3. ПАТОПСИХОЛОГИЯ КАК СОСТАВНАЯ ЧАСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ: ЕЕ ОСОБЕННОСТИ, ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ. ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ - Медицинская психология - основы патопсихологии и психопатологии

Патопсихология - важнейшая составная часть медицинской психологии, изучающая закономерности искажений отражательной деятельности мозга, закономерности распада психической деятельности и свойств личности в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме. О.П. Росин (1974) полагает, что предметом исследования патопсихологии является то звено в структуре симптомообразования, которое предшествует психопатологическим образованиям в патогенезе болезни. Патопсихология изучает психические расстройства методами научной психологии, она исследует психологическую структуру проявлений психической патологии.

В.М. Блейхер и И.В. Крук (1986) выделяют следующие задачи, стоящие перед практической патопсихологией:

Получение данных для диагностики. Патопсихологические данные носят дополнительный характер и их ценность обнаруживается только при сопоставлении с результатами клинико-психологического исследования и в ряде случаев - с результатами других вспомогательных исследований (например, электроэнцефалографии, реоэнцефалографии и т.д.). Патопсихологическая диагностика не носит также характера нозологического диагноза - это задача клинициста, который для ее решения как раз и должен правильно оценивать результаты патопсихологического исследования. В последнем существенную помощь ему призваны оказать используемые в патопсихологических заключениях категории патопсихо-логических регистр-синдромов.

Патопсихологическое исследование зачастую способствует раннему выявлению симптомов психических нарушений и установлению их своеобразия.

Исследование динамики психических нарушений в связи с проводимой терапией - оценка эффективности проведения лечебного процесса. Многократно проводимые в процессе лечения патопсихологические исследования могут быть объективным показателем влияния проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий на течение заболевания. Они также характеризуют структуру и особенности наступающих ремиссий и психического дефекта (если речь идет о процессуальных заболеваниях), что имеет известное прогностическое значение и способствует выбору правильной тактики дальнейшего проведения лечебного процесса.

Участие в экспертной работе - военной, медико-социальной, судебной, психолого-медико-псдагогической экспертизах. Основной задачей практической патопсихологии в случае проведения военной экспертизы является получение соответствующего патопсихологического обоснования клинического диагноза с обращением особого внимания на степень

выраженности имеющихся клинических проявлений (определение глубины поражения определенных составляющих психической деятельности). При проведении трудовой экспертизы медицинскому психологу важно не столько обнаружить признаки заболевания (как правило, их наличие не вызывает сомнений), сколько показать, как они глубоки, как далеко зашло в своем развитии заболевание, насколько снижена трудоспособность испытуемого, а также определить, имеются ли в его психике (если имеются - то какие и в какой мере представленные) сохранные элементы, которые могли бы быть использованы для стимулирования механизмов выздоровления или компенсации психического дефекта.

Важное значение патопсихологические исследования имеют при проведении судебно-психиатрической экспертизы. При этом психолог-эксперт должен не только установить данные, облегчающие решение клинических диагностических вопросов, но и объективно установить степень выраженности психических нарушений.

В работе с детьми медико-психологические исследования необходимы для решения вопроса о том, где следует учиться ребенку - в массовой или коррекционной школе. Этот вопрос должен безошибочно решаться психолого-медико-педагогическими комиссиями, так как, например, помещение ребенка с умственной неполноценностью в массовую школу может приводить как к невротическим реакциям неправильно направленного на учебу ребенка, видящего свою несостоятельность по сравнению со здоровыми детьми, так и к нарушению педагогического процесса. Еще более негативные последствия для ребенка и общества имеет помещение педагогически запущенного ребенка, неправильно расцененного как умственно неполноценного, в коррекционную школу.

Участие в реабилитационной работе. В настоящее время работе по реабилитации и ресоциализации больных придается первостепенное значение, так как от правильно построенных реабилитационных мероприятий зависит профилактика инвалидности.

Реабилитационная работа эффективна только при осуществлении индивидуального подхода к пациенту. Медицинский психолог, участвующий в реабилитационном процессе, должен прежде всего диагностировать актуальное состояние познавательной деятельности и эмоционально-личностной сферы больного, выявив при этом как наиболее пораженные болезнью, так и наиболее сохранные индивидуальные особенности, чтобы в дальнейшем, основываясь на полученных данных, составить реально выполнимый план индивидуального реабилитационного процесса. Помимо этого медицинским психологом должен быть обязательно изучен социальный климат, окружающий пациента в разных сферах его жизни и деятельности, и прежде всего - особенности его взаимоотношений в семье, на производстве и т.д.

В соответствии с полученными интегративными данными строится соответствующая психотерапевтическая, психокоррекционная и психо-22

профилактическая работа, проводимая медицинским психологом в постоянном контакте с лечащими врачами.

Исследование недостаточно изученных психических заболеваний, а также струпуры психических нарушений при некоторых недостаточно изученных неврологических и соматических заболеваниях. В данных случаях патопсиходогические исследования проводятся прежде всего с научными целями. При такой постановке задачи подбираются большие группы больных со сходными клиническими проявлениями заболевания, что позволяет получить достоверные данные. Практическое значение этой задачи патопсихологии заключается в получении новых данных о механизмах развития заболеваний, преимущественном вовлечении в них тех или иных психологических образований, о возможных механизмах компенсации и/иди адаптации к болезни. При научно-исследовательской направленности патопсихологических исследований обязательно соблюдение динамического принципа (В.М. Блейхер, 1976), т.е. учета динамики психопатологических образований в связи с течением болезни с последующим сопоставлением полученных патопсихологических феноменов с различными стадиями заболевания.

Участие в психотерапии. В этих случаях роль патопсихологии сводится к получению данных как для диагностики индивидуальных психологических особенностей пациента, так и для социально-психологической диагностики. Это позволяет определить оптимальный объем психотерапевтических вмешательств, выбрать их адекватные формы и место проведения (в стационаре или амбулаторно).

В своей практической деятельности медицинский психолог должен четко различать понятия патопсихология и психопатология.

Эти понятия совершенно различны. Психопатология является наукой сугубо медицинской, одним из разделов психиатрии, который изучает признаки психических расстройств в динамике. Психопатология, в отличие от патопсихологии, оперирует главным образом клиническими понятиями (этиология, патогенез, симптом, синдром) и использует общепатологичес-кие критерии (возникновение болезни, исход болезни).

С целью сближения особенностей диагностического мышления врача и медицинского психолога, основываясь на результатах клинических наблюдений, были выделены патопсихвлогические синдромы. Впервые такую попытку предпринял в 1982 году И.А. Кудрявцев. Он выделил шизофренический (диссоциагивный), органический, олигофренический, психопатический синдромы и симптомокомплекс психогенной дезорганизации, характерный для реактивных психозов. Дальнейшее развитие учения о патопсихологических синдромах связано с именем В.М. Блейхера, описавшего в 1986 году восемь патопсихамгическмх регистр-синдромов (речь о регистр-синдромах идет именно потому, что эти синдромы имеют как бы обобщающее значение, их характеристика более близка к нозологической, а их выделение знаменует стадию предварительной диагностики заболева-23

ния. Кроме того, эти синдромы связаны с определенными кругами психических расстройств в понимании академика А.В. Снежневского). Медицинский психолог может оперировать в своих диагностических заключениях таким набором патопсихологических регистр-синпромов, как:

1) шизофренический,

2) аффективно-эндогенный (в клинике ему соответствуют маниакально-депрессивный психоз и функциональные аффективные психозы позднего возраста),

3) олигофренический,

4) экзогенно-органический (в клинике ему соответствуют экзогенно-ор-ганические поражения головного мозга - церебральный атеросклероз, последствия черепно-мозговых травм, токсикомании и т.д.),

5) эндогенно-органический (в клинике - истинная эпилепсия, первичные атрофические процессы в головном мозге),

6) личностно-аномальный (в клинике - акцентуированные и психопатические личности и обусловленные в значительной мере аномальной почвой психогенные реакции),

7) психогенно-психотический (в клинике - реактивные психозы),

8) психогенно-невротический (в клинике - неврозы и невротические реакции).

Нозологическая специфичность патопсихологических регистр-синдромов существенно возрастает в связи с конкретной задачей, поставленной перед медицинским психологом. Например, разграничение экзоген-но-и эндогенно-органичсских регистр-синдромов очень важно при дифференциальной диагностике истинной и травматической эпилепсии; уточнить природу и диагностику состояний, протекающих с недостатком интеллекта и памяти, помогает разграничение органического и олигофре-нического регистр-синдромов.

Введение патопсихологических регистр-синдромов в практику патоп-сихологических исследований обозначает, в сущности, рубеж диагности-чески-информативных рекомендаций, заключающихся в данных проведенного медицинским психологом исследования, и способствует сближению позиций медицинского психолога и врача-клинициста.

Завершая изложение общих сведений о медицинской психологии, остановимся на соотношении понятий "медицинская психология" и "клиническая психология". Это необходимо сделать исходя из того обстоятельства, что эти понятия по-разному определяют даже специалисты, работающие в одной стране.

А.Е. Личко и Н.Я. Иванов (1992) указывают на тождество понятий "медицинская психология" и "клиническая психология". Об этом же писал ранее М.С. Роговин (1969) и позднее - Ю.Ф. Поляков (1996). Сходного мнения придерживаются и большинство других авторов. Но, как указывают В.М. Блейхер и И.В. Крук (1986), даже в американской литературе А. Ле-вицки (1974) отмечает три различных точки зрения на предмет клинической

психологии. Первая характеризуется тем, что сводит клиническую пси-хояогию к изучению психических расстройств, возникающих в связи с тем иди иным заболеванием. Вторая основывается на понимании клинической психологии как идеографической психологической дисциплины, занимающейся изучением психических проявлений личности (включая профессиональные консультации, консультирование студентов колледжей, исследование руководящего персонала предприятий). С третьей точки зрения клиническая психология рассматривается как область прикладной психологии, изучающая с помощью измерительных приемов, анализа и наблюдения понимаемые в поведенческом аспекте способности и свойства личности и направленная на разработку способов устранения дезадаптив-ного поведения. Разумеется, что такое нечеткое, расплывчатое и многостороннее понимание клинической психологии не может быть принято как не вполне отвечающее научному подходу. В то же время, как указывают В. Иванов (1971, 1976), В.М. Блейхер (1976), В.М. Банщиков (1978), понятие клинической психологии может оказаться целесообразным при правильном методологическом подходе к нему, так как оно способствует известному сужению очень широкого круга задач медицинской психологии. С этой точки зрения отношение клинической психологии к медицинской такое же, как отношение клиники к медицине вообще, т.е. клиническая психология - эта та прикладная часть медицинской психологии, которая определяется потребностями клиники.

Таким образом, несмотря на отсутствие до настоящего времени единства мнений в понимании терминов "медицинская психология" и "клиническая психология", учитывая позицию большинства авторов, целесообразно рассматривать понятие "клиническая психология" как синоним "медицинской психологии".