3. ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЕ НАПРАВЛЕНИЯ - Психотерапия - что это. Современные представление- Дж.К. Зейг, В.М. Мьюнион

Динамически ориентированный

интегративный подход

Ричард К. Робертиелло

Определение

В основе моего подхода к психотерапии лежат теоретические положения психоанализа, но техника, которой я пользуюсь, отличается от обычных психоаналитических методов. Я понимаю психотерапию как коррективный эмоциональный опыт. Моя психоаналитическая ориентация является эклектической, я использую идеи и методы различных представителей психоанализа, стремлюсь к установлению тесных, сердечных, человеческих отношений с клиентом, отнюдь не лишенных эмоций. Использование кушетки и нейтральная позиция психотерапевта, выступающего в роли чистого экрана, характерные для многих классических психоаналитиков, в моем арсенале отсутствуют.

Краткая характеристика

Моя теоретическая позиция основывается на убеждении, что только эклектический подход дает возможность избежать ограниченности. В любой науке важно хорошо знать о том вкладе, который внесли в нее различные специалисты. Почему же психотерапия должна составлять исключение? Фрейд был основоположником психоанализа, и я использую его идеи в своей работе. Но прошло уже более пятидесяти лет с тех пор, как Фрейд умер. Было бы смешно полагать, что с тех пор развитие науки прекратилось.

Идеи многих психотерапевтов, в том числе и тех, кто не были психоаналитиками, существенно пополнили мой психотерапевтический арсенал. К числу таких психотерапевтов относятся Милтон Эриксон, Аарон Бек и Фриц Перлз. Я использую их идеи в тех случаях, когда они соответствуют стилю коммуникации клиента и могут помочь мне понять, что происходит. Среди тех психоаналитиков, чьи идеи я постоянно использую, — Фрейд, Юнг, Адлер, Мелани Кляйн, Винникотт, Кохут и Кернберг. Аналитик должен быть гибким и использовать теоретические положения, более всего подходящие для работы с данным пациентом. Теоретические положения, которыми руководствуюсь я, могут изменяться от сессии к сессии и даже в ходе одной сессии. Если вы не эклектичны в своей работе и не проявляете достаточную гибкость в использовании различных теоретических положений, то тем самым существенно ограничиваете свои возможности и снижаете свою результативность.

Что касается используемых техник, то здесь я стараюсь проявлять еще большую гибкость, чем в отношении теории. Но это отнюдь не означает, что я защищаю “дикий психоанализ”. Каждая психотерапевтическая интервенция обязана иметь твердый теоретический базис, так что техника, которой пользуется психотерапевт, должна соответствовать особенностям его личности. Замкнутый в себе, “закрытый” психотерапевт будет испытывать дискомфорт, используя техники, предполагающие самораскрытие и интерактивный подход. Сам я избегаю слова “техника”. Я верю в то, что надо быть открытым, аутентичным, раскрывающимся и очень диалогичным. Я никогда не использую кушетку. На мой взгляд, она препятствует коммуникации и в значительной мере ослабляет корригирующее эмоциональное воздействие психотерапии.

С большинством своих клиентов я встречаюсь один раз в неделю, самое большее — два раза. Некоторые из них проходят также групповую психотерапию. Я полагаю, что сочетание индивидуальной и групповой психотерапии часто, хотя и не всегда, является идеальным. Я не настаиваю на том, что назначенная сессия должна состояться во что бы то ни стало. Я редко беру с клиентов деньги за пропущенные ими сессии, провожу сессии по телефону, часто посещаю заболевших клиентов в больнице, бываю на свадьбах, на “бар мицва”*, на спектаклях и художественных выставках. При определенных обстоятельствах я могу пообедать с клиентами, пойти с ними на спортивные соревнования или какие-либо другие мероприятия. Сексуальные контакты с клиентами не допустимы ни в коем случае. Что касается гонорара, то в этом вопросе я проявляю гибкость. Если клиент по объективным обстоятельствам находится в затруднительном финансовом положении, я могу не брать с него платы. Я считаю, что психотерапевт в первую очередь должен быть человеком, во вторую — врачом, а в третью — психотерапевтом.

Критические замечания

Одно из достоинств моего подхода заключается в том, что он очень гибок. Клиент состоит в реальных отношениях с реальным человеком, который аутентичен, а не является носителем маски. Я считаю, что большинство наших проблем вызвано трудностями в таких отношениях, в которые вовлечены два человека (диадические отношения). Их улучшение должно осуществляться в рамках диады, а не на основе каких-то отвлеченных, весьма искусственных теорий. Мой подход критикуют, и вполне оправданно, за то, что он замедляет обретение клиентом эмоциональной независимости. Осуществление психотерапии в стерильной, безличностной атмосфере может побуждать пациента занимать более независимую позицию. Я признаю ценность этого критического замечания, но не вполне соглашаюсь с ним. Я считаю, что психотерапевт, использующий интерактивный подход, может в большей степени помочь клиенту осуществить процесс расставания с психотерапевтом, процесс индивидуации, чем психотерапевт, устанавливающий значительную дистанцию между собой и клиентом.

Мой подход часто подвергается критике также за то, что он препятствует клиенту в достижении самого глубокого уровня исследования бессознательного. И в этом случае мой опыт не подтверждает критику, хотя я признаю ее потенциальную верность. Многие аналитики полагают, что чем в большей мере аналитик предстает реальным человеком, тем в меньшей степени клиент способен осуществить перенос. Но существует и другое направление, представители которого считают, что чем больше клиенты доверяют той реальной личности, какой предстает для них аналитик, тем легче они входят в невроз переноса. Самое главное возражение, выдвигаемое против моего подхода, заключается в том, что он создает возможность потенциально деструктивного контрпереноса у аналитика. С этой критикой я должен согласиться. Я считаю, что мой подход может использовать лишь опытный аналитик, прошедший продолжительный анализ и супервидение, уверенный в том, что может избежать сколько-нибудь сильных реакций контрпереноса.

Биография

Ричард К. Робертиелло в течение сорока лет был частнопрактикующим психиатром и психоаналитиком в Нью-Йорке. Степень бакалавра гуманитарных наук он получил в 1943 г. в Гарвардском университете, доктора медицины — в 1946 г. в медицинском колледже Колумбийского университета. Психоаналитическую подготовку прошел в Нью-Йоркском медицинском колледже. Является председателем совета опекунов лонг-айлендского Института психического здоровья, а также членом консультативного совета и преподавательского состава Американского института психотерапии и психоанализа. Р. Робертиелло — пожизненный действительный член Американской психиатрической ассоциации, действительный член Американской академии психоанализа, член Общества медицинского психоанализа и Национальной психологической ассоциации психоанализа. Написал свыше пятидесяти статей и двенадцать книг, в том числе “Странствие с Лесбоса”, “Психоаналитическое искание” и “101 распространенный ляпсус терапии” (Voyage from Lesbos, A Psychoanalysist’s Quest, 101 Common Therapeutic Blunders). В своих трудах неизменно твердо противостоял ортодоксии как в теории, так и в технике.

Психотерапия, ориентированная на эмоции

Доналд Л. Натансон

Определение

Психотерапия представляет собой формальный, структурированный процесс, в ходе которого психотерапевт-профессионал работает с индивидами, нуждающимися в его помощи, для того чтобы справиться со своей эмоциональной жизнью. Направление психотерапии, в котором основное внимание уделяется эмоциям пациента, называемое в буквальном переводе “Психотерапия, ориентированная на эмоции” (Emotion-Based Psychotherapy), ведет свое происхождение от теории развития, основывающейся на понимании аффекта, физиологического базиса эмоций. В дополнение к самонаблюдению, поощряемому всеми направлениями психодинамической психотерапии, в нашем направлении в процессе терапии создается некий лексикон эмоций, разделяемый обоими участниками процесса психотерапии, что позволяет им достичь нового понимания и создает благоприятные условия для изменений.

Краткая характеристика

Несмотря на утверждения психотерапевтов о том, что они лечат болезни эмоций, они редко касаются тех специфических эмоций, которые выражают клиенты, обращающиеся к ним за помощью. Эти эмоции также редко рассматриваются психотерапевтами в контексте развития индивида. Фрейд объяснял происхождение всех эмоций тем, что блокируются инстинктивные импульсы, отведенные таким образом в сторону от непосредственной цели. Несмотря на то, что современной науке не удалось доказать существование подобных гипотетических сил или механизмов, посредством которых их энергия продуцирует эмоции, психоаналитики (и те психотерапевты, которые исходят в своей работе из психоаналитической теории) продолжают избегать вопросов, касающихся природы эмоций.

Существует и другое понимание эмоций. В начале своего научного пути Дарвин обнаружил, что новорожденный младенец способен выражать все эмоции, которые можно увидеть на лице взрослого человека. Основываясь на этих наблюдениях, Томкинс предположил, что врожденные аффекты являются частью нашего генетического наследия, набором программ, содержащихся в подкорке. Первоначально аффекты бывают реакциями на форму и интенсивность стимуляции нервной системы, а затем они “запускаются” условными раздражителями. Объединив теорию аффектов Томкинса с психоанализом, Бэш предложил использовать термин “аффект” для физиологических явлений, термин “чувство” — для нашего осознания аффекта, а термин “эмоция” — для обозначения сочетания аффекта с нашими ассоциациями с предыдущими переживаниями данного аффекта. Эмоциональное переживание имеет пять уровней действия: структурные эффекторы и химические медиаторы, будучи первоначально “запущены” находящимися в подкорке “организаторами врожденного аффекта” и соединяясь в зрелые эмоции посредством сложных корковых функций, воздействуют на различные поля действий (наиболее заметно это отражается на лице, но также на голосе, запахах, осанке и поведении). А их сочетания, определяющие эмоции взрослого человека, формируются под воздействием комплекса неокортикальных функций (Натансон, 1988). Переживание может “запустить” эмоцию, и каждое проявление эмоции само по себе является переживанием, включающим все пять названных уровней. Таким образом, мы склонны интерпретировать как “истиные” эмоции чувства, возникающие в результате биологических нарушений. “Тревога”, возникающая в результате приема кофеина или как следствие избытка гормона щитовидной железы, а также наша “депрессивная” реакция на лекарства, принимаемые для снижения кровяного давления, не что иное, как предпринимаемые корой полушарий головного мозга попытки объяснить чувства, вызываемые химическим путем, на основе предшествующего эмоционального опыта.

Эмоции, выражаемые в ходе любой психотерапевтической сессии, могут быть подвергнуты анализу в соответствии с приведенными выше положениями. В тех случаях, когда эмоция усиливается или возникает в результате повреждения структур нервной системы, внимание следует уделить восстановлению этих структур или уменьшению последствий такого повреждения. Эмоции, вызванные непорядками в биологии, требуют биологического подхода. Однако у нормального человека врожденные аффекты должны претерпеть изменения в результате научения. Если у младенца в отношении аффектов действует принцип “все или ничего”, то у взрослого задействовуются значительно более сложные механизмы. Каждый из нас рос в двух культурах: “макроскопической” и “микроскопической”. И каждая из этих культур требовала весьма специфических схем выражения эмоций. Путь развития, который мы проходим, накладывает на нас свой отпечаток. И хотя все мы вы­шли из общего для всего человечества биологического прошлого и, следовательно, всем нам присущи одинаковые механизмы аффекта, мы не можем знать, что чувствует другой человек, пока нам не известен опыт, на основании которого этот индивид создал свой личный лексикон эмоций.

Когда клиент и психотерапевт, разговаривая об эмоциях, пользуются одним языком, становится возможным их эмпатическое взаимодействие, а это позволяет осуществить важные изменения необходимой глубины. Наше направление (emotion-based psychotherapy) возникло в ходе эволюции психотерапии, позволившей осуществить интеграцию всех существовавших направлений психотерапии на базе доступного ныне спектра знаний.

Критические замечания

Неэффективность психотерапии в большинстве случаев можно объяснить неудачей в исследовании эмоций как таковых. Я обратил внимание на удивительное несоответствие между широким распространением в нашей культуре стыда и тем незначительным вниманием, которое уделяется этому чувству в психотерапии. Тогда я собрал многих из тех, кто серьезно занимается этой “скрытой” эмоцией, и мы совместными усилиями написали книгу “Многоликий стыд” (“The Many Faces of Chame”, 1987 г.). До тех пор, пока психотерапевты психодинамического направления вслед за Фрейдом полагали, что младенец не будет испытывать стыд, пока не избавится от своего “нормального нарциссизма” в ходе эдиповой фазы развития (что происходит существенно позже окончательного формирования большинства других психических структур), стыд считали значительно менее важным, чем чувство вины. В нашей культуре стыд определяется как внутреннее наказание, которому подвергает себя индивид за нарциссизм, как дефект в структуре “Я”, в то время как чувство вины трактуется как родственное внутреннее наказание, накладываемое на себя индивидом за действия, причинившие вред другому или нарушающие определенные правила поведения. У взрослого стыд связан с самим индивидом, а чувство вины — с его действиями.

Однако изучение врожденного аффекта выявило наличие стыда как механизма аффекта уже в самый ранний постнатальный период. Томкинс предположил, что функцией врожденного аффекта стыда является ограничение аффектов интереса — возбуждения и удовлетворения (наслаждения-радости) — в тех случаях, когда организм оказывается неспособным сделать это произвольно. Развивая эту теорию врожденного стыда, я постулировал, что в таких ситуациях механизм обратной связи, предназначенный для исправления ошибок, приводит в действие подкорковый центр аффекта. Это приводит к выделению нейро-гуморального сосудорасширяющего вещества, эволюционировавшего (и структурно, и филогенетически) так, чтобы вызывать специфический кортикальный шок, ассоциированный с переживанием стыда. Аффект стыда вызывает резкое снижение тонуса в голове и шее, индивид отводит взгляд от ситуации, которая теперь предстает проблематичной, и краснеет. По мере того как младенец взрослеет, каждое переживание аффекта врожденного стыда находит свое место в его большом лексиконе эмоциональных переживаний, и таким образом создается сложная группа когнитивных единиц, связанных с различными переживаниями взрослого человека, называемыми смущением, унижением или стыдом, и являющихся следствием таких пагубных межличностных взаимодействий, как измена, презрение и пренебрежение. На каждой стадии развития организм аккумулирует новые “спусковые устройства”, приводящие в действие механизм стыда.

Вермсер указывает, что эмоция стыда взрослого бывает ответом на “разоблачение”, на раскрытие каких-то в высшей степени интимных сведений об индивиде, на обнаружение чего-то такого, что данный человек хотел бы держать в секрете. Психодинамическую психотерапию обычно называют “раскрывающей психотерапией”; уже в силу своего характера такое лечение должно вызывать стыд. Если психотерапевт не отдает отчета о внешних проявлениях врожденного аффекта, то признаки испытываемого клиентом стыда — отведение взгляда, застенчивость, молчание, уходит в себя — могут ложно интерпретироваться как сопротивление, что порождает дополнительные трудности. Часто или даже в большинстве случаев то, что люди в ходе психотерапии называют гневом, представляет собой защиту от стыда.

Когда клиент и психотерапевт могут свободно обсуждать эмоции как таковые и помещать эмоциональные переживания в контекст, включающий все известные данные о человеческом бытии, тогда и психотерапия находит свое место в континууме где-то между искусством и наукой.

Биография

Доналд Л. Натансон является старшим ординатором-психиатром Института при Пенсильванской больнице и профессором психиатрии университета Ханеманна в Филадельфии. Степень доктора медицины он получил в 1960 г. в Университете штата Нью-Йорк. Натансон — член Американской ассоциации психиатров. В своей клинической практике он уделяет основное внимание психотерапии психотерапевтов. Натансон написал более двадцати пяти статей, глав в различных книгах и обзоров. Он является также редактором-составителем двух книг. С лекциями, посвященными работе со стыдом в психотерапии, он выступал во многих странах. В своей последней работе Натансон выступает за изменения в психотерапии, заключающиеся в том, что данные, полученные в нейрофизиологии, психофармакологии, эндокринологии и в результате наблюдения за младенцами, следует включить в язык и практику психодинамической психотерапии и психоанализа.

Литература

Basch, M. F. (1976). The concept of affect: A re-examination. Journal of the American Psychoanalytic Association, 24, 759—778.

Basch, M. F. (1988). Understanding psychotherapy: The science behind the art. New York: Basic Books.

Nathanson, D. L. (Ed.). (1987). The many faces of shame. New York: Guilford.

Nathanson, D. L. (1988). Affect, affective resonance, and a new theory for hypnosis. Psychopathology, 21, 126—137.

Tomkins, S. S. (1962—1963). Affect/imagery/consciousness (Vols. 1 and 2). New York: Springer.

Wurmser, L. (1981). The mask of shame. Baltimore: Johns Hopkins University Press.

Коммуникативный подход

к психоанализу и психотерапии

Роберт Дж. Лэнгс

Определение

Понятие “психотерапия” охватывает любого рода усилия, предпринимаемые специалистом и клиентом и направленные на то, чтобы уменьшить или устранить дисфункцию (физическую, психологическо-эмоциональную или межличностную), в основе которой лежат эмоции.

Краткая характеристика

Любая психотерапия, вне зависимости от теоретической ориентации, представляет собой усилие, направленное на исцеление. Ее цель заключается в том, чтобы устранить нарушения, в основе которых лежат эмоции. О том, как протекает этот процесс и как происходит исцеление, сегодня почти ничего не известно. Мой собственный подход основывается на декодировании или расшифровке подвергшихся трансформации смыслов, которые пациент бессознательно излагает в представляемом им материале. Эти расшифрованные послания выражают самую важную основу безумия. (Я имею в виду все симптомы, в основе которых лежат эмоции.) Они отражают действие системы глубокого бессознательного, которую следует отличать от системы сознания с ее прямым переживанием и прямым вспоминанием (извлечением из подсистемы поверхностного бессознательного). Восприятие, обусловленное системой глубокого бессознательного, а также дисфункции этой системы являются источником психопатологии.

Адаптивное исцеление, происходящее в ходе психотерапии, становится возможным благодаря здоровой, поддерживающей, терапевтической среде (какой именно она должна быть — зависит от содержания закодированных посланий, поступающих из системы глубокого бессознательного клиента), а также благодаря значимым интерпретациям, осуществляемым в ходе взаимодействия психотерапевта с клиентом, раскрывающим подлинное, неосознаваемое значение этих закодированных сообщений. Процессу исцеления способствует также неизбежная, укрепляющая Эго клиента позитивная неосознаваемая идентификация с терапевтом, способным обеспечить идеальные рамки психотерапии и давать в диалоге с клиентом интерпретации, которые тот готов принять.

Следует, однако, отметить, что избавление от симптомов может быть также результатом таких отношений клиент-психотерапевт, в которых нет места здоровому инсайту и прочной, неосознаваемой клиентом конструктивной идентификации. Избавление от симптомов может быть результатом того, что психотерапевт “санкционирует” безумие клиента, а также следствием того, что клиент не­осознанно сравнивает себя с психотерапевтом и в результате приходит к выводу, что он более здоров, чем психотерапевт (так называемое излечение благодаря “жульническому” сравнению). Могут действовать и другие подобные факторы исцеления. Описанная коммуникативная техника позволяет добиться успеха с наименьшими вредными последствиями как для клиента, так и для психотерапевта.

Биография

Роберт Дж. Лэнгс является профессором психиатрии в школе медицины “Маунт Сайнай” в Нью-Йорке. Степень доктора медицины Лэнгс получил в 1953 г. в Медицинской школе в Чикаго. Он автор 55 статей и 26 книг.

Ограниченная во времени

динамическая психотерапия

Ганс Г. Страпп

Определение

Психотерапия представляет собой межличностный процесс, направленный на осуществление изменений в чувствах, мыслях, отношениях и поведении, причиняющих неприятности человеку, обратившемуся за помощью. Психотерапевтом обычно бывает прошедший специальную подготовку специалист. Люди, ищущие такую помощь, желают изменений, и психотерапевт соглашается работать с ними, чтобы добиться поставленной цели. Психотерапия представляет собой процесс научения и совместное усилие, для осуществления которого необходимы как установление отношений между участниками процесса, так и использование определенных техник изменения личности и поведения.

Краткая характеристика

Психотерапия в широком смысле слова представляет собой психологическое лечение, направленное на то, чтобы добиться благоприятных изменений в личности и поведении. Клиенты, обращающиеся за помощью по поводу испытываемых ими психологических проблем, желают таких изменений — они хотят чувствовать или действовать иначе, и психотерапевт соглашается помогать пациенту в достижении этой цели. Выделим два главных вопроса, возникающих при изучении психотерапии: 1. Что следует изменить? 2. Как следует осуществить эти изменения? Для ответа на первый вопрос необходимо определить проблему, заставляющую пациента обратиться за помощью (депрессия, трудности в семейной жизни, стеснительность, привычка кусать ногти, сексуальные нарушения). Второй вопрос касается процесса и методов, с помощью которых достигается изменение (поддержка, обсуждение чувств, инсайт, достигаемый благодаря интерпретациям, систематическая десенситизация, тренинг уверенности и т.д.). Психотерапия может проводиться по-разному. Это связано с существованием многочисленных школ и теоретических ориентаций, с индивидуальными особенностями психотерапевтов, а также с характером психотерапии (индивидуальная, групповая, семейная или супружеская).

В психотерапии более применима образовательная модель, чем медицинская. Еще в 1905 г. Фрейд утверждал, что психоаналитическая психотерапия представляет собой определенную форму обучения или “послеобучения”. Этих взглядов он придерживался до конца своей жизни. Ему, как и большинству психотерапевтов после него, было ясно, что психотерапия в первую очередь представляет собой психологическое воздействие, совместное усилие, и клиенту с самого начала отводилась активная роль. В свете сказанного неврозы и личностные расстройства, т.е. те нарушения, с которыми мы чаще всего имеем дело в психотерапии, можно рассматривать как следствие дезадаптивного научения, относящегося к раннему детству и проявляющегося в низкой самооценке, чрезмерной зависимости, заторможенности в социальных отношениях и в других нарушениях. Для того чтобы избавиться от этих недостатков, пациентам обычно помогают стать более независимыми, более свободными от внешних влияний, отвечающими за свои действия. Для того чтобы повысить самооценку, улучшить отношения с другими и свое поведение в целом, пациенты должны научиться осуществлять изменения в себе и своем окружении. Цель процесса психотерапии заключается не в том, чтобы вызвать изменения в пациенте, а в том, чтобы создать условия, которые позволят произойти внутренним изменениям.

Таким образом, психотерапия представляет собой главным образом процесс научения, и роль психотерапевта во многом сходна с ролью преподавателя или наставника. Если в свое время индивид научился причиняющим неприятности чувствам, идеям, установкам и схемам поведения, то он вполне может, в определенных границах, “отучиться” или переучиться. В тех случаях, когда научение неосуществимо (например, в силу определенных генетических или биохимических факторов), возможности психотерапии бывают существенно ограничены. Психотерапевты сталкиваются с серьезными трудностями также тогда, когда нарушения в первую очередь вызваны факторами в социальном окружении индивида (бедность, угнетение, тюремное заключение) или когда сами пациенты не желают изменений, а им предъявляют требования измениться (например, судом или школьной системой). Итак, результаты психотерапии бывают позитивными тогда, когда пациенты желают решить свои проблемы, готовы работать для осуществления желательных изменений, живут в окружении, допускающем такие изменения, и не имеют непреодолимых внутренних преград, мешающих научению (ригидность характера, механизмы внутренней защиты). Поскольку все люди склонны сопротивляться изменениям собственной личности или поведения, психотерапевтическое научение обычно бывает сопряжено с трудностями.

В основе принятого в Университете имени Вандербилта подхода к ограниченной во времени динамической психотерапии лежат принципы современного психоанализа и концепция межличностных отношений. Проблемы, с которыми клиент сталкивается в своей жизни, трактуются как следствие неполадок в его отношениях с другими как в прошлом, так и в настоящем. Эти неполадки клиент, сам того не замечая, воспроизводит в отношениях со значимыми для него людьми, в том числе и в отношениях с психотерапевтом. Создавая плодотворный психотерапевтический союз и сосредоточивая внимание на отношениях между клиентом и психотерапевтом “здесь и теперь”, психотерапевт стремится к тому, чтобы клиент приобрел соответствующий коррективный эмоциональный опыт. Инсайты, испытываемые в результате такого опыта клиентом, ведут к улучшению функционирования клиента в его отношениях с другими и его интрапсихического функционирования.

Ограниченная во времени динамическая психотерапия показана взрослым клиентам, располагающим значительными личностными ресурсами, психологически настроенными и хорошо мотивированными, чьи трудности не слишком серьезны и не всеобъемлющи. Целью является не полное исцеление (которое может быть недостижимо в силу самых разных обстоятельств), а устранение проблем, испытываемых пациентом в отношениях с другими, в том числе устранение симптомов и неудовлетворительного поведения в межличностных отношениях.

Психотерапевтам и клиентам следует проявлять больше реализма в своих ожиданиях, связанных с возможными результатами психотерапии. Это относится как к ограниченной во времени, так и к долгосрочной психотерапии. Значение мастерства психотерапевта нельзя переценить, но результаты психотерапии в значительной, а иногда и в решающей степени зависят от структуры личности клиента, его прошлого опыта (особенно в раннем детстве) и множества факторов, связанных с социальной средой, в которой тот находится. Современные методы психотерапии могут способствовать благоприятным изменениям, но маловероятно, что с их помощью можно полностью устранить факторы, связанные с клиентом, психотерапевтом и отношениями между ними, — факторы, ограничивающие возможности психотерапии. Эта точка зрения не означает отрицания возможностей психотерапии, а скорее является призывом к признанию реальности и сложности многих интра­психических проблем и проблем в межличностных отношениях, которые и приводят большинство клиентов к психотерапевтам.

Биография

Ганс Г. Страпп является профессором психологии в Университете имени Вандербилта в Нэшвилле, штат Теннесси. Степень доктора психологии он получил в 1954 г. в Университете имени Джорджа Вашингтона. Звание почетного доктора медицины было присвоено ему Университетом г. Ульм (Германия). Страпп является автором 250 статей, глав в книгах и обзоров, а также автором, соавтором или редактором-составителем 8 книг.

Литература

Strupp, H. H. (1987). The science and art of psychotherapy. 1988 Yearbook of science and the future (pp. 221—248). Chicago: Encyclopaedia Britannica.

Strupp, H. H., & Binder, J. L. (1984). Psychotherapy in a new key: A guide to time-limited dynamic psychotherapy. New York: Basic Books.

Strupp, H. H., & Hadley, S. W. (1977). A tripartite model of mental health and therapeutic outcomes: With special reference to negative effects in psychotherapy. American Psychologist, 32, 187—196.

Strupp, H. H., Hadley, S. W., & Gomes-Schwartz, B. (1977). Psychotherapy for better or worse: An analysis of the problem of negative effects. New York: Jason Aronson.

Психотерапия “голосов”

Роберт У. Файрстоун

Определение

Психотерапевтический альянс представляет собой совершенно особый вид человеческих отношений, в ходе которых специалист, посвятивший себя психотерапии и получивший соответствующую подготовку, пытается помочь другому человеку, одновременно отстраняясь от себя и напрягая все свои силы.

Ни при каких других отношениях человек не слушает, не чувствует и не переживает с таким концентрированным вниманием к каждой детали то, что ему рассказывают. Как и при любых других отношениях между людьми, это взаимодействие может быть удовлетворяющим или травмирующим для каждого из его участников. Поскольку развиваются новые фантазийные узы, иллюзорная связь (например, врач-пациент, психотерапевт-клиент, родитель-ребенок), эти отношения пагубны. Если же устанавливается равенство участников отношений, проявляются их открытость и подлинное сострадание, то можно сказать, что оба участника таких отношений находятся на пути к индивидуации. Наша психотерапия помогает индивиду выявить и конфронтировать узы его зависимостей и деструктивные “голоса”, остатки негативного опыта детства, наносящие серьезный ущерб его “Я”, личностной энергии и индивидуальности.

Краткая характеристика

Мой теоретический подход к психотерапии основывается на связной системе концепций и гипотез, интегрирующей психоанализ и идеи экзистенциализма. Тем не менее, мой подход не может быть назван эклектическим. Эта теория объясняет, как ранняя травма ведет к формированию защитных структур и как эти исходные защиты усиливаются по мере того, как развивающийся ребенок постепенно осознает, что ему предстоит умереть. В центре моего внимания — поиск самого себя и своего личностного смысла перед лицом интернализованных* враждебных процессов и онтологической тревоги.

Наши концепции близки определенным конструкциям теории объектных отношений (например, концепции “антилибидинального Эго”). Они дают убедительные объяснения психодинамических механизмов, действующих в дисфункциональных семьях и получивших феноменологическое описание в работах Элис Миллер, Рональда Д. Лэйнга и др. Внимание, уделяемое в наших теориях выявлению негативных мыслительных процессов, сближает их с когнитивными теориями и когнитивной психотерапией, но наш подход весьма отличается от них, поскольку мы занимаемся больше чувствами, чем анализом логичности или нелогичности.

Мой собственный подход к психотерапии получил известность как психотерапия “голосов”. Он называется так потому, что представляет собой процесс “озвучивания” негативных мыслей, лежащих в основе неадекватного или саморазрушительного поведения индивида. Главная его цель заключается в том, чтобы выделить и выявить те элементы личности, которые являются своего рода антиподами “Я” индивида и ведут свое происхождение от интернализованного негативного отношения родителей и вызвавшего психические травмы опыта детства. “Диапазон”, в котором звучат эти голоса, широк: начиная от самокритичных и самоуничижительных мыслей или установок до нападок на себя и вынашивания идеи о самоубийстве.

Специализированные методы психотерапии “голосов” состоят из трех компонентов: (1) процесса выявления и идентификации схем негативного мышления, в результате чего они становятся более доступными и в большей степени поддаются контролю; (2) высвобождения чувств — выявления вытесненных эмоций и высвобождения аффекта, ассоциированного с деструктивным мышлением; (3) контрнаступления на неадекватное поведение, контролируемое “голосом”, для чего совместно с клиентом составляется план действий и используется соответствующий коррективный опыт.

Процесс идентификации “голоса” может осуществляться либо путем обращения к интеллекту и использования аналитических или когнитивных техник, либо в духе драмы, с использованием катартических методов. Клиенты учатся вербализовывать свои самокритичные мысли во втором лице, так, как будто к ним обращается какой-то другой человек: обращаясь к себе, а не высказываясь о себе. Такая процедура облегчает процесс отделения собственной точки зрения клиента от чуждых, заимствованных извне схем мышления. Клиенты немедленно распознают связь, существующую между этими “голосами” и установками своих родителей, выраженных открытым или косвенным образом. Выводы, к которым мы приходим в терапии, — это не результат априорных гипотез, вы­двигавшихся психотерапевтом. Клиенты спонтанно испытывают инсайт и устанавливают необходимые связи. Выявление негативных мыслей и того, что им предшествовало, выводит из строя базовую защиту, развенчивает идеализацию семьи и улучшает представления о самом себе.

Необходимо подчеркнуть, что мы считаем основную теорию, на которой строится психотерапия “голосов”, более важной, чем методология, и наш психотерапевтический подход не ограничивается и не исчерпывается специализированными техниками.

Моя теоретическая позиция сформировалась в результате 30 лет исследований сопротивления, оказываемого клиентами изменениям или прогрессу в психотерапии. Она базируется также на концепции невротического процесса, разработанной мною в результате этих исследований. Я дал невротическому процессу следующее определение: “Это защитный стиль внутренней жизни человека. Принявший его индивид ищет удовлетворения скорее в фантазиях, чем в реальном мире. В ходе данного процесса человек скорее переживает, чем живет, предпочитает оковы свободе, старое — новому, прошлое — настоящему. Это попытка воссоздать родителей или одного из них в других индивидах или в учреждениях, или даже в самом себе, если все эти попытки терпят неудачу”.

Главной в моем теоретическом подходе является концепция фантазийных уз. Речь идет об иллюзии связи с другим человеком, возникающей первоначально в отношениях с матерью, как компенсация за то, чего младенцу недоставало в раннем окружении. Позже, когда индивид становится взрослым, этот процесс “самородительства”, или слияния, распространяется на других значимых лиц. Термин, который мы рассматриваем, не описывает реальные узы или позитивную привязанность. Это процесс создания иллюзии, смысл которого заключается в том, чтобы получить компенсацию за отсутствие подлинной любви. Это базовая защита, которой люди пользуются в той или иной степени, отдавая предпочтение иллюзиям перед удовлетворением, возможным в реальном мире.

Индивид может также ожидать, что будет отвергнут значимыми для него людьми, думать о себе критически, предвидеть недоброе и проявлять цинизм в подходе к другим. Все это вторичные механизмы защиты, их функция — сохранение фантазийных уз. “Голоса”, о которых мы говорили, поддерживают функционирование этих защитных механизмов, регулируют поведение индивида и побуждают его отвергать позитивный опыт.

Аномальные защитные механизмы складываются как следствие эмоциональной депривации в начальный период жизни индивида и испытывавшихся им в детстве сепарационных переживаний. Позже эти механизмы защиты оказываются связанными и со страхом смерти — окончательной сепарации. В универсальном неврозе человека мы видим реакцию на реальный страх, основанный на отрицании смерти и ужасе перед ней, и рассматриваем эволюцию данного механизма защиты в социокультурном контексте. Мы понимаем общество как социальный процесс, в ходе которого происходит объединение индивидуальных защит его членов. Исследуя связь, существующую между ядерными психологическими защитами и уходом человека от чувств, мы подчеркиваем значимость каждой личности, сохраняющей способность переживать свое уникальное существование.

Цель психотерапии заключается в том, чтобы помочь людям получить возможность свободно, независимо существовать, оставаться открытым опыту и чувствам, а также сохранять способность адекватно реагировать как на положительные, так и на отрицательные события в жизни. Процесс идентификации “голосов” и связанных с ними чувств ненависти и гнева по отношению к себе в сочетании с корригирующими стратегиями поведенческих изменений существенно увеличивает возможности человека и способствует формированию у него более положительного отношения к себе.

Критические замечания

Поскольку моя теоретическая позиция, по существу, бросает вызов традиционным представлениям о семье, я подвергаюсь критике в первую очередь со стороны тех, кто строго придерживается идеалистической концепции семьи. Тем не менее, постоянно возрастающее число фактов, свидетельствующих о широком распространении эмоциональных нарушений и плохом обращении с детьми в “нормальных” семьях, побуждает меня подвергнуть сомнению базовую структуру нуклеарной семьи. Хотя в своей личной жизни я не выступаю против семьи и стараюсь заботиться о родителях, но не могу игнорировать полученные в клинике материалы, позволяющие установить зависимость между психопатологией и ограничением возможностей личности, с одной стороны, и деструктивными семейными связями, — с другой. Я не отрицаю важности биохимических или конституциональных факторов в происхождении неврозов, но в большинстве случаев вижу, что неадекватные установки пациента и его поведение прямо связаны с факторами, находящимися в его окружении, и обусловливаются в первую очередь ими.

Преимущества. Главное достоинство психотерапии “голосов” заключается в том, что клиент быстро начинает понимать себя как личность и обретает инсайт независимо от интерпретаций психотерапевта. Таким образом, при меньшем числе параметров терапевтического вмешательства наш подход является ценным для изучения негативных схем мышления клиента, связанных с его саморазрушительным поведением.

Психотерапия “голосов” раскрывает ядерные защиты, непосредственно вызывающие повторяющееся поведение и навязчивое воспроизведение прошлого с новыми объектами. Наши выводы основываются на данных, полученных при исследованиях как нормальных индивидов, так и индивидов с отклонениями, и мы избегаем абстрактного теоретизирования. Полученные нами в психотерапии результаты можно оценить как положительные, поскольку большинство индивидов стали более открытыми, получили доступ к более глубоким чувствам, улучшили свои отношения с другими, сильнее почувствовали свою идентичность и добились больших, чем прежде, успехов в личной и профессиональной жизни.

Недостатки. Поскольку процедуры психотерапии “голосов” относительно просты и легко применимы на практике, используемые в ней специализированные техники могут, вообще говоря, причинить вред, если будут применяться недостаточно подготовленными или незрелыми в личностном плане психотерапевтами. Наши методы затрагивают глубинные защитные механизмы и важные элементы психики. Поэтому их применение требует мастерства, присущего профессионалу высшего класса, чуткого восприятия чувств вины и тревоги, возникающих, когда устраняются привычные механизмы защиты и симбиотические отношения. В тот момент, когда клиент осознает, что присущие ему сегодня ограничения тесно связаны с его ранним опытом в семье, у него возникают интенсивные чувства гнева, печали, негодования, причем существует отчетливая тенденция обращать этот гнев на себя. (Такое происходит и в большинстве других направлений психотерапии.) На этом этапе может иметь место сильная регрессия, сопровождающаяся соответствующим кризисом в психотерапевтических отношениях. Важно, чтобы психотерапевт, использующий в своей работе эти специальные техники, хорошо понимал лежащую в их основе теорию и имел возможность эффективно помогать клиентам в критические периоды их развития.

Выводы. В последние годы методы психотерапии “голосов” применяются при проблемах, возникающих в отношениях родителей с детьми, а также в профилактике психических нарушений. Используя эти методы, мы помогаем родителям выявить источник их амбивалентного отношения к самим себе и к своим детям, что позволяет избежать серьезных ошибок в воспитании детей. Используя новый подход, мы попытались положить конец переходящему из поколения в поколение детскому абъюзу. Решение вырваться из круга запретов и избавиться от отупляющих стереотипов поведения отчасти является этическим, поскольку защиты, реально ограничивающие способность человека быть живым и чувствующим, причиняют ему ущерб, который влечет за собой ущерб и для его близких. Процесс психотерапии, избавляющий клиента от диктата “голосов” и фантазий относительно связей с другими, открывает перед людьми исключительную возможность реализовать свой человеческий потенциал и, таким образом, придать своей жизни особый смысл.

Биография

Роберт У. Файрстоун является членом “Глендон-Ассоциации” (Лос-Анджелес) — некоммерческой организации, занимающейся развитием и распространением новых концепций и методов психотерапии. Диссертацию на тему “Концепция процесса шизофрении” Файрстоун защитил в 1957 г. и получил степень доктора в области клинической психологии. С 1957 по 1979 гг. Файрстоун работал клиническим психологом, занимаясь частной практикой. В работе с широким кругом клиентов он использовал свои оригинальные идеи, касающиеся шизофрении. В 1979 г. он вступил в “Глендон-Ассоциацию”, что позволило ему осуществить лонгитюдные исследования, подтвердившие правильность его теории шизофрении и позволившие понять феномен фантазийных уз, проявляющийся в нормальных супружеских парах и семейных отношениях.

В своих основных работах Файрстоун показал, как пары формируют деструктивные связи, серьезно ухудшающие их функционирование в психологическом плане и оказывающие пагубное воздействие на воспитание детей. Файрстоун участвовал в исследованиях процессов негативного мышления и их вредных последствий. Он разработал новую психотерапевтическую методологию, позволяющую выявлять различные аспекты деструктивного мышления и преодолевать его. В своей последней работе Файрстоун исследует проблемы родительской амбивалентности, развивает оригинальный философский и творческий подход к воспитанию детей, а также описывает методы психогигиены, включающие групповую психотерапию для родителей с применением методов психотерапии “голосов”.

Литература

Firestone, R. W. (1984). A concept of the primary fantasy bond: A developmental perspective. Psychotherapy, 21(2), 218—225.

Firestone, R. W. (1985). The fantasy bond: Structure of psychological defenses. New York: Human Sciences Press.

Firestone, R. W. (1986). The “inner voice” and suicide. Psychotherapy, 23(3),

439—447.

Firestone, R. W. (1987a). Destructive effects of the fantasy bond in couple and family relationships. Psychotherapy, 24(2), 233—239.

Firestone, R. W. (1987b). The “voice”: The dual nature of guilt reactions. The American Journal of Psychoanalysis, 47(3), 210—229.

Firestone, R. W. (1988a). Compassionate child-rearing: A psychotherapy model. Manuscript submitted for publication.

Firestone, R. W. (1988b). Voice therapy: A psychotherapeutic approach to self-destructive behavior. New York: Human Sciences Press.

Firestone, R. W., & Catlett, J. (in press). Psychological defenses in everyday life. New York: Human Sciences Press. (Revised edition of The truth: A psychological cure, published originally by Macmillan, 1981).

Firestone, R. W., & Seiden, R. H. (1987). Microsuicide and suicidal threats of everyday life. Psychotherapy, 24(1), 31—39.

Краткосрочная психотерапия

с использованием метода провоцирования тревоги

Питер И. Сифниос

Определение

Краткосрочная психотерапия с использованием метода провоцирования тревоги (или КПСИМПТ) отличается от других форм краткосрочной динамической психотерапии тем, что в ней используются самые строгие критерии отбора подходящих для этого вида психотерапии пациентов, а также тем, что в рамках этого направления осуществляется крупномасштабное обследование пациентов в случаях, когда фокус терапии составляет неразрешенный эдипов комплекс. Кроме того, в отличие от основных видов краткосрочной психотерапии в КПСИМПТ заранее не предусматривается определенное число психотерапевтических сессий.

Краткая характеристика

Краткосрочная психотерапия с использованием метода провоцирования тревоги была разработана в середине 50-х годов в Психиатрической клинике главной больницы Массачусетса в Бостоне, в то время в самой большой клинике этого региона. Оказалось, что молодые студенты, жаловавшиеся на легкую депрессию, фобии, навязчивые состояния, страхи и проблемы в межличностных отношениях, способны разрешать эмоциональные конфликты, лежащие в основе их психологических трудностей, при условии, что с ними проводилась непродолжительная фокусированная динамическая психотерапия. Вдохновленные полученными результатами, мы предприняли попытку обследовать как можно больше бывших клиентов через год-полтора после завершения работы с ними. Хотя нам удалось встретиться только с двадцать одним клиентом из пятидесяти, впечатляющими оказались их сообщения об исчезновении ряда симптомов, значительном улучшении их отношений с другими и повышении самооценки. Они подчеркивали также, что многое узнали о самих себе. На основании этих результатов мы решили, что необходимы дополнительные, более обширные исследования.

В период между 1960-м и 1964 гг. психотерапию с использованием модели КПСИМПТ прошли более 500 человек. На этот раз критерии для отбора клиентов были менее жесткими, чем первоначально. От будущего клиента требовалось описание главной проблемы, указание на значимые отношения в своем детстве, гибкое взаимодействие с тем, кто осуществлял проверку его пригодности для психотерапии, осознание психологических феноменов, уровень интеллекта выше среднего, а также стремление добиться серьезных изменений, а не просто избавиться от симптомов.

С клиентами, соответствовавшими этим требованиям и находившимися, как было установлено, в состоянии эмоционального кризиса, КПСИМПТ не проводилась — вместо нее осуществлялась антикризисная интервенция.

Следующий шаг — контролируемое исследование КПСМИПТ — был предпринят в 1968 г. Результаты данных исследований были доложены на трехдневном симпозиуме в Лондоне и опубликованы в книге “Роль научения в психотерапии”. Для этих исследований испытуемые подбирались так, чтобы каждая пара включала лиц, соответствующих друг другу по возрасту и полу. Испытуемые были разделены на две группы: экспериментальную и контрольную. Независимые эксперты осуществляли оценку первоначального отбора клиентов и результатов исследования. Об эффективности КПСИМПТ свидетельствуют заявления клиентов о том, что они многое узнали о самих себе. Еще более важным представляется следующее открытие: то, чему клиенты научились в ходе психотерапии, затем использовалось ими в повседневной жизни, и помощь психотерапевта им не требовалась.

В конце 1960-х годов возникла необходимость наглядно продемонстрировать достоверность оценок психотерапии, даваемых клиентами, показать сам процесс психотерапии и полученные результаты. К счастью, появление видеозаписи позволило решить эти задачи, и профессионалам была предоставлена возможность ознакомиться с КПСИМПТ и оценить ее.

Еще два исследования проводились в 1970-е годы в больнице “Бет Израэль”, их результаты были опубликованы. Последнее из исследований включало отбор однородной по составу популяции пациентов, состоящей из лиц, соответствующих всем критериям отбора. В психотерапевтической работе с ними основное внимание уделялось неразрешенному эдипову комплексу, и клиенты выразили согласие интенсивно работать со своими психотерапевтами над его разрешением. Результаты исследований однозначно показали ценность КПСИМПТ в работе с этой конкретной популяцией.

Критические замечания

Каковы же преимущества КПСИМПТ? Какая критика возможна в отношении этой формы краткосрочной динамической психотерапии? Утверждают, что для КПСИМПТ отбираются только такие клиенты, состояние которых улучшилось бы и без применения какой-либо психотерапии, динамической или нединамической. В настоящее время, однако, мне не известны какие-либо исследования, в которых клиенты, проходившие КПСИМПТ, сравнивались бы с клиентами, проходившими психотерапию другого рода. Между тем, такое исследование необходимо и его следует про­вести.

Высказывается точка зрения, что клиенты, отбиравшиеся для КПСИМПТ, должны были хорошо подходить для психоанализа. Это верно, но следует спросить: почему клиент должен проходить длительную и дорогостоящую форму психотерапии, когда подобные результаты могут быть получены за более короткое время и с меньшими расходами?

Другие критики указывают на то, что популяция клиентов КПСИМПТ представляла собой относительно здоровых людей. Эти критики подразумевают, что время следует уделять только клиентам с серьезными нарушениями. Хотя утверждение о том, что клиенты КПСИМПТ относительно здоровы, и соответствует действительности, они, тем не менее, испытывают немалые страдания в результате имеющихся у них нарушений или трудностей в межличностных отношениях, с которыми они не в состоянии справиться. Кроме того, они создают серьезные проблемы для своих близких. И эти клиенты относятся к наиболее продуктивным слоям нашего общества. Они вполне заслуживают усилий, направленных на то, чтобы помочь им разрешить психологические проблемы. Тогда они будут максимально способствовать благосостоянию нашего общества.

И последнее. Утверждается, что результаты краткосрочной психотерапии не могут сравниться с более основательными результатами длительного процесса лечения. Но доказательств в пользу подобного утверждения просто не существует. Если глубокий психоанализ и вызывает в клиенте более значительные изменения, то эти преимущества становятся не столь весомыми, учитывая ту экономию времени и денег, которой позволяет добиться КПСИМПТ.

Значительно легче обсуждать достоинства КПСИМПТ. Преж­де всего это тип психотерапевтического воздействия, ставший предметом обширных исследований, проводившихся с участием большого количества клиентов. Результаты исследований, включавших сравнение КПСИМПТ с другими схожими видами краткосроч­ной динамической психотерапии, говорят в пользу нашего подхода. В добавление к сказанному следует отметить, что были сделаны многочис­ленные видеозаписи психотерапевтических сессий КПСИМПТ, оценки этого подхода и проводившихся затем интервью. Самым важным моментом при оценке КПСИМПТ являются, возможно, заявления многих бывших клиентов о том, что более всего им помогла приобретенная в ходе психотерапии способность испытывать инсайт в отношении своих эмоциональных проблем. Они также использовали этот инсайт для решения новых эмоциональных проблем, становились самостоятельными и независимыми и более не нуждались в психотерапевте. Так что КПСИМПТ можно считать подлинной профилактической психиатрической интервенцией.

Биография

Питер И. Сифниос является профессором психиатрии в Гарвардском университете и главным редактором журнала “Психотерапия и психосоматика”. Степень доктора медицины он получил в 1946 г., а в 1954 г. был сертифицирован как психиатр Американским советом по психиатрии и неврологии. Сифниос — автор трех книг и 105 журнальных статей.