Часть II. Психотерапия - За пределами психики. Терапевтическое путешествие Карла Витакера

Мы предлагаем краткий обзор основных идей Витакера, касающихся психотерапии. Подробнее они развиваются в отдельных главах. В частности, мы бегло рассматриваем вопрос о том, как теории и техники Витакера соотносятся с ортодоксальным психоанализом, особенно с теориями объектных отношений. Сведения о влиянии на Витакера концепций Отто Ранка можно найти в части I.

В этой части рассмотрены работы Витакера, посвященные в основном вопросам психотерапии вообще и индивидуальной психотерапии в частности. Но невозможно выделить его индивидуальную работу и противопоставить ее семейной терапии, поскольку во всем видна одна и та же рука. Так, когда Витакер писал “Корни психотерапии”, он работал с пациентами индивидуально, и его выводы и словарь отражают этот контекст. А его взгляды на “корни” очередной N+1-ой терапии мы найдем в части IV и части V настоящего издания, и они не конкурируют с прежними идеями, но вполне им соответствуют. Было бы неверно сказать, что Витакер проходил какие-то этапы в развитии своей концепции психотерапии, скорее он разрабатывал одни и те же темы, искал их вариации.

По мнению Витакера, важно определиться, что есть психотерапия и что ею не является. Ценная психотерапия, с его точки зрения, — это встреча, столкновение, процесс роста. Более техничным определением было бы следующее: психотерапия есть конкретная последовательность событий, происходящих между профессиональным терапевтом (или командой терапевтов), и пациентом или системой, стремящимися к росту. Этот рост представляет собой явление взаимное и внутреннее, а терапевтический процесс его катализирует. Психическая зрелость проявляется в более компетентном межличностном поведении. Если задуматься обо всех этих определениях, можно сделать вывод: многое, что сегодня называют психотерапией, ей не является.

Рост

Витакер считает, что организму человека присуща телеология, его действия всегда имеют цель. Он всегда борется, стремясь стать тем, кем может быть, — как желудь стремится стать дубом. Рост, происходящий в процессе психотерапии, есть рост психобиологический, целостный рост всего организма. Человек борется за свою “зрелость” — так называется внутрипсихическое состояние, выражающееся в более компетентном межличностном и социальном поведении. Это стремление является для Витакера аксиомой, предметом веры терапевта. И всегда существует напряжение между стремлением личности к росту и окружающей средой: родителями, семьей, группой, культурой. Эти надличные силы стремятся подавить рост отдельного человека, но парадоксальным образом они необходимы для его роста. Этот парадокс — ключ к пониманию взгляда Витакера на отношения личности и группы. Личность не расцветает за счет подавления другого или культуры. То же самое верно и с обратной стороны. Это динамическое напряжение. Неизбежный и необходимый для бытия конфликт создает особые отношения, скорее парадоксальные, чем амбивалентные, между “Я” и другими.

Столкновение

Психотерапевтическое взаимодействие — это встреча или даже столкновение. Столкновение (encounter) предполагает непосредственный спонтанный контакт, присутствие, встречу за рамками ограничений социальных ролей. Это также конфликт, схватка, где задействован и гнев. В психотерапевтическом столкновении царствует непредсказуемость. И отрезаны пути к отступлению: нельзя притворяться или прятать свои чувства. Это потрясение, лишающее человека его былого комфорта, накатанных путей поступков и чувств. И такой неприятный опыт необходим, по мнению Витакера, для того, чтобы пробудить дремлющий процесс роста, присущий каждому человеку.

Внутренний процесс

Витакер считает, что изменение в психотерапии происходит внутри психики, может быть, на биологическом уровне. Тело меняется вместе с психикой. Он понимает слово “рост” достаточно буквально. Это тот же процесс, который ведет к взрослению ребенка. Он включает в себя восприятие, чувства, мысли. Иногда рост как бы восстанавливает хронобиологический возраст человека.

Процесс роста замирает, когда не хватает необходимого питания, тех переживаний, которые обычно дают родители или культурная среда. Зрелость есть, по убеждению Витакера, идеальная цель развития человека, редко достигаемое состояние, к которому всегда стремится организм. Кроме роста, как бы восстанавливающего утраченное здоровье, есть и другой вид роста, выражающийся в стремлении интегрировать разные части своей личности. Часто такой рост происходит на поздних стадиях психотерапии. Целостность проявляется в лучшей деятельности во всех сферах. Взрослый человек, например, переживает себя как бы в разных ролях, и надо различать, “играет” он их или “переживает”. Эти роли могут быть состояниями Эго или состояниями бытия. Они могут находиться в конфликте между собой. Легко ли, если ты не научился интегрировать, воспринимать одного и того же человека (или самого себя) в качестве, например, родителя ребенка и одновременно — любовника? Нужна огромная гибкость, чтобы соединить эти разные состояния Эго, эти образы.

Процесс

Психотерапия — это процесс, то есть серия переживаний и событий, способствующих естественному росту организма. Она требует от терапевта преодоления сопротивлений — своих и пациента, — чтобы установить экзистенциальные, более глубокие, чем социальные, взаимоотношения. Когда пациент углубляется внутрь себя, то же самое происходит и с терапевтом, который с ним взаимодействует. Под глубиной Витакер обычно понимает другие состояния Эго, необычные, но живые (особые состояния мышления, чувства и действия). С точки зрения развития, эти состояния можно назвать более примитивными. Это те состояния, которые не перерос пациент, лишенный необходимого питания. Интеграция (опыт усвоения) этих состояний освобождает пациента, и он может расти дальше, и одновременно ему становится легче переживать такие состояния в себе или при общении с другими. Страшное и неведомое превращается в знакомое и ценное.

Двусторонние отношения в терапии

Оба участника терапии — как пациент, так и терапевт — переживают глубинные состояния Эго (схема 11). Но есть существенная разница между переживаниями одного и другого. Регрессия (или изменение сознания) у терапевта не столь глубокая и полная, скорее — частичная. Примитивная потребность терапевта переживать себя в таких состояниях Эго (например, детское “Я”) уже была удовлетворена раньше. Поэтому переживания пациента полнее, интенсивнее, может быть, более примитивны, поскольку связаны с его неудовлетворенной потребностью, находящей удовлетворение в отношениях с терапевтом, освобождая пациента для движения вперед.

В процессе терапии необходимо преодолеть ту или иную степень сопротивления, инерции привычек. И терапевт, и пациент усвоили культурные запреты, не позволяющие выходить за рамки обычной предписанной роли и нарушать ожидания окружающих, но им необходимо войти в настоящее “столкновение” друг с другом. Некоторые техники (см. ниже) помогают “завести” процесс, чтобы перейти от обычного социального взаимодействия к экзистенциальному. Техники в данном случае используются для роста взаимоотношений, а не как конечная цель.

Тревога и техники

Витакер придает большое значение использованию тревоги в процессе психотерапии для мотивации, для перехода от социального уровня взаимодействия к экзистенциальному. Пациенты обычно приходят под воздействием тревоги, но ее бывает недостаточно для мотивации их участия в терапии. Любое действие, которое изолирует терапевтические отношения от окружающего мира или разрушает готовые представления о другом, повышает тревогу и толкает к общению на экзистенциальном уровне. Например, терапевт молчит, когда пациент задает вопрос. Он отказывается обсуждать житейские проблемы, отказывается поддерживать пациента. Терапевт отвечает пациенту лишь на экзистенциальном уровне, а не на социальном с того момента, как только получает право так поступать.

Стоит провести различие между “позитивной” и “негативной” тревогой. Негативная тревога как раз и привела пациента к терапевту. Она возникает из-за того, что пациент чего-то боится в себе самом, из-за того, что он чего-то не знает, из-за того, кто он есть на данный момент. Позитивная тревога похожа на Кьеркегоровский трепет перед возможностью свободы стать другим, чем ты есть сейчас, в новый момент. Позитивная тревога состоит из страха и ожидания.

Из принципа двусторонних отношений следует тот факт, что терапевт переживает те же виды тревоги. Благодаря своей подготовке в ходе терапии он замечает оба вида тревоги и постепенно учит пациента их различать. Иногда терапевт кажется пациенту жестоким — когда подталкивает пациента и самого себя в сторону большей тревоги. Но терапевт все продолжает двигаться в данном направлении, потому что верит в стремление организма к росту и знает, что чем больше риск, тем больше вознаграждение. Вынужденные через экзистенциальные взаимоотношения путешествовать по новым областям переживаний, обе стороны растут и изменяются. Можно увидеть, как терапией движет напряжение “неравновесия”, то есть как комплементарность отношений делает сальто и становится симметрией (см. схему 1). С этой точки зрения, тревога, которая была симптомом, становится показателем движения в терапии. Благодаря смелости терапевта и своей вновь обретенной свободе пациент учится переносить тревогу, воспринимать ее как тревогу перед возможностью свободного выбора.

В большинстве случаев терапия заканчивается до того, как отношения, по мнению терапевта, действительно подошли к концу. Возникает вопрос: чем объяснить такую “неудачу”? Кто виноват: терапевт (неподходящая техника, контрперенос) или пациент (не подлежит терапии, перенос)? Витакер смотрит на это явление с большим оптимизмом. Он считает, что пациент взял столько от терапии, сколько ему сейчас нужно или сколько он способен перенести. Если терапевт оставался “профессиональным”, то можно считать, что такой преждевременный уход есть “порыв роста”. Человек не вырастает в один момент и не уходит из дому, пока не становится к этому способен. Девушка не бежит из семьи, если ее не ждет за дверью возлюбленный.

В естественном ходе терапии ближе к ее завершению тон взаимоотношений меняется.

“На последней стадии психотерапии любого вида появляется взаимодействие обмена: что-то вроде экзистенциальной консультации двух сверстников. Остаются двое взрослых, один из которых, быть может, обладает особым пониманием отдельных сфер жизни. Он раскрывает все карты перед пациентом, и они оба делятся своим пониманием процесса его жизни. Они уже мало привязаны друг к другу, они свободны, поскольку перенос почти кончился. Пациент похож на повзрослевшего подростка, он достаточно самостоятелен и потому способен слушать, что говорит ему родитель, не чувствуя при этом, что его разрушают или унижают; а поговорив, он идет и сам принимает свое решение. На этой стадии терапевт может открывать что-то о себе пациенту: свои неразрешенные проблемы или, что еще лучше, те переживания прошлого, на которые он сегодня смотрит с дозой юмора”2.

Что есть психотерапия?

Не являются психотерапией любые отношения или воздействия, не направленные на рост, а стабилизирующие эмоциональное положение вещей. Поэтому “поддерживающая” терапия, образование и обучение, консультирование и многое другое, строго говоря, не являются психотерапией. Улучшение общения или инсайт сами по себе нетерапевтичны, если параллельно с ними не происходит качественного изменения душевной зрелости. Только последнее — знак подлинной психотерапии.

Очевидно, многое из того, что называют психотерапией, не подходит под это определение. Из чего следует, что не все люди, обращающиеся за помощью по поводу каких-либо проблем, нуждаются в психотерапии. Возможно, в настоящий период жизни они не хотят или не готовы расти и меняться. Психотерапевт должен это понимать и направлять таких людей к подходящему для них социальному терапевту.

Витакер и ортодоксальный психоанализ

Если различать в психоанализе две вещи — теорию развития человека и технику терапии, — то можно сказать, что Витакер всегда отвергал последнее и всегда принимал первое. Соглашаясь с Фрейдом, он был убежден, что психоанализ и его метод свободных ассоциаций малоэффективен как форма терапии. Соглашаясь с тем, что генетический подход является важным инструментом исследования, он считает его непригодным для терапии, потому что:

“...Cамая существенная динамика психотерапии развертывается в настоящем времени. Именно тут переживание меняет соотношение других актуальных переживаний между собой и интегрирует биологический эффект переживаний прошлого... Можно сказать, что такая терапия основана на личностном опыте (experiential). Она принципиально отказывается от генетического подхода и от историзма, она вневременна, она задается терапевтом и имеет дело скорее с процессами Ид. Этим она отличается от терапии на уровне Эго с ее акцентами на прошлом, на времени, на истории и на причинности”3.

Как показал Роберт Харпер, мысли Витакера о терапии представляют из себя “регрессию” к ранним работам Фрейда с их акцентом на психологии Ид.4 И действительно, с точки зрения Витакера, поведение определяет бессознательное. Но это не есть дикое и инфантильное бессознательное Фрейда; это, скорее, творческое бессознательное Ранка и других мыслителей, бессознательное творца. Поэтому тот факт, что оно детерминирует поведение человека — не трагичен (как у Фрейда), за этим стоит своя телеология, стремление к цели. Человек и социальная группа зависят друг от друга, их взаимоотношения — парадокс, а не амбивалентность. Таким образом, чем более человек становится сам собою, тем в большей мере он может быть вместе с другими, тем его личность эффективнее, и так далее.

Работы Витакера и теория объектных отношений

Интересно поглядеть на идеи Витакера относительно терапии в свете теории объектных отношений.5 С этой точки зрения, процесс терапии, как ее описывает Витакер, состоит из серии замещений и изменений интроекций пациента, вбирающего в себя интроекции терапевта. Иногда это процесс восстановления или выздоровления. В других случаях он выходит за рамки прошлого.

Мы уже говорили о терапевтической ситуации как о столкновении. Терапевт произвольно создает в себе серию комплементарных проективных идентификаций, которые мы называем словом “терапевт”. В таком состоянии, посредством проективной идентификации терапевта, пациент становится для него как бы “внутренним подростком”. Пациент интернализирует эту проекцию и становится подростком (то есть так переживает свое “Я”). В таком состоянии Эго пациент воспринимает терапевта — опять-таки через проективную идентификацию — как своего сверстника, брата или сестру. В ответ терапевт начинает воспринимать себя как родителя, а пациента — с помощью проективной идентификации — как свое детское “Я”. Проекция этого образа детского “Я” на пациента оживляет в нем его собственные представления о детском “Я” — его imago, которое изменяется из-за того, что терапевт проецирует на него свое детское “Я”. Наиболее примитивными их отношения становятся тогда, когда пациент находится в состоянии детского “Я”, а терапевт превращается в первичного родителя. В процессе подобного обмена проекциями, в процессе частичной контридентификации, говоря языком эго-психологии, Я-образ пациента восстанавливается, становится более привлекательным. Он может принять этот образ, не отчуждая его от себя с помощью механизмов защиты. В некоторых случаях, когда психическое взросление сильно заторможено, пациент фактически хранит в себе спроецированный образ хорошего терапевта (образ своего внутреннего подростка). Когда эта “внутрипсихическая семья” образов и интроекций пациента становится для него более знакомой и приемлемой, они интегрируются в более цельный Я-образ. Освобождается энергия, которая прежде тратилась на психические механизмы защиты — на расщепление и проективную идентификацию плохих объектов или их частей, и эта энергия может использоваться для межличностных взаимоотношений.

Период отношений между первичным родителем и детским “Я” продолжается до тех пор, пока не будут удовлетворены детские нужды пациента — потребность воспринимать себя как “хорошего ребенка” или видеть как нечто хорошее свое детское “Я”. И в какой-то момент пациент начинает расти, последовательно переживая более взрослые состояния Эго, параллельно участвуя в соответствующей проективной идентификации терапевта. Он последовательно проходит все эпигенетические стадии нормального развития. Пациент уходит из терапии еще не исцеленным и не взрослым, но измененным. Теперь он способен ощущать и удовлетворять свои внутренние идентификации — “себя” или “другого” — и может заботиться о них, социально приемлемыми способами находить им питание во внешней жизни. Он может чувствовать эмпатию (то есть переживать в атмосфере приятия фрагменты своей психики в других людях), он способен к близости (способен устанавливать двусторонние проективные идентификации с другим человеком).

Теперь обсудим в контексте теории объектных отношений идею о негативной и позитивной формах тревоги. Негативная тревога заставляет пациента идти к психотерапевту. Она сопровождает состояние дезинтеграции, в котором живет пациент, ощущая себя расколотым на части. В процессе терапии негативная тревога усиливается всякий раз, когда терапевт неадекватно отвечает на проективные идентификации пациента. Например, в тот момент, когда пациент интроецирует проекцию детского (хорошего) “Я” терапевта и одновременно переживает свое собственное (обычно воспринимаемое как плохое) детское “Я”, негативная тревога усиливается. Присутствие двух несовместимых частей психики, двух совершенно различных Я-образов сводит пациента с ума. И в этот момент терапевт реагирует верно в том случае, если превращается в хорошего первичного родителя для пациента. (Это соответствующая проективная идентификация пациента, идентификация терапевта как терапевта и идентификация терапевта как личности в данный момент терапии.) Поскольку отчасти ответ терапевта на проективную идентификацию пациента мотивирован позитивной тревогой, можно сказать, что негативная тревога пациента (страх перед интроекциями) встречается с позитивной тревогой терапевта (его переживанием своих хороших интроекций). Другими словами, в тот момент, когда пациент особенно глубоко погружен в свое негативное “Я”, терапевт должен точно соответствовать его хорошей проективной идентификации.

Витакер во многом пользуется фрейдовской моделью развития. Он согласен с теорией психопатологии, утверждающей, что разница между неврозами и психозами объясняется неполадками в прохождении соответственно эдиповой либо доэдиповой стадий развития (травматическая теория причинности психоанализа). Он признает работу защитных механизмов, но скорее видит в них регуляторы гомеостаза, чем просто сопротивление; с его точки зрения, защиты мешают как росту, так и регрессии. Их работа, как правило, отлично налажена, и изменить их крайне трудно, поскольку они базируются на уровне биологии человека.

Итак, можно заключить, что главное расхождение Витакера с психоанализом касается вопросов терапевтической техники: вместо анализа он предлагает синтез, вместо объективности — столкновение, вместо нейтральности терапевта — взаимное погружение в переживания.

Историческое замечание: надо помнить, что Витакер начал свою работу в атмосфере, достаточно враждебной ко всяким новшествам в области психотерапии. Отклонения от ортодоксальной психоаналитической практики с ее техникой свободных ассоциаций могли караться исключением из среды коллег. Витакер начал свою работу при президенте Мак-Карти, в годы консерватизма в политике и общественного конформизма. Это объясняет напряженность стиля его ранних работ: настойчивое подчеркивание того, что терапия — совершенно изолированный процесс, крайнюю степень осторожности при объяснении такой понятной техники, как создание общей фантазии терапевта и пациента.

Моя философия психотерапии

Мы можем наблюдать своеобразный “видеоряд”, показывающий личное и профессиональное развитие Витакера. Люди и места оказываются гораздо более значимыми, чем идеи. Чувство удивления и атмосфера поиска пронизывает всю статью. Внезапные повороты судьбы только придают уверенность, а не обескураживают. На экране скорее чуткий человек, чем мыслитель, человек действия, а не созерцатель. И в действии он, открытый для новых переживаний, прислушивается к своим ощущениям.

С годами его кругозор становится шире: он переходит от человека к браку, отсюда — к семье, затем — к нескольким поколениям семьи. Интрапсихические концепции сменяются межличностными, а тем на смену приходят системные. Любопытно (и прекрасно), что тут нет засушенных теорий, сам Витакер все время присутствует в своих идеях. Витакер в той же мере общается “на короткой ноге” со сборищем нескольких поколений семьи, как он это делал с индивидуальным пациентом, а может быть, даже и в большей степени.

За его философией психотерапии стоит убеждение, что терапевт есть вечный пациент, который просит о помощи всех, кто к нему приходит. Это, разумеется, конечная цель, а не отправная точка. Прежде чем стать терапевтом, человек должен побыть пациентом.

Моя философия связана со структурой моего характера. Я думаю о том, далеко ли я ушел от детства на молочной ферме, где так чувствовалась Мать Природа, питающая и близкая, которая всегда рядом с тобой? Далеко ли я ушел от жесткого протестантизма, когда мне говорили, что в воскресный день играть — грех, что можно читать только Библию и религиозные брошюры? Насколько я далек от желания стать миссионером в Китае, из-за чего я оставил карьеру проповедника и стал изучать медицину? Насколько я ушел от первого обучения в клинике детской психиатрии, когда не было ни специальных программ или семинаров по теории, ни возможности обучаться в психиатрическом госпитале, и мне пришлось учиться, принимая огромный поток пациентов во время второй мировой войны?

Вырос ли я с того момента, как сам стал пациентом психотерапевта, что продолжалось с перерывами около десяти лет, так что я прошел как пациент пять-шесть полных лет психотерапии? В 1941 году я начал работать с малолетними правонарушителями и стал понимать их боль и энергию, а затем ощутил неимоверную нагрузку Окриджа, где приходилось принимать по двадцать пациентов в день почти без перерыва, тратя по полчаса на одного пациента, где мы и начали работать командой.

Любопытно, насколько моя рабочая философия связана с совершенно случайным открытием: что психотиков можно кормить из бутылочки, как младенцев? Как и Том Мэйн в Англии, мы открыли, насколько способствуют регрессии такое кормление или физическая борьба с пациентами. Затем я работал директором в Атланте, где у нас была обязательная двухгодичная групповая терапия для всех студентов с первых лет обучения. Мы стали использовать индивидуальные дома для интенсивной терапии шизофреников, как это делал Джон Розен. За эти годы работы с Томом Мелоном и Джоном Воркентином мы пришли к пониманию терапии, направленной на рост, научились терапевтическому использованию двойной связи и практике частых консультаций коллег. Затем появился еженедельный семинар, где мы исследовали — в течение восьми лет — наши реакции на пациентов и друг на друга. Насколько мое теперешнее понимание психотерапии выросло из убеждения, которое хорошо выразил Бодлер: “В конечном итоге, именно скука рождает преступление”? Почему требования к собственному росту стали ценным критерием моей работы? Насколько моя философия психотерапии связана с собственными супружескими битвами при воспитании шестерых детей, когда я начал понимать, что мое стремление к росту не эгоистично, что свобода любить в психотерапии есть свойство нашей человеческой природы, что важнейшей моделью для психотерапевта является родитель и из этого родился следующий шаг — к семейной терапии?

Из-за всего этого и из-за других менее понятных для меня влияний я стал все больше убеждаться в том, что занимаюсь психотерапией ради себя самого, а пациент просто соучаствует в этом.

Дик Филдер вместе со мною несколько лет работал над вопросом: где проходит граница ответственности между мной и тем, кто пришел ко мне за помощью, тем, кто стал для меня значимым другим, с кем я соприкасаюсь в своей жизни, что-то для себя от этого получая? Мы научились большей свободе в терапии, открыли в себе стремление к росту. Я научился оставаться холодным до того момента, пока человек, говорящий со мною по телефону, не начинал вызывать у меня чувства, положительные или отрицательные. На первом интервью я стал осторожным, боясь превратиться в псевдомать, поскольку настоящую заботу невозможно имитировать. Я все больше начал понимать, что именно моя включенность делает терапию конструктивной как для меня, так и для пациента. Это означает, что и пациенты соприкасаются с моей психопатологией, как я — с их проблемами. Еще раньше я осознал, что доверять самому себе не стоит и что нужен ко-терапевт, который поможет мне меняться в работе. И это не ограничение, такие изменения помогают находить в терапии больше радости, чем раньше, повышают мою компетентность и делают терапию более эффективной для пациента. Сейчас я почти все время занимаюсь семейной терапией или группами.

За моей философией стоит также убеждение, что только изменившись, я могу что-либо понять и выразить словами, поскольку инсайт — не причина изменения, а его побочный продукт. Там, где нет роста, нет и инсайтов, осознания своей индивидуации и своей принадлежности другим людям.

Последние пять лет, а может быть, чуть больше, я все глубже понимаю ценность системного подхода. Я все чаще настаиваю на том, что надо начинать с супругов или с семьи, а еще лучше — с большой семьи трех поколений или с семьи вместе с ее соседями и знакомыми. Насколько нужно и после продолжать заниматься с такой огромной группой — другой вопрос. Но начинать лучше, имея как можно большее собрание людей. Потом, если можно, стоит продолжать ими заниматься, пытаясь вовлечь настолько большую часть системы, насколько это получается.

Психотерапия абсурда

Последние два года я все больше и больше работаю в стиле, как я это называю, “психотерапии абсурда”, продолжающей техники парадоксальной интенции, описанные Милтоном Эриксоном и Джеем Хейли. Моя техника — это своего рода насмешка; я вызываю хаос (теперь это называют “положительной обратной связью”), то есть стараюсь усилить патологию, пока симптом не начинает разрушать сам себя. Это своего рода усиленная иррациональность, которая все утяжеляется, пока абсурдность ситуации не вырастает до размеров Пизанской башни, и тогда она падает под собственной тяжестью.

Я полагаю, что там, где есть жизнь, есть и безумие. Столкновение с пациентом, атаки фантазии, разговоры о собственных свободных ассоциациях и символических переживаниях — все это направлено на расширение представлений о мире, на расширение образа жизни пациента. Психотерапия, на мой взгляд, начинается с переноса, она похожа на отношения родителя и ребенка. При удачном течении терапии отношения изменяются, становятся экзистенциальными, терапевт тут уже похож на достаточно зрелого родителя, который может общаться с подростком, наблюдая его взросление, и в конце концов устанавливает с ним взаимоотношения человека с человеком, а не родителя и ребенка.

В контексте семейной терапии сначала происходит борьба за определение моей Я-позиции (Мюррей Боуэн), когда же эта битва удачно завершилась, начинается сражение за инициативу, за то, чтобы определить их целостность, самостоятельность отдельного организма семьи. Я с огромным уважением отношусь к уходу семьи из терапии на начальных стадиях. Часто это событие значит, что кончился явный или неявный кризис, провоцирующий рост семьи, будь то мучения перед проблемой развода или психоз. Я убежден, что такой рывок роста, похож ли он на рак или на легкий грипп, есть творчество семьи и потому заслуживает заботы и поддержки. Я также уверен в том, что просто любви или, как это называет Роджерс, “безусловного приятия”, недостаточно. Даже если я могу так чувствовать себя по отношению к кому-либо, все равно каждому человеку нужно вдобавок быть моим достойным противником, чтобы наши жизни соприкоснулись. Если им требуется помощь, то и мне тоже она необходима. Самое главное — давать пациенту возможность расти, и при этом он должен терпеть неизбежные муки роста. Не могу себе представить тренера футбольной команды, который скажет своим ребятам: “Если вы устали, закончим тренировку. Это будет вредно для вас”. То же относится и к психотерапии. Как только мы стали командой, я могу чего-то требовать от пациентов, как и они от меня. Жизнь без боли напоминает наркотик, а фантазия непрекращающегося счастья есть “бред слияния”, о котором говорил Хельмут Кайзер.

Как верю я в то, что в семейной терапии присутствует символическое переживание единства, так верю и в присутствие в ней элемента реальности. Реальность переноса имеет ценность, но также имеет ценность и реальность того, что семья меня наняла и может уволить, как какого-нибудь плотника или автомеханика.

В наши дни психотерапия совсем не та, что двадцать лет назад. Тогда она была своего рода контркультурой. Пациенты приходили к нам со страхом, потому что им предстоял разговор о грехе. Сейчас это не так: культура более-менее усвоила психотерапию. Только вместо сексуальности неприличным стало брутальное, а психотерапия в наши дни помогает необычным для мира людям занять свое место в организованной социальной структуре. Как будто бы сегодня нам навязывают новую роль: помогать культуре справляться с деструктивной стороной жизни масс. Как можем мы помешать людям вести себя подобно подопытным мышам или крысам в известных экспериментах? Пентагон возник из потребностей культуры, а сегодня его атакуют. Мы оказались в подобном положении. Мы выполнили их ожидания. Что мы делаем для людей последние годы? Про нас забывают.

Для меня психотерапия — это настоящая жизнь, полная приключений. Я часто думаю, какой скукой была бы окрашена моя жизнь, если бы я стал работать врачом в сельской местности. Мертвое время, однообразный труд — помогать при рождении младенцев. Иногда я дрожу от изумления, потому что мне кажется, что люди, бывшие рядом со мной, исцеляют даже мое прошлое. Благодаря психотерапии я всегда был окружен коллегами, чья любовь превращала стрессы моей жизни в рост. Не знаю, что бы со мною было, если бы я выбрал другую профессию. Джон Воркентин говорил: “Представь себе жизнь, целиком посвященную своему собственному развитию. Это похоже на жизнь вечного пациента или на жизнь со своими детьми. Мы просто встречаем день за днем боль и радость значимых других”.

Меня раньше пугали опасности моей профессии: не сойду ли я с ума, не захочу ли покончить с собой в отчаянии? А потом это прошло и сменилось другими страхами. Не окостенею ли я? Не стану ли все глубже погружаться в спячку, и тогда на вопрос “Как жизнь?” привычно буду отвечать: “Все нормально”.

Разделять боль с другими — порой выше моих сил, это порой ранит меня, и я ищу, как выбраться из ада борьбы. Но какое же это чудо — приходить туда, где каждого я могу попросить стать моим терапевтом, каждого из тех, кто ищет помощи у меня. И еще большее чудо: я получаю у них исцеление.

Три типа безумия

“Безумие”, “сумасшедший” — эти слова постоянно встречаются в работах Витакера, что требует разъяснения. В его ранних работах эти слова являются синонимом того, что на психоаналитическом языке называют “первичным процессом”. Для Витакера бессознательное есть источник творчества — подобно творческому бессознательному Отто Ранка, — и потому является здоровой частью человека, надо ее знать и пользоваться своим бессознательным, своим безумием.

Позже “безумие” стало обозначать любые спонтанные мысли и действия. Витакер скорее определяет его по структуре (непоследовательность, несвязность, парадоксальность), чем по содержанию (язык первичного процесса). В таком контексте “абсурд” превращается в синоним сумасшествия.

А в этой коротенькой заметке мы найдем клиническую феноменологию безумия. Три типа безумия определяет их мотивация: поиск близости, переживание близости или бегство. И не стоит думать, что это не слишком важная классификация. Например, большой ошибкой было бы прервать процесс, когда человек “сходит с ума”, или принять слишком всерьез (назначить лекарства, госпитализировать и так далее) ситуацию, когда человек просто “ведет себя” как безумный.

Не так уж трудно представить себе, что есть три разных вида психозов. Мы говорим: “Его свели с ума”, “Он сошел с ума” или “Он ведет себя как сумасшедший”. Логично предположить, что человек, которого свели с ума, чаще всего пациент, поступивший в психушку, есть тот, которого вытолкнули из дома, из мира близости, и он пытается найти свой дом в окружающем мире. Он пользуется инфантильным языком безумия, чтобы найти кого-то, кто ответит ему на этом примитивном, свободном языке близости, на котором он говорил со своей матерью... Попытка научить его снова играть в “нормального” иногда бывает успешной, но при каком-нибудь добавочном стрессе он легко возвращается к своему безумию. Чтобы помочь ему разрешить свое безумие, став сначала полностью сумасшедшим, то есть оставив всякие игры с терапевтом, ему нужен глубочайший опыт близости, более сильный, чем близость между ним и его матерью в первые два года жизни. А это ужасно трудно для терапевта, многие не желают подобной близости и так или иначе оставляют свои попытки ему помочь.

Тот, кто сходит с ума, относится к иной категории. Все мы более или менее играем в социальные игры и в то же время жадно мечтаем о возможности “заново родиться” и снова пережить свое младенчество, чтобы стать по-настоящему цельными людьми. Любой пациент, если предоставить ему такую возможность, входит в “терапевтический психоз”, направляемый и поддерживаемый компетентным и профессиональным терапевтом. Подобным образом люди “сходили с ума” во время трехдневной шизофрении, которую мы наблюдали во время Второй мировой войны. Подобное безумие очень зависит от контекста и опирается на близость между терапевтом и пациентом. Если терапевт не убегает от такого переживания, оно быстро проходит, и пациент продолжает терапию и становится более цельным, научившись погружаться в терапевтичные переживания своего иррационального, инфантильного, примитивного “Я” и возвращаться назад.

Третий вид безумия, когда человек ведет себя по-сумасшедшему, мало связан с близостью. Психотик, научившийся играть в социальные игры “нормальных” людей, обладает мощным оружием: он может снова играть сумасшедшего добровольно. Может быть, сам он не понимает, что обладает способностью включать и выключать свое безумное поведение; обычно он делает это под воздействием стресса. Но такое безумное поведение радикально отличается от двух других типов, и терапевт, знающий такого человека, легко может выключить такое поведение, просто не обращая на него внимания, смеясь над ним, презирая его или еще каким-то образом превращая в негодное для достижения цели средство. Тем не менее, сам факт, что пациент прибегает к такому незрелому способу справляться со своими проблемами, говорит о том, что ему нужна психотерапия, чтобы научить его более зрелым способам адаптации к социальной структуре.

Тупик

Написано совместно

с Джоном Воркентином и Нэном Джонсоном

Тупик всегда состояние двухстороннее. Пациент или терапевт по какой-то причине (возможно, из-за тревоги или отчаяния) подавили накал чувств, необходимый для того, чтобы терапия могла развиваться дальше. Симптомы всегда переживают оба: один участник, терапевт или пациент, замыкается в себе, а другой чувствует фрустрацию. Оба ощущают, что застряли, их чувства симметричны.

В настоящей статье описываются некоторые причины тупиков, большинство из них сводятся к тому, что терапевт недостаточно вовлечен в терапию. Есть много способов преодолевать или предупреждать ситуации тупика, но все они начинаются с того, что терапевт признает, что он застрял, то есть принимает свое бессилие. Когда ничего не получается и даже консультант извне ничем не может помочь, лучше, как считают авторы, по взаимному согласию закончить терапию, чем направлять пациента к другому терапевту.

Выход из тупика парадоксален: признать свою неудачу значит начать двигаться, переживание своего бессилия освобождает для новых действий6.

В короткой психотерапии часто происходит так, что продвижение вперед после первых нескольких встреч вдруг останавливается. Это особенно относится к терапии, построенной на взаимоотношениях доктора и пациента, в ходе которой мало подбадривают, не дают советов и не интерпретируют. Мы оставим проблемы инерции при самом начале терапии за рамками данной статьи. Мы сосредоточимся на тупике, на причинах его возникновения и на методах его преодоления.

Терапевтический тупик — это патовое состояние, когда процесс движения к терапевтической цели останавливается. Для иллюстрации приведем пример. Один пациент поступил в клинику в связи с гипертонической болезнью. Он считал, что причины повышения давления связаны с его эмоциями и в течение первых пяти встреч терапия шла успешно. Отношения с терапевтом установились, и пациент работал над двумя случаями, в которых можно было связать его головные боли с чувством агрессии. На шестой встрече пациент пожаловался, что ему ничего не приходит в голову, о чем хотелось бы поговорить. Он сказал: “Я чувствую, что-то еще есть, но в настоящий момент это что-то недоступно”. Встреча казалась бесполезной, и пациент, прощаясь с терапевтом, спросил: “Что же теперь делать?” Следующая встреча была такой же пустой, и пациент заметил: “Наши разговоры больше не помогают мне. Раньше было не так: я всегда чувствовал себя лучше после наших встреч”.

Из этого примера видно, что и пациент, и терапевт понимают: терапия застыла, они чувствуют себя неуверенно. Терапевтические переживания как бы потеряли свою яркость, в пациенте появляются цинизм и чувство безнадежности. Отношения разваливаются, и терапевт ощущает неудовлетворенность. Он вкладывает себя в терапию уже в меньшей степени, и она кажется просто потерей времени.

Обобщая, можно сказать, что в тупике всегда бледнеют взаимоотношения. Люди в той или иной форме замыкаются в себе, уходят в интеллектуальные дискуссии, концентрируются на симптомах, убегают в разговоры о событиях реальной жизни или просто сидят и молчат. Из-за такой поверхностности общения возникают раздражительность и неудовлетворенность. Пациент снимает с себя ответственность за процесс общения и просит терапевта им руководить. Он может просить о чем-то взамен терапии, просить, например, выписать лекарства, назначить электрошок, гипноз или амиталовые интервью. Он может даже просить о направлении к другому терапевту.

Тупик есть всегда неподвижность взаимоотношений терапевта и пациента. Главной его причиной не являются какие-либо технические ошибки: недостаточное исследование истории проблемы, неудачная манипуляция средой, неверная интерпретация или что-то еще. Скорее, причиной являются такие взаимоотношения, в которых пациент не может удовлетворить свои глубинные нужды. Он продолжает приходить, но что-то мешает терапии двигаться вперед.

Происхождение тупика зависит от двух динамических сил: пациента и терапевта. Пациент не в состоянии перенести свою зависимость от терапевта из-за того, что в прошлый раз, когда он был зависим, пережил крушение иллюзий и сильный страх. Другой пациент использует первые встречи с терапевтом просто для катарсиса, для уменьшения тревоги. Конечно, у каждого пациента имеются и более глубокие потребности, которые он не может удовлетворить до тех пор, пока взаимоотношения с терапевтом не будут достаточно стабильными.

Третий пациент боится, что у терапевта не хватит сил справиться с его надвигающимся психозом. Он продолжает работать с терапевтом, но не продвигается на более глубокий уровень.

Другой пациент хорошо начинает, устанавливаются сильные взаимоотношения с терапевтом, а затем терапия бывает парализована из-за того, что пациент боится быть отвергнутым. Такой пациент преувеличивает в своем восприятии любые знаки отвержения со стороны терапевта.

Еще пример. Пациент боится потерять свои старые способы адаптации к жизни, какими бы несовершенными они ни были. Он не может отказаться от определенного уровня своих психологических защит, иначе он окажется в растерянности. Вдобавок к этому, он сам сомневается в своей способности найти более удовлетворительный способ существования.

Наконец, пациент может бояться грядущего изменения, и тогда он начинает бессознательно манипулировать терапевтом, заставляя его отказаться от своей роли, создавая в терапевте замешательство. Это может быть достигнуто с помощью слез, юмора, злости, интеллектуальной приманки.

Какова же роль терапевта в возникновении тупика? Тупик возникает тогда, когда терапевту во взаимоотношениях не хватает чувства и энергии. Самый опытный терапевт может стать вялым, если у него слишком много работы или он перегружен другими проблемами. Например, когда психиатр осматривает десятки пациентов в день, ему трудно интенсивно чувствовать эмоциональный контакт с одним-единственным пациентом во время терапии. Подобная потеря витальности угрожает тому, у кого мало возможностей поговорить с коллегами и поделиться своими профессиональными переживаниями. Так же и новичку, начинающему работать с хроническими больными в госпитале, где терапия достаточно мало что меняет, потом бывает трудно найти в себе энергию для работы.

Вопрос о роли терапевта в развитии тупика упирается в вопрос о его мотивации. Первоначальная ясность цели теряется по ходу терапии. В первых интервью терапевт справлялся со своей ролью, но постепенно терапевтическая ситуация приобрела для терапевта еще какой-то дополнительный смысл, превратилась в средство избавления от своих неразрешенных напряжений. И сначала терапевт этого не понимает. А потом он открывает, например, что пытается удовлетворить эмоциональный голод своего пациента, ради этого продлевая время встречи. С другой стороны, его схожесть с пациентом нередко приводит к чрезмерной идентификации с ним. Терапевт может заметить, что в день встречи с каким-то особенным пациентом он надевает самый красивый галстук или напевает про себя любовную песенку сразу после его ухода. Повышенный интерес вызывают случаи, если им является бывший пациент коллеги, с которым терапевт соревнуется, очень богатый пациент или очень красивая пациентка. Многие факторы мешают терапевту работать адекватно, и все они делают тупиковую ситуацию возможной.

Терапевт может также потерять способность двигаться из-за страха перед всеми этими сложностями. Тогда он становится все более холодным и держится на дистанции, и вскоре отношения заходят в тупик. В то же время, он может слишком многого ожидать от пациента, с которым чрезмерно идентифицируется, не замечая, что пациент выражает желание закончить терапию. Сталкиваясь с тупиком, терапевт воспринимает терапию как неудачу, и это заставляет его выйти за рамки своей роли.

Наконец, есть еще один важнейший фактор прогресса терапии: убеждение терапевта в том, что пациент излечим. Когда терапевт начинает думать, что имеется дело со слишком плохой наследственностью или что пациенту становится только хуже от терапии, тогда его безнадежность заражает пациента и мешает ему идти вперед.

Есть несколько методов, которые помогают справиться с тупиковой ситуацией. Даже когда становится ясно, что отношения зашли в тупик, остается искушение как ни в чем не бывало продолжать обсуждение внутренних конфликтов пациента, лишь стараясь делать это более эффективно. Но продолжать уже проигранную битву за изменение пациента бессмысленно. Разумнее, если терапевт и пациент распознают свою общую проблему и попытаются выйти на какой-то иной уровень взаимоотношений. Терапевт должен взять на себя ответственность и инициативу в этой перемене взаимоотношений. У него есть, по крайней мере, три пути: (1) проконсультироваться с коллегой; (2) работать над этой проблемой вдвоем с пациентом; или (3) позвать консультанта к себе на терапию.

Польза от разговора с коллегой пропорциональна степени открытости терапевта в обсуждении своих чувств. После такой беседы терапевт может снова оценить и пересмотреть свои взаимоотношения с пациентом. И это нередко меняет динамику взаимоотношений, так что они становятся более эффективными. Беседа может происходить в контексте обучения терапевта и касаться интеллектуальных материй или быть по-настоящему живым разговором о терапии. Ее эффект часто становится заметен уже на следующей встрече с пациентом.

Теперь терапевт готов бросить вызов двум мотивациям — своей и пациента. И в этой новой борьбе он со свежими силами нападает на пациента, предпринимающего попытку убежать от взаимоотношений. Он более уверенно чувствует себя в своей роли и в большей мере способен пользоваться собственными силами. Это нелегко, потому что терапевт при этом как бы отвергает пациента. Он может сказать: “Меня беспокоит стена, выросшая между нами. Возможно, вы чувствуете, что я уже не с таким участием, как прежде, общаюсь с вами. Я бы хотел, чтобы мы попытались растопить этот лед”. Как бы там ни было, сама постановка вопроса свидетельствует о новой возможности углублять взаимоотношения.

Не всегда есть шанс поговорить с коллегами, или же терапевт сознательно избегает обсуждения своих трудностей. Может быть, обстоятельства вынуждают его справляться со своими проблемами без посторонней помощи. Тогда он должен сосредоточиться не на самом пациенте, а на сложностях взаимоотношений с ним. Раньше терапевт был внимателен к чувствам пациента, теперь он присваивает себе право выражать свои положительные и отрицательные чувства, касающиеся тупиковой ситуации.

Если терапевт уверен в себе, он может отвечать молчанием на поверхностные разговоры, уводящие в сторону от цели терапии. Возрастающее напряжение нередко вынуждает пациента в большей мере взять на себя ответственность за ход беседы. Иногда даже выражение агрессии по отношению к пациенту в связи с его неспособностью глубоко общаться прорывается сквозь барьер его цинизма. Терапевт может выразить свое недовольство словами: “Мне кажется, мы просто теряем время. Вы снова и снова приводите одни и те же жалобы. Нам надо как-то сдвинуться с мертвой точки”. Терапевт может даже напомнить о том, что пациент вправе прекратить терапию.

Третья альтернатива: приглашение консультанта, который станет катализатором для взаимоотношений. Терапевт может сказать пациенту: “Я хотел бы предложить, чтобы мы пригласили моего коллегу. Он может помочь нам. Как только мы решим, что нужда в его присутствии отпала, мы будем снова работать вдвоем”. Важно, чтобы терапевт чувствовал себя в присутствии консультанта уверенно. Пациенту обычно неприятно вторжение кого-то постороннего. Ситуацию усложняет и то обстоятельство, что и терапевт, и пациент будут напрягаться, поскольку предполагается, что оба они оказались неадекватными. Если они могут выразить свои проблемы, тогда консультанту легче стать катализатором их взаимоотношений. В этом треугольнике работу со своими мотивами логично начинать терапевту, тогда пациенту будет легче включиться попозже.

Присутствие консультанта помогает и тем, что на него как бы перекладывается часть ответственности за пациента, и терапевт свободен выразить то, что раньше скрывал из страха показаться незрелым. Даже если консультант не участвует в разговоре активно, само его присутствие облегчает терапевту выражать свои глубинные чувства. Появление консультанта также обозначает, что терапия идет неудачно. Хотя ранее терапевт и обсуждал этот факт с пациентом, в тот момент, когда вошел консультант, неудача сделалась зримой реальностью. Так усиливается интенсивность терапевтической ситуации, в результате чего взаимоотношения пациента и терапевта становятся крепче. Объединившись, они исключают консультанта. Любопытно, что они очень редко просят его прийти во второй раз.

Когда все попытки разрешить тупиковую ситуацию оказались безуспешными, неразумно направлять пациента к другому терапевту или же давать заместители терапии в виде гипноза, амитала или электрошока. Более ценным окажется следующее: следует постараться по обоюдному согласию закончить терапию. Это говорит пациенту о том, что для терапевта эмоциональные взаимоотношения представляются центральным моментом в терапии. Надо дать понять пациенту, что он всегда может вернуться и снова бороться за выход из тупика. Принятие факта неудачи и чувства неудовлетворенности могут изменить динамику личности в последующие недели или месяцы. Также с помощью терапевта пациент может осознать значение своей инициативы в окончании взаимоотношений, хотя это и означает отвержение терапевта.

Резюме

Психотерапевтический тупик определяется как состояние пата, когда приостанавливается всякое продвижение к терапевтической цели. Тупик всегда зависит и от пациента, и от терапевта, поскольку это не столько проблема техники, сколько проявление нарушения взаимоотношений. Пациент может бояться своей зависимости или отвержения со стороны терапевта. Иногда он стремится сохранить поверхностные отношения и для этого пытается манипулировать терапевтом. С другой стороны, терапевт способствует возникновению ситуации тупика, когда начинает предполагать, что пациент неизлечим, или же когда он перегружен делами, что не позволяет ему полностью окунуться в терапевтические отношения. Он может чрезмерно идентифицироваться с пациентом ради удовлетворения своих нужд или страдать от недостаточного контакта с коллегами, что снижает его заинтересованность и мотивированность в занятии психотерапией.

Мы обсуждали также методы разрешения тупиковой ситуации: консультации с коллегой, открытое обсуждение проблемы с пациентом и попытка вместе с ним работать над недостатками взаимоотношений или же приглашение консультанта на терапию. Последний метод имеет особенную ценность в трудных случаях. Если не удается восстановить нормальный процесс терапии, следует стремиться к его окончанию. Когда пациент способен отделиться, отвергнув терапевта, для него это тоже становится ценным терапевтическим опытом.

Тупик в психотерапии

При тупике в терапии оба конца качелей как бы касаются земли одновременно. С технической точки зрения, тупик — это взаимная симметрия взаимоотношений, контролируемая позитивной обратной связью. Ни один из участников не может двигаться к терапевтической цели. Терапевт отвечает за то, чтобы предотвратить тупик или выйти из него. Иногда, чтобы дать необходимую перспективу или вдохнуть новые чувства в старые взаимоотношения, нужен человек или событие, находящиеся за пределами закрытой системы.

Критика психотерапии обычно так или иначе связана с проблемой тупика. То мы жалуемся, что психотерапия плоха, поскольку пациент ничего от нее не получает и ничего не движется. То говорим, что она дурна тем, что продолжается без конца. Пациенты приходят к терапевту из-за того, что зашли в тупик в своей жизни. Так или иначе, они в патовом положении. Если такое положение продолжается долго, мы назовем их “ригидными” или “перегоревшими”. Они приходят и потому, что либо начали выходить, либо надеются выбраться, либо должны вырваться из тупика своей жизни. Психотерапия — микрокосм жизни. Если она не движется, нередко это означает, что наступил пат, что-то вроде холодной войны, когда терапевт и пациент заперты и не могут пошевелиться.

Проблема тупика касается отнюдь не только терапии. В Штатах сейчас [шестидесятые годы] мы можем видеть культурный тупик взаимоотношений черных и белых. Никто не может сдвинуться с места, а напряжение такого запертого состояния пугает. Мир все время кричит о тупиковых отношениях детей и родителей. Готов спорить, они были такими же и у пещерного человека между родителями и подростками. Многие браки сегодня проходят серию тупиков. “Десятилетний синдром” или “неудовлетворенность после семи лет” — метафоры такого застоя между двумя людьми, между группами людей или двумя состояниями бытия.

В тупике есть нечто от симметричного парного танца. Никто не может поменять правила танца, участники как бы связаны этими движениями и не способны переключиться на создание чего-то нового. Этот танец похож на взаимное неуважение. Процесс становится каким-то образом “больше нас самих”, как говорят влюбленные. Таков типичный двадцатилетний тупик взаимоотношений Соединенных Штатов и России. Важно, что в этой ситуации нет чего-то третьего, что превосходило бы эти страны и вбирало бы их в себя. Обе стороны как будто потеряли представление о своих целях. Если бы Штаты и Россия признавали ООН, они бы вышли из тупика и начали строить лучшую жизнь на земле. Может быть, это однажды произойдет. Мы знаем мертвые браки, в которых супруги сидят в своих креслах спиной к спине: она читает любовные романы, он — “Плейбой”. Доктор Шефлен называет таких супругов “кошмарной парочкой”.

Иногда в тупике оказываются трое.

Отец семейства Н. — толстый, мягкий, раздражительный, “мальчик лет семи”, склонный к истерикам. Шумный тиран, но без изюминки в своих эмоциональных бурях. Мать — немая фурия, каждый мускул зажат, готовая взорваться, но все это спрятано за образом идеальной, благородной и покладистой матери. С ними обоими и с их взаимоотношениями крепко связан их шестнадцатилетний сын. Язвительная усмешка пренебрежения, поведение, балансирующее на грани правонарушения, сочетались в нем с унижающими высказываниями в адрес отца и с саркастическим приторным брюзжанием при матери. Тупик в этой семье был интересен. Ни одно сочетание двоих людей не было стабильным. Отец с матерью начинали ссориться, затем отец дрался с сыном или мать с сыном начинали воспитывать отца. Такой треугольный тупик вертелся вокруг постоянной нестабильности, очень стабильной самой по себе.

В терапевтических взаимоотношениях двух людей тупик возникает на пике терапии, после того как с обеих сторон установился перенос. Терапевт и пациент предлагают друг другу свой образ и прячут за ним по обоюдному согласию свою личность. Они оба этим наслаждаются, танец идет и идет. Системный аналитик сказал бы, что две единицы, образующие систему, находятся под контролем и система хранит свое устойчивое равновесие.

Предупреждение развития тупиковой ситуации

Чтобы сознательно противостоять данному процессу, лучше заняться его профилактикой. Это вовлекает многие аспекты психотерапии. Раннее сознательное развитие ролевой структуры помогает терапевту предотвратить будущие тупики. Когда терапевт держит в своих руках все, что происходит в его “операционной”, пациенту труднее загнать его в жесткую ролевую нишу. Когда структура роли установлена, терапевт может с большим уважением относиться к обычному для пациента стилю жизни, не примешивая сюда своей жизни, — лишь свои чувства и свою личность. Предохраняют от тупика и всякие комментарии, например, объективное обсуждение переноса. Позже, когда возникают экзистенциальные отношения на равных, типичные для поздних стадий нормальной психотерапии, они не являются искусственными.

Ни для кого не новость, что можно выражать свои негативные чувства ради того, чтобы вырваться из тупика. Поскольку тупик развивается благодаря закрытости некоего особого пребывания вдвоем, свойственного почти всем видам психотерапий, можно сделать вывод, что раннее приглашение консультанта разрывает эту цепь. Хорошо, когда такой консультант является профессионалом, но часто можно достичь того же результата, пригласив других членов семьи или даже членов расширенной семьи, рассказав им о тупике взаимоотношений в терапии и попросив помочь своим участием. В ходе психотерапии любой свободный творческий поток общения предохраняет от закрытых патовых ходов. Свобода терапевта покинуть сцену — эмоционально или даже физически — также помогает. Если терапевт смело меняет свой ролевой репертуар, он создает необычные ситуации, после которых его трудно запереть в рамки неподвижной роли.

Выход из тупиковой ситуации

Простейший способ вырваться из тупика — объявить войну. Когда холодная война сменяется жаркой схваткой, все меняется. Войну может начать и выиграть, как это часто бывает, пациент. Он прерывает терапию, уходит или еще каким-либо образом разрывает отношения. Лучше, если войну начинает терапевт: тогда она может оставаться словесной и эмоциональной, может превратиться в часть процесса. Если пациент связал терапевта, потом очень сложно разогреть холодные взаимоотношения. Тем не менее, возможна и такая сознательная попытка, уже упоминавшаяся, сделать тупик их общей проблемой, как смиренное приглашение кого-то постороннего. Если это семейная психотерапия, можно оживить семейный роман. Если вы работаете с супружеской парой, можно начать подготовку к разводу. Затем развод может стать новой свадьбой. Самая трудная битва за преодоление тупика происходит при работе с шизофреником. Это всегда своего рода брак с последующим разводом терапевта и пациента, как об этом пишет Линднер. Это безумие для двоих.

Тупик при работе с шизофреником

Рискуя отклониться от темы, я хотел бы объяснить, как происходит рост шизофреника в процессе психотерапии. У шизофреника перенос развивается благодаря тому, что терапевт похож на его мать: мать создавала двойную связь, то же самое делает и терапевт. У них устанавливаются взаимоотношения, в которых терапевт дает двойную связь пациенту и пациент дает двойную связь терапевту. Связь постепенно становится все теснее и теснее, и они в конце концов настолько прикованы друг к другу, что не могут оба отвечать за свои движения. В самом деле, каждый из них способен что-то изменить лишь в ничтожно малой степени. Такое состояние было присуще и отношениям пациента с матерью. Мы знаем, что когда каким-то неведомым пока еще образом пациенту удается выздороветь и выписаться из больницы, часто его мать сама попадает в больницу или сходит с ума. Предполагая, что таковы же и отношения с терапевтом, можно понять, что пациент не осмеливается выздороветь из страха, как бы терапевт не сошел с ума. С другой стороны, терапевт вступил в такие отношения добровольно, а моя цель состоит в том, чтобы полнее встретиться со своим собственным безумием. Так что когда мы с пациентом заперты в тупике нашей обоюдной, восьмеркообразной по конфигурации, двойной связи, я намереваюсь поиграть с моим безумием в гомеостазе наших отношений. Когда я “схожу с ума”, пациенту ничего не остается, как стать как бы антишизофреником в противовес моей шизофрении. Мы в псевдотупике, и каждый из нас способен влиять на другого. Но я, как терапевт, хочу быть “сумасшедшим”, а он, как пациент, тем самым вынужден стать “нормальным”. Как только мы начали так вместе двигаться, амплитуда движений (если все идет хорошо) становится все больше и больше, пока мы не отделяемся друг от друга. И надо добавить к этому “танцу” еще одну вещь. Поскольку для каждого из нас остается возможность уйти, мы способны любить друг друга, и это такая любовь, которая наслаждается успехом другого, а не только своим. При такой любви постепенно происходит отдаление, а точнее, движение в мир каждого из нас, при взаимном уважении к жизни и открытости другого. Любовь продолжается, не прекращаясь, но свобода растет.

Когда нет тупика во взаимоотношениях, не означает ли это, что нет и любви? Почему бы не начать преодолевать тупики один за другим с каждым психотиком? Я отвечу, почему. Общество борется с моим сумасшествием. Каждый раз, когда я сражаюсь против сил, загоняющих меня в социальные тупики, я боюсь!

Окончание терапии путем

административного решения

Нигде так глубоко не проявляется профессиональное искусство психотерапевта, как в его умении сказать “до свидания” в нужное время. Витакер напоминает, что терапия может стать бесконечной в том случае, когда терапевту трудно вынести разлуку. Нам столь свойственно недооценивать силу пациента и переоценивать вред, который нанесет наш уход.

С годами в работе Витакера появилось множество разнообразных вариантов — прямых и косвенных — прекращения терапии. Он может предложить пациенту прекратить терапию и пойти попытаться какое-то время самому решить свою проблему. Или же он с самого начала начинает договариваться об ограниченном количестве встреч. В любом случае терапевт как администратор, отвечающий за структуру терапии, должен сохранить за собой свободу прекратить терапию, когда это нужно.

В диснеевском мультфильме про медведей есть такая сценка: мама-медведица сажает двоих детенышей на дерево, строго велит им сидеть и уходит навсегда. Они через какое-то время начинают чувствовать голод, слезают на землю и открывают, что сами должны о себе позаботиться. Это неплохая модель психотерапии, вопреки нашим обычным представлениям. Много лет назад Отто Ранк уже экспериментировал с такой формой терапии, когда заранее было обговорено время ее завершения7. Никто не обратил на это внимания. Каждый из нас встречал пациентов, которые были вынуждены прекратить терапию под давлением факторов реальности, таких, например, как перемена работы или смерть терапевта. Недавно 65 моих пациентов потеряли своего терапевта, когда я переехал в другой штат. Это заставило меня понять важность такого рода окончания терапии, и мне вспомнились другие аналогичные случаи из практики. Удовольствие от постоянства, когда на протяжении долгого времени ты встречаешь знакомого пациента и проводишь с ним время в удивительной близости, способствует тому, что процесс завершения терапии легко упустить из виду.

Мэри — медсестра, работающая в области психиатрии. Много лет ее первый психотерапевт назад жестоко обманул доверие Мэри. Он использовал содержание их терапии для того, чтобы уволить ее с работы по причине нарушения дисциплины. С того времени у нее стали развиваться тяжелое легочное заболевание и алкоголизм. Я работал с ней на протяжении полутора лет, и это был хаотичный и порой крайне бурный процесс. Она оставила свой цинизм, перестала пить, стала теплой и чуткой женщиной. А затем что-то стало нам мешать. Мы старались преодолеть препятствие, но ничего не помогало, состояние пациентки ухудшалось. В то время я еще не научился использовать консультанта или второго терапевта в ситуациях неудачи. В своих мучениях я не видел другого выхода, кроме окончания терапии. Я решил, что она получила от меня все, что я способен был ей дать. Она найдет другого терапевта или попробует сама решать свои проблемы. Я сказал ей об этом, добавив, что больше ни при каких обстоятельствах не соглашусь быть ее терапевтом. Через неделю она пришла в обычный час наших встреч. Я сказал, что занят с другим пациентом, и она убедилась, что я не собираюсь разговаривать с ней. Она сказала возмущенно: “Вот что. Вы не помешаете мне любить вас и не заставите себя разлюбить меня, что бы вы ни делали”, а потом повернулась и ушла. Больше я не встречал ее, но последние лет пять на Рождество она посылает открытки, где рассказывает о своих делах и поздравляет меня с праздником.

Такое административное завершение терапии похоже на то, что делал Ранк. Правда, в данном случае оно не было заранее запланировано, но на этом примере мы можем наблюдать ценность административного решения о личных взаимоотношениях.

Недавно я в течение девяти месяцев прощался со своими шестьюдесятью пятью пациентами перед отъездом из Атланты. Около восемнадцати пациентов решили продолжать терапию. Часть из них сделали это в согласии с моими намерениями, и такое решение было конструктивным. У многих пациентов мой отъезд вызвал стремление к росту и к большей свободе выражение ненависти и любви, чего они не могли сделать раньше.

Очевидно, что парадоксальным образом административная сторона психотерапии всегда находится в конфликте с ее терапевтическим аспектом. Профессиональный психотерапевт должен одновременно пребывать и внутри взаимоотношения с пациентом, и вне его. Эти взаимоотношения носят личный и в то же время профессиональный характер. Административную сторону терапевтической ситуации можно назвать игрой, но сами отношения — это вопрос жизни и смерти. Административная сторона терапии механистична, социальна, подчиняется правилам, но в то же время эти взаимоотношения личные и близкие, они наполнены чувствами. Короче, можно сказать, что административная сторона психотерапии есть роль, а терапевтические взаимоотношения в своих лучших проявлениях выходят за рамки роли; это отношения, не подчиненные цели, отношения сердцем к сердцу. И тем не менее свобода административных решений может сосуществовать с глубокими терапевтическими взаимоотношениями. Когда административное решение основано на реальности, терапевт имеет на него право, даже когда разрыв отношений ранит как его, так и пациента. В клинике психического здоровья детей терапевты хорошо понимают, что надо заранее планировать вместе с ребенком окончание работы, и когда срок определен, важно закончить терапию согласно временным рамкам. То же самое возможно и со взрослыми пациентами, но часто терапевты, погруженные в удовольствие от взаимоотношений, забывают об этом. Когда я пытался это понять, то стал думать о том, не боится ли окончания, похожего на смерть, сам терапевт, нет ли у него тайного ощущения, что он убивает пациента? Но разрушить таким образом он может, наверное, лишь собственный бред величия. Скорее всего, пациент способен прожить и без него.

Иногда бывает наоборот: терапевту становится скучно регулярно встречаться с пациентом или его злит бесконечное повторение одних и тех же симптомов и своего рода зависимость, которая связывает и его самого, и пациента. И в таком случае также лучше открыто выразить пациенту и свою скуку, и свою злобу. Если пациенты не могут разрешить такую проблему, то, по моему мнению, раздраженному терапевту лучше закончить терапию. Он может сказать пациенту: “Я настолько сердит на вас за нежелание измениться, что больше не могу с вами работать. Вы можете пойти к кому-то еще или попытайтесь бороться за свою жизнь самостоятельно, но я не буду для вас костылем”. Терапевт может даже сказать так: “Моя злость так сильна, что я более не способен быть вам полезным. Поэтому, имея проблему неразрешенной агрессии, мы не в состоянии далее продолжать, хотя подобное решение и предполагает окончание вашей терапии и факт моей профессиональной неудачи”.

Использование агрессии

в психотерапии

В этой главе Витакер размышляет об агрессии психотерапевта, большей частью в условиях групповой терапии. Он считает, что следует различать утверждение себя и враждебность, две разновидности агрессии. Утверждая себя, мы определяем свои границы, ищем свое “Я” перед лицом другого. Враждебность стремится ранить или разрушить другого. Можно увидеть, что в обоих случаях агрессия устанавливает взаимоотношения. В одном случае это симметричные взаимоотношения, где я и другой экзистенциально равны. В другом случае это комплементарные взаимоотношения, отношения господства и подчинения. И по содержанию действия (если мы, например, на кого-то кричим) мы не можем отличить утверждение себя от вражды. Все определяет структура отношений, появляющаяся в результате подобного агрессивного действия.

Эта глава могла бы называться так: “Почему в психотерапии одной любви недостаточно”. Если терапевт верит в то, что у пациента есть биологическое стремление к росту и целостности (как и у самого терапевта) и что рост появляется в отношениях близости, он должен быть агрессивным. Отказываясь от экзистенциального равенства, терапевт превращается из человека в техника. Тогда он воплощает собою миф о всемогущем родителе и убеждение, что во взаимоотношениях любовь надо отделять от ненависти. Выражение своего “Я” терапевтом дает пациенту возможность ощутить свою ценность, он уже чувствует себя человеком, а не предметом, и ему труднее видеть в терапевте только проекцию.

Мы, как специалисты, утверждает Витакер, хорошо умеем как замечать злость в наших пациентах, так и в скрывать нашу собственную злость от самих себя. Злость может наряжаться в самые разные одежды. Наша злость в конечном итоге — это агрессия, лишенная права голоса, агрессия, отражающая наш бессознательный отказ от права быть самим собой, определять свое “Я” в терапевтическом процессе.

Я хотел бы поговорить об агрессии, развивая тему в стиле фуги Баха (я, разумеется, имею в виду не Джорджа Баха). Я хочу, чтобы звучала как тема агрессии, так и ее контрапункт, тогда можно представить себе цельный процесс психотерапии. Важно поговорить именно об использовании агрессии, поскольку мало кто ей сознательно пользуется и поскольку агрессия есть вещь неприемлемая, с точки зрения общества. В аудитории присутствуют богословы, и я процитирую слова Христа: “Не мир пришел Я принести, но меч”. Агрессия входит в диалектику естественного человеческого стремления вступать во взаимоотношения с другим. Всем нам свойственно вовлекаться в отношения, и агрессия — часть этого процесса.

Агрессивность пациента — избитая истина, и в нашей культуре убийство по значимости намного превосходит любовь. Если вы кого-нибудь убьете, общество воздаст вам по принципу “око за око”. Если же вы переспите со своей матерью, мы скажем, что это “плохой поступок”, но внутри себя подумаем: “О, счастливчик”. Только в кабинете психотерапевта любовь стоит на первом месте по сравнению с агрессией во взаимоотношениях, и я искренне думаю, что это может мешать психотерапевтическому процессу. Говоря об агрессивности пациентов, Дэвид Леви8 однажды сказал: “Глубинные эмоции гнева у пациента можно открыть только с помощью агрессии терапевта”, — а мы хотим, чтобы эта ценная вещь принадлежала только пациенту, чтобы только он переживал то, что происходит между нами, чтобы только он был агрессивным.

Роль психотерапевта

Это ставит вопрос о нашей роли и функции. Должны ли мы быть какими-то миссионерами добрых дел, которые помогают каждому прийти туда, куда ему, по нашему мнению, надо прийти? Или же мы похожи на шизофреников, приносящих себя в жертву ради того, чтобы мать хорошо себя чувствовала? Кто-то предполагал, что у всех психотерапевтов родители — шизофреники. Я думаю, это не так. Слишком не вяжется со всем остальным. Если бы это было правдой, нам надо было бы снова задуматься над тем старым вопросом, не похоже ли наше самопожертвование на стиль жизни шизофреника? Не хотим ли мы, в самом деле, стать “никем”, чтобы мать с отцом были счастливы, не жертвуем ли самими собой, ради того, чтобы чего-то добиться? Наблюдения показывают, что терапевт — человек, отклоняющийся от норм в любой группе, а это та же самая мысль, выраженная другими словами. Если мы хотим посвятить себя психотерапии и жертвуем собой, становимся кем-то вроде курицы-наседки, возможно, родившись с этой способностью или обучившись в раннем детстве кормить грудью других, то перед нами возникает вопрос: верим ли мы, что у пациента существует биологический импульс, который защитит нас, когда мы погрузимся во взаимоотношения? Достаточно ли в нем содержится тревоги для выздоровления, чтобы мы могли общаться с пациентом как живые люди, или же лучше сказать: “Сяду-ка я подальше от него и послушаю, я — просто техник, буду вести себя предусмотрительно, осторожно; пока он остается в роли пациента, я в безопасности”?

Это для меня наиважнейший вопрос: если мы верим в то, что у каждого человека есть биологическое стремление к росту и целостности, тогда естественны и наши попытки активизировать такое стремление при установлении глубоких личных взаимоотношений с пациентом. Я подозреваю, что можно классифицировать терапевтов по тому признаку, в какой степени они отдают себя пациенту в процессе психотерапии. И у меня появится искушение судить по данной классификации также о том, что это за люди. Особенно это относится к агрессии. Можно отдаться сексуальным чувствам или чувству материнской нежности: они социально приемлемы. Пациенту трудно понять, что это: верхний слой любви, или проявление глубинной агрессии. Про любовь мы всегда можем, оправдывая себя, сказать, что это проявление социального качества, мы просто стремились быть теплыми, дружелюбными и человечными. Но, выражая агрессию, мы подставляем свою шею возмездию общества.

Использование агрессии в групповой терапии

Нас часто предостерегают относительно агрессии. В Библии в Книге Притч говорится: “Может ли человек нести за пазухой огонь и не обжечься?” Почему надо открывать свои агрессивные чувства? Не достаточно ли для пациента его собственных? Не достаточно ли ему нашей любви, близости, нежности и тепла, нашей идентификации с ним? И снова Библия говорит нам: “Лучше открытое обличение, чем тайная любовь”. И еще: “Тот, кто скрывает гнев за улыбкой своих уст, глупец”. Я сейчас говорю не о нашей профессии, но, может быть, эти правила приложимы и к терапии. Я хотел бы также процитировать доктора Винникотта, лондонского педиатра, ставшего детским психоаналитиком. Среди его работ есть прекрасная статья под названием “Ненависть и контрперенос”, где он очень глубоко рассматривает проблемы, о которых мы сегодня говорим. Он, например, пишет: “Нельзя ожидать от пациента-психотика, что он сможет переносить свою ненависть до того момента, как почувствует ненависть аналитика”. Эти слова могут нас напугать, но они хорошо объясняют, почему в групповой терапии надо пользоваться своей агрессией.

Прежде всего, группа во многом похожа на психотика. Я даже не буду говорить обо всех сторонах этого сходства, вы можете их сами домыслить. Мы можем полностью идентифицироваться с группой, можем стать членами группы или вести группу. Но идентификация с группой — не то же самое, что идентификация с пациентом: она уникальна. Подобная идентификация возникает в терапии пар или в семейной терапии. Другой аспект групповой терапии, напоминающий работу с психотиком, состоит в том, что группа очень часто (мне даже хочется сказать — всегда) смотрит на терапевта сверху вниз. Он может сознавать данный факт или, обманывая себя, его отбрасывать, но я считаю, что обычно это так. Третья черта: группа всегда сильнее терапевта, что тоже напоминает отношения с пациентом-психотиком. Я не говорю, что психотик во всем сильнее терапевта, но есть такие вещи, в которых он сильнее.

Нам надо пользоваться агрессией в психотерапии по той причине, что фантазия о всеприемлющем терапевте — это модель объективного психоаналитика-исследователя. А терапевт, если он действительно хочет быть терапевтом, а не техником, должен быть личностью.

Суть психотерапии составляют взаимоотношения двух людей. Взаимоотношения, наполненные эмоциями, а не “изучением жизни”, поэтому интерпретации представляют слишком слабый ответ на нужды пациента. Это в особой мере относится к группам9. Чувства, которые испытывают люди при встрече лицом к лицу, всегда взаимны и всегда влияют друг на друга. Если мы так считаем, значит, момент встречи с группой или с пациентом есть что-то вроде открытия: оказывается, соседский мальчишка — мой достойный противник. Встреча с достойным противником — особый род взаимоотношений. Чтобы процесс терапии продвигался и вел к изменениям, пациент должен все больше познавать своего терапевта, с которым он вместе работает над своим выздоровлением и построением новой жизни. В терапевтическом общем танце жизненно важную роль играют именно чувства терапевта. Какими бы ни были эти чувства, позитивными или негативными, социально приемлемыми или нет, всегда важнейшее место среди них занимает агрессия. Как человек, терапевт, даже если бы он и мог это сделать, не должен сдерживать свои агрессивные чувства. Сначала их можно сдерживать, на какое-то время, но если так происходит всегда, это приведет терапевта в состояние глубокой апатии, и терапия окажется в тупике. При образовании новой группы отношения растут постепенно: любовь и ненависть увеличиваются в равной мере. Иллюзия, что можно научить пациента любить, можно помочь ему испытывать позитивные чувства к самому себе, исключив негативные, похожа на попытку добыть электричество из батарейки, присоединив провод только к одному из ее полюсов.

Если это верно, то возникает вопрос: что помогает компетентному терапевту в группе или с пациентом конструктивно переживать свою агрессию и ее использовать? Первый и самый очевидный ответ на данный вопрос таков: он должен уметь превращаться в ребенка, и ему следует побыть какое-то время пациентом. Это звучит банально. Есть множество терапевтов, которые считают, что они могут прекрасно работать, никогда не испытывая переживаний пациента. Не думаю, что это возможно. Я бы не хотел в моей клинике работать с терапевтом, который не был пациентом психотерапевта. После того, как будущий терапевт побыл пациентом, наступает другой период, который я бы назвал, в очередной раз пользуясь богословским языком, “сорокадневным пребыванием в пустыне”. Это период одиночества, период открытия самого себя, описанный Кьеркегором. После него — а мы пока говорим о подготовке — человек может начать путь профессионального терапевта. Сравнительно несложно научиться кормить других или, иными словами, научиться материнской функции: питать, принимать, утешать. Но нужно научиться и другой функции: агрессивному взаимодействию, требовательности, научиться кастрировать.

Агрессия и самоуважение

В процессе работы осколки нашей собственной психопатологии временами неизбежно проявляются и ранят пациента. Эти осколки в индивидуальной терапии сравнительно незначительны, но при работе с психотиком или с группой они весьма ощутимы. Поэтому профессиональный терапевт, собирающийся использовать свою агрессию, должен быть достаточно опытным, чтобы уметь в нужное время доставать эти обломки психопатологии из своей коллекции. И чтобы не умереть, профессиональному терапевту следует постоянно стремиться к росту, преодолевая себя. Это означает, что он не боится переживаний, он может рискнуть и сделать нечто большее, чем просто сидеть с пациентом, слушать, просто кивать и мурлыкать: “Так-так”. Том Мейн, которого вы могли слышать, когда он рассказывал об Англии во время войны, этот человек с отцовскими чертами развивал в себе материнскую сторону, прибегая к кормлению из бутылочки и предлагая ее каждому психотику из солдат, с группами которых он работал. Том Мейн открыл зависть к груди, которую мы, убогие мужчины, никак не можем признать, предпочитая рассуждать о зависти женщин к пенису. Винникотт, который, как я предполагаю, прекрасно освоил педиатрию, заинтересовался психотерапией потому, что хотел побольше узнать об агрессии. Он говорит о так называемой оправданной ненависти или “объективной ненависти”, когда мы что-то ненавидим таким же образом, как это бывает в обычной жизни. Как профессионалы, мы способны не только кормить, но еще и драться. Сегодня мы обсуждаем вопрос, как научиться драться и каким образом это делать — в эмоциональном смысле — в нашей работе. Рост каждого человека происходит по-своему, но наша решимость быть открытым для переживаний требует свободы, а свобода быть агрессивным в нашем обществе сильно ограничена.

Я хочу привести один пример. Когда-то я работал с детьми-правонарушителями. В закрытом заведении за городом их жило около трехсот человек, они были направлены сюда и выбраны из 2600 случаев. Их дела рассматривал суд, а социальные работники опекали этих детей в их семьях или детских домах. В нашем лагере находились маленькие дети, прирожденные “козлы отпущения”, большей частью мальчики. Обычно их били от одного до восьми раз в день, били те, кому они попадались под руку. Мелкие и крупные, образованные или простые — все они искусно навлекали на себя агрессию. Я стал работать с ними как психотерапевт. Когда вследствие терапии в них росло уважение к себе, они доходили до такой точки, где что-то внезапно менялось и они начинали драться. Чаще всего другие побеждали их, но теперь кто кого побьет — не играло никакой роли. С этого момента их новое самосознание начинали воспринимать все окружающие дети, и они переходили из разряда “козлов отпущения” в разряд людей. Драки продолжались и после, но никто уже не трогал их просто для того, чтобы выразить свою спроецированную злость. И очевидно, это не имело отношения к тому, что они дадут сдачи. Все это имело отношение к их самоуважению, к некоему внутреннему качеству. О нем мы сегодня и говорим. Возможность быть личностью в нашем обществе мы получаем только через агрессию. Общество требует, чтобы мы были послушными, не сердились, не сходили с ума, поскольку безумие — удел отребья. Мы можем завоевать самоуважение только тогда, когда пытаемся вырваться из навязанной роли “козла отпущения”. Может быть, это свойственно группе таких людей, как психотерапевты. Терапевт, который может быть агрессивным, учит группу или пациента, что агрессия — такое же чувство, как и все прочие чувства. Ее не нужно проецировать на других, когда ты сознаешь, что она — твое чувство. Это в какой то мере предохраняет и от отыгрывания в поведении. Когда терапевт не выражает своей агрессии в психотерапии, а это, согласно общепринятым взглядам, соответствует культурным нормам поведения (держи свою злость при себе, не выплескивай свое раздражение), когда вы скрываете ее от группы или от пациента в терапии, значит, им не повезло, поскольку им приходится нести бремя вашей агрессии. И эта агрессия, накопленная группой или пациентом, вскоре связывает вас, делая их апатичными и заводя отношения в тупик. Вы оказываетесь в сложной ситуации, где всякое движение парализовано.

На эту тему мне вспоминается один случай. Много лет тому назад я работал с пожилой женщиной. У ее мужа был очень скверный характер, вдобавок он был алкоголиком, и я сердился на него, поскольку он не хотел участвовать в терапии. И однажды я понял, что нагружаю ее моей злостью, относящейся к нему. Я делал грязное дело: думая, что хочу научить ее противостоять этому человеку, я на самом деле нарушал баланс их взаимоотношений, вещь гораздо более сложную, чем просто умение жены давать мужу сдачу. Я не думаю, что психотерапия учит пациента только драться. Не так все просто. Приведу еще один пример.

Ко мне пришла женщина с шизофренией, жалуясь на то, что какой-то доктор выписал ей транквилизаторы и от них ее состояние ухудшилось. Я работал с ней года два и обнаружил, что она задолжала мне за терапию около 700 долларов. Я попросил секретаршу отметить этот факт и на следующей встрече показал пациентке счет. Она сказала: “Да, я знаю”, — и мы продолжали обычную работу. На следующей встрече я опять поднял вопрос об оплате. На этот раз я уже был несколько сердит. Она в ответ просто засмеялась и сказала: “Я все оплачу”. На следующей встрече опять пришлось говорить об этом. Она рассердилась, и потом мы перешли к терапии. Затем, на очередной встрече, я вновь опять показал ей счет, действительно разозлившись. Я сказал тогда: “Думаю, что не только вы ничего не получите от психотерапии, так как живете под гнетом вины за то, что задолжали мне деньги, я сам тоже ни на что не способен, поскольку чертовски зол”. В пациентке тоже возрастало раздражение, в этот раз оно разрешилось парадоксальным образом. Женщина стала мягкой. В течение нескольких следующих месяцев каждый раз, оплачивая мою работу, она сильно злилась на этого сукина сына, своего терапевта. Называла подлым убожеством, очень умело ругала, зная, как коснуться моих больных мест. Шизофреники умеют это делать, у них в арсенале имеется множество способов. Она говорила, что я напоминаю собаку, перечисляла различные породы собак и подробно объясняла, почему и как я на них похож. Но эта драка была такого рода, от которой можно получать удовольствие и многому научиться, если инициатива в ней принадлежит пациенту. Похоже на драку с трехлетним ребенком, который колотит вас кулаками. Но возникает вопрос: что делать, когда дерется не трехлетний ребенок? Когда на вас, например, накидывается группа? Эти люди не будут драться с вами так нежно, тепло и весело, как моя пациентка.

Определение понятия “агрессия”

А теперь я хочу вернуться на шаг назад и дать определение разным видам агрессии. Для этого я воспользуюсь значениями данного слова. У него два различных аспекта. Я рекомендую вам прочесть любопытную книгу Эрика Партриджа о происхождении терминов и понятий. Один из аспектов понятия “агрессия” — это утверждение себя. Оно связано с такими смысловыми оттенками слова, как “добыть пропитание”, “оказаться рядом, подойти”. Очень интересное слово. Обычно эти значения мы не соотносим с агрессией. Другой смысл подразумевает вражду, поскольку и утверждение себя, и вражда идут рядом. Вражда заставляет как нападать, так и разрушать противника. И я бы хотел разделить два последних понятия, чтобы научиться отвечать на вопрос, где мы находимся с нашей агрессией.

Я буду говорить в основном о терапевте, поскольку он в данном случае важнее, чем пациент. Сначала мы сами должны понять, что нам делать с нашей агрессией. Когда работаешь с парой, всегда изумляешься, глядя, как каждый из них хорошо понимает, что не в порядке у его партнера. Каждый из них искренне считает, что вам надо поработать с другим и тогда все будет хорошо. То же самое происходит у терапевта с пациентом. Мы убеждены, что можем исправить пациента, если только тот инициативен, если он готов к психотерапии. Когда терапевт утверждает сам себя, это разрушает влияние контрпереноса, препятствующего биологическому стремлению пациента к зрелости и целостности. Если терапевт отстаивает себя, какой-то свой импульс, в группе происходит экзистенциальное столкновение, открытое, прямое, где не нужно себя сдерживать. Но это относится только к утверждению собственной личности. Если же это проявление враждебности и желания разрушить, атаковать другого, тогда оно неестественно и опасно, — в том случае, когда группа об этом не просит. Подобное утверждение становится, по выражению Дженнифера,10 “оправданной ненавистью” или “объективной ненавистью”. Когда пациент в моем кабинете берет со стола керамическую пепельницу и разбивает ее об стол, это “война”. Оправданная ненависть — ценная вещь в терапии. Почему так произошло? Что заставило старую деву, с которой я четыре года работаю в группе и жизнь которой за пределами терапии столь бедна, дойти до точки, когда она вдруг ощутила поддержку группы в достаточной мере, чтобы сделать с моей пепельницей и моим столом то, что хотела бы сделать с моей головой? Я могу это понять, но все же злюсь. Терапевт должен быть достаточно зрелым человеком, чтобы в терапевтических взаимоотношениях сдерживать свою злость в нужное время. Допустим, пациент, который пришел со своей женой, на первой или второй встрече аккуратно опрокидывает чашку кофе на мой прекрасный белый ковер. Было бы неадекватно сердиться на него. Это было бы не терапевтическое взаимодействие, а просто социальное. Пришлось бы игнорировать его боль, его тревогу в новой терапевтической ситуации. Нормально, что я злюсь: ведь это мой белый ковер. Но не надо обременять пациента моими чувствами сейчас: ему хватает своих забот.

Если вы сдерживаете ваше самоутверждение, если на группе отрицаете сами себя, отказываетесь от ваших прав, от своей личности, это ведет к тупику. Приведу еще один пример. Около пяти лет назад в группе у нас возникал прелестный спор на тему, кто в какое кресло сядет. В комнате находился круглый стол и восемь кресел: некоторые удобные, некоторые — не очень. Обычно группа собиралась раньше, чем приходил я. Нередко они оставались на какое-то время и после моего ухода. Я сражался за кресло, на котором хотел сидеть, иногда физически, когда кто-нибудь еще одновременно устремлялся к желанному креслу и решался вопрос, кто первый его займет. Такое утверждение, определение себя, борьба за свои права, думаю, придает взаимоотношениям экзистенциальную прямоту. Это может выражаться самыми разными способами. Иногда я борюсь за право рассказать свой сон группе, и мне приходится сражаться изо всех сил. У меня не меньше прав, чем у них. На самом деле, даже больше, потому что я обязан быть личностью.

Агрессия как самоутверждение

При агрессии в форме самоутверждения вы получаете удовольствие от борьбы с другим человеком. Это, если хотите, любовная игра терапевта и пациента. Если вы скрываете в себе чувство агрессии, в группе возникают проблемы. Но агрессия в форме вражды и ненависти неуместна, если рядом с вами не сидит ко-терапевт — тот, кто поможет вам должным образом обращаться с этим чувством. В нашей клинике в тех случаях, когда наступает тупик в результате враждебного отношения терапевта к пациенту, мы снова приглашаем консультанта. Он предлагает пациенту стать помощником, чтобы они вместе могли справиться с проблемой злости терапевта.

Но когда пациент объявляет войну по своей инициативе, это другой случай. Недавно один из наших сотрудников работал с женщиной раз в неделю на протяжении пяти-шести месяцев. В процессе терапии постепенно стало ясно, что надо пригласить ее мужа, крайне параноидного человека. И тот пришел. Терапевт разозлился на его подозрительный характер, но ничего об этом не сказал. Так он сдерживал себя месяца два или три. Муж приходил, садился, а терапевт продолжал работать с женой. Однажды муж спросил: “Что я по-вашему тут делаю? И есть ли какой-то прогресс? Происходит ли что-нибудь вообще? Стало ли лучше моей жене?” И тут терапевт сорвался: “Не знаю, достигли мы чего-нибудь или нет, но знаю, что мне неприятно работать с вами. Я не жду наших встреч и не получаю от их радости. Мне не нравится ваше поведение во время терапии, мне все это противно. Но я обязан помочь вашей жене. Я хотел с ней работать, но уверяю вас, мне очень тяжело, не так, как я себе это представлял, и виноваты в этом вы”. В данной ситуации мы имеем дело с проявлением вражды, а не утверждением себя. Но когда пациент сам напрашивается на враждебное отношение, ему гораздо легче конструктивно перенести подобную агрессивность терапевта, чем когда это происходит не по его инициативе.

Все намного проще, если вы начали выражать свою агрессию с первых встреч. Когда вы позволяете агрессии накапливаться, а перед пациентом представляете любящую мать, сидящую и наблюдающую, как растут детишки, а потом внезапно мать исчезает и появляется этакий сердитый сукин сын, тогда возникают проблемы.

Есть одна хорошая история на эту тему про трех проповедников в Гайд-парке. Они стоят на ящиках из-под мыла и вещают прохожим. Один говорит: “Вы — дети Божии, вы сотворены по Его образу, ваш свет светит на Него, и Он этому радуется”. И так далее в том же духе. Толпа кидает ему пенсы. Другой оратор, обращаясь к собравшейся вокруг него группе, говорит: “Вы, в сущности, неплохие люди, вы — Божии дети, но вы живете неправильно, и надо сделать ваш путь прямым, вам надо исправиться”. И толпа швыряет ему четвертаки. А чуть поодаль еще один проповедник и говорит: “Все вы мерзки, все вы грязны, вы — дети дьявола, мусор на лице земли”. И люди бросают ему золотые монеты.

Типичная история. В этом мы недавно могли убедиться в клинике. К нам пришел один пациент, очень компетентный и способный человек, сейчас убедитесь сами. Примерно на пятой встрече он спросил терапевта: “Доктор, а я вам нравлюсь?” Тот ответил: “Да, нравитесь”. Пациент сказал: “Я имею в виду, нравлюсь ли я вам как человек?” Терапевт повторил: “Да”. Тогда пациент уточнил: “Я хочу понять: я нравлюсь вам как человек? Вам, как человеку, я нравлюсь?” “Да, вы мне нравитесь”, — вновь ответил терапевт. И тогда пациент попросил: “А не могли бы вы направить меня к другому терапевту?” И потом пояснил: “Если вам действительно нравится такой человек, как я, то трудно поверить в вашу мудрость”. Можно понять его таким образом: он увидел, что терапевт похож на его родителей, и подумал, что тот будет его так же использовать, как использовали родители. Думаю, он преподал нам хороший урок.

Противопоказания

Каковы же противопоказания для свободного проявления агрессии терапевта? Некоторые, очень специфичные, были уже упомянуты. Очевидно, если вы сами никогда не были пациентом психотерапевта, нельзя доверять своей агрессии и поддаваться искушению превращать группу или пациента в своего терапевта или проецировать на них свои глубинные личные нужды. Когда терапевт неопытен, когда у него нет супервизора или взаимоотношений с коллегами, тогда, полагаю, ему будет нелегко найти способ использования своей агрессии в терапии. Добавлю один личный момент: я бы никогда не рискнул заниматься психотерапией в одиночестве. Если бы рядом не находился коллега, с которым можно было работать, я бы вернулся на свою ферму. Не думаю, что взаимоотношения, в которые я постоянно вступаю, требуют, чтобы рядом был человек, обязательно равный мне, человек, который остановит меня, когда я начну действовать некомпетентно. Я полагаю, что супервизор помогает использовать свою агрессию, но тут может помочь и любой другой посторонний человек, кто угодно, за исключением того, кто приходит и говорит: “Я больной маленький ребенок, пожалуйста, будьте добры ко мне и помогите мне”. У многих терапевтов, когда они видят пациента, возникает чувство, что он такой же человек, как и я, равный мне, и с ним можно установить обычные человеческие отношения. Это не так. Пациент решился принять на себя особую символическую роль, что требует особой функциональной роли и от вас. Это надо понять и помнить. Терапевт, который боится проявлять агрессию в других сферах своей жизни, будет так же подозрительно относиться и к проявлениям своей агрессии во время терапии. И в такой момент помощь коллеги может оказаться незаменимой.

Каковы же минимальные необходимые ограничения, которые терапевт должен наложить на проявления своей агрессии и враждебности? Во-первых, самое очевидное, нельзя выражать агрессию при первой же встрече. Это необходимо для того, чтобы терапевт мог учиться, но пациенту в первый момент требуется атмосфера защиты. Если пациенты вынуждены присутствовать на терапии, это другая ситуация. Когда мы проводили групповую терапию для студентов-медиков — мы этим занимались десять лет, — я знал, что могу вести себя как мне угодно, они все равно будут здесь сидеть и через два года. Если же вы пытаетесь достичь независимости действий — как пациента, так и своих, — не стоит выражать сильные чувства, позитивные или негативные. Терапевт не выплескивает все, что переживает, на пациента на начальном этапе психотерапии. Выражение агрессии, как и выражение тепла, пациент просто не заметит, если терапевт лишен чувства времени и глух к межличностной ситуации. Это напоминает мне историю о терапевте, который потерял целую группу новых пациентов потому, что сразу выразил им свои тепло и любовь. “Я так рад, что вы сюда пришли”, — и уничтоженный терапевт останется в одиночестве.

Теперь я несколько переменю тему и опишу вам характерные черты скрытой враждебности терапевта. Он все равно не сможет ее сдерживать, и в такой ситуации терапевту нужна помощь: в виде терапии, общения с супервизором или, может быть, в форме исповеди перед группой. Удивительно, сколь многого можно достичь, когда ты внезапно, в борьбе с самим собой, открыто становишься пациентом перед Богом и всеми людьми. Так часто в словах членов группы можно найти какой-то намек на то, что в тебе происходит. Ты вроде бы ни к кому не испытываешь вражды, но кто-то в группе говорит, что ты холоден и напрягаешься: “Твое лицо стало жестким, и ты как бы отсутствуешь”. Помню одну встречу в тот период, когда группы для меня были внове. Как-то я приехал на день позже, чем нужно, а группа отрепетировала набор моих привычных фраз и потом устроила мне двадцатиминутное представление. Они отвечали на мою скрытую злобу, о которой я даже и не подозревал. Не знаю, почему я так себя чувствовал. Даже не знаю, связано ли это с работой. Я чувствовал, что не могу помочь пациенту.

Скрытая злоба

Может быть, наш самый излюбленный способ скрывать злобу — быть сладкими: “Нет, я не сердит”. Я называю это интерпретацией несвязности, когда кто-то в группе говорит: “Знаешь, я слышал, что ты сказал, но это меня совсем не трогает”; “Я вижу, но не чувствую и не понимаю, почему ты говоришь об этом таким приятным голосом”. Возьмем установки Я, Мы, Ты. Часто в группе терапевт создает отдельную группу из самого себя, противопоставляя остальным. Может быть, в 1922 году, когда Пратт собирал язвенников в Бостоне, это было и неплохо, но не в наше время. Есть еще одна вещь, которая тайно проникает в мое поведение: я идентифицирую группу с моим прошлым. Первыми помогли мне обнаружить такую особенность мои дети. Один из них сказал мне как-то утром: “Я знаю, как ты пробирался через сугробы, когда был маленьким, и что на все твои карманные расходы хватало пяти центов в неделю... Только ради Бога, не рассказывай этого снова”. Мне кажется, то же самое часто происходит в группах. Мы думаем про себя: “Ага, раньше я был таким же”. Это проявление злобы. Для некоторых профессионалов типично прятать злобу за так называемыми “горячими” интерпретациями, в которых пациент не понимает ни слова. При этом мы ничего не делаем вообще, просто берем единицу, прибавляем к ней другую единицу, получаем четыре и потом говорим пациенту: “Теперь вы сами видите, в чем дело”. Я рекомендую вам прочитать замечательную поэму Бодлера под названием “Скука”. Скука есть один из самых хитрых способов прятать злобу и глубокое раздражение. Можно делать это и в форме обзора прошлого: “Итак, группа прекрасно развивалась за последние три месяца”.

Еще один прием для маскировки злости — “скованное взаимодействие”. Мой опыт участия в психодраме и опыт других говорит о том, что в подобном взаимодействии человек отсутствует. Если вы будете внимательны, то услышите, как люди скажут вам об этом. Кто-то заметит: “Доктор, вы можете держать мою руку, но ваша рука холодная”. Когда я размышлял над этим, ко мне пришла свободная ассоциация. Дарю ее вам без объяснений: “Пациент есть пациент есть пациент есть пациент”. Злость может скрываться за постоянством. Иногда пациенты говорят: “Доктор, на прошлой неделе вы говорили совсем другое, вы непостоянны”. Для меня это комплимент. Тот, кто постоянен неделю за неделей, тот постоянное никто. А в социальной группе агрессию обычно скрывают за “дружелюбностью”. Если этим пользуется терапевт, значит, он психопат. Есть еще такая хитрость, пациенты помогут вам ее уловить: сексуальное взаимодействие вместо злости. Когда скрываешь злость, очень легко развиваются сексуальные отношения с оттенком иронии: или у тебя с одним, двумя, несколькими членами группы, или же у других с твоего молчаливого ободрения.

Около года тому назад я собрал анонимную группу, состоящую из супружеских пар. Никто не знал ничьих фамилий, адресов, места работы, откуда кто родом, что с ними было прежде. Известно было только то, что все пары проходили супружескую терапию. Это было нечто. Они придумывали друг другу фамилии, пытались угадать, где кто работает. Затем это превратилось в какие-то психологические прятки. У четырех людей возник друг к другу подвижный перенос, никогда раньше я не наблюдал ничего подобного. После обычного притяжения к чужому мужу или чужой жене появилось гомосексуальное взаимодействие. Я думал, что сейчас начнется обмен женами. И все это происходило из-за моей злости. Тогда я был неопытен, но сейчас думаю, что такое сексуальное взаимодействие являлось бегством от злости психотерапевта.

Далее. Есть одна детсадовская кричалка примерно такого содержания: “Мы в нашей группе занимаемся своим делом, мы все играем нашими кубиками, а чужие даже и не трогаем”. Попробуй потрогай — на тебя сразу все накинутся. Существует иллюзия нейтральности. Все мы слышали про “нейтрального” терапевта. Иллюзия же состоит в том, что нейтральность путают с теплом и приятием. Мы могли наблюдать Неру на политической арене. Пусть про нейтральность он расскажет своей бабушке.

Еще одна форма бегства от агрессии — проецирование ее вовне группы. Можно сердиться на чей-то хронический алкоголизм, на гомосексуальное поведение и так далее. Терапевт проецирует свою групповую агрессию во внешний мир, на людей из других групп.

Группе свойственно отрицать свои кризисы. Удивительно, насколько бывает трудно группе или терапевту признать, что они зашли в тупик. Как будто бы славное прошлое предохраняет от падений в настоящем или в будущем. Мы говорим: “Будем жить счастливо, останемся друзьями ради детей, будем спать в разных комнатах”. И все в таком роде. Это следствие агрессии, злости терапевта. Или еще один ход: перенаправить пациента к другому терапевту. Я перестал так поступать, но знаю, что это происходит повсеместно. А затем последний рывок — и отношения кончаются. Мы могли наблюдать это у одной супружеской пары, обратившейся к нам. У мужа с женой был чудесный брак до того момента, пока муж однажды не пришел домой и не сказал жене: “Я хочу развестись”. На другое утро он отнес в суд нужные бумаги. То же самое происходит с группой, находящейся в состоянии тупика.

Право терапевта быть человеком

Поговорим о другой стороне проблемы. Позвольте мне перечислить характерные черты здорового, агрессивного, утверждающего себя терапевта. Терапевт должен сражаться за свою личность в группе: он имеет право быть человеком. Когда мой индивидуальный пациент первый раз приходит в группу, а потом говорит: “Вы себя вели просто подло, не обращали на меня внимания, как будто меня не существовало в этой группе, вы меня не представили, ничего не рассказали обо мне, вы отвратительны”, я радуюсь. Для меня это комплимент. В группе я собираюсь быть человеком, о чем заранее всех предупреждаю. Я не собираюсь быть отцом. Группа — это круглый стол, и я не намерен строить из себя директора. Так терапевт борется за свое право быть человеком в группе. Я думаю, что это здоровая агрессия. Другая форма здоровой агрессии — борьба со стереотипным представлением о терапевте, поскольку в группе такой образ уже существует. Пациенты представляют вас очень зрелым человеком. Они считают: раз терапевт сказал, значит, так оно и есть, он всегда любит по-настоящему пациента и всех окружающих, в его жизни никогда не бывает неприятностей, личных проблем, у него здоровые сны. “Разве не чудесно быть женой психотерапевта?” Моя жена в ответ на такой вопрос скажет: “Поговорили бы они со мной на эту тему”.

Терапевт должен пользоваться правом на параноидные мысли. В культивации собственной паранойи состоит одна из агрессивных радостей терапевта. Замечательно участвовать в сражениях подгрупп. Ты эмоционально встаешь на сторону одной из подгрупп, которая объявила войну остальным. Надо присоединяться к тем, за кого тебе действительно хочется бороться. Вас удивит, что остальным понравится сражаться против вас. Группа сильнее, чем терапевт, если, конечно, терапевт не стоит вне ее. Когда сам терапевт внутри группы, группа сильнее его. Важно, чтобы все получали удовольствие от группы. Наши пациенты часто критикуют нас, говоря, что мы получаем от терапии удовольствие и, следовательно, не работаем. Выражать пациенту свою амбивалентность, когда ты действительно относишься к чему-то одновременно и позитивно, и негативно, есть признак здорового утверждения самого себя. Я люблю делиться с пациенткой (конечно, если я с ней хорошо знаком) своими мыслями о том, хотел бы я на ней жениться или нет. Это имеет большое значение, когда это правда. Нечто похожее происходит и в группе, когда ты, оговорившись, начинаешь исследовать, почему и что за этим стоит. Или пациент скажет: “Я не понимаю, почему вы опоздали”. Вы почему-то думаете всерьез, что это проявление психопатологии. Я всегда опаздываю, никто не мог меня от этого излечить.

Делиться спонтанно пришедшими в голову ничего не значащими мыслями тоже полезно. В нашей клинике мы говорим (извините меня за грубость): “Терапевты всегда ожидают большого дерьма”. Вы ждете того момента, когда скажете что-нибудь очень глубокое, что войдет в их жизнь на долгие годы. А пациент никогда не забудет, как поделились своей свободной ассоциацией, как вы что-то неправильно поняли, оговорились, рассказали о пришедшей в голову фантазии. Я вспомнил об одной такой своей дикой фантазии. Моя группа настолько опустела, что в ней осталось три человека, и все шло в тупик. Я подумал, не включить ли в эту группу кого-нибудь еще, и не понимал, что происходит. Однажды во время нашей встречи мне в голову пришла такая фантазия. Я словно увидел где-то вдалеке и внизу корыто и трех свиней возле него, а за ними стоял я сам. В руке я держал палку, какими иногда пользуются при кормлении свиней. Внезапно я изо всей силы стукнул среднюю свинью по голове, потом ударил левую. Такую фантазию было несколько неловко пересказывать группе, но если вы честны, то лучше не хранить ее в себе, иначе стоит пойти и попросить коллегу о помощи. Но удивительная вещь: группу фантазия расстроила меньше, чем меня. Разумеется, они разнесли меня на клочки, но они это делали и раньше.

Сейчас к нам ходит семья: отец, мать и дочь. У последней — шизофрения. С ней работает команда из четверых терапевтов, и мы встречаемся раз в месяц. Встреча продолжается три часа. Во время последней такой встречи один из терапевтов уснул. Проснувшись, он рассказал о своем видении на тему, как забавно выглядели бы родители, если их обезглавить. Мы пользуемся такими снами во время встречи все чаще. Лет десять назад это казалось нам чересчур странным, но постепенно все терапевты начали прибегать к своим фантазиям. Мы проверяем ценность новых техник по тому, распространяется ли это среди наших терапевтов. Привычка спать среди встречи стала до того распространенной, что один ко-терапевт обязательно засыпает и потом всегда рассказывает три сна. Но я шучу.

Терапевт должен не бояться рассказывает о своих переживаниях в обычной жизни, о своих ночных снах, о фантазиях, о группе, о каких-то внешних событиях. Но очень важно хорошо понимать, насколько это своевременно. Конструктивная агрессия терапевта выражается также в разрушении мифа о всемогущем родителе. Наконец, я хочу сказать, что кастрация — тоже ценный опыт. Это творческий акт, если в нем участвует кто-то другой, тот, кто тебя любит. Вот почему нам не стоит кастрировать самих себя.

Подводя итоги, скажу, что терапевт — это человек и в своей жизни он часто бывает агрессивным. Его профессия — тоже часть жизни, и он должен делиться агрессией со своим пациентом или с группой. Когда он делится чем-то социально неприемлемым с пациентом, в их совместной работе открываются новые пути. Если он не перегружен чрезмерно своими конфликтами или негативным переносом, его агрессия становится проявлением человеческого уважения к себе, тем, что мы называем утверждением себя. И, разумеется, тут есть равное уважение к другому. Надо быть осторожным, когда вы делитесь оправданной агрессией. Свобода заразительна, свобода выражать агрессию придает нам смелости для выражения самой главной свободы —свободы через любовь и ненависть становиться настолько самими собой, насколько это возможно.

Приглашение в мир

нереальных переживаний

В этой главе Витакер показывает, как можно использовать фантазию для того, чтобы “поймать на крючок” трудного, не склонного мыслить психологически пациента, и вовлечь его в процесс терапии. Так, при работе с супружеской парой, о которой говорилось выше, он с помощью техники развернутой фантазии учит мужа, чья жена находится в состоянии психоза, большей чуткости к переживаниям женщины. Он открывает окно между его и ее мирами. При этом Витакер не говорит мужу: “Вы должны научиться тому-то и сему-то...”, но фактически требует этого, и тот начинает знакомство со своими собственными фантастическими переживаниями.

Профессиональный психотерапевт по складу своей личности ценит все субъективное, его интересуют идеи и внутренние переживания. Ему доставляет естественное удовольствие поговорить с подобным себе человеком. С такими психологически мыслящими пациентами легко работать. При работе с парами супруг, похожий на сиделку психиатрической больницы, воспринимается нами как препятствие, когда мы стремимся помочь его обремененной симптомами жене. Встречаются также трудные пациенты, которых мы называем “людьми без психологического мышления” или — более честно — “плохими” пациентами. Они живут в обычной реальности, и психотерапевт кажется им сумасбродом, погруженным в нереальный мир, который к их жизни не имеет никакого отношения. Они напоминают пациентов в препсихотическом состоянии или же со скрытым психозом, настолько опасающихся нереального, что заражают этим страхом и нас. К “плохим” пациентам относятся мрачные интеллектуалы, холодные ученые-физики, догматичные члены коммунистической партии, практики, погруженные в мир фактов, твердолобые христиане и вообще все те люди, которые не видят снов и не мечтают.

Терапевты изобрели множество специальных техник для работы с такими пациентами. Опишу одну из них, наиболее близкую мне. Раньше я называл ее техникой вынужденной фантазии. Доктор Хансарль Лейнер (1955) описал подобный метод, которым он успешно пользуется со своими коллегами в Германии. Его метод контролируемого воображения отличается от моего тем, что в его клинике терапевт применяет такой подход, оставаясь на техническом уровне, и использует его также для диагностики.

Наша техника похожа на свободные ассоциации: мы используем то, что возникает в сознании пациента, стремимся расширить с ее помощью терапевтические взаимоотношения и обращаемся к этой технике, если терапевт начинает чувствовать скуку при работе с пациентом.

Сначала в беседе с пациентом мы ищем возможность приоткрыть окно в мир его нереальных переживаний. Это может быть слово, намекающее на сильное чувство, или выражение, которое можно превратить в визуальный образ. Бывает, что мы находим уникальное слово, наполненное для пациента особым смыслом, о котором не подозревает ни терапевт, ни сам пациент. Или же это обычное слово, употребляемое пациентом странным образом или слишком часто. В нижеприведенных примерах, такими словами являются “поле” и “стена”. Разумеется, подобное действие при усилии терапевта можно произвести почти с любым словом. Описание места можно развернуть в визуальную фантазию, а для описания состояния — придумать окружение.

После ответного шага пациента терапевту следует подтолкнуть его к созданию визуального образа места, а затем — попросить или как-то еще заставить пациента представить в этой картинке самого себя. Далее я обычно прошу поместить в эту фантазию меня. Поскольку психотерапия есть терапевтические взаимоотношения, мне кажется важным, чтобы в фантастических переживаниях проявились отношения двух людей. Присутствие терапевта внутри фантазии также избавляет пациента от паники при параноидальной мысли о том, что терапевт подглядывает за ним.

Когда визуальный образ более-менее сформировался, пациента просят, чтобы он шел дальше, что-то менял, двигался, действовал. Лучше, наверное, когда инициатива принадлежит самому пациенту, но если это невозможно, терапевт может предложить какое-то действие внутри фантазии, оставляя пациенту свободу выполнить его, отвергнуть или же предложить что-то свое. Когда движение началось, терапевт и пациент вольны двигаться куда и как им хочется, изменять картину и ее участников или прекратить развитие фантазии. Возможно даже, что оба попросят друг друга не участвовать в их фантазиях и разойдутся в разные стороны, не разрушая при этом своей общей фантазии.

Пациент пришел со своей женой, которая была в маниакальном состоянии и все время безостановочно говорила. Терапевт спросил мужа, что происходило в его внутренних переживаниях за последний уик-энд. Тот ответил, что пытался подумать о себе и наткнулся на непроницаемую стену. “Как выглядит эта стена?” — “Я просто говорил теоретически”. “Не могли бы вы представить себе эту стену зрительно?” — “Нет, это не зрительный образ”. Я попросил его все же попытаться себе ее представить, и после нескольких попыток он сказал: “Ну, это не какая-нибудь кирпичная стена”. Затем он не раз извинялся, пытаясь уйти от продолжения разговора, говоря, что эти вещи нереальны и он не думает о них. “Почему бы вам не подумать сейчас?” Он помолчал, а потом произнес: “Я представляю стену деревьев”. Я спросил, как близко он стоит от деревьев. Пациент ответил, что может их потрогать. Оказалось, что он представил себе что-то вроде искусственно посаженного ряда деревьев, у которых ветви опустились до земли и соприкасаются с соседними ветвями. Мне пришлось задать множество вопросов, чтобы воспроизвести эту картину. Наконец, он добавил, что на стене написано имя его жены, Эвелин. Ему было нелегко ответить на вопрос о размерах букв или всей надписи, но после долгих расспросов удалось выяснить, что буквы были четырех футов в высоту, а все слово — около двадцати футов в длину. Он отказывался отвечать на вопрос, как была сделана надпись, и потом внезапно сказал: “Что-то вроде тумана”. “Что-нибудь видно за стеной?” — “Нет”. — “А себя вы видите?” — “Да”. “Во что вы одеты?” — “В военную форму”. “Можете ли вы увидеть там меня?” Сначала он ответил отрицательно, а потом, после некоторого давления, сказал, что может. Тогда я задал вопрос: “Как я одет?” Он не смог ответить, а я и не настаивал. Я спросил, нет ли Эвелин за деревьями, и он произнес: “Да”. Я спросил, как близко от него нахожусь. Пациент был смущен и не мог ответить, как если бы речь шла о чем-то постыдном и страшном. Затем после многих вопросов он сказал, что мы с ним стоим достаточно близко, чтобы прикоснуться друг ко другу рукой. Я предложил пробраться на другую сторону. Он дважды отказывался, а потом согласился. Я спросил, пойдет ли кто-то из нас первым или же мы пойдем сразу вместе. Он предложил, чтобы мы пошли вместе. “Мы идем?” — “Да, уже проходим через стену”. “Мы уже по другую сторону?” — “Да”. На вопрос, что он там видит, пациент ответил: “Восход солнца”. Я спросил, здесь ли Эвелин, и он сказал: “Да”. На вопрос, как она одета, он опять засмущался и потом заметил: “На ней никакой одежды”. “Тогда я лучше вернусь назад за деревья”, — предложил я. И он вдруг сказал: “Я внезапно вспомнил одну песню”. Песня называлась “Я увижу милую на рассвете”. Тут время нашей встречи закончилось.

В данном примере терапевт использует образ, промелькнувший в словах пациента, и расширяет его с помощью своей фантазии, настаивая на том, чтобы пациент отключился от реальности. Так пациент отчасти может понять психотические переживания своей жены. Полагая, что психотерапия учит использовать сон, нереальную сторону жизни, терапевт включает свои сны и фантазии в работу для того, чтобы пациент мог встретиться со своими снами и понял бы все их значение для реальной жизни. Жизнь во сне и жизнь наяву существуют в единстве.

Терапевт работал с пациенткой, которая до этого уже провела около двухсот часов с другим терапевтом. Эта терапия была похожа на пьесу внутри другой пьесы. Она происходила в кабинете первого терапевта и в его присутствии. Процесс шел быстро, и я надеялся скоро его завершить. На нашей десятой встрече пациентка сказала: “Ваше последнее замечание в прошлый раз открыло для меня одно старое поле. Я так давно его не замечала, что оно даже кажется новым”. Я попросил ее представить себе это поле. Она отказывалась: “Я имела в виду поле интереса, поле внимания, а не какое-то реальное пространство”. Я предложил представить его себе в виде поля. Она стала описывать картину. Это было зеленой поле. “Видите ли вы себя”. — “Да”. “Как вы выглядите?” — “У меня светлые волосы [в жизни она — брюнетка], и мне восемь лет”. “Можете ли вы представить там меня?” — “Нет”. “Что там еще?” — “В углу поля пасется лошадь”. Я попросил представить на этом поле меня, она отказывалась, а потом согласилась. “Как я одет?” — “Как фермер”. “Что мы делаем?” Она ответила, что я на другом конце поля и медленно приближаюсь к ней. Далее я узнал, что ей хочется и одновременно не хочется броситься мне навстречу. Наконец, в нашей фантазии я подошел к ней, взял ее на руки, поднял, и она сказала: “Теперь я в безопасности”. Дальнейшие попытки развивать эту фантазию ни к чему не привели, на том она и закончилась.

Пациент может создать визуальный образ на основе слова или какого-нибудь понятия. Обычно пациент включает в свою фантазию терапевта, если тот заботится о пациенте и хочет там оказаться. Но возможные действия внутри фантазии имеют свои рамки. Обычно через какое-то время фантазия приходит к естественному концу. Хотя бывали случаи, когда мы возвращались к одной и той же фантазии на протяжении нескольких встреч. Каждый такой эпизод ярок, и обычно пациент не развивает эту фантазию вне кабинета терапевта. К фантазии, когда она установилась и приобрела качества реальности, несложно подключиться. Мои собственные фантазии могут сопровождать фантазию пациента, а могут и течь своим ходом. Это не искажает фантазии пациента. Некоторые предложения и переживания терапевта пациент принимает, некоторые отбрасывает. Однажды у меня был случай удостовериться в этом: я тогда настаивал на том, что в своей фантазии пойду в ином направлении, чем пациент. Нам пришлось расстаться. Пациент продолжал развивать свою фантазию, терпимо относясь к моей — как к отдельной реальности.

Примеры, приведенные выше, показывают, как терапевт своей поддержкой может ввести пациента в нереальный мир, где тот открывает новую глубину своей повседневной жизни. Когда это получается, терапевт с пациентом могут путешествовать по своим нереальным переживаниям еще дальше. Они могут исследовать замешательство и скованность — свои собственные и друг друга, — могут включать фрагменты фантазий в разговоры, делиться своими ассоциациями и спонтанно возникающими образами, необычными переживаниями и телесными ощущениями, которые, на первый взгляд, возникают во время терапии случайно, но приобретают смысл, как только о них скажешь вслух.

Еще одно достоинство такой совместной терапии состоит в том, что работа превращается в игру, в удовольствие. Это альтернатива тяжеловесному интеллектуальному общению при терапии, ориентированной на содержание.

Роль молчания в короткой терапии

Написано совместно с Джерманом В. Розом,

Френком Н. Гейзером и Нэн Джонсон

В этой короткой главе мы находим перечисление различных способов использования молчания в индивидуальной терапии. Молчание может служить признаком поверхностного смущения, сопротивления или погружения в свои мысли. Большое значение представляет вопрос: как терапевт и пациент могут использовать молчание для продвижения процесса. Витакер утверждает, что самая глубокая терапия происходит в молчании. Это верно потому, что терапевтический процесс — вещь внутренняя, происходящая в межличностном контексте доверия. По мере того как пациент переходит от обыденной жизни в “нереальный мир психотерапии”, он уходит “внутрь себя”, отключаясь от окружающего. Внутренний процесс изменения нельзя ускорить, но можно создать для него нужные условия. Как квакер в молчании ожидает прикосновения Святого Духа, так пациент с терапевтом ждут проявлений движения к целостности. Иногда им приходится ожидать в молчании.

Попытки понять короткую психотерапию в основном сосредоточиваются вокруг разговоров или действий терапевта и пациента, а то, что происходит помимо слов, остается загадкой. Отчасти по этой причине молчание в терапии почти не исследовано. Поэтому наши теоретические размышления носят более или менее гипотетический характер. В данной статье мы попытаемся сформулировать концепцию процесса молчания: какие силы работают в момент молчания, как ими можно пользоваться в терапевтических целях, какие здесь заключены опасности. Молчание можно разделить на два типа: первый тип возникает спонтанно при общении пациента и терапевта, а второй терапевт создает намеренно. Сначала мы поговорим о спонтанном молчании, а потом перейдем к молчанию, сознательно организованному терапевтом.

Периоды времени, когда спонтанно возникает молчание, различаются по своему значению. Например, в социальном контексте молчание, следующее за моментом, когда кто-то предложил новую идею, более поверхностно, чем молчание смущения, наступающее после оговорки. Очевидно, что смущение несет большую эмоциональную значимость, чем работа разума, поскольку после оговорки каждый погружается в фантазию, наполненную эмоциями.

В терапии глубина молчания тоже может быть различной, это зависит от взаимоотношений терапевта и пациента. Если терапевт еще не превратился в символического родителя или не установил своей профессиональной роли, общение во многом останется на социальном уровне, и тогда моменты молчания будут поверхностными. По мере развития переноса появляется более эмоционально значимое молчание. Оно важно как результат новой свободы во взаимоотношениях, которую ощущает пациент.

Часто на начальных этапах терапии молчание дает пациенту возможность подумать о настоящем и будущем взаимоотношений с терапевтом. Молчание в начале терапии иногда пугает, а иногда и ободряет пациента. Он может бояться, что взрывоопасные силы бессознательного, агрессия и сексуальность, разрушат его. Он порой также опасается, что терапевт насильно затащит его в мир фантазии, откуда невозможно выбраться. Пациент может бояться осуждения со стороны терапевта или бояться его административной власти, его нападения. Хотя молчание подобного рода часто возникает в тот момент, когда пациент погружается в фантазию, нередко причины его не могут понять ни пациент, ни терапевт.

Некоторые пациенты, особенно подростки, молчат из чувства бунта, из нежелания начинать разговор, — тогда это ситуация борьбы. Она во всем похожа на словесную борьбу, но терапевт может этого и не замечать. Признаки жаркой схватки можно распознать по выражению лица, по агрессивным вздохам и напряженным движениям.

Кроме страха пациент может чувствовать также, что его принимают. Ощущая поддержку терапевта, он нередко решается на исследование самого себя, на столкновение со своими бессознательными импульсами. Когда он начинает понимать, что терапевт не отвергнет его, в нем появляется чувство защищенности от нападений реальности, от цензуры социальных правил, от ограничений разума. Полагаясь на эту защищенность, он лучше переносит встречу со своими сексуальными и агрессивными фантазиями. Переживание подобных фантазий в символическом мире терапии — важная часть терапевтического процесса.

Молчание может прервать пациент. Так лучше, но бывают ситуации, когда этот шаг должен сделать терапевт. Например, когда подошло к концу назначенное время встречи. Терапевт может прервать молчание и если видит, что пациенту требуется поддержка. Чаще это бывает в начальный период терапии, когда достаточно прочные взаимоотношения еще не установились. Подобным образом интуитивное чутье подсказывает терапевту, что надо заговорить в момент возникновения опасности, что он слишком сильно идентифицируется с пациентом. Не стоит хранить продолжительное молчание, если ясно, что пациент не погружен в свою фантазию. Всегда может случиться, что пациент будет слишком сильно тревожиться, что переживание ему не под силу, и тогда тоже стоит прекратить молчание.

Действие молчания складывается из отношения пациента к терапевту и из его отношения к своей фантазии. Иногда можно узнать об этом из последующего разговора, но бывает, что пациент показывает внешнее безразличие, скрывает вызванную фантазией тревогу, утаивает саму фантазию от терапевта или словами отрицает значимость и глубину своих переживаний во время молчания. Иногда он может уйти из кабинета терапевта в панике или в ярости.

По мере углубления терапии пациент способен все более открыто говорить о своих переживаниях, возникших после периода молчания. Он может сказать о значимости этих переживаний. Пациенты говорят: “Время летит, пока мы сидим молча”. Или: “Не понимаю, что это и откуда, но что-то во мне забурлило и поднялось на поверхность”. Или можно заметить усталость, следующую за эмоциональной бурей, что само по себе свидетельствует об интенсивности переживания пациента. Тогда ему нужна помощь терапевта, чтобы либо вернуться к реальности, либо с большею смелостью углубляться в фантазию.

Пациент может в большей мере встречаться со своими фантазиями тогда, когда он становится зависимым от терапевта. Он яснее понимает, что инициатива принадлежит ему и что его не заставят двигаться вглубь, если он не в силах интегрировать свое переживание. Следовательно, с помощью терапевта он сумеет встретиться с самыми глубинными сторонами своей души, с которыми побоялся бы соприкоснуться, если бы был один. “Наркоз” терапевтических взаимоотношений позволяет ему осваивать новые пространства своих фантазий. Один пациент, например, после долгого периода полного молчания произнес: “Первый раз я понял, какие у меня кровавые мысли. Я представлял себе, что делаю такие вещи, о которых раньше никогда и не помышлял. Я понял, что мог бы и даже хочу убить кого-нибудь”.

Некоторым пациентам необходимо помолчать, чтобы ощутить свои внутренние импульсы. Они открывают в себе новую возможность добровольно переживать иррациональные моменты и начинают понимать, что молчание вдвоем помогает пройти через такие переживания вместе с терапевтом. Часто пациентам этого хочется, и тогда терапевту надо просто следовать за своим пациентом и отвечать на его молчание своим. Другие пациенты сопротивляются, страшась иррационального состояния и молчания, которое вызывает подобное состояние. Но сам факт, что установилась тишина, не означает, что пациент погружен в иррациональные переживания. Некоторые пациенты спонтанно пользуются молчанием для того, чтобы найти в себе мотивацию для лучшего взаимодействия с терапевтом. А иным пациентам нужна помощь в виде молчания терапевта.

Когда сам терапевт замолкает, усиливается напряженность и яснее становится бессмысленность поверхностных разговоров. Если он молчит в ответ на просьбу пациента что-то проинтерпретировать, значит, терапевт настаивает на эмоциональных взаимоотношениях. Молчание терапевта или молчание, к которому он принуждает пациента, разрушает поверхностное общение и требует большей глубины. Это преднамеренное молчание терапевта.

Когда терапевт молчит сознательно, возникает иная ситуация, не такая, как при спонтанном молчании. Последнее является нормальной частью любых взаимоотношений. Преднамеренное молчание кажется пациенту угрозой, во-первых, потому, что оно искусственное, и, во-вторых, потому, что теперь уже терапевт берет на себя инициативу во взаимоотношениях. Пациент также может почувствовать, что его покинули. Тогда он воспринимает молчание как знак отвержения, и это действует разрушительно. Пациента может травмировать и та ситуация, когда длительное молчание вводит его в глубокие переживания, а взаимоотношения с терапевтом еще недостаточно прочны для поддержки в этом погружении. Как подростка может травмировать слишком резкое столкновение со взрослой сексуальностью, так и приглашение войти в глубокие эмоциональные взаимоотношения в форме продолжительного молчания может привести пациента к панике.

Молодой мужчина с выраженными психопатическими чертами характера две встречи с терапевтом провел в разговорах о малоинтересных событиях своей прошлой жизни. Наконец, терапевт заметил: “Если вы не можете вспомнить ничего действительно значимого, лучше помолчите”. Последовало пятнадцать минут тишины, во время которой между терапевтом и пациентом происходила молчаливая битва. Два месяца спустя пациент сказал, что чувствует себя значительно лучше: “Когда вы просто сидели и смотрели на меня, я начал думать. Я понял, что не так уж сильно отличаюсь от других людей”.

Молчание — сильное терапевтическое средство и может в некоторых случаях представлять опасность. Терапевт нередко молчит для того, чтобы убежать от своих амбивалентных чувств по отношению к пациенту или от своего желания его отвергнуть. За молчанием терапевта часто скрывается агрессия или сексуальное влечение, иногда же незрелый терапевт с его помощью показывает свою символическую власть над пациентом. Молчание может казаться пациенту насмешкой над его зависимым положением или признаком осуждения. В полиции пользуются этой деструктивной властью молчания, чтобы усилить чувство вины, запугать, принудить к “чистосердечному признанию”.

Когда молчание вводит пациента в иррациональное состояние, мера ответственности терапевта невероятно возрастает. Поскольку молчание терапевта часто оказывается атакой и увеличивает тревогу, его небрежность в этот момент нередко серьезно ранит пациента. Когда пациент находится в иррациональном состоянии, это является проверкой зрелости терапевта. Он может ужаснуться примитивной силе своей идентификации или погрузиться в психопатологию, отчуждаясь от пациента.

Когда терапевт не уверен в том, что может выдержать серию встреч с пациентом, общаясь с ним на психотическом уровне, он должен думать о запасной возможности поместить пациента в палату, где тот будет находиться в безопасности на этот период терапии. Покинуть пациента в такой момент — преступление. И еще более опасно молчание терапевта, с помощью которого он скрывает свою неспособность общаться с пациентом на этом уровне.

Принимая на себя активную роль, терапевт должен сознавать, что он сам является существеннейшим фактором восстановления целостности пациента. Очевидно, что не стоит брать на себя такую ответственность тому, кто сам не был пациентом в психотерапии. Если терапевт пережил значимый опыт своей собственной психотерапии, он скорее сможет разглядеть за паникой своего пациента исцеляющее действие подобной борьбы.

Общение с пациентом

без психотических нарушений

во время короткой психотерапии

Эта ранняя (1957) работа рассказывает об использовании ряда техник, которые дают пациенту понимание того, в чем заключается процесс психотерапии. Мета-общение передает пациенту, что: (1) ему принадлежит инициатива в процессе психотерапии; (2) психотерапия есть переживание близких взаимоотношений.

Эти положения сообщаются пациенту скорее не прямо, а косвенно, на мета-уровне, на языке действий терапевта. В этом контексте (в качестве “предварительной социализации”) не столь весомо сказать, как показать. Например, терапевт не просит пациента быть откровенным, но сначала сам показывает образец открытости, разговаривая о своих свободных ассоциациях, мечтах и телесных ощущениях. Терапевт передает эти сообщения “по всем каналам”. В психотерапии действия сильнее слов, ибо они порождают ответные действия. Встретившись с открытостью терапевта, пациент может либо шагнуть ему навстречу, либо убежать. Он не может стоять на месте.

Одна из главных проблем психотерапии — проблема общения терапевта и пациента. Много лет психиатрия придавала огромное значение пониманию пациента: во-первых, пониманию его прошлого и, во-вторых, пониманию его поведения. Позже, под влиянием Фрейда и открытой им техники свободных ассоциаций, мы стали понимать сообщения пациента полнее. Накопленные факты были столь необыкновенны, что пришлось искать для них совсем новый научный язык.

В последнее время для понимания пациента производятся исследования записей и киносъемки общения с пациентом, а Мелмо и его сотрудники пришли к исследованию общения через физиологические изменения в теле пациента — пульс, потливость, давление и дыхание. Так они стремились измерить сообщения пациента.

Сейчас из-за ограниченности подобных подходов психиатрия для лучшего понимания теории общения обратилась за помощью к чистой науке. В том числе, к кибернетике, новой науке, описывающей отношения человека и сложных электронных машин. Размышляя о том банальном факте, что общение — процесс двусторонний, важно понять, что психиатрия большую часть своих усилий затратила на понимание лишь одной из сторон. Отчасти сложность заключается в том, что и пациент, и терапевт оба и посылают, и получают сообщения как два человека, одновременно говорящие по телефону. Были также попытки понять общение во время психотерапии в его целостности. Таковы идеи Салливана об участвующем наблюдателе. Вопреки акценту на роли сообщения, посылаемого пациентом, психиатрия в недавнем прошлом заинтересовалась сообщением, которое передает терапевт. Появилось несколько публикаций о времени, выбранном терапевтом для интерпретации, и, конечно, много внимания было уделено проблеме контрпереноса. Тем не менее, молчаливо предполагалось, что терапевт — величина постоянная в процессе терапии, он предсказуем и управляет собой, а пациент является переменной величиной. Недавние исследования заставляют усомниться в этом предположении. Они показывают, что функция и личность терапевта — самые главные переменные в терапии. Это подтверждает высказывание Барбары Бетс11, динамика терапии проходит через личность терапевта. Из этого следует, что чем лучше личность терапевта, тем лучше и терапия для пациента. Чем “лучше” терапевт, тем лучше общение, а из книги доктора Рюйша12 мы знаем: чем больше общения, тем лучше результат для пациента. Таким образом мы сделаем еще один шаг и придем к следующей гипотезе: чем больше сигналов получает пациент от терапевта, тем в большей мере он выздоравливает.

Группа из Института психиатрии много занималась попытками видоизменения сигналов, посылаемых терапевтом, предполагая, что усиление каких-либо сигналов или более частое их использование продвинут нас к пониманию того, как можно стать более эффективным психотерапевтом. Между нами, меня обнадеживает одно открытие инженеров связи: для лучшего восприятия сигнала необходим определенный уровень шумового фона. Я упоминаю об этом потому, что мы, психиатры, наверное, боимся свободно посылать наши сигналы из-за того, что знаем, как много шума содержится в нашем обычном общении.

Прежде чем перейти к вопросам тактики общения психотерапевта с пациентом, вспомним об одном необходимом для такого общения условии, на что давно обратила внимание психиатрия: о значении психотерапии или анализа для самого терапевта. По нашему убеждению, возможности эффективного общения терапевта с пациентом крайне ограничены, если у терапевта нет такого личного опыта, глубокого и продолжительного, дающего настоящее понимание его функции и значимого для его личного роста. Полезность анализа содержания терапевтических взаимоотношений не нуждается в доказательствах. В этом каждый из нас убедился на своем опыте. Кроме того, терапевты получают огромную помощь от изучения магнитофонных записей своих разговоров с пациентами, и многие из нас, те, кто не является чистыми исследователями, понимают, как важно изучать свои заметки, сделанные во время этих разговоров. Это необходимо нам для нашего профессионального роста.

Очевидно, что тесные взаимоотношения и совместная работа с коллегами заметно способствуют профессиональному росту любого психотерапевта и, следовательно, помогают ему лучше общаться с пациентом, лучше передавать ему смысл всего процесса терапии. Добавим, что, по мнению многих психиатров, вербальное общение отнюдь не исчерпывает все возможности психотерапевта. Из нашего опыта многосторонней терапии, которой мы занимались с хроническими шизофрениками, появились некоторые техники, пригодные для работы с пациентами, не страдающими психотическими нарушениями.

В настоящей главе обсуждается использование давно известных, созданных для лучшего понимания пациента, методов. Но они прилагаются к терапевту, который сам передает сообщения пациенту. Среди этих методов — свободные ассоциации терапевта, использование терапевтом фантазий, о которых он говорит пациенту, вербальное общение о поведении, отражающем реакцию терапевта на пациента, и, наконец, высказывания терапевта о своих телесных ощущениях, возникающих по ходу терапии. Все это относится к классу сигналов, возникающих в терапевте. Отчасти их можно усилить и передать пациенту.

Пытаясь усилить общение терапевта с пациентом, мы явно изменяем традиционные подходы терапии. Когда пациенту предлагают высказывать свободные ассоциации, это может быть слишком сложно для человека, который и так эмоционально загружен и подавлен. Терапия усиливает пассивную зависимость еще и тем, что пациенту предлагают сделать что-то ради доктора, а стремление пациента удовлетворить своего терапевта разговорами на определенную тему нарушает общение. Если же терапевт в большей мере берет на себя ответственность за то, что он сообщает пациенту, и за процесс “слушания третьим ухом”, тогда он вынужден дойти в своей “внутренней правдивости”, (выражение Мартина Гротьяна) до желания все больше и больше показывать всего себя пациенту13.

Очевидно, у многих терапевтов в ходе терапии возникают свободные ассоциации, но они не говорят об этом своим пациентам. Тот, кто сообщает пациенту о своих свободных ассоциациях, чтобы этим углубить взаимоотношения, предполагает, во-первых, что пациент не уйдет, услышав “странные речи” терапевта. Во-вторых, терапевт предполагает, что пациент обладает способностью бессознательного восприятия скрытого содержания этих ассоциаций. В-третьих, терапевт считает, что здоровье сильнее болезни и пациенту не столько навредит бремя психопатологии терапевта, сколько поможет его более полное участие. Еще терапевт в этом случае предполагает, что его благополучие превосходит благополучие пациента или хотя бы имеет другую природу. И, наконец, он считает, что его мечты и фантазии во время терапии имеют прямое отношение к тому, что сейчас происходит, и задают терапии направление.

Развитию описанных техник предшествовали эксперименты с ограничениями, наложенными на общение в ходе терапии. Например, в нашей группе мы сознательно на какое-то время отказались вести поверхностные разговоры и, как правило, отвечали на вопросы только на символическом языке. Другими словами, терапевт отвечал только на скрытый смысл того, что приносил ему пациент. Часто в терапии отношения углубляются, когда терапевт настаивает на том, чтобы пациент не говорил о вещах, которые для терапевта не имеют символического значения. Создается впечатление, что когда терапевт заставляет пациента замолчать, рождается невербальное общение, лучше передающее эмоционально насыщенное содержание.

Ниже следуют примеры такого участия терапевта во взаимоотношениях с пациентом, которое происходит за пределами преднамеренного сознательного понимания14. Конечно, терапевт должен пытаться понять, что же он сказал и что произошло, когда он спонтанно в ходе терапии выражает себя. Но надо помнить, что терапевт столкнется с теми же препятствиями, какие испытывал, будучи пациентом. Он делится с пациентом проявлениями своей остаточной психопатологии, которые могут способствовать взрослению пациента. Простейший пример — оговорки терапевта во время беседы с пациентом. Оговорка полнее вовлекает его в терапевтические взаимоотношения, и если он начнет ее отрицать или попытается оставить без внимания, пациент поймет, что терапевт не полностью вовлечен в процесс собственного роста. Например, недавно, в начале терапии с новым пациентом, вместо слова “оплата” я употребил слово “бесплатно” и сразу стал вслух, на личном уровне, размышлять о причине этой оговорки. Когда терапевт таким образом показывает себя, ту свою часть, которая явно вмешивается в его действия, он не только убеждает пациента в своей честности и искренности, но и дает ему понять, чего ожидает от него на терапии. Лучший способ объяснить пациенту, что такое свободные ассоциации, — показать свои собственные ассоциации.

Другой пример подобного участия: терапевт включается в фантазии пациента, по приглашению или без него. Нередко пациент представляет возможность пофантазировать вместе, и терапевт, если он готов, легко и свободно может подключиться к такой совместной фантазии. Рассмотрим пример:

На третьей встрече пациент сказал: “Мне порой кажется, что я здесь лишь наполовину”. Терапевт тут же включился: “А где другая половина?” Пациент ответил: “Другая моя половина, думаю, на ферме с отцом и матерью”. Терапевт спросил: “Ты ее можешь увидеть?” “Да, конечно, — ответил пациент, — я там в коричневой рубашке играю на заднем дворе”.

Грамматический переход в настоящее время показывает, как пошла общая фантазия. Терапевт движется за пациентом: “Можешь ли ты увидеть там вместе с собой меня?” Пациент естественно может включиться в фантазию, или же терапевт может его подтолкнуть, предложив, например, посмотреть повнимательнее. В другой раз во время терапии пациент заметил: “Иногда я чувствую себя ребенком”. Терапевт получает возможность установить фантастические взаимоотношения с ребенком. Один пациент сказал: “Вчера я себя чувствовал пустым”. Терапевт стал размышлять о том, как они вместе заполняют пустоту. Другой пациент заявил: “Я себя ощущаю как на дне колодца”. Терапевт начал фантазировать о том, как он помогает пациенту выбраться оттуда, как долго ищет колодец, а еще надо вернуться в машину за веревкой, чтобы помочь пациенту выбраться.

Опыт покажет, насколько полезно пациенту брать на себя инициативу в фантазии. Терапевт ждет, чтобы пациент сам предпринимал важнейшие шаги. Нередко когда терапевт начинает что-то придумывать, пациент с ним не соглашается. Но терапевт может, по крайней мере, способствовать зарождению общей фантазии.

Пациент Л. на восьмой и девятой встрече с терапевтом изо всех сил старался вспомнить свои взаимоотношения с родителями в раннем детстве. Ничего не получалось, и он сказал: “Мое прошлое похоже на пустыню”.

Терапевт. Вы можете представить себе, как она выглядит?

Пациент. Да, я видел такую на севере Индии. (Описывает картины реальных воспоминаний.)

Терапевт. Вы можете увидеть себя в пустыне?

Пациент. Да.

Терапевт. Как вы одеты?

Пациент. Шорты, походная куртка, тропический шлем, две фляги...

Терапевт. А меня вы можете увидеть?

Пациент. Нет. Да, вообще-то, могу. Вы — старший спутник. (По своей инициативе он представляет джип, запас топлива, описывает переход в шестьдесят миль, говорит о правилах безопасности и т.д. Постепенно он переходит как бы от выдумки к реальности, начинает говорить в настоящем времени. Он изображает передвижение со скоростью пятнадцать миль в час: руки и ноги перенапряжены, жутко трясет, из-за чего каждый час надо менять того, кто за рулем.)

Терапевт. Мои руки чертовски болят, можете меня сменить?

Пациент. Да.

(Он описывает, как мы останавливаемся, чтобы поменяться местами. Жара невыносима. Пациент замечает, что мы проехали всего лишь десять с половиной миль вместо ожидаемых пятнадцати за первый час. Дорога становится почти непроходимой, и он советует терапевту взять карабин и идти пешком вперед. Он встревожился, когда терапевт скрылся за поворотом, оставив его одного. Потом, когда тот снова появился в поле зрения, его охватывает радость. Неожиданно на нашем пути оказывается бурная речушка. Пациент вылезает, чтобы посмотреть, как лучше проехать. Течение слишком быстрое, он возвращается, и мы ищем какие-нибудь подручные средства. Наконец, он перебрался на другой берег и машет терапевту, чтобы тот сел в машину и пересек речку. Джип застревает на середине потока. Тогда он снова входит в воду, и вместе нам кое-как удается выехать на берег. Он обеспокоен тем, что за два часа мы сделали только восемнадцать миль пути, хотя выехали рано утром. Придется ехать во время дневной жары, а это опасно. Пациент понимает, что невозможно повернуть назад и решает: надо продолжать путь, но при этом чувствует отчаяние.)

Может быть, вышеприведенный пример и не позволяет в полной мере понять, насколько пациент свободен не соглашаться с терапевтом, предлагающим свои ходы в совместной фантазии, но когда фантазия оживает, он с легкостью передает терапевту инициативу. Очевидно, что участие терапевта качественно меняет фантазию, делает ее более терапевтичной для пациента. Фантазия, о которой пациент просто рассказывает терапевту, слушающему и участвующему в ней только невербально, не столь действенна.

Пациент Д.K., жаловавшийся на страх перед гомосексуальными чувствами, сначала встречался с терапевтом раз десять, а потом снова пришел к нему год спустя. Он опять говорил в общих словах о подобных чувствах, но на этот раз сказал, что ему нравятся люди. Терапевт предположил, что тот уже принял свою женственность, но пока не осмеливается быть мужчиной.

Пациент. А здесь я ничего не понимаю, пустота.

Терапевт. Что в пустоте? Вы можете себе представить?

Пациент. Да. Множество маятников.

Терапевт. А мы там есть?

Пациент. Нет.

Терапевт. Вы можете представить там себя?

Пациент. Да. Я лежу лицом вниз под ними.

Терапевт. Они все одинаковой длины?

Пациент. Да.

Терапевт. А меня вы там видите?

Пациент. Нет.

Терапевт. Может быть, вы сможете меня увидеть, если поглядите вокруг. (Небольшая пауза. Потом на лице пациента появляется улыбка.)

Пациент. Теперь вижу. Вы стоите на другой стороне и весело смеетесь.

Терапевт. А почему я смеюсь?

Пациент. Не знаю.

Терапевт. Можно здесь что-нибудь поменять?

Пациент. Да.

Терапевт. Как?

Пациент. Я могу встать и уйти отсюда.

Терапевт. А я?

Пациент. И вы. Я как раз собирался вам это предложить.

Терапевт. Ну что же, идем?

Пациент. Сначала я сделаю одну вещь.

Терапевт. Какую?

Пациент. Не знаю, но, боюсь, если этого не сделать, я опять лягу на землю. (Пациент встревожен и обеспокоен.)

Терапевт. Что же вам надо сделать?

Пациент. Сломать маятники, наверное.

Терапевт. Вы сможете это сделать? С помощью инструментов?

Пациент. Обычно я этого не чувствую, но, кажется, у меня есть чем их сломать. Руками. (Три минуты молчания.)

Терапевт. Вам понадобится помощь?

Пациент. Да, подойдите сюда. (Раскрывает руки, приглашая терапевта.)

Терапевт. Я подошел?

Пациент. Нет, я сам подошел. (Придвигает свое кресло поближе к терапевту.)

Терапевт. Где мы теперь?

Пациент. За маятниками.

Терапевт. Теперь можно уйти отсюда?

Пациент. Нет. Я их сломаю.

Терапевт. Как?

Пациент. Об колено, но по одному.

Терапевт. А почему не все сразу?

Пациент. Не знаю. Они могут быть прочными.

Терапевт. Так что же, начнете?

Пациент. Хорошо. Возьму вот этот, писательский. (Это имеет отношение к его навязчивой привычке все записывать. Внезапно он берет воображаемую палку и ломает ее об колено. Напряженность проходит, он начинает смеяться.)

Пациент. Теперь он разрушен. Чудесно.

Совместная фантазия показывает, как терапевт может передать пациенту свою поддержку в его стремлении сломать детские оковы, делающие его рабом времени и навязчивости, имеющей отношение к подавленной агрессии. Интересно заметить, что подобную фантазию очень просто приостановить, если кончилось время встречи. Обычно фантазия продолжается в течение двух-трех встреч. Иногда ее приходится обрывать посередине, если время истекло и пациент может продолжать фантазировать уже без терапевта. Например, пациент, который ломал маятники, через три встречи сказал, что сам завершил свою фантазию, пока сидел в ожидании назначенного времени у терапевта. Он этим очень гордился. И сказал, что схватил один из маятников и с его помощью разнес на щепки все остальные. Начал искать их на полу, но потом решил плюнуть на это занятие.

Ошибки восприятия терапевта нередко являются средствами общения. Так, например, я работал с пациентом, с которым у меня сложились глубокие взаимоотношения, и мне однажды показалось, что из его левого глаза капают слезы. Я переменил свое положение и смог убедиться, что это иллюзия. Свободные ассоциации помогли мне понять, что слезы были моими. Я рассказал об этом пациенту.

Когда мы начали экспериментировать с засыпанием терапевта в присутствии пациента, многие были смущены и не хотели воспринимать такую технику всерьез. Позже мы научились пользоваться ей так, что терапевт мог уйти в дремотное состояние или на несколько секунд, на полминуты погрузиться в настоящий глубокий сон, а потом пробудиться и рассказать пациенту свое сновидение. Часто такие сны легко интерпретировать, но терапевт не пытается этого сделать, чтобы не испугать пациента. Когда же их просто пересказывают, они не усиливают тревоги пациента, но продвигают терапию вперед. Бывают сны, исполненные смысла и очень ценные для продвижения пациента. Одна пациентка играла в своей семье роль какой-то служанки и была этим недовольна, но в терапии мы ничего не могли поделать с ее проблемой. На пятой встрече я заснул и, проснувшись, рассказал о своем сновидении: “Я глядел на ваше лицо, и оно превратилось в огромный серебряный половник”. Затем я начал фантазировать и представил себе, как пациентка за столом обслуживает семью, сидящую напротив. Она разливает суп, держа в руке большой серебряный половник, а рука ее так замотана пластырем, что она никак не может налить суп в свою тарелку. Пациентка добавила, услышав мою фантазию, что сама питается тем, что случайно выплеснется из половника. Этот пример показывает, как можно обострить восприятие пациента и его понимание динамики своих проблем с помощью такого общения терапевта.

Последний пример использования сновидений взят из ситуации ко-терапии. Молодой психопат многое проработал в своей терапии, и однажды оба терапевта на одной и той же встрече увидели целую серию сновидений. Первый терапевт рассказывал свой первый сон: “Пожилая женщина упала на битые стекла. Я удивился, что она не поранилась”. Второй сон: “Женщина стоит на причале в черной кружевной юбочке”. Третий: “Мы с вами [с пациентом] говорим о ветре. Тут есть какая-то загвоздка. Мы думаем, что делать. Вы [пациент] говорите про ветер, что в конце концов он же тоже человек”. А второй терапевт на этой же встрече видел такие сны: пациент стоит на сцене в черных очках. Второй сон: на полу женщина бьется в истерическом припадке. Рядом стоят двое мужчин, но ситуация не воспринимается как проблема. Третий сон: что-то со всех сторон покрыто льдом. Он не может понять, что это — одежда или человек.

Можно заметить, что эти сновидения фрагментарны. Возможно, их ограничивают взаимоотношения двух терапевтов. Тем не менее, они являются еще одним каналом общения, по которому терапевт может что-то сказать, а пациент способен услышать нечто важное для своего изменения в процессе терапии.

Обычно считают, что поведение терапевта во время работы с пациентом имеет отношение к его профессиональному росту, но не является фактором помощи пациенту. Мы же полагаем, что необходимо обсудить с пациентом различные мелочи поведения терапевта, по меньшей мере, следует обратить на них внимание: “Я скрестил ноги”, “Я верчусь в моем кресле”, “Мне захотелось спать”, “Я немного ослабил мой пояс”. Это может указывать на скрытую агрессию терапевта, на его оральные фантазии, на подавление своей агрессии, на тот факт, что в нем живет интроецированный образ пациента. Обычно, по нашему мнению, терапевту не стоит интерпретировать данные явления, просто нужно сказать о них. А возможно, мы еще не научились в таких случаях интерпретировать эффективно. Наконец, в нашей группе мы стали говорить пациенту о соматических симптомах, появляющихся в ходе общения с ним. Таким образом терапевт показывает свою включенность в терапевтическую ситуацию. Мы сообщаем о всевозможных симптомах: о парестезиях, покашливании, головных болях, о приступах удушья или ощущениях, которые возникают при сенной лихорадке и гриппе, о напряжении мышц ноги или руки, о болях в желудке, об онемении конечности или о том, что хочется плакать без очевидной причины. Такое поведение терапевта еще мало изучено, но создается впечатление, что оно помогает пациенту.

Техники первой стадии психотерапии,

основанной на личностном опыте,

при работе с хроническими

шизофрениками

Написано совместно с Ричардом Е. Фидлером,

Томасом П. Мелоном и Джоном Воркентином

Замечание Гамлета о том, что “безнадежные болезни отчаянием и лечатся, — или же не лечатся вообще”, описывает ситуацию, в которой оказывается терапевт при работе с хроническим шизофреником. Чтобы эффективно работать с такими пациентами, терапевту надо пробиться сквозь их защитную изоляцию и вызвать в них хоть какие-то межличностные чувства. Терапевт должен быстро разрушить барьер страха, возникающий между собой и пациентом, чтобы установить с ним взаимоотношения вне его бреда. Вступая в такие взаимоотношения, терапевт должен в то же время прервать другие важные в развитии психоза отношения пациента.

И мы видим, что такие цели лучше достигаются косвенно, с помощью невербальных средств, в парадоксальной манере. Я не могу убедить вас в том, что я не боюсь или что я о вас забочусь. Но я могу, тем не менее, заботиться и не бояться. Шизофреник не доверяет словам или плохо их понимает, поэтому терапевт должен говорить своими действиями. Например, терапевт “бессознательно” утверждает, что не боится параноидного пациента, засыпая в его присутствии (см. ниже описание техник). Многие из техник первой стадии устанавливают контроль за общением с пациентом и структуру взаимодействия. Основная цель — создать “терапевтическую” двойную связь, из которой пациент и терапевт потом выходят. Но сначала надо построить отношения близости вне бреда — это цель первой стадии. И нам надо помнить, что все техники служат только строительству таких взаимоотношений. Когда возникают близкие отношения, техники становятся излишними.

При психотерапии сложных пациентов-шизофреников большинство неудач приходится на начало терапии. Авторы настоящей статьи на практике отыскали некоторые техники, которые помогают справиться с подобными проблемами. Во всех случаях мы не сомневались в диагнозе шизофрении, установленном или на основании симптоматики на данный момент, или на основе истории пациента. Мы исключили из этой группы неврозоподобную шизофрению и проблемы людей с шизоидным характером. Все пациенты, о которых пойдет речь, не готовы вступить в значимые взаимоотношения с терапевтом. Их перенос направлен на самих себя, то есть они не взаимодействуют с другими людьми. Нарушения межличностных взаимоотношений и общения у них столь велики, что обычные подходы терапевта неадекватны и неэффективны.

Сложности ранней стадии терапии таких людей возникают из-за характерной для них скудости взаимоотношений с другими, что ставит терапевта перед дилеммой. Для эффективной психотерапии нужны значимые взаимоотношения двух людей (Malone, Whitaker, Warkentin, & Felder, 1961a). Для терапевта недостаточно стать значимой частью бреда пациента. И потому в самом начале работы терапевт находится как бы в вакууме. Пациент вызывает у него только стереотипные чувства по отношению к “шизофренику” вообще. Этот уровень отношений похож на бред пациента. Терапевт должен установить такие отношения с пациентом, когда тот что-то значит как человек. Можно сказать о том же, глядя с другого конца: пациент должен дойти до такой точки, когда он не сможет игнорировать терапевта — не сможет просто включать его в свою бредовую систему или замыкаться в себе. И одновременно терапевт должен достичь такого состояния, когда он не сможет игнорировать пациента — не сможет просто быть администратором взаимоотношений и не станет убегать в лабиринт озабоченности его психопатологией. Моменты, когда оба они становятся друг для друга людьми, возникают на мгновение и исчезают. Проблема ранней стадии заключается в том, как сохранить и расширить эти моменты, чтобы возник контекст взаимоотношений, необходимый для терапии.

Сталкиваясь с такими пациентами, мы начали ставить перед собой определенные ограниченные цели. И вокруг этих целей строится начало терапии. Они отнюдь не охватывают весь процесс терапии, но их достижение на раннем этапе создает терапевтические взаимоотношения, внутри которых можно достичь всего остального.

Прежде всего, если говорить об этих ограниченных целях, мы хотим заставить пациента чувствовать (Malone, Whitaker, Warkentin, & Felder, 1961b). Спровоцированные взаимоотношениями чувства необходимы для развития переноса. Вторая цель — устранить страх пациента и, в какой-то степени, страх терапевта. Ужас — центральное эмоциональное переживание шизофреника. Терапевты, сталкиваясь с ужасом своих пациентов, нередко испытывают тревогу в ответ на нереальные переживания. Иногда эта тревога близка к ужасу. Третья начальная цель — установить взаимоотношения с пациентом вне его бредовой системы. Мы сознательно и упорно противостоим попыткам пациента нейтрализовать взаимоотношения путем включения их в бредовую систему. Четвертая цель — нейтрализовать взаимоотношения пациента, существенно влияющие на развитие его психоза. Мы не подразумеваем под этими словами разрешение патологических интроецированных внутренних взаимоотношений. Это составляет цель всей терапии. Мы только имеем в виду взаимоотношения в его реальной жизни, поскольку часто они связывают, парализуют или пугают пациента (Whitaker, Warkentin, & Malone, 1959).

Цель первая: заставить пациента

испытывать чувства по отношению к терапевту

Техника 1. Интенсификация и усиление чувств

Как и в других техниках, мы выводим из равновесия восприятие пациентом терапевта. Пациент видит, что обычные социальные правила не работают, и ему кажется, что “он никогда не встречал такой ерунды” (Warkentin, Felder, Malone, & Whitaker, 1961b).

Пример:

Пациент. Я вам не доверяю, я вообще никому не доверяю.

Терапевт. И не стоит, я всегда обманываю.

Техника 2. Прямая конфронтация

По нашим наблюдениям, конфронтация по поводу фактов или логических противоречий неэффективна. Но полезно заставить пациента понять, что у него имеется психоз.

Пример:

(Пациент-параноик украдкой глядит в окно.)

Терапевт. За окном слышны голоса.

(Пациент незаметно кивает.)

Терапевт. Вы в самом деле сумасшедший, правда?

Техника 3. Эмоциональное сальто

Шизофреник часто убегает от взаимоотношений с терапевтом, деля внезапное эмоциональное сальто: он неожиданно меняет свои чувства на противоположные. Терапевт, пользуясь этой техникой, таким же образом поступает и с пациентом. Он осознает свои чувства и намеренно выражает противоположные, стараясь усилить их как можно больше.

Пример:

Пациент (кататоник, время встречи кончается). Я ценю вашу заботу.

Терапевт (внезапно изменив свой тон). Мы закончили.

Пользуясь данной техникой, как и предыдущими, терапевт никак не объясняет своего поведения и не пытается быть последовательным.

Техника 4. Преднамеренная двойная связь

При помощи сознательного использования двойной связи можно вызывать тревогу и стимулировать образование переноса (Whitaker, 1958).

Пример (прототип любого вида двойной связи):

Терапевт провоцирует злость пациента, стряхивая пепел своей сигареты на его волосы.

Пациент выглядит раздраженным, сжимает зубы, ничего не говорит.

Терапевт. Если вы сердитесь, почему не скажете об этом прямо?

(Пациент вербально выражает свою злость.)

Терапевт (с грустью). И за что вы на меня так набросились? Я ведь только стараюсь помочь вам.

Техника 5. Насмешка над уловками пациента

Терапевт насмехается над бредом, неадекватным поведением, ложными чувствами или попытками его соблазнить. Этим он дает понять, что терапевт может быть циничнее своего пациента.

Пример:

Пациент (параноик, улыбается). Я уверен, вы хорошо знаете свое дело.

Терапевт. Сотрите эту дерьмовую улыбку со своего лица.

Техника 6. Отрицание священного отношения

к терапии

Ритуальная торжественность терапии отрицается для того, чтобы дать место человеческим взаимоотношениям.

Пример (ко-терапия):

Пациент. Как вы думаете, я когда-нибудь поправлюсь?

Терапевт 1 (обращается к другому терапевту, полностью игнорируя пациента). Тебе удалось починить лестницу за выходные?

Терапевт 2. О, да, сейчас расскажу.

Пациент. Я когда-нибудь поправлюсь?

Терапевт 1. Не перебивайте, мы говорим о важных вещах.

Техника 7. Молчание

Молчанием мы называем общение пациента и терапевта без слов, без улыбок, без движений. Они могут смотреть друг другу в глаза или на что-то еще или в пространство. Молчание может быть пустым, бесполезным и бесплодным, и тогда мы предполагаем, что молчание испорчено самоосознанием терапевта. Оно может быть наполнено самыми разными чувствами: любовью, гневом, ощущением единства с другим или ощущением одиночества. Усиливая чувство одиночества у пациента, молчание может привести к психотической реакции. Молчание создает вакуум инициативы, который может заполнить пациент. Терапевт иногда продолжает молчать, несмотря на попытки пациента вовлечь его в разговор. Каждый раз когда пациент начинает говорить, терапевт предлагает ему заткнуться, с каждым разом все агрессивнее и агрессивнее. Когда же пациент словами выражает чувство, мы относимся к такому общению с уважением.

Техника 8. Угрозы

Это попытка пробудить чувства в пациенте, вынуждая его взять в свои руки инициативу и ответственность за свою жизнь.

Пример:

Пациент. Я ничего не получаю от этой терапии.

Терапевт. Ты получишь место на койке в психушке на всю оставшуюся жизнь, если не сможешь получить что-то от терапии.

Техника 9. Использование примитивного языка

Различные разговоры на примитивном языке могут провоцировать шизофреников и нередко бывают эффективными средствами общения с ними. Уличный вульгарный язык, похабные анекдоты шизофреники не воспринимают как что-то неприятное и не видят в них юмора. Тем не менее, по их реакции можно понять, что такое сообщение для них ценно.

Пример:

(Можно рассказать любую неприличную историю, какая придет в голову, если, конечно, терапевт чуток и понимает ситуацию. История рассказывается не как смешной анекдот, а как притча.)

Такое общение показывает пациенту нашу готовность выйти за рамки обычных социальных правил. Пациент приглашается в мир фантазий психотерапевта. Мы пользуемся данной техникой интуитивно, методом проб и ошибок.

Техника 10. Деструктуризация

Мы специально обесцениваем магическое качество ситуации терапии, чтобы лишить пациента его представлений о том, что и как терапевт с ним делает. Тогда ломаются естественные стереотипы. Это помогает противостоять стремлению пациента подчинить программу терапии своему психозу. Деструктуризация разрушает психопатическую защитную систему пациента, с помощью которой он убегает от взаимоотношений и вызывает тревогу и замешательство.

Пример:

Пациент (параноик). Что нового вы поняли о моей болезни после нашей последней встречи?

Терапевт. Очень многое. Я специально оставался тут каждый вечер на три часа, чтобы молиться за вас.

Цель вторая: устранение страха

Техника 11. Профессиональное отыгрывание

в поведении

Мышление шизофреника бывает и конкретным. Шизофренику следует дать возможность выражать свои мысли через поведение. Когда в присутствии терапевта это невозможно, тогда с большей вероятностью у него возникнут проблемы в социальном взаимодействии с людьми. Моторное и проприоцептивное общение между терапевтом и пациентом помогает снизить ужас фантастических переживаний и способствует установлению контакта. Когда пациенту предоставляют возможность выразить сильные и пугающие его чувства, например, желание убить, через символические действия, его страх снижается.

Пример:

Пациент. Что у меня не в порядке?

Терапевт. Давайте сыграем в шашки, и тогда я вам все объясню.

(Пациент все время отдает свои шашки во время игры, и это действие полно символического смысла.)

Техника 12. Противодействие попыткам

пациента создать раскол

Пациент ужасно боится того, что может разлучить своих родителей. Мы называем это страхом создать “раскол” (Whitaker, Malone, & Warkentin, 1956). В индивидуальной терапии это страх расщепить материнскую и отцовскую функции терапевта. Пациент может также создавать раскол между терапевтом и своей семьей. Более явно данная тенденция проявляется при наличии двух терапевтов. Техники, которые утверждают первенство взаимоотношений между двумя терапевтами и вторичность отношений каждого из них с пациентом помогают значительно снизить его тревогу. При самом первом контакте с пациентом мы утверждаем это вербально. Так, однажды мы сказали одному пациенту: “Мы вдвоем уже многие годы, мы как бы супруги, и вам не удастся изменить наши отношения”.

Другая мера профилактики попыток пациента создать раскол — отказ от любого изменения структуры терапии, которое разделяло бы терапевтов. Например, один терапевт отказывается принять пациента, когда второй терапевт не может прийти, если, конечно, он ожидает появления таких проблем. Другой пример: один терапевт не принимает критику в адрес отсутствующего коллеги и настаивает на том, чтобы пациент прямо высказал ее в адрес этого человека. Еще один случай: один терапевт поддерживает решение другого, хотя мог бы и спорить с ним по данному поводу. Тем не менее, бывают случаи, когда, несмотря на все меры предосторожности, пациенту удается произвести раскол между двумя терапевтами. Тогда его ужас усиливается. Существует множество техник для выхода из подобного положения. Одна из них — передача ответственности в руки пациента. При этом ему следует сказать: “Вам удалось поссорить нас. Как вы будете теперь выкручиваться?” Или можно исключить пациента из взаимодействия до тех пор, пока терапевты не справятся с проблемой сами. Например: “Вы разделили нас. Сидите теперь молча, пока мы будем в этом разбираться”.

Техника 13. Телесный контакт

Причина, по которой терапевт или пациент вступают в телесный контакт, имеет отношение к инфантильному способу взаимодействия регрессировавшего шизофреника. В каком-то смысле терапевт относится к пациенту как к настоящему ребенку, для которого мало что значит слово, но зато важен телесный контакт (Warkentin, & Taylor, 1957). Иногда прикосновение руки изменяет направление общения, а порой — даже и всей терапии. Надо ясно сознавать, что поведение пациента мотивировано его потребностями, а поведение терапевта — профессиональной оценкой ситуации.

Пример (соприкосновение рук):

Пациент (кататоник). Не знаю, что делать с моими руками. (Он непрестанно двигается.)

Терапевт. Ваши руки потерялись.

(Пациент сидит молча, смущен и заинтригован, но не способен произнести слово.)

Терапевт (протягивает левую руку, ладонью вниз, затем говорит). Вы можете положить вашу руку на мою?

(Пациент какое-то время неуверенно смотрит, затем медленно и со страхом мягко кладет свою руку на руку терапевта. У обоих дрожат руки, они напряжены и скованы.)

Терапевт. Мне приятно, что ваша рука теплая.

(Пациент начинает расслабляться, его рука располагается с большим комфортом на руке терапевта, и начинается общение на новом уровне.)

Техника 14. Терапевт засыпает

Иногда нам случается засыпать во время работы с пациентом. Хотя это происходит непроизвольно, мы не сопротивляемся желанию заснуть. Это может оказаться сильной техникой для того, чтобы снизить страх пациента.

Пример:

(Терапевт пробуждается после короткого сна.)

Пациент (параноик). А вы не боитесь, что я вас убью?

Хотя бывает и так, что сон терапевта — это следствие тревоги, он все равно ясно показывает пациенту, что не боится его агрессии.

Другая причина сна: терапевт не испытывает никаких чувств к пациенту и делает бессознательную попытку их отыскать. Иногда сон терапевта вызывает эмоции у пациента. Нередко терапевт видит при этом сон о пациенте и, пробудившись, рассказывает его.

Кроме того, терапевт таким способом дает понять, что его ответственность за пациента и за ход терапии не безгранична. И, наконец, сон терапевта и его расслабленная поза помогают пациенту расслабиться и таким образом снижают страх. Терапевты чаще засыпают в ситуации ко-терапии. Если же пациент засыпает во время терапии, терапевт может его будить или не будить, полагаясь на свое понимание данного момента.

Техника 15. Ожидание

Терапевт предполагает, что само его присутствие — терапевтично. Это скорее установка, чем поведение. Она позволяет спокойно относиться к общению, не переживать по поводу того, когда же наконец построятся взаимоотношения, не думать об окончании терапии.

Пример:

(Терапевт с удовольствием участвует в маленьких разговорах, растягивая каждую тему до абсурда.)

Пациент. Кажется, дождик пошел.

Терапевт. А я ждал дождика еще вчера. Вряд ли будет лить до завтра.

(И так далее.)

Техника 16. Временное всемогущество терапевта

Образ сильного и директивного родителя снижает страх пациента. Терапевт своим поведением говорит, что может помочь пациенту, что уверен во взаимоотношениях, что пациент вступит с ним в контакт.

Пример:

(Пациент-гебефреник никогда не приходил к терапевту вовремя, поскольку обычно в нужный момент у него возникали приступы поноса и рвота.)

Терапевт. В следующий раз приходи на час раньше, и если тебе захочется покакать или поблевать, сделай это в ожидалке и принеси сюда в пакетике.

Пример:

(Пациент-кататоник, войдя в кабинет терапевта, трижды щелкает пальцами.)

Терапевт. Хочешь все разрушить, а? (Тоже три раза щелкает пальцами, и пациент подпрыгивает.)

Терапевт. Берегись, а то я щелкну в четвертый раз.

Техника 17. Временное признание в своем бессилии

Пациенту нужно давать возможность идентифицироваться с терапевтом. Это невозможно, когда терапевт кажется всемогущим. Идентификация играет существенную роль в снижении страха пациентов. Ужас шизофреников во многом является побочным продуктом чувства зависимости.

Приписывая ответственность за выздоровление самому пациенту — насколько позволяют его силы Эго, — мы уменьшаем страх. Здесь необходимо тщательно рассмотреть ситуацию. Лучше передать ответственность пациенту, чем приписывать ее себе. Сам по себе выбор уменьшает страх, иногда вследствие динамики двойной связи. Когда терапевт играет роль Бога, выбора нет. Можно признать свое бессилие многими различными способами.

Пример:

Терапевт. Вы победили меня.

Терапевт. Может быть, дальнейшее продолжение терапии будет ошибкой.

Терапевт. Если нам повезет, удастся добиться того, что вы больше не будете попадать в больницу.

Терапевт (параноидному пациенту, который за последние годы уже побывал у нескольких терапевтов). Я не лучше, чем мои предшественники.

Цель третья: установить взаимоотношения

с пациентом вне его бредовой системы

Техника 18. Смена техник

Терапевт должен уметь выводить пациента из равновесия. Сама по себе неожиданная смена техник достигает этой цели. Терапевт может поменять свое поведение на совершенно противоположное. Противоположности свойственны шизофрении, и такие перевороты принимают во внимание данную особенность пациента. Примером может служить ситуация, когда сначала терапевт приписывает себе всемогущество, а потом признает свое бессилие.

Техника 19. Терапевт делится своими фантазиями

Терапевт, начиная работу, в ответ на слабую включенность пациента в терапию предлагает ему свои фантазии16. Подобные фантазии возникают спонтанно как свободные ассоциации по поводу поведения и слов пациента. Терапевт предлагает их безо всякой интерпретации. Они косвенно показывают пациенту динамику его бреда, так что пациент вынужден продолжать борьбу с данной проблемой внутри себя. Это отнимает у него возможность убежать от взаимоотношений путем включения терапевта в свою бредовую систему.

Пример:

Параноидный пациент, внешне расслабленный, сидит с закрытыми глазами. Терапевт говорит о своей внезапно пришедшей ему на ум фантазии о том, что у пациента есть маленькие щелочки в веках, сквозь которые он наблюдает за окружающим миром. Пациент отвечает: “Мне вдруг стало стыдно. Никогда раньше не знал, что я так чувствую. За две минуты от этого ощущения я страшно устал”. (Терапевт как бы сказал пациенту: “Ты сам подглядываешь за жизнью других людей, а не другие за твоей жизнью”.)

Техника 20. Игнорирование вторичных симптомов

Пациент может говорить о симптомах для того, чтобы избежать взаимоотношений с терапевтом. Терапевт не принимает эти симптомы всерьез, прямо называя их враньем или настаивая на разговоре о чем-нибудь более реальном.

Пример:

(Пациент долго описывает воображаемое межпланетное путешествие.)

Терапевт (после того, как неоднократно перебивал его). Вы хотите, чтобы я помог вам?

Пациент. Мне, конечно, нужна помощь.

Техника 21. Отражение

Это что-то вроде психиатрического дзюдо. Терапевт усиливает бред пациента.

Пример:

Пациент (параноик). Что, в настольной лампе микрофон?

Терапевт. Конечно. Все разговоры также записывают и потом публикуют в “Ежедневной газете Атланты” невидимыми чернилами.

Техника 22. Овеществление и очеловечивание

Часто шизофреники в своем искаженном восприятии превращают людей в предметы. Они отчаянно защищают такую бредовую систему, пока терапевт не проломает в ней брешь. Он может это сделать, разбив на отдельные фрагменты переживания пациента или показав свои переживания, сходные с бредовой системой пациента.

Пример:

Терапевт (вне связи с предшествующими словами пациента). Вы — мраморная статуя посреди площади в Греции.

Техника 23. Речь “наоборот”

Иногда вследствие защитного отвержения реальности пациент говорит противоположное тому, что чувствует. Он может, например, заговорить о своей безнадежности в тот самый день, когда в терапии началось движение вперед. Поскольку прямая атака на такие слова ни к чему не приводит, терапевт может присоединиться к пациенту и вести разговор на языке, перевернутом с ног на голову. Это порою выглядит как сарказм терапевта, хотя он, терапевт, совсем не сердится. Данная техника обесценивает слова и подчеркивает, что между пациентом и терапевтом должно происходить какое-то взаимодействие.

Пример:

Пациент. Я хочу сказать, что моя мать не имеет отношения к моей болезни.

Терапевт. Разумеется, это так, ваша мать замечательный человек и очень может вам помочь сейчас. Она уже сделала для вас все возможное.

Техника 24. Двойная связь наоборот

Двойная связь — это наружное выражение любви и метачувство холодного отвержения. В данной технике мы делаем все наоборот. Терапевт выражает враждебность с метачувством теплого приятия. Техника помогает снять чары первоначальной двойной связи.

Пример:

Терапевт. Почему я должен это делать?

Пациент (гебефреник). Это мне поможет.

Терапевт. Меня не волнует, поможет это вам или нет.

Цель четвертая: нейтрализовать

взаимоотношения пациента,

существенно влияющие на развитие его психоза

За многие годы работы с шизофрениками мы стали понимать, что самой трудной проблемой начальной стадии терапии являются административные взаимоотношения терапевта с семьей пациента. Мы испробовали множество техник для нейтрализации семьи, чтобы сделать возможной психотерапию пациента. И тем не менее, все они оказались достаточно неэффективными. Мы старались изолировать пациента от семьи. Пытались включить членов семьи в параллельную терапию. Приглашали членов семьи на терапию пациента-шизофреника. И все время наталкивались на серьезные трудности. Мы все больше склоняемся к той точке зрения, что основная проблема шизофреника — это принятие на себя роли спасителя семьи, особенно, спасителя своих родителей. Все наши техники направлены на то, чтобы избавить пациента от такого самопожертвования. Сейчас нам представляется, что лучший способ нейтрализовать взаимоотношения пациента, существенно влияющие на развитие его психоза, — это терапия со всей семьей шизофреника как с единым целым.

Резюме

Мы перечислили и кратко описали некоторые техники, которые, по нашему мнению, можно эффективно использовать на ранних этапах психотерапии шизофреников. Эти техники отражают более общие установки. Во-первых, мы стремимся принять ограниченные возможности работы с такими пациентами на ранней стадии терапии. Во-вторых, мы понимаем, что в большей мере отвечаем за шизофреников и за работу с ними, чем при терапии других пациентов. Это отчасти выражается в том, что мы напрямую общаемся с внутренним “ребенком” пациента и с его болезнью (Whitaker & Malone, 1953). В психотерапии же невротика мы, напротив, большею частью прямо обращаемся к “взрослому” пациента и к его здоровью. Но основа психотерапии — это всегда встреча двух людей.

Превербальные аспекты

психотерапии шизофреников

Что побуждает терапевта заниматься интенсивной психотерапией с шизофреником? Эта работа быстро становится личной до боли. Ответ Витакера может изумить: терапевту это нужно. Точнее говоря, терапевту, который может успешно работать с шизофрениками, присуща особая потребность, может быть, бессознательная, — интегрировать свою собственную иррациональность. Терапевт действует и на основании этой личной потребности, и на основании заботы о пациенте. Заботу он выражает многими способами, самые важные из которых — невербальные или же превербальные. Поскольку превербальный уровень общения связан с дословесной жизнью младенца, он не такой расплывчатый и более надежный, чем слова, появляющиеся позднее. Шизофреник не доверяет словам, а бессловесное общение ему понятно и вызывает доверие. Так выражение заботы становится конкретным и недвусмысленным. Выражая себя помимо слов, терапевт символически присутствует в терапии весь целиком. Тогда шизофреник понимает, что терапия — не просто “встреча двух умов”, но целостная встреча двух людей. Терапевт таким образом показывает свою конгруэнтность и ждет того же от пациента. Иными словами, он передает пациенту, что в терапии невозможно говорить одно и делать другое и что всякое действие отражает в себе слова.

Другое превербальное сообщение терапевта говорит о том, что терапевт, хотя он и заботится о пациенте, в той же степени сознает и уважает свою собственную целостность. И тогда шизофренику становится трудно не относиться подобным образом к самому себе. Читатель должен помнить, что “забота”, о которой говорит Витакер, представляет собой взаимоотношения, а не определенный набор поведения. Проявлять заботу — вовсе не то же самое, что быть дружелюбным, вежливым или добрым, как мы увидим это на примерах.

Хотя моя тема и называется “Превербальные аспекты психотерапии шизофреников”, я все же не совсем ясно представляю себе значение слова “превербальные”. Оно может нас обмануть, и в результате никто так и не поймет, что же оно значило.

Я хочу поговорить о понятии “шизофрения”. О нем не принято говорить лично, хотя это очень личная вещь. Можно заниматься психотерапией со студентами-медиками или невротиками, оставаясь только профессионалом. Но я знаю по опыту, что работа с шизофреником становится очень личным переживанием. Личным до боли. И то, что я собираюсь рассказать, в огромной мере лично касается меня. Общаясь с вами, я пытаюсь прочувствовать и узнать вас. Я хочу рассказать о нашем опыте и о том, что он значит для нас17. Надеюсь, будет время поговорить и о вашем опыте; мне кажется, глупо вставать в три часа утра, если ты не собираешься поговорить о чем-то действительно для тебя важном.

И прежде чем пойти дальше, я хочу рассказать вам, на чем основана наша работа с шизофрениками и мои представления о ней. Все, о чем я буду говорить, есть результат взаимодействия нашей группы. Некоторые из нас приехали сюда, а некоторые остались в Атланте. Мы уже в течение двух-трех лет регулярно обсуждаем проблемы психотерапии шизофреников. То, что я скажу, чем-то похоже на то, о чем говорили Джон Розен, Милтон Вечлер или Майк Хейворд16. Если вы попытаетесь найти здесь сходства и отличия, то обнаружите, что основные расхождения у нас намечаются по вопросу о вербализации, поскольку говорить о невербальном сложно. Я почти не буду касаться вербального общения, поскольку, на мой взгляд, слова при шизофрении значат сравнительно мало.

Я все больше убеждаюсь в том, что терапевтические взаимоотношения — это взаимоотношения личные. И я хочу поговорить о моей личной роли в психотерапевтических отношениях. Подзаголовком к названию моей темы можно поставить слово “общение”. Есть вербальное общение, главное в социальном взаимодействии. К этой же рубрике можно отнести и письменную речь, музыку и многие другие привычные формы общения. Естественно отнести сюда же и устную речь, но в ее состав входит то, что я бы отнес к превербальному общению — тембр, модуляции голоса, тон, паузы. В психотерапии люди стремятся к пониманию того, что стоит за вербальным общением, и мы в каждом пациенте стремимся создать особое напряжение, которое заставляет его заполнять пробелы как в нашем вербальном, так и в невербальном общении. Может быть, лучше назвать его “вневербальным”, чем “превербальным”. В шизофрении мы общаемся не с ребенком, а со взрослым человеком, у которого сформировались свои способы общения, не такие, как у ребенка. В категорию вневербального общения входят многие виды межличностного поведения: проприоцептивные ощущения, поза, напряжение мышц (особенно мышц лица, рта, шеи и глаз, конечностей и спины. Все это пациент может воспринимать, и он гораздо более чуток к вневербальному общению, чем мы предполагаем. Вдобавок, на нас самих влияют всевозможные напряжения мышц. Наше настроение определяется и изменяется, следуя за позой, тоном и так далее. И все это влияет на терапевтические взаимоотношения.

Еще один вид вневербального общения — взгляды, их взаимодействие. Вы знаете, как это сильно действует, когда на тебя уставился пациент. А тот может в свою очередь сказать, сколь многое он переживает под вашим взглядом. На нас действует сила молчания — когда молчите вы или когда молчит пациент. Существует множество видов молчания: молчание ожидания; теплое, наполненное любовью молчание; молчание битвы двух воль — пациента и терапевта, — которые сражаются за то, кто будет проявлять инициативу.

Откуда берется общение? По каким каналам оно течет? Какая сила его подпитывает? На время хочу сузить фокус нашего внимания и сосредоточиться на том, как пациент передает нам свои чувства и свою тревогу. При этом я хочу еще раз категорически подчеркнуть: по моему убеждению, основа терапии — эмоциональный контакт с пациентом. Вы спросите: “Как же этого достичь, когда с некоторыми пациентами общения совсем не происходит, с другими общение очень ограничено, а с третьими — общение возникает лишь временами?” Есть одна постоянная величина: пациент хочет выздороветь. Он хочет расти и быть зрелым человеком. Я не вижу разницы между биологическим стремлением организма расти, достичь полного роста своего тела, и биологическим стремлением к полной зрелости. Если это так, и пациент — величина постоянная, то проблема заключается только в терапевте. Неспособность вступить в общение с шизофреником — это неспособность терапевта эмоционально вовлечься в ситуацию, чтобы в достаточной мере испытывать чувства к данному пациенту, неспособность в достаточной мере верить в возможность его выздоровления, чтобы вложить самого себя в это общение.

Далее, почему терапевт погружается в подобные взаимоотношения? Почему он испытывает сильные чувства по отношению к пациенту? Вы ответите: “Такова его работа”. Меня такой ответ не устраивает. Вы не пойдете на все эти муки и страдания, необходимые для того, чтобы вступить в контакт с шизофреником, если вас не подтолкнет нечто большее, чем чисто “профессиональный” интерес. Что же заставляет терапевта вступать в общение? Тут могут быть два ответа. Я думаю, у терапевта есть та же самая мотивация, что заставила пациента обратиться за помощью: биологическое стремление к росту, к зрелости, стремление в полной мере стать самим собою. Обычно мы предполагаем, что терапевт — уже зрелый человек, но это не совсем так. Тогда бы ему было незачем стремиться к зрелости. Я считаю, что многие терапевты достаточно зрелые в том смысле, что не страдают серьезными нарушениями в сфере межличностных взаимоотношений, но в то же время в них остались неразрешенные кусочки психопатологии. Возможно, эти проблемы находятся за пределами межличностной территории. И может быть, именно поэтому терапевт так глубоко всем своим существом погружается в терапию, потому что ищет там разрешения своих проблем, например, хочет исправить патологию образа своего тела. Должна быть у терапевта какая-то глубокая и лично значимая мотивация, вынуждающая его вступать в такие сильные и переполненные эмоциями взаимоотношения с шизофреником, без которых невозможна никакая терапия.

Еще один вопрос, который нам надо уяснить, прежде чем мы перейдем к описанию самого процесса этих взаимоотношений. Это вопрос позиции терапевта по отношению к технике. В терапии шизофреника терапевт ищет значение. С невротиками же он интересуется информацией. При работе с шизофрениками существует антагонизм между информацией и значением. Стремясь собрать информацию, мы можем терять понимание значения, а стремление понять значение приводит к неудачному сбору информации.

Другая вещь, на наш взгляд, крайне важная при профессиональной работе с шизофрениками: отход терапевта не только от вербального общения, но также в большой мере и от реальности. Надо, чтобы терапевт сознательно выходил за пределы границ своего Эго. Где же он может найти чувство защищенности, чтобы рискнуть и вступить в столь глубинные взаимоотношения с шизофреником? Самый очевидный ответ: в своей собственной психотерапии, где он был пациентом. Во-вторых, в группе. Проблема, возникающая у терапевта при работе с шизофреником, заключается в том, что он далеко отходит от культурных стереотипов приемлемых чувств и поведения, поэтому ему необходимо иметь веру в себя, иначе он перепугается и не сможет участвовать в столь примитивных взаимоотношениях.

Терапевт как бы постоянно разделен на две половинки. Он одновременно и реальный человек, и символическая личность. Одной ногой вам нужно стоять на территории безумия, другой — на земле. Иногда при глубоком погружении в процесс терапии вы можете совсем оторваться от земли, но только в том случае, если уверены, что найдете дорогу назад. Приведу пример. На прошлой неделе мы начали работать с новой пациенткой, страдавшей шизофренией. В середине третьей нашей встречи у нас произошел полный глубокого символического значения обмен трубками. Мы были втроем: двое терапевтов и пациентка. Мой коллега предложил ей свою трубку, но та не смогла курить ее и возвратила назад, а он, в свою очередь, тоже не смог ею воспользоваться. Тогда, думая, что ему хочется курить, я протянул ему мою трубку. Он покурил и предложил мне свою. Я сделал несколько затяжек из нее, а потом протянул ее пациентке. На этот раз она смогла курить.

Думаю, наши действия были исполнены особого значения: пациентка заметила выражение любви терапевтов к ней, но смогла наблюдать также и их взаимную любовь друг к другу. Такие вещи глубоко западают в душу. Потом время нашей встречи истекло, и мы произнесли: “Ну, все”. Как будто стали другими людьми, вырвались из того мира, где только что пребывали втроем. Она сказала: “Хорошо, до свидания”. Но не двигалась с места. Кто-то из нас, совершенно переместившись в реальность, спросил: “Так что же вы не уходите?” Терапевту следует использовать обе свои половинки, и та, и другая нужны пациентке. Ей необходимо знать, что вы принадлежите ей, и в то же время — самому себе, что она тоже в чем-то существует независимо от вас.

Другая важная часть таких взаимоотношений (также невербальная) — переживание общих фантазий. Мы все время пытаемся учить пациентов, говоря им о необходимости выражать свои свободные ассоциации. Мне кажется, что подобный подход не работает при терапии с шизофреником. Лучше, когда сначала поток ассоциаций выдает терапевт. Осмеливаясь говорить вслух обо всем, что лезет в голову, и выходя за границы своего Эго, он прокладывает дорогу для пациента. Тут встает следующий вопрос: как достичь способности общаться преимущественно невербально? Это можно сделать, выходя за рамки функции своего Эго, освобождаясь от реальности в той мере, в какой это для вас возможно.

Такой подход имеет свою долгую историю развития в нашей группе, где мы пробовали разные формы и механизмы работы. Прежде всего, мы практиковали ко-терапию. Это многое дает при работе с шизофреником, и порой мы выясняем наши собственные взаимоотношения в присутствии пациента. Как вы можете себе представить, иногда это затрудняет работу и даже порождает свои проблемы. Но результаты данного подхода и присутствие двух терапевтов, взаимодействующих друг с другом на глубоком уровне, искупают все его недостатки. Для того чтобы психотерапевт мог дозреть до общения на превербальном уровне, мы использовали множество культурно неприемлемых и примитивных форм контакта с пациентом. Одной из первых таких техник стало кормление пациента из бутылочки — символическое вскармливание грудью. Делая это первый раз, я был в панике. То же самое я чувствовал, когда впервые усадил пациента к себе на колени, когда впервые осмелился дать пощечину женщине, ударившей меня, когда впервые дал пощечину пациентке, прежде чем та ударила меня. Такая решимость, выхода за пределы своего самоконтроля и способность дойти до того состояния, когда используешь свою собственную незрелость в терапии, требует защиты. Прежде всего защиты терапевта от его собственной боли. И здесь невероятно помогает присутствие ко-терапевта.

Почему надо учиться таким странным вещам? Насколько я понимаю, кормление пациентов из бутылочки (я начал делать это в 1945 году) появилось в результате чувства неуверенности, которое я испытывал, принимая на себя роль матери. Я стыдился своих материнских чувств. Вот что заставило меня повернуться к этой проблеме и разрешить ее. Так продолжалось два с половиной года. Позже я пользовался кормлением из бутылки всего-то не более шести раз. Оно стало для меня лишним. Пациент получает то, что хочет, через выражение моего лица, тон голоса и другие невербальные проявления моего отношения к нему.

То же самое относится и к агрессии. В самом начале моя телесная агрессия по отношению к пациентам была патологической. Она и сейчас такова. Я буду выражать им мою патологию до тех пор, пока не дозрею до состояния, когда это станет излишним для терапевтической помощи. Вы спросите: “Может быть, им можно помочь и без этого?” Я лично в этом сомневаюсь.

Хочу также поговорить и о том, как терапевт может развивать свои способности к общению на невербальном или превербальном уровне. Привыкая молчать и обмениваться взглядами в качестве общения, терапевт приходит к убеждению, что можно заставить пациента посмотреть на тебя, то есть побыть вместе с тобой визуально. Это усиливает фрустрацию. Фрустрация же ведет к засыпанию, что можно интерпретировать разными способами.

Некоторые из интерпретаций могут нас расстроить. Может быть, терапевт погружается в сексуальные фантазии? В агрессивные фантазии? Или он просто утомлен? Чепуха! Мне снятся сны, которые потом помогают пациентам. Это невербальное общение. Я часто сам не понимаю, что значит такой сон, не понимает и пациент. На пятой или шестой встрече с одним пациентом я заснул, и мне снился целый десяток сновидений. Первого сна я не помню. Во втором было что-то про алюминиевую сковородку, я тоже его не запомнил, он казался бессмыслицей. Третий сон был про электростанцию. Я стоял на мостике рядом с каким-то человеком. Это был Кеттеринг18. Он сказал: “Я пришлю моих людей, и мы все наладим”. Это имело отношение к пациенту. Пациент, в отличие от меня, понял мой сон, и такой сон был нужен ему на уровне эмоций. Мой коллега предположил, что это была реакция на фрустрацию. Не знаю. Не думаю, что это верно.

Последняя история, и я заканчиваю. У нас была пациентка, страдающая шизофренией. Мы работали с ней вчетвером. Она все время повторяла: “Сидите там. Не подходите ко мне”. Мы обсудили нашу тактику и однажды уселись вплотную к ней. Она ударила меня по лицу. Я ударил ее в ответ и позволил ей ударить меня снова. Она ударила меня с удвоенной силой. Тогда я обезумел от ярости. Я дал ей оплеуху изо всей силы. Вы можете себе представить, как врачи проделывают подобные вещи в экстренных случаях с пьяными пациентами. На следующей встрече наши взаимоотношения с пациенткой стали глубже, улетучился страх. Потом у нас наладились нормальные отношения близости и любви. Это можно объяснять по-разному. Я понимаю, что изменение пациентки произошло в ответ на мое требование, чтобы она признала во мне человека и относилась как к человеку и к себе самой. Если я смогу рискнуть выйти из себя и в каком-то смысле “сойти с ума” в ее присутствии, тогда, может быть, и она сможет сделать подобный шаг. В результате лучше будет нам обоим.

Индивидуальная и семейная терапия

в психотерапии шизофрении

В этой лекции Витакер приглашает нас совершить прогулку по территории шизофрении и психотерапии. Он изумляется и задает вопросы, и мы видим, как эпизоды его автобиографии, примеры, метафоры и теории, вывернутые наизнанку, то вырастают под нашим взглядом как под увеличительным стеклом, то исчезают из поля зрения. Витакер всегда крайне амбивалентен, когда рассуждает о теории или о заранее определенных мнениях, которыми человек руководствуется в своих действиях. Теория может вредить, лишая терапевта остроты зрения и гибкости (см. часть III). Задавая свои вопросы, Витакер не ждет одного правильного ответа среди всех возможных ответов. Скорее он показывает различные точки зрения на вопрос, многие из которых могут оказаться полезными в практике терапевта. Очевидно, что терапевт выбирает те теории, которые лучше всего соответствуют его опыту, так что свои рабочие теории он может черпать из любого источника, в том числе — и от своей матери! Теории помогают тем, кто учится ремеслу психотерапии. Мы наблюдаем на примере самого Витакера, что теории могут нас вдохновлять и стимулировать, а не только сужать поле зрения и ограничивать. Он хочет, чтобы мы научились ими пользоваться.

Хочу обозначить некоторые главные пункты. Во-первых, мой опыт, мой подход к шизофрении отличается от всяких других теорий и от моей собственной также. Во-вторых, я хочу определить, что подразумеваю под словом “теория”. Это весьма широкий термин, и к нему можно отнести почти любую форму мышления. Насколько “мышление” влияет на терапию шизофрении, для меня очень спорный вопрос. Порой мне кажется, что мышление помогает в огромной мере. А иногда оно мне представляется скорее помехой или проблемой, чем подспорьем. Тем не менее, если я понимаю слово “теория” в самом широком смысле, если в теорию входят фантазии и творчество, тогда ответить на данный вопрос гораздо легче.

Упоминая теорию (в том широком смысле, о котором я говорил выше) и шизофрению рядом в одном предложении, мы неизбежно сталкиваемся с вопросом: “Что есть шизофреник?” Является ли шизофреник самым чистым представителем всех психотиков? Человеком, который попал в капкан двойной связи и разрушился на этом? Может быть, главное в нем то, что он “козел отпущения” в патологической семейной структуре? Или же шизофрения — это биохимическое изменение, возникающее в определенной психосоциальной среде, изменение, ставшее стойким и необратимым? А может быть, шизофреник — исключенный из родительского треугольника “третий лишний”, “овеществленный” человек, ставший никем, чтобы сохранить дух своей семьи? Такой человек, превратившийся в вещь, все равно играет социальную роль, поскольку и роль городского пьяницы, по словам Марка Твена, есть выборная должность.

Далее. Если предположить, что шизофреник выбран своей семьей как необходимый противовес эмоционально перегруженной семейной жизни, то не является ли сама семья ритуальным актером на социокультурной сцене? Мы даже не понимаем того, как шизофреник участвует в жизни: более полно, чем мы, или в меньшей мере. Пытаемся ли мы подражать шизофренику? Или же в процессе терапевтической борьбы стремимся заставить его подражать нам, чтобы он обладал как своим безумием, так и нашей культурной нормальностью? Иногда мы жалеем его, иногда — завидуем. Если для него любить — значит умереть на кресте, а быть любимым — значит быть убитым, то не означает ли это, что его мир разрушен, а мы играем с ним в восстановление? И опять-таки, не играем ли все мы сами в подобную игру, но с другим набором правил, игру в восстановление мира? Разрушен ли наш мир?

Если мы предполагаем, что помощь нужна скорее ему, чем нам, тогда что у него не в порядке? Многие годы мы думали, что шизофреник получал неправильную материнскую любовь, затем начали думать о том, что неполадки надо искать у его матери. Позднее некоторые переключились на отца и пришли к убеждению, что яд содержался в браке его родителей. Затем кто-то снова заинтересовался генетикой.

Размышляя о теории, я думаю об антиподе шизофреника — о социопате. Может быть, социопат вместо того, чтобы убегать от мира, нападает на мир? Его сложнее лечить и еще сложнее определить, чем шизофреника. Является ли он другим полюсом всего множества людей? Скрывает ли он свою шизофрению?

Является ли он качественно иным соединением из X шизофрении и Y социальной неприспособленности, возможно, со своей уникальной биохимией?

Является ли нормальной здоровой семьей та, которая мягко колеблется между полюсом шизофреногенного поиска “козла отпущения” и полюсом социальной манипуляции? Когда процесс стабилизации семейной системы нарушается, не использует ли она шизофреника как балласт, который выкидывают за борт корабля, чтобы тот не пошел ко дну? Что происходит, когда температура в семье поднимается слишком высоко и все становятся безумными, как хиппи? Может быть, в такой семье слишком много любви для социальной структуры? А что происходит, когда в семье слишком холодно и каждый человек — политик? Такая семья, быть может, слишком механистическая для нашей социальной структуры? В поисках теорий я все время задаю себе такие вопросы. Почему не каждый человек становится шизофреником? А может быть, дар психотического диатеза и есть самый прекрасный дар, который дает семья? Дает ли он глубину?

Существует почти столько же теоретических моделей психотерапии, сколько существует людей, которые ей занимаются. Тем не менее, в терапии, как и в браке, понимание, информация, знания, философская ориентация могут не иметь ни малейшего отношения к самому процессу взаимодействия двух людей. Взяв за основу индивидуальную терапию, мы можем считать ее стандартной единицей изучения. И все совершенно меняется в том случае, если мы приглашаем второго терапевта и создаем треугольник или же приглашаем второго пациента и создаем треугольник. Но если представить себе, что любая диада есть треугольник, из которого изгнали третьего, тогда всякий вид психотерапии — это ко-терапия и терапия пары. Можем ли мы использовать теоретическую модель индивидуальной терапии, чтобы работать с парой или вдвоем с коллегой и открывать то новое, что появляется в такой ситуации? Можем ли открыть ограниченность взаимоотношений двух людей? Открыть ограниченность взаимоотношений в треугольнике, состоящем из двух пациентов и терапевта или из двух терапевтов и пациента? Существуют ли различия между этими двумя видами треугольников?

Согласно моему предвзятому мнению, третий человек вносит свободу во взаимоотношения — будь то большая свобода пациента или терапевта. Становятся возможными новые движения, весьма ограниченные, если в комнате сидят только двое. Одна из важнейших особенностей динамики треугольников — силовые ходы или движения власти. Во многих ситуациях двое явно сильнее одного. Опасность образования стойких или подвижных коалиций, опасность разделения между членами треугольника ведет к интенсивной борьбе за межличностную власть. В данном контексте каждый человек может чувствовать себя как скованным, так и открытым, стремясь к свободе и к удовлетворению своих нужд во взаимодействии.

В партизанской войне, называемой психотерапией, ценны те теории, которые можно приложить на практике. Для моих собственных сражений я добывал теории из разных мест. Самые практичные теории дали мне маленькие дети. Игровая терапия Мелани Кляйн и ранкианская процессуальная терапия Фреда Аллена требовали, чтобы я научился общаться на невербальном и превербальном уровне. Мои способности работать с проблемами оральной зависимости выросли из моего детского одиночества на ферме, из моего голода по контакту с другим человеком и жажды телесного соприкосновения. Кое-что я перенял у Джона Розена, кое-что — у маленьких детей, а еще нечто — у моей святой матери.

Теории контроля, анальной дисциплине и структурированию я научился, главным образом, у Джона Воркентина с его естественной манерой использовать сарказм и контроль. Аналитическая теория Фрейда пришла ко мне через Тома Мелона. Тем не менее, потом она выковывалась в схватках с коллегами, с которыми мы вместе работали в терапии. За три года, проведенные среди трудных подростков, я создал свои собственные теории о том, как придать пациенту статус достойного соперника и как с ним сражаться, пытаясь одержать победу. Я черпал свободу для взаимоотношений с шизофрениками из своей семьи дома и из моей профессиональной семьи. Наша близость при ко-терапии не всегда была теоретической.

Более широкие теории тоже помогали мне учиться психотерапии. Пол Шилдер открыл путь моим фантазиям о нарушении образов у шизофреника по отношению к своему телу, о создании кумира для поклонения, о его “Я”, которое он может потерять. Мои фантазии с бутылочками для кормления младенцев помогли мне открыть, что любой телесный контакт есть, несомненно, близость со своим телом. Не отрицает ли контакт тел матери и ребенка связь его тела с бесконечным “Я”? И если это так, помогает ли психотерапия установить контакт и оставаться в контакте? От людей, занимающихся анализом общения, я научился смирению: мне открылось многое, что раньше можно было разглядеть лишь в движениях тела или в лингвистике. Мы с Томом Мелоном обменивались сигналами при курении трубок. Тем не менее, когда через семь лет я проделывал то же самое с другим пациентом, это оставалось вне моего сознания до того момента, пока я не увидел своего поведения на видеокассете. Это лишь подтвердило мое убеждение, что надо подозрительно относиться к себе, к своей работе, к моим заключениям и восприятию. Мои теории — это просто мои сны.

Бейтсон и его группа с их теориями двойной связи и концепциями комплементарных и симметричных взаимоотношений подтолкнули меня к размышлениям о семьях, а не просто об отдельных людях. Кормление из бутылочки сменилось физической борьбой, что оказалось не менее эффективным подходом, когда я осмелился его попробовать. А сейчас и то, и другое вытеснено позицией властного родителя, структурирующего терапию и вынуждающего пациентов принять на себя инициативу.

Затем, когда мои внутренние чувства и самовосприятие по отношению к ним обретают прочность, я сознательно начинаю сражаться за право быть самим собой и требую того же от них — вопреки и наперекор тревоге в наших взаимоотношениях. Я “теоретически” убежден в том, что взаимоотношения не строятся на действиях и не зависят от них. Ни отвержение, ни отвращение, ни скука, ни любовь не создают взаимоотношений. Взаимоотношения возникают каждый раз заново и продолжаются вечно.

Часть II. Психотерапия - За пределами психики. Терапевтическое путешествие Карла Витакера - Автор неизвестен