Лечение пограничного расстройства личности с помощью  MBT

MBT ( Mentalization-Based Treatment) – это терапия, основанная на ментализации. Представляет собой специфический тип психодинамически-ориентированной психотерапии, разработанной, чтобы помогать людям с  пограничным расстройством личности [5].

Ментализация  подразумевает  фокусирование на психических состояниях, своих и чужих, в особенности при объяснении поведения. При установке на ментализацию сам факт  размышлений над альтернативными возможностями может привести к изменению в убеждениях. Ментализация это  воображаемый психический процесс, потому что нам приходится представлять, что думает или чувствует другой человек [1].

Лечение основное на ментализации разработано Энтони Бейтманом и Питером Фонаги.

Термин  «ментализация» первоначально представлен в работах Эколь де Пари по психосоматике ( Leslie, 1987). Он был впервые использован в 1989 году П.Фонаги . С тех пор было разработано понимание ряда психических расстройств с точки зрения ментализации [6].

MBT уходит своими корнями в теорию привязанности.

 MBT это метод лечения, который  наиболее четко организован в качестве терапии для ПРЛ (Bateman, Fonagy, 2004) . Для этого есть основания - четкая эмпирическое поддержка, ряд рандомизированных контролируемых исследований (Bateman, Fonagy, 1999 ; 2001) [6].

Лечение с опорой на ментализацию способствует пониманию поведения людей и улучшает межличностную коммуникацию  у пациентов с ПРЛ, поскольку у данной категории пациентов очень часто возникает неверное понимание различных аспектов  поведения  другого человека в силу различных когнитивных искажений, повышенного чувства тревоги и страха, ПТСР, особой чувствительности  и восприимчивости психики.

В целом, стоит отметить, что у клиентов с пограничным расстройством проявляются следующие поведенческие особенности: гиперчувствительность, их психика похожа на «части тела без кожи». Кроме того, они остро чувствуют фальшивость поведения другого человека, его наигранность. У них проявляется особая чувствительность к окружающей обстановке. Люди с ПРЛ могут обращать внимание на то, что  другим кажется естественным и обыденным.  Они плохо переносят, когда эмоционально значимый человек уходит от них, расставания с кем то близким для людей с ПРЛ  является огромным стрессом. Жизнь людей с ПРЛ сопровождается чувством одиночества. Чувства у них быстро меняются, вечером они могут любить, а утром уже ненавидеть. Часто идеализируют и обесценивают окружающих. Для них характерно испытывать чувство злости и ярости, но это является индикатором  того, что они доверяют другому человеку.  Склонны часто менять место работы. Характерно глубокое чувство стыда, особенно после того, как они совершают импульсивные, необдуманные поступки. Например, могут, кого то оскорбить, а потом очень об этом сожалеют. У людей с ПРЛ возникают серьёзные трудности с саморегуляцией и контролем своего поведения. Проблемы с самооценкой: у людей с ПРЛ преобладает очень заниженная самооценка и саморазрушительное поведение.   Они не знают, кто они, плохо дифференцируют себя и другого человека. Склонны проецировать свои качества на другого. Они могут «сами себе копать могилу», совершать аутоагрессивные действия (самопорезы, самоповреждения). Испытывают эмоциональную боль, с которой им бывает сложно справиться, нередко они говорят так: «болит душа». Именно в период сильной эмоциональной боли  они склонны к самодеструктивному поведению. Люди с ПРЛ плохо переносят ситуации стресса, на фоне стрессовой ситуации бывают диссоциации и суицидальные попытки, которые могут закончится смертельным исходом. После выхода из ситуации стресса психика может на какое то время стабилизироваться. Взаимодействие с миром и окружающими происходят на «полюсах», в крайностях. Другие представляются им или очень хорошими или очень жестокими людьми. Окружающих они воспринимают однозначно, например, или плохой или хороший, часто в черно-белых тонах. Возникают трудности с эмпатией.  Жизнь людей с ПРЛ напоминает бесконтрольный аттракцион «американские горки».  Особенно это проявляется в ситуациях стресса. Их в буквальном смысле бросает из стороны в сторону  от яркой злости до благодушия. Частые смены настроения и острая чувствительность психологически изматывают таких людей. Они  могут погружаться в психотравмирующие переживания и надолго «застревать» в них, испытывая боль, одиночество и дискомфорт. Характерны «негибкие, костные  процессы мышления, чрезмерная уверенность в собственной правоте, экстравагантные претензии на знание  того, что у кого-то на уме, или того, почему были совершены какие-то действия»   [1, 39]. Характерно появление параноидальных идей, которые указывают на утрату ментализации [ 1, 40].

Сложности в терапии с клиентами ПРЛ возникают еще и потому, что их очень трудно удержать в терапии, их привычный образ жизни связан с метаниями и хаотичными межличностными отношениями.  Отношения с окружающими могут нарушаться в силу их импульсивности, аффектов ярости и злости. «Для ПРЛ  характерен дефицит ментализации, который является частичным, временным и зависящим от отношений, но именно это считается центральной проблемой» (Bateman, Fonagy, 2006) [1,37].

При лечении ПРЛ используются схема-терапия (Д.Янг), диалектико-поведенческая психотерапия ( M.Linehan), психоналитическая терапия ( Отто Кернберг) и терапия, основанная на ментализации (П.Фонаги).  По нашему мнению, терапия ПРЛ не рекомендуется с использованием Skype технологий.

«Лечение (MBT) пациентов начинается с индивидуальных сеансов. За ним следует первый групповой сеанс, который позволяет пациенту  обдумать то, о чем ему рассказал терапевт, и обсудить это с другими больными в группе. Преимущество дальнейшего обсуждения в том, что  непонимание или вопросы, возникшие во время индивидуального сеанса, могут быть скорректированы групповым терапевтом и исследованы при участии других пациентов» [1,67]. В некоторых случаях так же необходимо наблюдение со стороны врача-психиатра. Иногда в ситуации кризиса пациентам необходимо давать чёткие инструкции по лечению, включая  контроль за действиями нестабильного состояния. От грамотных действий специалистов во многом зависит прогноз и качество жизни людей с ПРЛ. В первую очередь, должен быть грамотно выстроен диалог и сформированы доверительные отношения, поскольку им бывает очень сложно доверять окружающим.

По мнению ряда исследователей (Bateman, Fonagy, 2006) диалектическая терапия оказывает мощное воздействие на поведенческие проблемы, связанные с импульсивностью, ее влияние на настроение и межличностное функционирование более ограничено [1,54].

В директивных подходах  клиенты с ПРЛ могут пугаться «рамок» и авторитарности ведущих группы, могу убегать из терапии. В связи с этим фокус внимания должен быть сосредоточен на заботливых межличностных отношениях.

Эффективные подходы к лечению  ПРЛ имеют ряд общих черт. Они включают в себя:     1. теоретически последовательный  подход к лечению 2.  Установление отношений привязанности с пациентом 3. Акцент на психических состояниях 4. Последовательное применение на протяжении значительного периода времени  ( а не в субклинических дозах). 5. Сохранение психологической близости с пациентом, несмотря на его откровенные нападки на терапевта и ярко  выраженное желание его оттолкнуть 6. Полное признание  степени  функциональных  дефицитов у пациента 7. Хорошо структурированный и относительно простой в применении набор лечебных мер, способных выдержать  сопротивление  пациента и применяться  с непрерывным и гарантированным образом 8. Хотя это устойчивый  набор мер, он, однако должен быть  гибким и приспосабливаться под  конкретные нужды отдельных пациентов 9. Лечение должно быть сосредоточено на отношениях (Bateman, Fonagy, 2006) [1, 56].

Для терапии, основанной на ментализации (MBT) характерно взаимодействие в безопасной и благоприятной обстановке. МBT помогает людям дифференцировать и выделять свои собственные мысли и чувства от мыслей и чувств окружающих [6].

Первоначальная задача в MBT заключается в стабилизации эмоционального состояния человека, потому что без улучшения контроля аффекта не может быть никакого серьезного рассмотрения внутренних представлений.  Неконтролируемое поведение  приводит к импульсивности. В свою очередь, восстановление ментализации помогает пациентам регулировать свои мысли и чувства, которые затем делают отношения и саморегуляцию реально возможной [6].

Терапия фокусирует лечение на укреплении собственно ментализации [1], поскольку         « ментализация при ПРЛ ослабляется, но в первую очередь  тогда, когда идёт стимуляция отношений привязанности и когда возрастает сложность межличностных интеракций» [1, 226].

С помощью лечения, основанного на ментализации удаётся понять, как происходит процесс нарушения понимания поведения других людей в момент стимуляции межличностных отношений, что само по себе позволяет улучшить ментализацию в конкретных отношениях и в отношениях с окружающими в целом.

В МBT, есть некоторые выигрышные техники, которые могут удержать пациента в терапии и помочь наладить  контакт, что не вызывает  сложностей, как при других видах терапии.

Можно разделить техники MBT на несколько блоков: 1. Ментализирующая мотивация. 2.  Установка на поддержку 3. Запрещённые высказывания 4.Выявление и изучение позитивной ментализации 5.Разъяснение 6. Разработка аффекта 7. Остановись и стой 8.Остановись, слушай, смотри 9. Остановись, слушай, смотри – вопросы 10.Остановись, отмотай, изучи.

Более подробнее о техниках MBT  можно почитать в книге Бейтман Э.У., П.Фонаги «Лечение пограничного расстройства личности с опорой на ментализацию» (2006).

Ещё один важный аспект, который бы хотелось затронуть в данной статье - пример работы терапевта с использованием подхода  MBT:

Пациент на протяжении всего сеанса жаловался на то, что никто не понимает его проблем.

Терапевт: Итак , я полагаю, что , раз я ничего не понимаю, вам будет трудно ко мне ходить, в особенности, если это означает,  что я не собираюсь принимать ваши  проблемы всерьез (базовая ментализация, связывающая тему с отношениями терапевтпациент и с последующей тревогой?)

Пациент:  ( Вызывающим тоном) Вы не можете понять, потому что никогда  не переживали того, что пережил я. С Вами же не обращались плохо, когда вы были ребёнком? Думаю мне нужно пойти  группу, где участники переживали такой опыт. По крайней мере, они могут знать, что я чувствую.

 Терапевт: Откуда Вы знаете ? (Вызывающим тоном)

Пациент: Откуда я знаю?

Терапевт: Что я никогда не переживала в детстве эмоциональную заброшенность?

Пациент: Вы – нет.

Терапевт: Но почему вы так решили?

Молчание.

Терапевт:  Вы очень переживаете , что когда все эти специалисты по психическому здоровью начинают делать допущения о том,  что у вас все в порядке и вам не нужна помощь. Но когда вы сами   начинаете делать допущения в отношении меня и основывать на этих допущениях ваше отношение, это кажется вам вполне нормальным. Мною можно пренебречь, как еще одним человеком, который не в состоянии вас понять, потому что вы решили, что я никогда не испытывала заброшенности.

Пациент: Это другое.

Терапевт: Почему другое?

Пациент: Другое.

Терапевт: Разве?  Вы же писали формальную жалобу о том, что другие  люди делают допущения на ваш счёт, а затем действуют на их основании? Похоже, вы точно так же поступаете со мной.

 В этом фрагменте сессии использовалась техника «Остановись и стой». Терапевт  восстановила у пациента  некоторую способность к рефлексии. Его в основном до-сознательные допущения касательно терапевта теперь были переведены в сознание, «выложены на стол» для обсуждения в качестве того,  что может вызвать у него чувства, за которыми неизбежно  следует прерывание лечения и повторения его прошлых интеракций с терапевтами и, возможно, написание новых жалоб.  Далее терапевт выявил у пациента страх, что  его так никогда и не поймут, и чувство того, что терапевт никогда не сможет понять, что он хочет, чтобы его считали человеком со своими желаниями и нуждами, нуждающимся в поддержке, эмоциональной заботе и помощи. Техника «остановись и стой» эффективна только на протяжении долгого времени, если применяется с осторожностью.

Существует множество факторов негативно влияющих на реализацию программы модели MBT в нашей стране и других странах [4]. Но плюсы такого лечения пациентов с ПРЛ очевидны и об этом свидетельствуют ряд исследований (Fonagy, Bateman, 2006) [1].

Цель терапии, ориентированной на ментализацию: не брать на себя инициативу, подменяя пациента, но быть рядом с ним , помогая ему исследовать зоны неуверенности и вырабатывать смысл. Терапевт должен держать в голове образ двух людей, рассматривающих карту, чтобы решить, куда идти, хотя они, возможно, и договорились о месте назначения , ни одна из сторон не знает дороги и в действительности может существовать много способов туда добраться [1]. Очевидно, что это достаточно серьёзная нагрузка для терапевта, но при грамотно спланированном процессе психотерапии существует возможность помочь этой наиболее сложной и тяжёлой группе пациентов.

Особенности использовании МBT в практической работе психолога заключается в обязательном обучении техникам и навыкам модели MBT, а так же в наличии необходимых качеств для работы, таких, как : эмпатия, стрессоустойчивость, умение разрешать конфликтные ситуации и работать с агрессивными клиентами, этические ценности и др.

Таким образом, MBT открывает определённую надежду для пациентов с ПРЛ, поскольку данный подход основан  на  поддержке, эмпатии и обучении  межличностной коммуникации пациентов. Людям, страдающим ПРЛ необходимы не только определённые навыки саморегуляции, совладания со стрессом, но и осознание причин деструктивного поведения и способность адекватно воспринимать межличностные интеракции. Лечение с опорой на ментализацию  открывает понимание  разрушительного поведения индивидов с ПРЛ с точки зрения теории привязанности, что в дальнейшем будет способствовать грамотному взаимодействию психотерапевтов с пациентами, страдающими  пограничным расстройством личности.

Литература