1.3.Основные подходы к психотерапии последствий сексуального насилия - Процессуальная психотерапия женщин-жертв сексуального насилия- Невович Н.Е.

В контексте психотерапии последствий сексуального насилия (в т.ч. ТСИ и ПТСР), следует отметить, что травматический синдром изнасилования не всегда может развиваться немедленно сразу же после нападения. Если жертва обращается за профессиональной помощью немедленно после изнасилования, то вероятность того, что она будет испытывать симптоматику посттравматического стрессового расстройства или травматического синдрома изнасилования значительно снижается [Rosenhan et al., 1989].

Женщина может обратиться в специализированный центр помощи жертвам сексуального нападения или в другое учреждение, сферой деятельности которых являются кризисные вмешательства. Эти центры предоставляют жертвам немедленную поддержку, информацию, пытаются сформировать у жертв навыки преодоления, необходимые для работы с кризисом. Раннее вмешательство в кризис может снизить вероятность развития посттравматического стрессового расстройства и травматического синдрома изнасилования. Но если симптомы начинают проявляться и длятся более чем 1 месяц, то у пациента диагностируется ПТСР. В этом случае, жертве следует принять участие в некоторых из обсуждаемых ниже типов терапии.

Психотерапевтические методы, применяемые к жертвам сексуального насилия (см. таблицу 1.), можно разделить на три основные группы, развивающиеся по характеру психотерапевтического воздействия:

методы, развивающие личность;

методы манипулятивной стратегии;

синтетические методы.

Развивающие личность методы адресованы главным образом к нормативно- компенсаторным процессам. Жертва насилия рассматривается как субъект воздействия, цель подобного рода терапии– психологический рост личности. Терапия достаточно продолжительная и трудоемкая: результаты достигаются относительно медленно, но более устойчивы; взаимоотношения пациента и терапевта характеризуются партнерством.

Методы манипулятивного характера адресованы главным образом к патологическим процессам. Пациент рассматривается как объект воздействия, цель терапии - изменение поведения. Данная терапия чаще непродолжительна, результат достигается относительно быстро, но не всегда устойчив; взаимоотношения пациента и терапевта характеризуются патернализмом со стороны терапевта, принятием на себя ответственности за результат лечения. К ним можно отнести большинство суггестивных методов, поведенческую психотерапию и т.п.

Синтетические методы используются в работе с глубинными переживаниями, хроническими дистрессовыми записями и симптомами. Использование данных методов наиболее эффективно для саморегуляции пациента (клиента), особенно в кризисные моменты, сопряженные с процессами инициации, а также как профилактика «срывов» и рецидивов.

Таблица 1 .

Основные методы, применяемые к психотерапии жертв сексуального насилия

I. МЕТОДЫ, РАЗВИВАЮЩИЕ ЛИЧНОСТЬ

Направлены на улучшение процессов социальной адаптации, купирование болезненных проявлений путем осознания механизмов неадекватных поведенческих реакций.

Психоанализ

(S. Freud, 1895)

Интеграция ранее подавленных диссоциированных болезненных проявлений в общую структуру личности, анализ психологических причин их обуславливающих, с последующей коррекцией. Недостаточно хорош для терапии жертв насилия в силу длительности и отсутствия поддержки.

Аналитическая

(C.Jung, 1904)

Оптимизация соотношения сознательного и бессознательного в поведенческих реакциях пациента, установление динамического равновесия между ними. Достаточно эффективна для терапии жертв насилия, вследствие проработки травматического опыта на символическом, бессознательном уровне. Хорошо воспринимается клиентами, создает ощущение безопасности. Занимает достаточно длительное время. Наиболее эффективна для пациентов с достаточно высоким интеллектуальным развитием.

Индивидуальная

(A. Adler, 1911)

Интеграция диссоциированной личности жертвы насилия, осознание ей механизмов собственных поведенческих реакций, формирование повышенного социального интереса.

Рациональная

(В.М. Бехтерев, 1911)

Разъяснение пациенту психопатологических механизмов его болезненных симптомов и неадекватных поведенческих реакций. Недостаточно эффективна в работе с жертвами насилия, т.к. не предполагает рестимуляции дистрессовых записей.

Патогенетическая

(В.Н.Мясищев,1960)

Основывается на изучении этиопатогенетических механизмов психопатологических процессов, установлении причинно-следственных связей болезненных проявлений и особенностей личности жертвы, с последующей коррекцией ее поведенческих реакций. Результаты терапии неустойчивы, т.к. затрагивают только сознательный уровень проблемы.

Экспрессивная

(F. Alexander,1956)

Разрешение конкретных конфликтных ситуаций, связанных с особенностями психосексуального развития личности, купирование негативного влияния психологической защиты. Предполагает изначальную виктимность жертвы, усугубляет чувство вины по отношению к случившемуся – поэтому малоэффективна.

Поддерживающая

(M.Klein,1946)

Оказание поддерживающей помощи в сложных или субъективно трудно преодолимых ситуациях. Купирует кризис. Результаты позитивны, но недолговременны, т.к. не происходит принятия и осознавания происшедшего.

Кратковременная динамическая

(F. Alexander, T. French,1946, M.Balint, 1952)

Оказание психотерапевтической помощи в ходе ограниченного во времени психокоррекционного процесса, как правило, сфокусированного на разрешении конкретной проблемы (в случае изнасилования – отреагирование ситуации, оказание поддержки).

Центрированная на клиенте

(C. Rogers,1951)

Приведение «реального Я» пациента в соответствие с его глубинными переживаниями и накопленным субъективным опытом. Данный подход может быть применен при всех возможных видах терапии. Так как пациент нуждается в понимании, принятии и поддержке со стороны терапевта. Ориентированная на клиента (client-centred) терапия помогла бы жертве выразить себя, рассматривать различные способы реагирования и выбирать из них наиболее подходящий способ. Не всегда эффективна, т.к. может «замкнуть» жертву на травматических переживаниях.

Эмотивно-рациональная

(A. Ellis, 1962)

Анализ проблемных ситуаций, доведение до сознания пациента иррациональных когнитивных установок, влияющих на психо-эмоциональное состояние и принимаемые решения. Может быть использована жертвой для преодоления чувств о том, что она никогда не переживет свою травму и ощущение того, что любой из окружающих может напасть на нее. Принципы ЭРТ могут быть также применены в тренинге ассертивности

Экзистенциальная терапия

(I. Jalom)

Принципы экзистенциальной психологии могут использоваться для того, что бы помочь жертве в преодолении ее беспомощности, чувств потери контроля, и для нахождения смыла жизни даже с таким травматическим опытом. Нечувствительность пациента может быть уменьшена через принятие ответственности.

Гештальт-терапия

(F. Perls, 1947)

Формирование гармоничной личности пациента за счет развития его самосознания и разрешения внутренних конфликтов.

Психодинамическая терапия

Психодинамическая терапия не является подходящим, соответствующим способом лечения для жертв изнасилования, так как вопросы относительно детского опыта могут наложить на жертву чувство вины. Единственным исключением может являться только случаи пациентов, которые пережили не только изнасилование, но сексуальные нападения также и в детстве. В таком случае, психодинамическая терапия может помочь жертве; однако, даже и в случае с таким пациентом, данный вид лечения не может быть применен в начале курса лечения. Лучше, после того как жертва справилась в определенной степени с изнасилованием, терапевт может возвратиться в ее детство для того, что бы работать с предыдущим опытом. Сублимация используется как защитный механизм против травмы. Многие жертвы изнасилования дают уроки самозащиты для жертв изнасилования и остальных женщин, или волонтерам в кризисных центрах изнасилования. Это служит примером сублимации, потому что помощь окружающих помогает жертвам изнасилования в преодолении собственной тревожности и страха.

Наркоанализ

(S. Horsley, 1932)

Проведение психоаналитической терапии на фоне психотропных средств, вызывающих состояния измененного сознания. Есть риск усугубления измененного состояния сознания, уход в химическую зависимость.

II. МАНИПУЛЯТИВНЫЕ МЕТОДЫ

направлены на замену неадекватных, приводящих к дезадаптации, форм поведенческих реакций наиболее оптимальными

Гипносуггестивная терапия

(J.Braid, 1841)

Купирование симптомов патологических процессов в состоянии гипноза. Находясь под воздействием гипноза, жертвы могут найти облегчение опасений, чувства беспомощности, тревожности и социальной изоляции (Ebert, 1988). Hutchinson (1986) предлагает, чтобы феминистическая группа самогипноза помогала жертвам снимать их неадекватное чувство вины и давала им возможность понять социальный контекст происшедшего нападения.

Терапия реальностью

(W. Glasser, 1965)

Стремление побудить жертву брать на себя ответственность за различные реальные жизненные ситуации и добиваться поставленных целей. Данный метод эффективен на завершающих этапах терапии, но противопоказан на начальных, т.к. усугубляет симптоматику ПТСР.

Поведенческая терапия (J. Wolpe,1962) купирование соответствующих поведенческих расстройств:

Погружение (погружение в ситуацию травмы)/«Наводнение»

(Zimbardo, 1985 , Matlin, 1989).

В рамках данной методики пациент обучается прогрессивной релаксации и, затем, представляется быстродействующий дефект к объекту страха (Zimbardo, 1985). Погружение не является наилучшим методом работы с пациентом, страдающим от травматического синдрома изнасилования, так как это очень специфический метод и в своей исходной форме является слишком тяжелой для клиента. Также данный метод не предполагает того, что требуется больше всего для жертвы-поддержку. Однако быстрое погружение в образы может использоваться для уменьшения беспокойства вызванного кошмарами и flashbacks (см. выше) (Matlin, 1989). Хотя с помощью этой методики можно работать с некоторыми пациентами, ею следует пользоваться с предосторожностью, так как могут просто встречаться пациенты, не принимающие это.

Систематическая десенситизация

( Frank, 1988)

Систематическая десенситизация часто применяется для лечения пациентов с тревожностью и страхами. Frank в 1988 году провел исследование, сравнивая СД с когнитивно-поведенческой терапией в лечении жертв изнасилования. Обе методики оказались очень успешными. Во-первых, жертву обучают прогрессивной мышечной релаксации, используя метод Джейкобсона. В случае жертв изнасилования, инструкция не должна позволять вашим мыслям "околачиваться", так как они, вероятно, могут околачиваться вокруг сцен сексуального нападения. Лучше, когда жертвы были проинструктированы сфокусировать мысли на специфически приятной, счастливой сцене. Затем, основная жалоба пациентов разбивается на несколько сцен, которые упорядочиваются иерархически. Пациент вовлекается в релаксацию, и ярко воображает (насколько возможно) травмирующие сцены, переходя от наименее опасной к наиболее угрожающей из них.

Десенситизация движений глаз

(Shapiro ,1989 )

Десенситизация движений глаз - процедура, в которой пациент выявляет последовательности больших, равномерных движений глаз во время удержания в памяти наиболее яркий, заметный аспект травматических воспоминаний. Результатом этого является продолжительное уменьшение (уменьшение) тревожности, при этом меняется когнитивная оценка воспоминаний и снижается частота появлений flashbacks, навязчивых мыслей и расстройств сна также. По утверждению Shapiro (1989), данная процедура видится очень эффективной уже после первого сеанса применения. В отличие от систематической десенситизации, данная процедура не требует иерархического подхода, и не продуцирует у пациента высокого уровня тревоги.

Когнитивно-поведенческая терапия

Достижение поведенческих целей методом положительного подкрепления. Это сочетание может быть полезным для жертвы изнасилования, так как для того, чтобы работать с ее ситуацией и тревожностью, жертве часто необходимо приобрести новые навыки и умения. В исследовании Resick (1988), прививка стресса, например, производит продолжительное воздействие. При прививке стресса, как и в других когнитивно-поведенческих методиках, пациент проходит через три стадии. Задача 1-й стадии состоит в раскрытии терапевтом (также и самим пациентом) у пациента существующих навыков и умений преодоления. На 2-й стадии приобретаются новые навыки преодоления. Пациент изучает прогрессивную релаксацию, новые когнитивные методики, такие как: остановка мыслей, управляемые самодиалоги и скрытая репетиция. На 3-й стадии тренируется применение этих методик на практике. Пациент тренирует новые умения, навыки в не опасных, но вызывающих страх ситуациях. Таким образом, жертва обучается контролировать страх и пытается купировать избегающее поведение (Zimbardo, 1985; Resick, 1988). Программы прививки стресса могут быть использованы в индивидуальной терапии или при групповой терапии для жертв изнасилования. Эта программа имеет ряд преимуществ.

Нейро-лингвистическое программирование

(D.Grinder, R. Bandler,1979)

Улучшение социального функционирования, за счет изменения внутренних программ поведения. Быстрые положительные результаты, но не продолжительные, т.к. не происходит закрепления. Эффективность результатов снижена, т.к. большинство пострадавших оценивает метод как насильственный.

Семейная/ супружеская терапия

(Emm, McKenry, 1988)

Семейная или супружеская терапия сама по себе - также подходящий способ для работы с жертвами изнасилования. Так как реакция значимых окружающих чаще обвинительная по отношению к жертве, иногда даже отказ от жертвы - члены семьи жертвы должны участвовать в терапии. Частые ответные реакции родителей, партнеров - чувство беспомощности, гнев, фрустрация и смертоносные фантазии в отношении насильника (Emm, McKenry, 1988). На основе этих причин, участие в терапии может быть полезным в целях реорганизации и выпрямления целостности семьи. В рамках семейной / супружеской терапии, члены семьи смогут обсудить когнитивные и эмоциональные компоненты своих ответных реакций на травму. Feinauer и Hippolite (1987) использовали краткие метафорические истории и символические ритуалы, в рамках которых каждый член индивидуально и семья, как целостность, могли повторно испытать и решить, как они отреагировали бы на травму.

III. СИНТЕТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Социотерапия (реабилитационная терапия)

(Д.Е.Мелехов, М. М. Кабанов,1977)

Восстановление социального статуса больного, активирование саногенетических механизмов психопатологических процессов (Эффективен на завершающих этапах терапии, при ресоциализации клиента)

Психическая саморегуляции

(E.Jacobson,1922, J.Shultz,1932)

Уменьшение психофизиологической напряженности, выраженных стрессовых реакций, предупреждение их нежелательных последствий. В дополнение к любой терапии, пациент должен изучить глубокую релаксацию мышц или прогрессивную релаксацию. Эти методики могут помочь жертве преодолеть приступы тревоги, помочь ей справится с нарушениями сна, снизить вероятность проявления вспышек плаксивости и головных болей (Rosenhan et al., 1989).

Групповая психотерапия

(Resick et al., 1988; Rosenhan et al., 1989). Cryer и Beutler, 1980).

Воздействие групповой терапии очень полезно для жертв изнасилования. Основой подхода является распространение информации, активное слушание и эмоциональная поддержка Группа, разделяя опыт, может воздействовать на нечувствительность пациентов, изолированность и страх изнасилования (Rosenhan et al., 1989). Cryer и Beutler (1980) обнаружили, что большинство членов группы становятся заметно компетентнее в критериях (измерении) тревожности и страха. Поддерживающая психотерапия может включать в себя обмен чувствами, опытом восприятия и поддержкой, обучающую фазу. Члены групп поддержки сами выбирают темы для обсуждения (Resick et al., 1988). Часто они включают темы страха, тревожности, реакции семьи и друзей, их собственную реакцию по отношению к изнасилованию и к стимулам, напоминающим для них травму. Также групповая терапия может быть комбинирована с арт-терапией (рисования лиц, рассказывание историй, изготовление кукол и автобиографическая деятельность), тем самым, облегчая некоторые из болезненных воздействий их опыта.

Следует отметить, что диапазон методов используемых для терапии жертв насилия достаточно широк, и каждый из этих методов допустим в работе на различных этапах реабилитации. Тем не менее, большинство представленных методов предполагают директивную позицию терапевта по отношению к пострадавшему от насилия. Это в свою очередь может быть стереотипно воспринято клиентом как повторная травматизация (по аналогии с пережитым насилием).

Предлагаемый нами метод процессуально-ориентированной психотерапии основан на следовании за внутренними переживаниями и процессами жертвы насилия, что способствует более эффективному выходу из травматической ситуации.