентность. Этот пункт означает, что терапевт получил достаточное образование, чтобы практиковать, а также прошёл курс своей психотерапии. По сути, этот пункт представляет собой, на мой взгляд, квинтэссенцию всех других разделов этических правил и несёт в себе гиппократовский призыв NOLI NOCERE (не навреди), а точнее «Хотя бы не навреди, если не можешь помочь», таким образом обеспечивая определённую безопасность терапевта для клиента/пациента. Из этого следует, что в тех случаях, когда специалист не уверен в своей компетенции, пациент/клиент должен быть проинформирован об этом и, например, перенаправлен к другому специалисту.

Но кто отвечает за компетентность терапевта? С одной стороны, понятно, что психотерапевтические сообщества, принимающие в свои ряды терапевтов, несут за них ответственность. Но, учитывая, что ЭКодексы носят лишь рекомендательный (!) характер и не имеют никакой юридической силы (за исключением случаев, имеющих признаки административных правонарушений или уголовных преступлений), максимальная санкция, которая может быть применена в отношении серьёзно нарушившего ЭК терапевта – это его исключение. И снова встаёт вопрос: а как это помешает терапевту дальше практиковать? (Ведь исключение из сообщества не значит лишение гос. диплома или полученных знаний).

- Запрет использования клиента/пациента в личных целях. Речь идёт о том, насколько терапевт способен контролировать свои личные потребности и не позволять вмешиваться им в терапевтическое пространство. Сексуальные отношения между терапевтом и пациентом/клиентом запрещены любым ЭК. Этому есть вполне понятные основания. В процессе психотерапии выстраиваются отношения между двумя людьми, и характер этих отношений во многом определяется тем, какие переносы есть у пациента/клиента, а также тем, как реагирует на них терапевт (контрперенос). Психоаналитическая позиция утверждает, что через анализ переносов и контрпереносов мы можем получить, с одной стороны, доступ к бессознательным конфликтам. С другой стороны, переносные отношения выстраиваются обычно со временем, не сразу, и как раз они в полной мере отражают (или повторяют) те отношения, тот травматический опыт, конфликты и желания, которые организуют жизнь пациента/клиента. Понимая, что подобного рода явления корнями уходят в ранний детский опыт, можно говорить, что терапевт является (хотя бы на бессознательном уровне) родительской фигурой для пациента/клиента, а также запретным объектом (табуированным). Следуя этике психоанализа, которая настаивает на некоторой отстранённости аналитика от пациента, в случае сексуальных отношений между ними происходит инцест. И в этом случае в психической структуре пациента может произойти ещё больший слом, ответственность за который должен понести терапевт. Габбард и Лестер говорят об особых типах аналитиков, которые могут нарушить сексуальные границы – это люди с психотическими расстройствами (их очень мало в профессиональной психотерапевтической среде); люди с нарциссической организацией и хищническим психопатическим сексуальным поведением; нарциссически травмированные аналитики, которые испытывают тоску по любви (таких гораздо больше); люди с мазохистической организацией (они нарушают этику и идут в этом каяться).

А что же происходит с сеттингом, в котором случились сексуальные отношения? Ряд терапевтов утверждают, что такой альянс должен распасться, а оба его члена отправиться на личную терапию. Проблема состоит в том, что зачастую использованных таким образом клиентов просто некому защитить: терапевт может и не состоять ни в каком профессиональном обществе.

С другой стороны, какова судьба тех терапевтов и клиентов, кто проработали свои переносные процессы и почувствовали, что их уже любовные отношения могут развиваться и дальше? Возможны ли любовные отношения без переноса?

Профессиональные (терапевтические) границы подразумевают стабильную договорённость по поводу времени, места встречи с клиентом, а также сумме и сроках оплаты работы терапевта. Но насколько эти границы жёсткие (или должны быть жёсткими?). Какой моральный выбор делают те терапевты, кто соглашаются отвечать на экстренные звонки своих клиентов даже ночью, или даже принимать их в это время, причём откладывая оплату такой сессии?

В терапевтическом пространстве высока уязвимость не только пациента/клиента, но ещё и самого терапевта. И в целях собственной защиты многие аналитики (а порой, и терапевты других направлений) предпочитают быть «в стороне», как бы наблюдать за клиентом и не проявлять себя как личность. Такая терапевтическая позиция сохранения личностных границ и сейчас активно обсуждается. И.Ялом, например, призывает терапевтов быть ближе к своим клиентам, быть более открытыми и честными с ними.  Некоторые аналитики смело утверждают, что между пациентом и аналитиком может быть практически всё, если это анализируется.

Таким образом, этические нормы и правила выглядят довольно гибкими, динамическими, чем и объясняется большое количество споров в психотерапевтическом мире. На мой взгляд, осознанный выбор терапевта в пользу полезности для клиента тех или иных действий (даже противоречащих ЭК) заслуживает уважения. Переход границ иногда может быть даже терапевтичен, если он точно осознаётся как не деструктивное их нарушение. И, пожалуй, единственное, перед чем терапевт всегда несёт ответственность – это тот самый, по словам Фрейда, контролирующий внутрипсихический орган – совесть.