Психотерапевтические отношения «Терапевт, прогоняющий клиентов»

Авторы: гештальт-терапевт, супервизор, ведущий тренер МГИ, психолог Александр Мухин; гештальт-терапевт, супервизор, тренер МГИ, канд. психол. наук, ст. науч. сотр. РАНХиГС Кирилл Хломов; гештальт-терапевт, психолог-консультант Нина Тимошенко

«Клиенты не приходят», «Все мои клиенты исчезают после нескольких встреч», «Не могу набрать устойчивую практику», — то, о чём на супервизиях говорят начинающие терапевты. Высокий порог входа в профессию? Не хватает уверенности в себе? Нужны маркетинговые инструменты, чтобы рассказать о себе и привлечь клиентов? Возможно и так, но иногда сам терапевт неосознанно прогоняет клиентов. Наша статья посвящена тому, почему так происходит и как терапевт может заметить свой вклад в отсутствие или развал практики.

Несколько слов о причинах

Психолог принимает решение начать частную практику, заканчивая обучение в университете или работая в другой профессии. Его жизнь заполнена в этот момент разными важными для него делами: у студентов учёба и отношения, у матерей – выращивание детей, у людей, имеющих другую занятость, – другая работа. Терапия на этом этапе профессиональной жизни может играть роль дополнительной деятельности и нерегулярного дохода, интересного хобби или перспективного главного дела в будущем. Редко кто берёт и отказывается от всех других дел в ожидании клиентов. В таком случае желание начать работать с клиентами есть, а свободного времени, может оказаться, что нет.  Чуть проще терапевту, если он работает в психологическом центре, ведь это подразумевает, что клиентов будет искать организация, но когда такой терапевт пытается начать частную практику, то он столкнётся с теми же проблемами, например, выделить в графике место под частных клиентов.

Что любопытно, если начинающего психотерапевта спросить: «Есть ли у тебя время для клиента», ― он, естественно, ответит, что есть, «я могу работать вечерами после работы, в выходные, когда нет учёбы, по утрам, когда семья занята сама собой…». Но на деле такой подход к восприятию своего времени оказывается неустойчивым. Личная социальная активность и другие жизненные задачи, как правило, недооцениваются, а они могут заполнять всё жизненное пространство-время. И было бы неверным утверждать, что людям просто не хватает навыка тайм-менеджмента, чаще дело оказывается в страхе кардинальных  изменений, неготовности к риску с новой и неопределённой работой. Быть частнопрактикующим психотерапевтом – это не только работа, это и образ жизни.

В случае, когда работающий на полной занятости человек пытается организовать частную практику, ему хочется найти клиента, который, например, согласится прийти только в субботу и только с 12 до 16 часов, — а найти такого клиента  может быть проблемой. Однако, вернее утверждать в этом случае, что это не вопрос времени, это вопрос приоритетов. Пока жизнь налажена: работа и досуг имеют определённый вид, — перестроить жизнь, отважившись выделить чёткое время под новую работу, непросто. Как говорится, нельзя налить воды в полный стакан. То, что могло бы помочь психологу: важно помнить про ограничения своих возможностей и понимать, что смена профессии — это риск.

Бывают такие моменты, когда клиенты уже появились, но в жизни терапевта происходит, случилось что-то важное или непредвиденное: защита диплома, переезд, ремонт, проблемы близких, требующие погружения, болезнь, стажировки за рубежом, изменения в личной жизни. Это может отразиться на практике. Количество клиентов начинает уменьшаться и практика разваливается (это, кстати, происходит, и у опытных психологов с устоявшейся практикой), когда захваченный собственными процессами специалист начинает иначе, спустя рукава, организовывать пространство своей практики.

Другой случай, когда специалист сталкивается  не с  жизненными, а  профессиональными ограничениями: ему по каким-либо причинам сложно работать с клиентом, возможно, тема непонятна или, наоборот, сильно затрагивает его, поскольку повторяет какую-то его личную проблему. Бывает, что ценности, этика, компетенции терапевта не позволяет работать с тем, что приносит клиент, либо в той форме, как это клиент запрашивает. И если терапевт лишает себя свободы передать клиента другому специалисту, легально завершить отношения, то он может неосознанно «выдавливать» клиента с терапии.

О способах подталкивания клиента к уходу с терапии

Игнорировать первичное обращение

Стоит подчеркнуть, что иногда  причина может быть  в отсутствии готовности начинающего терапевта впускать в свою жизнь новых людей, с которыми придётся быть в отношениях: регулярно, каждую неделю, встречаться. Тогда терапевт может «прогонять» клиента с самого начала. Не брать трубку, если звонят с незнакомых номеров. Или даже отвечать и обещать, что перезвонит. И, казалось бы, что такого, человеку не удобно сейчас говорить, он собирается перезвонить потенциальному клиенту, но… не перезванивает.

Не соблюдать сеттинг

Как терапевт может «избавляться» от клиентов ещё? Терапевт может переносить сессии, место приёма и даже опаздывать к клиенту или вовсе не приходить. Сама по себе смена места, к которому привыкли клиенты, тем более без предварительного обсуждения, может приводить к уменьшению практики. Изменение времени, которое может быть неудобно клиенту и может способствовать повышению его тревоги, создавать ощущение нестабильности. Хорошо бы, чтобы у клиентов было постоянное время приёма, но начинающие терапевты в этом случае оказываются наиболее уязвимы: если снимать кабинет один день в неделю, то есть финансовый риск – клиенты не придут, а оплачивать помещение всё равно придётся. Чаще же начинающие специалисты снимают помещение, арендуя кабинет по часам в психологических центрах, что приводит к риску в любой момент остаться без привычного кабинета и нужного часа приёма, либо, если клиент попросил о переносе (возможно, реагируя на нестабильность психолога), столкнуться со сложностью найти подходящее для обоих альтернативное время.

Игнорировать индивидуальную ситуацию клиента

Иногда терапевты склонны, закрываясь в ролевой модели, игнорировать просьбы клиента: о переносе сессии, об изменении сеттинга из-за жизненной ситуации; жёстко отказываться от внимания к себе, от благодарности (не проясняя отношения). Ловушка начинающих терапевтов здесь в том, что установка и желание быть правильным психотерапевтом оказывается важнее индивидуального подхода и внимательного отношения к каждому конкретному случаю, удовлетворяя желание терапевта защититься от неопределённости любой ценой. В этом случае, терапевты  отказываются за нарушением персональных правил и сеттинга замечать потребности клиента, воспринимают любое изменение как угрозу и давление, преследование и насилие, реагируют  большей требовательностью соблюдать стартовые договорённости или общие  правила.

Преследовать клиента

Некоторые психотерапевты могут быть склонны чрезмерно контролировать присутствие клиента в терапии: звонить, напоминать о сессиях, — проявлять чрезмерную директивность (не подходящую клиенту), настаивать на «проработке» конкретных проблем и тем клиента, негативно реагировать на желание клиента завершить терапию или взять паузу, настаивать на нескольких последних встречах, если клиент уже высказал нежелание приходить, чтобы завершить работу, навязчиво предлагать обсуждение клиент-терапевтических отношений, несмотря на явное нежелание клиента. И в некоторых случаях настойчивость бывает адекватной и поддерживающей, а в некоторых отталкивающей и пугающей.

Игнорировать боль клиента

Бывает, что ценности, способы с ними обходиться, словарь, понимание жизни у терапевта и клиента не совпадают. Терапевт в этой ситуации может ненарочно ранить клиента высказыванием, оценкой, неточными, неаккуратными формулировками в адрес его центральных ценностей. Как говорил Александр Моховиков, «ценности, которые не болят, мы не ощущаем как ценности». Обесценив, не заметив выстраданную ценность клиента, мы можем вызвать переживание душевной боли. Это чрезвычайно важный момент, — как терапевт обойдётся с ранимостью клиента, увидит ли, что задел, проигнорирует вербальное несогласие, мимику и телесные феномены боли, признает ли ущерб, будет ли готов обсудить и утешить? Станет ли этот кризис ретравматизацией или развитием для клиента? Это то, что может продвинуть клиента в его теме и сделать терапевтический альянс крепче. Однако если терапевт игнорирует душевную боль клиента, то контакт станет невозможным, усилится тревога клиента, что и в других местах терапевт проигнорирует его. Шанс, что клиент в такой ситуации уйдёт, чрезвычайно велик.

Игнорировать злость клиента к терапевту

Общеизвестно, что клиент может нарушать сеттинг, договорённости из-за невозможности прямо выразить злость терапевту. При прояснении ситуации, при поддержке терапевта в выражении злости клиентом появляется возможность укрепления клиент-терапевтического альянса и прохождения через кризис, обретения клиентом новых способов контакта с миром. В случае, если терапевт не готов встретиться с гневом клиента, он может избегать прояснения, контейнируя свою злость, — так он вынуждает клиента использовать уход как единственный способ выражение злости.

Игнорировать сопротивления и сопротивляться сопротивлению

Клиент может не соглашаться с интервенциями терапевта, пропускать сессии, отказываться участвовать в экспериментах, предлагаемых терапевтом. Важно, чтобы терапевт был готов обсуждать, что стоит за отказами и уходами, поддерживать клиента в исследовании его способов избегать контакта и осознавания, даже если это сложный момент терапии. Но как нам кажется, «проламывать» сопротивление не стоит – если терапевт сопротивляется сопротивлению клиента вместо исследования, — это может стать  болезненным опытом для обоих. И также стоит помнить, что клиент имеет право сопротивляться и сопротивляться исследованию сопротивления.

Игнорировать реальность

Иногда терапевту требуется мужество и настойчивость, чтобы столкнуть клиента с реальностью, помочь оставить иллюзии и надежды, чтобы начать обходиться с тем, что он есть. Говорить об опасности, в которой пребывает клиент, о токсичности отношений, которые он поддерживает, о зависимых или нарциссических паттернах поведения, о глубине личностного расстройства, о необоснованности его грандиозных фантазий, о предполагаемой продолжительности и возможных результатах терапевтической работы бывает непросто. Но обман клиента из-за избегания собственных переживаний терапевтом рано или поздно также станет хорошим способом избавиться от терапевтических отношений.

Игнорировать привязанность

Практика часто уменьшается, когда терапевт уходит в длительный отпуск, уезжает, не прикладывая достаточно усилий со своей стороны, чтобы обеспечить достаточную надёжность своих отношений с клиентами на каникулярный период. Фиксирование даты сессии после отпуска, иногда звонок или смс от терапевта после возвращения, обсуждение возможности звонить, присылать сообщения или, при необходимости, возможности скайп-сессий, конечно, в контексте происходящего в терапии — действия, направленные на поддержание отношений. Без этих действий некоторые клиенты, с большой долей вероятности, прервут терапию, не чувствуя своей значимости для терапевта, надежности терапевтических отношений, рискуют обесценить полученные результаты. Здесь же важно отметить, что любые резкие действия терапевта, не только отъезд в отпуск: отмена сессии, изменение сеттинга, — повышают тревогу клиента и вынуждают думать о прерывании терапии. Важно не «забрасывать» клиента, не игнорировать исчезновение его из терапии, сохранять умеренную проактивную позицию.

Игнорировать отношения

Терапевту и клиенту приходится разговаривать об их отношениях друг с другом. При этом, если терапевт говорит общие фразы, сообщая клиенту что «он «просто клиент», например: «Я всем повышаю стоимость, и для тебя теперь тоже цена теперь такая-то», — закрываясь в ролевой позиции, то это обесценивает личный аспект клиент-терапевтических отношений  гуманистических подходов. Бывает, наоборот, терапевт чрезмерно подчёркивает индивидуальность, особенность отношений: «Для вас я оставлю прежнюю цену». Надо заметить, кого-то из клиентов «равное» отношение будет успокаивать, кого-то ранить; индивидуальный подход может нравиться, а может чрезмерно обязывать.  Главный аспект таких отношений — находиться в диалоге, понимать особенность и потребность конкретного клиента, обсуждать, как он воспринимает терапевта и его позицию. Важно обсуждать с клиентом грядущие изменения: цены, места, сеттинга, перехода на «ты», способов работы, длительности терапии, вопросы окончания и т.д., — заранее, оставляя место для компромисса или легального окончания терапии, если компромисс невозможен.

Любые отношения, в том числе психотерапевтические рано или поздно заканчиваются. Клиент имеет право уйти в момент, когда почувствует улучшение или когда не готов к дальнейшей работе, когда столкнулся с собственным сопротивлением, — насильно удерживать клиента в терапии не стоит и бессмысленно. Однако клиент имеет право и остаться. Мы, терапевты, можем в этом случае защищать его свободу  выбора: как уйти, так и остаться. Если терапевт ощущает сложности в поддержке обоих полюсов, необходимо обращаться к супервизору.