Глава третья. РАННИЕ МОДЕЛИ И БАЗОВЫЕ ТЕХНИКИ: ГРУППОВОЙ ПРОЦЕСС И АНАЛИЗ КОММУНИКАЦИЙ - Семейная терапия- Николе М., Шварц Р.

Большинство практикующих семейную терапию в первые годы использовали некоторое сочетание группового терапевти­ческого подхода и коммуникативной модели, произошедшей из проекта Бейтсона по шизофрении. В этой главе мы исследуем эти две модели и рассмотрим, как они модифицированы под особую задачу работы с проблемными семьями. Мы завершим разделом, посвященным базовым техникам семейной терапии, увидим, как они применяются, начиная с первого телефонного контакта, продолжая различными стадиями лечения, закончив завершением.

Те из нас, кто практиковал семейную терапию в 1960-х, час­то осуществлял следующий неловкий ритуал встречи. Семья, со­вершенно обеспокоенная, гуськом неуверенно входила на свою первую терапевтическую сессию, терапевт, предельно приветливый, садился на корточки перед одним из маленьких детей: «При­вет! Как тебя зовут?» Потом, нередко: «Ты знаешь, почему вы здесь?», не замечая между тем родителей. Наиболее распростра­ненные ответы на этот вопрос: «Мама сказала, мы идем к докто­ру» — дрожащим голосом, или смущенное: «Папа сказал, что мы идем... гулять». Потом терапевт, не стараясь казаться пренебре­жительным, поворачивался к родителям и говорил: «Наверное, вы объяснили Джонни, почему вы здесь».

Этот слабый фарс устраивался по той причине, что, пока те­рапевты не стали понимать, как структурируются семьи, боль­шинство из них, работая с семьей как с группой, полагали, что самый юный ее член наиболее уязвим и, следовательно, ему тре­буется помощь «специалиста», чтобы высказаться, — как будто родители вовсе не главные в семье и будто все члены семьи рав­ны в позициях.

Другая распространенная сцена — когда терапевты с серьез­ным видом комментировали паттерны коммуникаций: «Я заме­тил, что, когда я задаю Сьюзи вопрос, она сначала смотрит на маму, чтобы увидеть, разрешает ли она отвечать...» Чрезвычайно умно. Мы не только надеялись впечатлить семьи подобными блестящими высказываниями, но и воображали, что они каким-то образом немедленно начнут коммуницировать в соответствии с некой идеальной моделью, существующей у нас в головах, — «Я-утверждения» и все такое прочее. И мы полагали, что такое ясное общение разрешит все их проблемы.

Должны ли мы относиться к этому несколько снисходитель­но? Несомненно. Первые семейные терапевты с некоторой на­ивностью обращались к моделям групповой терапии и коммуни­кативного анализа, потому что у них не было других полезных моделей.

Очерк о лидерах

Большинство ранних терапевтов не только обращались к ли­тературе по групповой терапии как к руководству для работы с семьями; многие пионеры семейной терапии представляли со­бой результат обучения групповой терапии. Самым влиятельным из них был Джон Илдеркин Белл.

Белл (Bell, 1975) отнес свой старт в качестве семейного тера­певта на счет счастливого недоразумения. Будучи в 1951 г. в Лон­доне, Белл услышал, что доктор Джон Боулби из Тэвистокской клиники экспериментирует с групповой терапией на семьях. Это

пробудило у Белла интерес и подтолкнуло его к тому, чтобы по­пытаться использовать этот подход как средство работы с пове­денческими проблемами у детей. Как позже объяснил Белл, если такой выдающийся авторитет, как Джон,Боулби, использовал семейную терапию, должно быть, то была хорошая идея. Оказа­лось, что Боулби интервьюировал только одну семью в качестве приложения- к лечению проблемного ребенка, а Белл узнал об этом только год спустя.

Коммуникативная терапия была одной из самых первых и, несомненно, наиболее влиятельных подходов к семейной тера­пии. Основными фигурами, которые пришли к применению коммуникативного подхода при работе с семьями, были члены бейтсоновского проекта по шизофрении и Института психичес­ких исследований в Пало-Альто, а самые заметные из них — Дон Джексон и Джей Хейли. Ничто в консервативном психиатричес­ком образовании Джексона не предвещало его радикального от­ступления от традиционной психотерапии. В 1943 г. он закончил Медицинскую школу при Стэнфордском университете, где наи­более влиятельными были имена Фрейда и Салливана. Ордина­туру он прошел в Честнут-Лодже в Роквилле, Мэриленд, которая завершилась в 1949 г., и оставался там в штате вплоть до 1951 г. В тот год он перебрался в Пало-Альто, где открыл частную прак­тику, был главой психиатрического отделения Медицинской клиники Пало-Альто и кандидатом Психоаналитического ин­ститута в Сан-Франциско. Он стал консультантом Госпиталя для ветеранов руководящего состава в Пало-Альто в 1951 г., что при­вело его к сотрудничеству с бейтсоновским проектом.

В ноябре 1958 г. Джексон основал Институт психических ис­следований и получил свой первый грант в марте 1959 г. Ориги­нальный состав штата состоял из Джексона, Жюля Рискина и Вирджинии Сатир. Позже к ним присоединились Джей Хейли, Джон Уикленд и Пол Вацлавик. Грегори Бейтсон работал там в качестве научного сотрудника и преподавателя.

После трагической смерти Джексона в 1968 г. в возрасте 48 лет остались его наследие из основополагающих статей, главный журнал поля «Семейный процесс» (который он основал совмест­но с Натаном Аккерманом) и великая скорбь по уходу такого живого и творческого таланта.

Джей Хейли всегда был кем-то вроде аутсайдера. Он вошел в поле без дипломов о клиническом образовании и сперва упро­чил свою репутацию в качестве комментатора и критика. Изна­чально его влияние происходило из книг, сочетающих сдержанный сарказм и язвительный анализ. В «Искусстве психоанализа» (см. Haley, 1963) Хейли охарактеризовал психоанализ не с точки зрения поиска инсайта, а как игру «добейся преимущества»:

«Укладывая пациента на кушетку, аналитик обеспечива­ет того ощущением, что обе его ноги болтаются в воздухе, и пониманием того, что аналитик обеими ногами стоит на земле. Пациент не только смущается тем, что ему приходит­ся говорить лежа, но и обнаруживает себя буквально у ног аналитика, и поэтому его положение «не в преимуществе» подчеркивается географически. В дополнение к этому ана­литик садится за кушеткой, откуда ему видно пациента, а па­циент его увидеть не может. Это смущает пациента, подобно человеку, который вынужден спорить с оппонентом всле­пую. Неспособный увидеть, какую реакцию вызывают его уловки, он не знает, когда в выигрыше, а когда в проигрыше. Некоторые пациенты пытаются разрешить эту проблему, высказывая что-нибудь вроде: «Этой ночью я спал со своей сестрой», а потом оборачиваясь, чтобы увидеть, как реагиру­ет аналитик. Эти шокирующие ходы обычно не эффектив­ны. Аналитика может передернуть, но у него есть время, чтобы скрыть это, прежде чем пациент успеет обернуться и увидеть его. Большинство аналитиков вырабатывают способы обра­щения с оборачивающимися пациентами. Когда пациент по­ворачивается, они устремляют свой взгляд в пространство, или делают вид, что что-то чертят карандашом, или заплета­ют косички из бахромы на чехле кресла, или внимательно разглядывают тропическую рыбку в аквариуме. Самое глав­ное, что редкий пациент, который получает возможность по­наблюдать за аналитиком, обнаруживает только невозмути­мость» (с. 193—194).

Хейли учился на степень магистра коммуникации в Стэн-форде, когда повстречал Бейтсона, который предложил ему ра­боту в проекте по шизофрении. Хейли начал интервьюировать шизофреников с целью анализа их необычного стиля коммуни­каций. В качестве терапевта Хейли испытал на себе громадное влияние Милтона Эриксона, с кем он начал изучать гипноз в 1953 г. Впоследствии, после закрытия бейтсоновского проекта в 1962 г., Хейли работал над исследованиями в Институте психи­ческих исследований вплоть до 1967 г., когда он присоединился к Сальвадору Минухину в Филадельфийской детской воспитательной клинике. Там Хейли занимался исключительно препо­даванием и супервизией — сферой его наибольших заслуг. В 1967 г. он переехал в Вашингтон, где с Клу Маданес основал Институт семейной терапии. В 1975 г. Хейли ушел в отставку и вернулся в Калифорнию.

Вирджиния Сатир — еще один яркий представитель группы Института психических исследований, но, поскольку ее интерес был сдвинут к эмоциональному выражению, мы рассмотрим ее в главе 6.

Теоретические положения

Хотя Фрейд лучше всего известен как исследователь психо­логии личности, он интересовался также и межличностными от­ношениями, и многие считаются с его «Психологией масс и ана­лизом Я» (Freud, 1921) — первым основополагающим текстом по динамической психологии групп. Согласно Фрейду, основное требование к группированию индивидов — появление лидера. В дополнение к очевидным задачам организации и управления лидер используется в качестве родительской фигуры, от которой остальные члены становятся более или менее зависимыми. Чле­ны идентифицируются с лидером как с родительской заменой и с другими членами как с сиблингами. В группе возникает перенос, когда ее члены повторяют бессознательные установки, сформи­рованные ими в процессе взросления. Понятие Фрейда о сопро­тивлении в индивидуальной терапии тоже применяется к груп­пам, поскольку члены группы в стремлении избавиться от трево­ги противодействуют прогрессу лечения при помощи молчания, враждебности, пропуска сессий и избегания болезненных тем. Семейные группы сопротивляются лечению при помощи назна­чения кого-нибудь козлом отпущения, отвлеченной болтовни, длительной зависимости от терапевта, отказа следовать терапев­тическим рекомендациям и разрешения наиболее проблемным членам семьи оставаться дома.

Вслед за Фрейдом Уилфред Бион (Bion, 1961) тоже пытался разработать групповую психологию бессознательного; он счи­тал, что группы функционируют на явном и скрытом уровнях. Группа ставит формальные задачи на явном уровне, а люди объ­единяются в группы, чтобы реализовать сильные, но бессозна­тельные, примитивные потребности. На скрытом уровне группа требует лидера, который позволит им удовлетворить их потреб­ности в зависимости, спаривании и стычке-бегстве.

Согласно теории поля Курта Левина (Lewin, 1951), кон­фликт — неизменное качество групповой жизни, поскольку чле­ны группы соперничают друг с другом за достаточное жизненное пространство. Как животным нужна собственная территория, так и люди, по-видимому, нуждаются в личном «пространстве», и по этой причине обязательно существует напряжение между потребностями индивида и потребностями группы. Размер кон­фликта, созданного этим напряжением, зависит от количества ограничений, возложенных группой, сопоставимого с размером взаимной поддержки, которую она дает взамен. (Люди, которые многим жертвуют ради своей семьи, требуют взамен того же.)

Левиновскую модель группового напряжения отличает от ранних теорий то, что она антиисторична. Вместо того чтобы выяснять, кто что сделал в прошлом, Левин интересуется тем, что происходит здесь-и-сейчас. Этот фокус на процессе (как гово­рят люди), а не на содержании (о чем они говорят) — один из ключевых моментов к пониманию способа функционирования группы (или семьи).

Коммуникативные терапевты позаимствовали идею «черного ящика» из сферы дистанционной связи и применили ее к инди­видам внутри семьи. Эта модель не принимала во внимание внутренний мир индивидов и сосредоточивалась на их входящих и исходящих сообщениях, т. е. на коммуникации. Это не означа­ет, что данные клиницисты отвергали феномен психики — мыш­ления и чувства — они просто строили свою полезную работу на их пренебрежении. Сводя фокус внимания к тому, что происхо­дит между, а не внутри, членами семьи, коммуникативные тео­ретики заработали авторитет «системных пуристов» (Beels & Fer-ber, 1969).

Коммуникативные теоретики тоже не принимают во внимание прошлое, оставляя его психоаналитикам, а тем временем иссле­дуют паттерны, чтобы понять их вместе с поведением в настоящем. Они предположили, что не столь важно выяснять, каковы при­чина и следствие, отдавая предпочтение модели круговой при­чинности, согласно которой поведенческая цепочка выглядит как «следствие — следствие — следствие».

В «Прагматиках человеческих коммуникаций» Вацлавик, Бивин и Джексон (Watzlawick, Beavin & Jackson, 1967) попыта­лись изложить человеческие коммуникации при помощи исчис­лений, приведя ряд аксиом о межперсональных воздействиях коммуникаций. Эти аксиомы представляют собой аспекты мета-коммуникации, которая означает коммуникацию о коммуникации, или сообщение о сообщении. Первая из этих аксиом состо­ит в том, что люди всегда коммуницируют. Поскольку всякое поведение коммуникативно и нельзя никак себя не вести, следо­вательно, нельзя не коммуницировать. Рассмотрим следующий пример:

Миссис Снид начала первую терапевтическую встречу, на которой собралась ее семья, со следующих слов: «Я со­всем не знаю, что мне делать с Роджером. Он плохо учится в школе, он не помогает по дому, и все, что ему хочется, — гу­лять со своими ужасными приятелями. Но хуже всего то, что он отказывается общаться с нами».

После этих слов терапевт обратился к Роджеру: «Что ты можешь сказать на это?» Но Роджер лишь промолчал в от­вет. Он оставался сидеть, ссутулившись, на стуле в дальнем углу комнаты с сердитым, мрачным выражением лица.

Роджер не «не коммуницирует». Он сообщает, что зол и что отказывается вести переговоры. Коммуникация имеет место и тогда, когда она не является умышленной, сознательной или ус­пешной, т. е. в отсутствие взаимопонимания.

Следующее утверждение заключается в том, что все сообще­ния имеют передающую и командную функции (Ruesch & Bateson, 1951). Отчет (или содержание) сообщения заключает в себе ин­формацию, тогда как команда — это заявление, истолковываю­щее отношения. Например, сообщение «Мам, Сэнди меня стук­нула!» содержит информацию, но и предполагает команду: «Сделай что-нибудь с этим». Отметим, однако, что здесь подразумевае­мая команда двусмысленна. Причина этого в том, что письмен­ная речь упускает невербальные и контекстуальные сигналы. Это предложение, выкрикнутое плачущим ребенком, будет иметь от­личную командную ценность от прозвучавшего из уст ухмыляю­щегося ребенка.

Отношения между говорящими — другой фактор, который влияет на реакцию на командный аспект коммуникации. Напри­мер, терапевт, чья задача — помочь пациентам выразить свои чувства, скорее всего отреагирует в отношении плачущего мужа тем, что будет слушать его с сочувствием и поощрять, чтобы он продолжал. Жена этого мужчины, напротив, может расстроиться из-за того, что он обнаруживает свою «слабость», и попытается его утешить, внушая ему, что проблема не такая уж и серьезная, или предлагая способы ее разрешения. В этом случае терапевт

будет прислушиваться к чувствам мужчины, пропуская мимо ушей (или не реагируя) его команду сделать что-нибудь. Жена ощуща­ет угрозу от подразумеваемой команды, чувствует себя обязан­ной и поэтому не может просто слушать.

Функция командного аспекта коммуникации — характери­зовать взаимоотношения. «Мам, Сэнди меня стукнула!» означает, что говорящий признает проигрышное положение в отношениях с Сэнди и настойчиво утверждает, что мать должна вступиться, чтобы разрешить проблему. Это качество часто затушевывается, потому что обычно не обдуманно или не совсем осознанно и, как мы видели, зависит от того, как его встречают. В здоровых отно­шениях этот аспект отступает на задний план. И наоборот, про­блемным отношениям свойственна постоянная борьба в связи с характером отношений: «Не говори мне, что делать!»

В семьях командный аспект принимает форму правил (Jack­son, 1965). Нормативное паттернирование интеракций стабили­зирует отношения. Эти паттерны, или правила, можно устано­вить из заметных излишеств в интеракциях. Джексон использовал понятие «семейные правила» как описание нормативности, а не как причинная или определяющая идея. Никто не «утверждает правила». В действительности семьи вообще их не осознают.

Правила, или нормативы, семейной интеракции действуют для того, чтобы сохранить семейный гомеостаз (Jackson, 1965, 1967) — приемлемое поведенческое равновесие внутри семьи. Гомеостатические механизмы помогают семьям возвращать су­ществующий прежде баланс перед лицом любого срыва и тем са­мым способствуют сопротивлению изменениям. Учение Джек­сона о семейном гомеостазе описывает консервативный аспект семейных систем и сродни концепции общей теории систем о негативной обратной связи. Таким образом, согласно коммуни­кативному анализу семьи действуют как целенаправленные, ру­ководствуемые правилами системы.

Коммуникативные теоретики открыли для себя в общей тео­рии систем (von Bertalanffy, 1950) множество идей, полезных для объяснения того, как работают семьи. Но описывая семьи как открытые системы (Watzlawick, Beavin & Jackson, 1967) в теоре­тических формулировках, они в то же время были склонны рабо­тать с ними как с закрытыми системами на практике. Так, они сосредоточивали свои терапевтические усилия на нуклеарных семьях, не принимая во внимание или только слегка затрагивая общество или расширенную семью (родственников).

Отношения между коммуникантами могут также рассматри-

ваться либо как комплементарные, либо как симметричные. Ком­плементарные отношения основываются на отличиях, которые подходят друг другу. Один из распространенных комплементар­ных паттернов — когда один из партнеров уверен в себе, напорист, а другой — послушен и ведом, при этом каждый терпит и под­крепляет позицию другого. Важно понимать, что это описатель­ная, а не оценочная терминология. Более того, ошибочно пола­гать, что позиция одного партнера является причиной позиции другого или что один слабее другого. Как отмечал Сартр (Sartre, 1964), мазохист, равно как садист, — они оба делают садомазохист­ские отношения возможными.

Симметричные отношения основываются на равноправии: поведение одного зеркально отражает поведение другого. Сим­метричные отношения между женой и мужем, когда оба свобод­но занимаются карьерой и сообща ведут домашнее хозяйство и воспитывают детей, по сегодняшним меркам нередко считаются идеальными. Однако согласно коммуникативному анализу, нет оснований полагать, что такие отношения всегда более стабиль­ны или функциональны для системы, чем традиционные ком­плементарные отношения.

Еще один аспект коммуникаций — то, как они пунктуиру-ются (Bateson & Jackson, 1964). Посторонний наблюдатель вос­принимает диалог, как непрерывный поток коммуникаций, но каждый из участников убежден, что то, что сказал один, вызвано тем, что сказал другой. Таким образом, пунктуация структуриру­ет поведенческое событие и отражает заблуждение наблюдателя. Супружескому терапевту знакомо безвыходное положение, когда жена говорит, что она ворчит только потому, что муж самоустра­няется, тогда как он говорит, что замыкается только потому, что она вечно недовольна. Другой пример — жена говорит, что она была бы чаще расположена к сексу, если бы муж был более лас­ков, на что он парирует, что был бы более ласков, если бы они чаще занимались любовью.

Пока супруги пунктуируют свои интеракции в такой манере, изменения весьма маловероятны. Каждый настаивает, что дру­гой является причиной безвыходного положения, и каждый ждет перемен у другого. Этот тупик возникает благодаря универсаль­ной людской склонности пунктуировать последовательность ин­теракций так, чтобы казалось, что другой является зачинщиком или доминирует, другими словами, сила на его стороне. Яркий пример тому — дети, которые, подравшись, бегут к родителям, оба утверждая: «Он первый начал!» Это взаимное заблуждение

основывается на ошибочном представлении, что такая последо­вательность имеет дискретное начало — когда поведение одного человека вызвано поведением другого, в линейной форме.

Коммуникативная теория не признает линейную причин­ность — она не исследует скрытые мотивы. Вместо этого данная модель исповедует круговую причинность и анализирует интер­акции, происходящие в настоящее время. Рассмотрение скрытой причинности считается концептуальным мусором, не имеющим практической терапевтической ценности. Поведение, которое наблюдают коммуникативные теоретики, — это паттерны ком­муникаций, сцепленные в единую цепочку стимулов и реакций. Эта модель последовательной причинности позволяет терапев­там обращаться с поведенческой цепочкой как с петлей обрат­ной связи. Если реакция на проблемное поведение одного члена семьи обостряет проблему, то цепочка рассматривается как петля позитивной обратной связи. Преимущество такой формулировки заключается в том, что она выделяет интеракции, увековечиваю­щие проблемы, которые можно изменить, вместо того чтобы строить догадки о скрытых причинах, не поддающихся наблюде­нию и часто не являющихся объектами изменений.

Нормальное развитие семьи

Теперь, когда в нашем распоряжении имеется богатая лите­ратура по детскому развитию и семейному жизненному циклу, кажется, что нет смысла обращаться к литературе по групповым динамикам, чтобы суметь понять, каково нормальное развитие семьи. Тем не менее на заре семейной терапии многие терапевты заимствовали концепции о групповом развитии и применяли их к семьям. Среди самых печально известных из них — идея Тал-котта Парсонса (Parsons, 1950) о том, что группам нужны ин­струментальный и экспрессивный лидеры, чтобы отвечать за соци­ально-эмоциональные интересы группы. Догадайтесь, кого выбра­ли на эти роли, и подумайте, как это помогло легитимизировать искусственное и несправедливое разделение труда.

Предложенное Уильямом Шутцем (Schutz, 1958) трехфазо­вое деление группового развития — включение, контроль и привя­занность — оказалось более полезным. Другое исследование по групповым динамикам обратило внимание на ключевую потреб­ность в сплоченности. Существует фактор, позволяющий охарак­теризовать сплоченность, — совместимость интересов (Shaw,

1981). Если члены группы обладают сочетаемыми потребностя­ми, они склонны хорошо функционировать сообща, если нет, то совместное функционирование не удается. Сходным образом со­вместимые потребности — совместимые, а не идентичные — рож­дают хорошие браки. Это положение получило свое подтвержде­ние в исследованиях, продемонстрировавших, что совместимость интересов прогнозирует брачный выбор (Winch, 1955) и супру­жескую адаптацию (Meyer & Pepper, 1977).

Как «системные пуристы» коммуникативные семейные тера­певты рассматривают поведение неисторично. Описывают они семейные интеракции или работают с ними — их внимание на­правлено на «здесь и сейчас» вкупе с ничтожным интересом к раз­витию. Нормальные семьи считаются функциональными систе­мами, которые подобно всем живым системам обусловливаются двумя основополагающими процессами (Maruyama, 1968). Во-первых, они должны сохранять постоянную целостность перед лицом капризов окружающей среды. Это достигается через нега­тивную обратную связь, в качестве иллюстрации которой часто приводится пример термостата в домашнем отопительном бло­ке. Когда уровень тепла опускается ниже установленной отмет­ки, термостат активирует печь до тех пор, пока комната не про­греется до нужной температуры.

Ни одна живая система не выживет без регулирующей струк­туры, но слишком жесткая структура оставляет систему плохо подготовленной для того, чтобы приспосабливаться к изменив­шимся обстоятельствам. Вот почему у нормальных семей имеется еще и механизм позитивной обратной связи. Негативная обрат­ная связь минимизирует изменения, чтобы поддержать устойчи­вое положение; позитивная обратная связь изменяет систему, чтобы приспособить ее к новым стимулам. Например, по мере рос­та детей информация, поступающая от них в семейную систему, изменяется. Наиболее очевидный пример этого — подростки, которые больше всего увлекаются в этом возрасте своими сверс­тниками и требуют большей независимости. Семейная система, ограниченная до негативной обратной связи, может только со­противляться таким переменам. У нормальных же семей имеют­ся механизмы позитивной обратной связи, и они могут реагиро­вать на новую информацию модификацией своей структуры.

Нормальные семьи периодически лишаются равновесия (Hoffman, 1971) в течение переходных этапов своего жизненного

цикла. Ни одна семья не прошла через эти изменения абсолютно спокойно: все испытывают стресс, сопротивляются переменам и проживают плохой период. Но гибкие семьи не оказываются в плену таких периодов, они способны осуществить позитивную обратную связь, чтобы измениться. Симптоматийные семьи за­стревают в проблеме, используя симптоматийного члена, чтобы избежать изменения.

Концепции общей теории систем, например позитивная об­ратная связь, обладают такими достоинствами, как широкая применимость и теоретическая элегантность, но часто кажутся несколько абстрактными. Если мы признаем, что коммуника­ция — это канал для позитивной обратной связи, станет возмож­ным излагать соображения яснее. Здоровые семьи способны из­меняться, поскольку коммуницируют ясно и являются уступчи­выми. Когда дети говорят, что хотят повзрослеть, здоровые родители прислушиваются.

Развитие расстройств поведения

С позиции теории группы симптомы считаются продуктами нарушенных и нарушающих групповых процессов. Но группы не считаются причиной расстройства у их членов, скорее поведение членов группы является частью нарушения группы. Поэтому групповые исследователи и терапевты отказываются от линей­ной причинности в пользу той формы круговой причинности, которую они называют «групповой динамикой». Семейных груп­повых терапевтов происхождение психопатологии интересует меньше, чем обстоятельства, которые поддерживают и сохраня­ют ее. К ним относятся стереотипные роли, нарушения комму­никаций и заблокированные каналы для оказания и получения поддержки.

Из-за ригидности ролей групповые интеракции происходят в узких, стереотипных пределах. Когда у людей становится меньше возможностей для выбора, их гибкость как группы ограничива­ется. Группы застревают в жестких ролях, и неизменные структу­ры не срабатывают, когда им приходится иметь дело с изменен­ными обстоятельствами. Более того, если гибкость представляет собой опасность, такие группы не отваживаются коммунициро-вать о неудовлетворенных потребностях, в результате — фрустрация и иногда симптоматийное нарушение у одного из чле­нов группы. Если потребности, которые генерируют острое на­рушение, остаются неудовлетворенными, сами симптомы за­крепляются в качестве роли, и группа организуется вокруг «боль­ного» члена.

Согласно коммуникативным терапевтам, важная функция симптомов — сохранить гомеостатическое равновесие семейной системы. (Как мы увидим, мнение, что симптомы функциональ­ны, подразумевающее, что семьям нужны их проблемы, вызвало немало разногласий.) Считалось, что патологические семьи по­пали в ловушку прочного, дисфункционального гомеостатичес-кого паттерна коммуникации (Jackson & Weakland, 1961). Их ин­теракции могут казаться избыточными и могут быть неудовле­творительными, но они усиленно самоподкрепляются. Эти семьи цепляются за свои ригидные структуры и реагируют на сигналы об изменениях негативной обратной связью. То есть изменения рассматриваются не как противоречащие росту, а как угрожаю­щие и воспринимаются как команда к их сдерживанию. Угрожа­ющим стабильности изменениям прикрепляется ярлык «боль­ных», как показано в следующем примере.

Томми был тихим, одиноким мальчиком, единственным сыном родителей — эмигрантов из Восточной Европы, кото­рые покинули свою деревню и перебрались в Соединенные Штаты, где оба устроились работать на завод в большом го­роде на северо-востоке страны. И хотя теперь они были спа­сены от религиозных гонений и улучшили свое благосостоя­ние, супруги чувствовали себя изгоями в отсутствие симпа­тии со стороны новых соседей. Они держались друг друга и находили удовольствие в воспитании Томми.

Томми был слабым ребенком с некоторыми своеобраз­ными особенностями, но родители считали его совершен­ным. Потом он пошел в школу, стал водить дружбу с други­ми детьми и, желая признания, нахватался множества аме­риканских привычек. Он жевал жвачку, смотрел мультики и катался на велосипеде при любой возможности. Родителей стало раздражать жевание жвачек и привязанность Томми к телевизору, но больше всего они страдали от его стремления играть с друзьми. Им стало казаться, что он отвергает их цен­ности и что «должно быть, с ним что-то не так». По прошествии времени они обратились в детскую воспитательную кли­нику, где уверяли, что у Томми нарушения, и просили по­мочь «сделать Томми снова нормальным».

Коммуникативные теоретики в своих теоретических работах придерживались позиции, что патология свойственна системе как единому целому (Hoffman, 1971; Jackson, 1967; Watzlawick, Beavin & Jackson, 1967). Идентифицированный пациент считался ролью с комплементарными контрролями — и все они способст­вуют сохранению системы. Идентифицированный пациент мо­жет быть жертвой, но с этой позиции «жертва» и «мучитель» рас­сматриваются как взаимно детерминирующие роли — ни та ни другая не хороша, не плоха, ни одна не является причиной дру­гой. Однако, хотя эта круговая причинность была существенной составляющей теоретизирования коммуникативных терапевтов, они нередко позволяли себе демонизировать родителей.

Трудно судить об отдельных коммуникациях — нормальные они или патологичные. Поэтому следует оценивать, исходя из серий или последовательностей коммуникаций. Можно иссле­довать синтаксис и семантику, т. е. содержание речи на наличие ясности или спутанности. Этот подход применялся в исследова­нии Лайманна Уинна, где он обнаружил, что речь шизофрени­ков отличается от речи нормальных людей или делинквентов (Wynne & Singer, 1963). Можно, наоборот, исследовать прагма­тики коммуникаций, как это было сделано членами группы Па-ло-Альто. Они делали упор не на ясности или содержании, а на метакоммуникациях или командном аспекте языка.

Симптомы рассматривались как сообщения. Невербальные сообщения симптомов таковы: «Не я хочу (или не хочу) делать так, а что-то, что не поддается моему контролю: мои нервы, бо­лезнь, страх, плохое зрение, алкоголь, воспитание, коммунисты или жена» .(Watzlawick, Beavn & Jackson, 1967, с. 80). Умудренные опытом, коммуникативные теоретики старались не обвинять ро­дителей в мучении их детей. Они больше не считали, что симп­томы вызываются коммуникативными проблемами семьи, а рас­сматривали их как неотъемлемую составляющую контекста, внут­ри которого эта реакция — единственно возможная. Среди форм патологической коммуникации, выявленных группой Пало-Альто, было отвержение, которое передается одним человеком с дис­квалификацией сообщения другого, смешение уровней комму­никации, несоответствующая пунктуация коммуникативных

последовательностей, симметричная эскалация соперничества, ригидная комплементарность и парадоксальные коммуникации.

Самым распространенным качеством патологичной семей­ной коммуникации является использование парадокса. Пара­докс — это опровержение, которое следует за верным умозаклю­чением из логической посылки. В семейных коммуникациях па­радоксы обычно принимают форму парадоксальных предписаний. Распространенный пример парадоксального предписания — по­требовать некое поведение, которое по своей природе может проявиться только спонтанно: «Будь спонтанным!», «Ты должен быть более уверенным в себе», «Скажи, что любишь меня». Че­ловек, которому предъявляют парадоксальное предписание, ока­зывается в невыгодном положении. Выполнить — действовать спонтанно или самоуверенно — означает быть сознательно ос­мысляющим или напряженно желающим. Единственный способ избежать дилеммы — выйти за пределы контекста и обсудить его, но подобная метакоммуникация редко случается в семьях. (Трудно коммуницировать о коммуникациях.)

Парадоксальные коммуникации — не редкость в повседнев­ной жизни. Они относительно ущербны в малых дозах, но, если они принимают форму двойных связей, последствия пагубны. В двойной связи два противоположных сообщения существуют на различных отвлеченных уровнях, и подразумевается предпи­сание, запрещающее комментировать несоответствие. Извест­ный пример двойной связи, когда жена осуждает мужа за то, что он не показывает своих чувств, и критикует его, если он это де­лает.

Продолжительная подверженность парадоксальной комму­никации подобна дилемме сновидца, застрявшего в кошмаре. Сновидец не в силах что-то сделать, пока ему снится сон. Един­ственное решение — выйти из контекста, проснувшись. К не­счастью для людей, живущих в кошмаре, проснуться бывает не так-то просто.

Цели терапии

Цель работы с семейной группой была той же, что и при ра­боте с группами незнакомцев: индивидуализация членов группы и совершенствование взаимоотношений. Личностный рост ак­тивируется, когда неудовлетворенные потребности вербализуют­ся и понимаются и когда чрезмерно ограниченные роли исследуются и расширяются. Если члены семьи избавляются от своих за­претов, предполагается, что они достигают большей семейной сплоченности. Обратите внимание на разницу в этих акцентах: рассмотрение группы как индивидов, каждый из которых дол­жен оказать содействие развитию, и системный взгляд на семью как единицу. Работать с семьями, как с любой другой группой, означает недооценивать их потребность в иерархировании и струк­турировании.

Усовершенствование коммуникаций рассматривалось как основной способ достичь цели улучшения группового функцио­нирования. Задачи этого подхода отражают весьма упрощенный взгляд на семьи и их проблемы, который преобладал среди прак­тиков, еще не владеющих системным мышлением. Пока Бейтсон с коллегами экспериментировали со своим сложным системным анализом, средний терапевт по-прежнему считал, что можно по­мочь семьям, собрав их вместе и предложив им поговорить друг с другом. И действительно, когда большинство семей начинали разговаривать, у них проявлялось достаточно коммуникативных проблем, чтобы надолго загрузить терапевта работой по исправ­лению их «ошибок», так что ему было некогда вникать в лич­ностные и системные динамики, которые они вырабатывали.

Целью коммуникативной семейной терапии было осущест­вить «предумышленную акцию по изменению плохо функцио­нирующих паттернов интеракций...» (Watzlawick, Beavin & Jack­son, 1967, с. 145). Поскольку «паттерны интеракций» — синоним коммуникации, это означает изменение паттернов коммуника­ции. На заре коммуникативной семейной терапии — особенно в деятельности Вирджинии Сатир — это транслировалось в общую задачу по усовершенствованию коммуникации в семье. Позже эта задача была сужена до изменения специфических паттернов коммуникации, подкрепляющих проблемы. В 1974 г. Уикленд писал, что цель терапии — устранение симптомов, а не реорга­низация семей: «Мы понимаем разрешение проблем как в пер­вую очередь необходимое замещение поведенческих паттернов с тем, чтобы нарушить порочный цикл позитивной обратной свя­зи» (Weakland, Fisch, Watzlawick & Bodin, 1974, с. 149).

Коммуникативный терапевт, подобно поведенческим тера­певтам, ставил себе целью препятствовать поведению, которое стимулирует и подкрепляет симптомы. Обе эти модели также сходились в положении, что однажды заблокированное патоло-

гическое поведение заменяется конструктивной альтернативой, а не другими симптомами. Ограничение поведенческой модели было в том, что она трактовала симптоматийного пациента как проблему и понимала симптом как реакцию, а не как одновре­менно и реакцию, и стимул в цепочке интеракций. Ограничение коммуникативной модели заключалось в том, что она изолиро­вала последовательности поведения, подкрепляющего симпто­мы, и сосредоточивалась на двухперсональных интеракциях, упуская из внимания треугольники или другие структурные про­блемы. Если, к примеру, девочка боится, потому что раздражи­тельный отец все время на нее кричит, а тот это делает из-за эмо­циональной безучастности жены, то изменение поведения отца может привести к другой форме симптоматийного поведения де­вочки, если не обратиться к отношениям между ее родителями.

Условия для изменения поведения

Как мы отметили, групповой семейный терапевт считал, что можно вызвать изменения у семьи, если помочь ее членам от­крыться и поговорить друг с другом. Терапевт поощрял их гово­рить открыто, поддерживал тех, кто казался молчаливым, а затем высказывал свое мнение об их интеракциях. Именно сила под­держки терапевта помогает членам семьи открываться в том, что они держали при себе, а это, в свою очередь, нередко представ­ляется им в другом свете, что позволяет семье выстраивать отно­шения по-новому. Например, дети, не приученные к тому, что взрослые их слушают, стремятся быть «услышанными», прибе­гая к дурному поведению. Но если терапевт демонстрирует го­товность слушать, дети могут научиться выражать свои чувства словами, а не действиями. Начав взаимодействовать с кем-то, кто воспринимает их серьезно, они могут внезапно «повзрослеть».

Ориентированные на группу терапевты стимулировали ком­муникацию, концентрируясь на процессе, а не на содержании (Bion, 1961; Yalom, 1985; Bell, 1975). Это важный момент. В то мгнове­ние, когда терапевт вовлекается в детали семейных проблем или обдумывает, как их разрешить, он теряет возможность отслежи­вать процесс того, что такого делает семья, что не дает им выра­ботать собственный вариант решения проблем.

Если поведение — это коммуникация, то способ изменить поведение заключается в изменении коммуникации. Согласно коммуникативным теоретикам, все события и действия имеют коммуникативные свойства: симптомы можно рассматривать как скрытые сообщения, комментирующие отношения (Jackson, 1961). Даже головная боль, которая возникает из продолжитель­ного напряжения в затылочных мышцах, есть сообщение, ведь это заключение о том, как себя чувствует человек, а также коман­да отреагировать на это. Если симптом считается скрытым сооб­щением, то благодаря смыслу, разоблачающему сообщение, не­обходимость в симптоме пропадает. Таким образом, один из ве­дущих способов изменить поведение — это вывести скрытое сообщение наружу.

Как мы отмечали, важнейшая составляющая двойной связи заключается в том, что невозможно избежать связующую ситуа­цию или посмотреть на нее отстранение Но изнутри вызвать из­менение нельзя, оно может прийти только из внешнего паттерна. Поэтому, согласно коммуникативным теоретикам (Watzlawick, Beavin & Jackson, 1967), парадигмой для психотерапии является вмешательство извне, чтобы разрешить отношенческую дилем­му. Терапевт — лицо извне, которое снабжает взаимоотношения тем, чего в них нет: изменяет правила.

Со своей отстраненной позиции терапевт может либо указы­вать на проблематичные последовательности, либо манипулиро­вать ими, чтобы вызвать терапевтические изменения. Первая из стратегий полагается на силу понимания, или инсайта, и на го­товность к изменениям, вторая — нет. Это попытка обыграть се­мью в их же собственной игре — и неважно, будут они сотрудни­чать или нет. Вторая стратегия включает множество умных и за­нимательных тактик коммуникативной терапии, и о ней написано гораздо больше, чем о простой интерпретации. Тем не менее первые терапевты по большей части прибегали к указанию про­блем, нежели к любым другим техникам.

Первая стратегия — простое указание на коммуникативные проблемы — представлена работой Вирджинии Сатир и широко практиковалась ее современниками в семейной терапии. Вто­рой, менее прямой подход, олицетворяемый Хейли и Джексо­ном, в конце концов стал преобладающей стратегией.

Поначалу работа Хейли и Джексона с семьями испытывала влияние гипнотерапии, которой они обучались у Милтона Эрик-сона. Гипнотерапевт в своей работе дает точные указания, которые часто имеют размытые цели. Однако, прежде чем пациент последует директивам, терапевт должен добиться контроля над отношениями. Джексон иногда начинал с консультации по симп­томам. Он проделывал это, чтобы выделить проблемную об­ласть, — совсем как при интерпретации. Но в то же время его комментарии заставляли пациента сосредоточиваться на отно­шениях с терапевтом, независимо от того, принимал пациент совет или отвергал. Хейли (Haley, 1961) рекомендовал просить некоторых пациентов сделать что-то с тем, чтобы спровоциро­вать их на реакцию неподчинения. Это использовалось с целью заставить их признать, что они зависят от терапевта. Он приво­дил в пример предписание шизофренику слушать голоса. Если пациент слышит голоса, то он подчиняется требованию терапев­та, если нет, то его больше нельзя считать сумасшедшим.

Директива Хейли (1961) слушать голоса иллюстрирует тех­нику предписания симптомов. Давая пациенту указание разыгры­вать симптоматийное поведение, терапевт предлагает, чтобы не­что «невольное» выполнялось преднамеренно. Это парадоксаль­ное предписание, которое вызывает одно из двух изменений. Либо пациент выполняет симптом и тем самым признает, что он не случаен, либо пациент отказывается от симптома. Предписа­ние симптома — это форма того, что коммуникативные терапев­ты называют терапевтической двойной связью (Jackson, 1961). Тот способ, который лишает людей рассудка, используется для того, чтобы восстановить их психическое здоровье.

Вообще-то «терапевтическая двойная связь» — это нечто вроде свободного пользования, поскольку необязательно под­ключать два уровня сообщения, одно из которых исключает дру­гое. Чтобы проиллюстрировать, что такое терапевтическая двойная связь, Джексон (1961) цитирует следующий случай.

Пациентка, молодая женщина с комплексом мученицы, считала, что, несмотря на все ее невероятные усилия угодить мужу, у нее ничего не получается. Джексону показалось, что она просто «разыгрывает из себя милашку», чтобы скрыть свое сильное, но неприемлемое для себя раздражение мужем. Но пациентка возмутилась даже на его предположение, что она «недовольна». Столкнувшись с этим сопротивлением, Джексон предложил, что, раз брак столь важен для нее и раз настроение мужа производит на нее столь глубокое впечат­ление, она должна научиться быть на самом деле услужливой.

Приняв предложение терапевта, пациентка признала, что она не услужлива на самом деле. Более того, ей пришлось изме­ниться.

В этом примере пациентка была подведена к изменению без обращения к каким-то иным действиям. Суть была в том, чтобы заставить пациентку выйти за рамки, установленные ее дилем­мой, — неважно, осознавала она это или нет. Чтобы быть успеш­ной, терапевтическая двойная связь или парадоксальное пред­писание должны быть настолько умно задуманы, чтобы не оста­лось никаких лазеек для бегства пациентов.

Техники

Техники семейной терапии были похожи на техники анали­тической или поддерживающей, групповой терапии. Роль тера­певта заключалась в лидировании над процессом. Моделью семьи становилась демократическая группа, и терапевт устанавливал с членами семьи демократические отношения, ожидая, что и они будут действовать между собой точно так же. Терапевт воспри­нимал их как людей, у которых есть что сказать, и часто как тех, кому нужно помочь высказать это. При этом на структуру или на подкрепление иерархического положения родителей почти не обращали внимания. Даже наоборот, существовала тенденция оказывать усиленную поддержку детям и поощрять их на то, что­бы они брали на себя более равноправную роль в семейных ин­теракциях.

Авторский подход Джона Белла (Bell, 1961) является много­ступенчатым. Первая ступень — центрированная на ребенке фаза, когда детям помогают выражать желания и интересы. Белл был настолько озабочен тем, чтобы поддержать участие детей, что в качестве способа добиться их сотрудничества устраивал предва­рительные встречи с родителями, чтобы настроить их не только на слушание, но и на то, чтобы они соглашались с требованиями кого-то из детей.

После того как дети высказывались и получали некоторые дополнительные привилегии, наступала очередь родителей. Обыч­но в центрированной на родителях фазе родители начинали жало­ваться на поведение детей. В этой фазе Белл заботился о том, чтобы смягчать резкую критику родителей, и фокусировался на

разрешении проблем. В финале, или в центрирированной на семье фазе, терапевт уравнивал поддержку для всей семьи, пока они продолжали совершенствовать коммуникацию и вырабатывать решения для своих проблем. Следующая выдержка иллюстриру­ет директивный стиль вмешательства Белла (Bell, 1975):

«Один отец, на протяжении нескольких последних сес­сий сохранявший молчание, выступил наконец с длинной тирадой, направленной против сына, дочери и жены. Я от­метил, как за несколько минут каждый названный на свой манер отказался от участия в обмене мнениями. Тогда я ска­зал: «Теперь, как мне кажется, мы должны услышать, что хочет сказать на этот счет Джим, и Ненси должна высказать свое мнение, и, возможно, мы также услышим, что думает об этом ваша жена». Это восстановило участие семьи, не исключая от­ца» (с. 136).

Существуют три специально адаптированные к работе с се­мьями формы групповой терапии — составная семейная группо­вая терапия, терапия множественного воздействия и сетевая те­рапия.

Питер Лакур начал практиковать составную семейную группо­вую терапию в 1950 г. в Кридморском государственном госпита­ле в Нью-Йорке и усовершенствовал этот подход в Вермонтском государственном госпитале (Laqueur, 1966, 1972а, 1972b, 1976). Составная семейная групповая терапия заключалась в работе одновременно с четырьмя-шестью семьями на полуторачасовых еженедельных сессиях. Лакур со своими котерапевтами собирал составные семейные группы, так же как и традиционные тера­певтические группы, дополняя их техниками групп встреч и пси­ходрамы. Применялись структурированные упражнения, чтобы поднять уровень интеракций и интенсивность чувств; семьи ис­пользовались в качестве «котерапевтов», которые сталкивали между собой членов других семей, находясь на более персональ­ной позиции, чем терапевт.

Хотя составная семейная терапия утратила свою наиболее творческую силу с безвременной кончиной Питера Лакура, к ней по-прежнему время от времени обращаются, особенно в госпи­тальных условиях, как при работе со стационарными больными (McFarlane, 1982), так и с амбулаторными (Grizer & Okum, 1983).

Роберт Мак-Грегор и его коллеги в филиале Техасского ме­дицинского университета в Галвестоне разработали терапию

множественного воздействия как способ оказать максимальное влияние на семьи, которые съезжались со всего Техаса, чтобы по­святить несколько дней интенсивной терапии с большой командой специалистов (MacGregor, Richie Serrano, Schuster, McDonald & Goolishian, 1967, 1972). Члены команды в различных сочетаниях встречались с членами семьи, а затем собирались в большую группу, чтобы сделать обзор находок и выдать рекомендации. Хотя терапия множественного воздействия больше не практику­ется, эти интенсивные, но нечастые встречи были сильным сти­мулом к изменению и стали прототипом последующих разрабо­ток в эмпирической терапии (см. главу 6) и миланской модели (см. главу 11).

Сетевая терапия — это подход, созданный Россом Спеком и Кэролайн Аттнив для содействия семьям во время кризиса, при помощи созыва всей их социальной сети — родственников, дру­зей, соседей — на собрания, численностью в среднем по пятьде­сят человек. Использовались команды специалистов, которые делали упор на разрушении деструктивных паттернов отноше­ний и мобилизации поддержки для новых возможностей (Speck & Attneave, 1973; Ruevini, 1975).

Встречи терапевтических команд с сетевыми группами дли­лись по два-четыре часа, и, как правило, это случалось три-шесть раз. Использовались техники групп встреч, чтобы снять защиты и создать атмосферу теплого участия. После 5—10 минут, когда члены группы пожимали друг другу руки, прыгали, кричали, об­нимались и раскачивались вперед-назад, группа освобождалась от напряжения и приходила к ощущению сплоченности.

Когда лидер представлялся и активизировал конфликтные точки зрения в сети, начиналась фаза поляризации. Ее могли дра­матизировать путем распределения людей в концентрические круги и провокации их столкновения из-за отличий. Под руко­водством лидеров столкновение переводилось к компромиссу и синтезу. В процессе мобилизационной фазы выдвигались задачи и просьбы к субгруппам из вовлеченных и активных членов разра­ботать планы для разрешения конкретных проблем. Если иден­тифицированному пациенту была нужна работа, формировался комитет содействия, если молодые родители спорили из-за того, кому присматривать за ребенком, группу просили найти нянь, чтобы разрешать паре проводить вдвоем свободное время.

Когда первоначальный энтузиазм стихал, сетевые группы часто истощались и впадали в отчаяние, поскольку их члены по-

нимали, насколько укоренившимися являются некоторые про­блемы и как тяжело их разрешать. Юрий Рювини (Ruevini, 1975) описал случай, когда группа переживала период депрессии и проблемная семья почувствовала себя изолированной и покину­той. Рювини вывел ее из этого тупика, предложив катарсическое упражнение, позаимствованное из групп встреч, под названием «похоронная церемония». Членов семьи просили закрыть глаза и представить себя умершими. Остальной группе предлагали поде­литься своими чувствами об «усопших»: об их сильных и слабых сторонах и о том, что каждый из них значил для близких. Этот драматический прием вызывал излияние чувств в сетевой груп­пе, что вывело ее из депрессии.

Спек и Аттнив (1973) описали, как делить сетевую группу на субгруппы по разрешению проблем, используя действия, а не чувства, чтобы уйти от отчаяния. В одном случае они попросили группу друзей подростка с наркотической зависимостью при­сматривать за ним, а другую группу — принять меры, чтобы он смог уехать из родительского дома. Произошел прорыв, когда высвобожденная энергия сетевой группы была направлена на активное разрешение проблем. Сетевые сессии часто производят то, что Спек и Аттнив назвали «сетевым эффектом», — чувство эйфорической связанности и громадное удовлетворение от раз­решенных проблем. Однажды приведенная в действие сетевая группа всегда приходит на помощь, когда возникает такая необ­ходимость.

Большинство актуальных техник коммуникативной семей­ной терапии заключается в обучении правилам ясных коммуни­каций, анализе и интерпретации коммуникативных паттернов и манипулировании интеракциями при помощи различных стра­тегических приемов. Прогрессия этих трех стратегий от более прямых к более изобретательным отражает растущее понимание того, как семьи сопротивляются изменениям.

Раньше, начиная свою работу, коммуникативные терапевты (Jackson & Weakland, 1961) давали понять о своих убеждениях, что семья в целом вовлечена в существующую проблему. Затем они объясняли, что все семьи вырабатывают привычные паттер­ны коммуникации, включая некоторые проблематичные. Эта попытка перевести семьи от восприятия идентифицированного пациента как проблему к признанию общей ответственности не­дооценивала сопротивление семей к изменениям. Впоследствии

эти терапевты скорее всего начинали с признания того определе­ния проблемы, которое предлагали семьи (Haley, 1976).

Сделав свои вступительные заявления, терапевты проси­ли членов семьи, обычно по одному, рассказать о проблемах. Те­рапевт слушал, но сосредоточивал свое внимание на процессе, а не на содержании. Когда кто-то из семьи говорил в спутан­ной или путающей манере, терапевт обычно указывал на это и устанавливал определенные правила ясного коммуницирова-ния. Сатир (Satir, 1974) была наиболее прямым и открытым учи­телем. Когда кто-то говорил что-то неясное, она уточняла и про­ясняла сообщение, предлагая принципы для ясного выражения мыслей.

Одно правило заключалось в том, что люди должны были го­ворить от единственного числа, выражая свои мысли или чувст­ва. Например:

Муж: Мы все любим парней Донны.

Терапевт: Мне бы хотелось, чтобы вы говорили за себя, ваша жена сможет высказать, что она думает, позже.

Муж: Да, но мы всегда сходимся во мнениях относительно этих вещей.

Терапевт". Возможно, но вы разбираетесь в своих мыслях или чувствах. Говорите за себя и дайте ей сказать за себя.

Сходное правило, когда от людей требуют формулировать утверждения от первого лица («я-утверждения») на личные темы. Мнения и ценностные суждения должны признаваться как таковые и не выдаваться за факты и общие принципы. При­знание мнений как таковых — обязательный шаг к их обсужде­нию в манере, допускающей легитимные расхождения во мне­ниях и предоставляющей гораздо меньше возможностей, чтобы менять мнения.

Жена: Люди не должны искать развлечений без своих детей.

Терапевт: Значит, вам нравится брать детей с собой, когда вы с мужем отправляетесь развлекаться?

Жена: Ну да, а разве не все этого хотят?

Муж: Я — нет. Мне нравится проводить время только вдвоем с женой, хотя бы иногда.

Еще одно правило — это когда люди должны обращаться прямо друг к другу, вместо того чтобы говорить друг о друге. Этим избегается игнорирование или дисквалификация членов семьи и предотвращается образование деструктивных коалиций. Напри­мер:

Подросток (к терапевту): Моя мама всегда должна быть пра­ва. Правда же, пап?

Терапевт: Ты не мог бы сказать это ей?

Подросток: Могу, но она не слушает.

Терапевт: Попробуй еще раз.

Подросток (терапевту): О, ну ладно. (Матери): Иногда мне кажется... (Повернувшись к терапевту): О, какой смысл?

Терапевт: Я вижу, как это тяжело сделать, и догадываюсь, что ты подумал, нет смысла пытаться сказать это матери, если она не собирается слушать. Но здесь, я надеюсь, мы можем все на­учиться разговаривать друг с другом более прямо, так что никто не откажется от чьих-либо слов.

Как показывает этот диалог, трудно научить людей комму-ницировать открыто, только рассказывая им, как это делается. Наверное, это удачная идея, но она не совсем хорошо работает. Причина, по которой директивный подход к семейной терапии сохраняется вообще, заключается в том, что, если требовать до­статочно настойчиво, большинство людей следуют терапевти­ческим директивам, по крайней мере в присутствии требова­тельного терапевта.

В первые годы коммуникативной семейной терапии Вирд­жиния Сатир была, вероятно, наиболее прозрачным и директив­ным терапевтом, Джей Хейли — наименее, а Дон Джексон нахо­дился где-то между ними.

Начав работать с семьями шизофреников, Джексон полагал, что должен защищать пациентов от их семей (Jackson & Weak-lend, 1961), но пришел к пониманию, что родители и дети связа­ны друг с другом во взаимно деструктивной манере. Даже сегод­ня новички в семейной терапии, особенно если они еще сами не являются родителями, склонны идентифицироваться с детьми и считать родителей «плохими парнями». Это не только ошибоч­но, как позже признал Джексон, но и отчуждает родителей и вы­бивает их из лечения. Молодые терапевты часто «знают», что в большинстве проблем детей следует винить их родителей. Толь-

ко впоследствии, сами став родителями, они достигают более уравновешенной позиции, а именно что во всех проблемах се­мьи виноваты дети.

Джексон уделял особое внимание необходимости в структу­рировании и контроле семейных встреч. Он начинал первую сес­сию со слов: «Мы здесь, чтобы поработать сообща над лучшим пониманием друг друга, так что вы все можете отвлечься от своей семейной жизни» (Jackson & Weaklend, 1961, с. 37). Эта ре­марка не только структурировала встречу, но и выражала идею, что все члены семьи должны сосредоточиться на обсуждении. Кроме того, она открывала намерения терапевта и могла тем самым быстрее спровоцировать противоборство родителей, ко­торые пришли только для того, чтобы помочь пациенту, и их обижало предположение, что они сами являются частью пробле­мы. Таким образом, мы видим, что Джексон был активным тера­певтом, который прямо устанавливал правила с самого начала и открыто объяснял, что он делает, чтобы предупредить и обезору­жить сопротивление. Сегодня большинство семейных терапев­тов считают, что эффективнее большая хитрость; отвечать на со­противление семей нужно не психологическим карате, а джиу-джитсу — использовать их инерцию для выигрыша в силе, вместо того чтобы противодействовать им лобовой атакой.

Возможно, Джексон считал, что слишком тяжело работать с семьями шизофреников, и поэтому был активным и настойчи­вым, чтобы не попасться в ловушку их безумия. В любом случае в его работе имелся оттенок воинственности — будто он считал, что воюет с семьями и нужно выиграть у них в их же играх (Jack­son & Weaklend, 1961), используя двойные или составные сооб­щения, провоцируя их сделать что-нибудь вопреки терапевти­ческим директивам, реальные цели которых могли быть скрыты­ми (терапевтические двойные связи).

Если Джексон был скрытно воинственным с семьями, то Хейли не действовал в этом отношении исподтишка. Он был ясен и недвусмыслен, определяя терапию как битву за конт­роль1. Хейли полагал, что терапевт должен лавировать в позиции власти над своими пациентами, чтобы манипуляциями доби­ваться их изменений. Хотя понятие монипуляции может иметь неприглядный подтекст, моральную критику можно направить против тех, кто использует пациентов в собственных скрытых

целях, а не тех, кто ищет наиболее эффективные способы содей­ствия пациентам в достижении их целей.

В «Стратегиях психотерапии» Хейли (1963) описал супру­жеские отношения с позиции конфликтующих уровней комму­никации. Конфликт возникает не только из-за того, какие правила должны выполнять супруги, но и из-за того, кто устанавливает эти правила. В одних сферах супруги могут быть комплементар­ными, а в других симметричными. Но осложнения все равно оста­ются: хотя может казаться, что жена доминирует над зависимым мужем, на деле муж может провоцировать жену на доминирова­ние; таким образом, он сам поддерживает тот тип отношений, который у них имеется. Время от времени он прикидывается трусом, чтобы похулиганить.

Хотя анализ человеческих отношений Хейли был очень ра­циональным, он полагал, что члены семьи не могут быть рацио­нальными со своими проблемами. Возможно, он преувеличивал неспособность человека понять свое поведение. Поэтому его те­рапии была характерна тенденция работать для пациентов, а не с ними. Насмешливо критикуя идею, что инсайт целителен, Хей­ли возлагал большую надежду на простые, открытые коммуника­ции как на способ борьбы с семейными проблемами.

Согласно Хейли, простое присутствие третьего лица — тера­певта — помогает супругам решать проблемы. Будучи честным с каждым партнером и не принимая ничью сторону, терапевт обезоруживает типичные приемы обвинения. Другими словами, терапевт действует как рефери. В дополнение к этой функции коммуникативный терапевт переименовывает то, как члены се­мьи ведут себя друг с другом. Согласно одной стратегии, то, что говорят члены семьи, переопределяется так, что акцент ставит­ся на позитивный аспект их отношений. «Например, — гово­рит Хейли, — если муж утверждает, что жена постоянно ворчит на него, то терапевт может сказать, что жена, по-видимому, пы­тается пронять мужа и достигает с ним большей близости. Если жена утверждает, что муж все время чурается ее, о нем можно сказать, что он стремится избежать разногласий и ищет благоже­лательных отношений» (1963, с. 139). Эта техника позже была названа рефреймингом и стала центральной для стратегической терапии.

Одна из стратегий Хейли заключалась в том, чтобы разобла­чить подразумеваемые правила, которые управляют семейными отношениями. Трудно следовать дисфункциональным прави­лам, если они определены. Например, некоторые жены ругают

своих мужей за то, что те не выражают себя, но стоит у них по­явиться такому шансу, они тут как тут — многословны и громо­гласны. Если терапевт указывает на это, становится трудно сле­довать подразумеваемому правилу, что муж не должен разгова­ривать. Хейли полагал, что расхождения в том, каким правилам следовать, относительно легко разрешимы через обсуждение и компромисс. Конфликты в связи с тем, кто устанавливает пра­вила, сложнее и требуют того, чтобы терапевт был менее откры­тым. Поскольку тема контроля является слишком опасной, что­бы работать над ней открыто, Хейли рекомендовал скрытые ди­рективы.

Хейли давал директивы двух типов: предлагал другое пове­дение и рекомендовал продолжать вести себя по-прежнему. Пря­мой совет, говорил он, редко срабатывает. Когда он все же сра­батывает, это означает, что конфликт, видимо, был незначитель­ным или что супруги уже сами двигались в этом направлении. Некоторые директивы Хейли были направлены на изменения, которые казались такими небольшими, что окончательные ре­зультаты наступали не так скоро. Например, в супружеской паре, где жена обычно всегда добивается своего, муж раз в неделю дол­жен отказывать ей в чем-то совсем несущественном. Это выгля­дит банально, но преследует две цели: заставить мужа выражать свое мнение, а жену — осознать, что она доминирует. (К несчас­тью, это выглядит еще и так, будто в отношенческих проблемах обвиняется одна жена.) Это маленькое начинание давало обоим партнерам шанс поработать над изменением своего вклада в ин­теракции. Факт, что они делают это по терапевтическому указа­нию, часто, хотя и не всегда заставлял их с большей охотой сле­довать совету.

Предложение Хейли, чтобы члены, семьи продолжали вести себя по-прежнему, фактически представляет собой терапевти­ческий парадокс. Когда протестующего подростка просят «про­должать протестовать», он попадает в парадоксальное положе­ние. Продолжать протестовать означает следовать указанию власт­ной фигуры (и признать, что твои поступки — протест). Только отказ от этого поведения может позволить подростку сохранить иллюзию свободы. Между тем проблематичное поведение пре­кращается. Иногда эффективно, если один партнер предлагает другому продолжать вести себя симптоматийно. Это вызывает существенный сдвиг, поскольку заменяет того, кто определяет характер отношений.

Уроки ранних моделей

Самым важным вкладом групповых исследований в семей­ную терапию стала идея, что у всех групп, включая семьи, появ­ляются свои характеристики. Когда люди объединяются в группу, отношенческие процессы протекают так, что отражают вовлече­ние индивидов и коллективные паттерны интеракций, извест­ные как групповые динамики. Семейные терапевты используют системную теорию, чтобы уточнить природу этих интерперсо­нальных сил. Им приходится иметь дело с такими групповыми динамиками, как триангуляция, поиск «козла отпущения», груп­пирование, создание коалиций и расколы.

Групповые теоретики также научили нас важности ролей — официальных и неофициальных — и тому, как роли организуют поведение в группах. Семейные терапевты обращаются к роле­вой теории, когда поддерживают и повышают ценность родите­лей в их роли лидеров или указывают, как скрытые роли могут отвлекать от группового функционирования, например когда отец, который все время играет роль балагура, подначивает свою жену и уводит семью от обсуждения и разрешения проблем. Се­мейные терапевты также помогают членам семьи понимать, как некоторые ригидные роли заставляют их вести себя ограниченно и негибко, например если подросток сильно озабочен тем, чтобы не быть похожим на родителей, он не понимает, что такое быть самим собой.

Разграничение процесс — содержание тоже имеет глубокое значение для семейных терапевтов. Когда семьи ищут помощи, они рассчитывают на экспертную информацию и помощь, раз­решающую их проблемы. Они хотят узнать, как помочь застен­чивому мальчику заводить друзей или как заставить дерзкого подростка выказывать больше уважения. Но семейные терапев­ты пытаются постичь вот что: почему семья не способна разре­шить собственные проблемы? Почему меры, которые они пред­принимают, не срабатывают? Поэтому, когда семья обсуждает свои проблемы, терапевт больше следит за процессом обсужде­ния — кто с кем разговаривает и каким образом, — чем за содер­жанием того, что они говорят.

Смещение внимания от того, что говорят люди, к тому, как они это говорят — открыто или защищаясь, с позиции сотрудни­чества или конкуренции, — одна из ключевых стратегий всех форм терапии. Выражаясь иначе, большинство семейных тера­певтов сосредоточиваются на опыте «здесь — и — сейчас», обращаясь к проблемам в виде способа построения взаимоотноше­ний между членами семьи прямо в консультационном кабинете.

Семейные терапевты прибегают к основной технике группо­вой терапии — содействию свободного и открытого обсужде­ния, — чтобы поощрять в семьях диалог и взаимопонимание. Но хотя помощь семьям в обсуждении их проблем и позволяет им разрешать умеренные кризисы, простой разговор редко достато­чен для выхода из более сложных проблем. Более того, модель демократической группы, на которую опирается эта техника, не­дооценивает уникальные структуральные свойства семей. В от­личие от терапевтических групп семьи не состоят из равноправ­ных людей. Каждый член семьи имеет равные права на свои чув­ства, но кто-то стоит во главе. Терапевт, который призывает всех в семье высказываться на равных, не считается с потребностью семьи в лидерстве и иерархии.

Другая важная техника, используемая групповыми терапев­тами, — это интерпретация процесса, которая у Белла (Bell, 1961) представлена в четырех вариантах. Рефлексивные интерпре­тации описывают, что происходит в данный момент: «Я заме­тил, что, когда ваша жена говорит что-то критичное, вы беретесь за голову, как будто говорите: «Бедный я». Коннективные интер­претации указывают на неосознаваемые связи между различны­ми действиями среди членов семьи: «Вы не замечали, что Джен­ни начинает дурно себя вести в тот момент, когда вы оба начи­наете спорить?» Реконструктивные интерпретации объясняют, как события в семейной истории задают контекст для нынешних переживаний. Нормативные интерпретации высказываются с целью поддержать члена семьи или бросить ему вызов путем сравнения этого человека с тем, что делают большинство людей: «Большинство подростков дерзки со своими родителями. Это часть взросления».

Наиболее очевидные комментарии, которые мы можем сде­лать в связи с процессуальными интерпретациями, — это просто указание на то, что делают члены семьи, и это не помогает им увидеть, что их поведение непродуктивно, или изменить его. Те­рапевты интерпретируют, чтобы принести пользу, но людям, для которых предназначены эти интерпретации, последние нередко кажутся вредными, как если бы терапевт говорил: «Посмотрите, что вы делаете: это ошибочно — вы ошибаетесь».

Реальная причина, по которой люди обычно не меняются, когда им на что-то указывают, не в том, что они являются мари­онетками семейной системы, а в том, что даже критика с благими намерениями часто воспринимается в большей мере как уг­роза, нежели как конструктивное предложение. Семейные тера­певты, уже враждебно настроенные к аналитическому подходу, стали сомневаться в пользе интерпретаций и даже высмеивать инсайт, предпочитая действие. Поступая так, они считали, что индивиды, как правило, бессильны перед системными силами своих семей. Задним числом представляется, что, хотя измене­ние индивида часто и осложняется действиями других, неспра­ведливо считать, что члены семьи не способны отдавать себе от­чет о последовательностях своего поведения, — все зависит от того, как им на это указывают. Вероятно, это самое уважение к способности людей понимать и изменять свое поведение и при­вело к тому, что терапевты стали переформулировать интерпре-тативные комментарии, так чтобы их слова больше напоминали разрешение быть честным, нежели нападки. Возможно, люди могут усвоить безжалостную правду, если им говорят об этом с уважением.

Групповые семейные терапевты были директивными на­столько, что подталкивали людей высказываться, когда было по­нятно, что им есть что сказать; в других случаях они были отно­сительно пассивными и ограничивали себя описанием семейных интеракциональных мотивов, которые увидели. В терапевтичес­ких группах из незнакомых прежде людей с контрастными защи­тами и личностными стилями терапевты могли действовать как катализаторы, чтобы спровоцировать в группе конфронтацию и спор. Но семьи нередко разделяли общие защиты и непродук­тивные установки, и терапевты не могли рассчитывать на то, что кто-то из членов группы бросит вызов семейным правилам. Вот почему современные семейные терапевты, работающие с семья­ми более активно, борются с семейными паттернами интерак­ции (а не с молчанием отдельных участников) и ищут способы обойти защиты, которые в семьях сильнее, чем в группах незна­комцев.

В этой главе рассматривались три варианта адаптации груп­повых методов (составная семейная терапия, терапия множествен­ного воздействия и сетевая терапия), с которыми эксперименти­ровали в 1960-х. Работа с более чем одной семьей одновременно позволяла членам одной семьи увидеть, как другие справляются со сходными проблемами. Однако, если участие других семей использовалось с целью внесения раздора, становилось невоз­можным сосредоточиться на укоренившихся или вызывающих

тревогу проблемах. То, что срабатывало в групповой терапии, не работало в семейной.

Как терапия множественного воздействия, так и сетевая те­рапия привлекали громадные ресурсы для выведения семьи из кризиса. Хотя семейные терапевты в клиниках часто работают в командах, сегодня мы обычно полагаемся на одного терапевта, ведущего семью. Возможно, бывают случаи, когда имеет смысл приложить те изнурительные усилия, которые предлагает тера­пия множественного воздействия. Дополнительное преимущест­во сетевой терапии заключается в том, что она мобилизует есте­ственные ресурсы семейного сообщества. Возможно, эта модель все еще в ходу, потому что она использует ресурсы сообщества, которые остаются доступными и по окончании лечения, и это полезное средство от изолированности некоторых семей.

Коммуникативная терапия была одной из первых и наиболее влиятельных форм лечения семей. Ее теоретическое развитие тесно связано с общей теорией систем, и возникшая терапия стала преимущественно системным подходом. Коммуникации являют собой входящий и исходящий стимулы, доступные для об­наружения, которые терапевты использовали для анализа «чер­ного ящика» интерперсональных систем. Коммуникация стала описываться как обратная связь, как тактика в борьбе за интер­персональное влияние и как симптоматика. Фактически всякое поведение рассматривалось как коммуникация. Проблема в том, что, если со всеми поступками обращаться как с коммуникация­ми, можно подумать: коммуникативный анализ объясняет все, а значит, ничего. Человеческие отношения — не только проблема коммуникаций; последние, вероятно, матрица, в которую встро­ены интеракции, но у человеческих взаимодействий имеются и другие атрибуты — любовь, ненависть, страх, конфликт.

Бейтсоновская группа лучше всего запомнилась концепцией двойной связи, но обессмертившая их заслуга заключается в при­менении коммуникативного анализа к широкому спектру пове­дения, включая семейные динамики. Фактически идея о мета-коммуникации гораздо полезнее, чем понятие двойной связи, и она была усвоена не только семейными терапевтами, но и обще­ственностью вообще. Независимо от того, известен ли большин­ству людей термин «метакоммуникация», они понимают, что все сообщения имеют и передающую и командную функции.

Другая из наиболее значимых идей коммуникативной терапии заключается в том, что семьи являются системами, руковод­ствующимися правилами, которые поддерживаются механизмами гомеостаза и негативной обратной связи. Негативная обратная связь отвечает за стабильность нормальных семей и негибкость дисфункциональных. Поскольку последние не имеют адекват­ных механизмов позитивной обратной связи, они не способны адаптироваться к изменяющимся обстоятельствам.

Коммуникативные терапевты позаимствовали модель от­крытой системы у общей теории систем, но их клинические вме­шательства базировались на кибернетической парадигме закры­тых систем. Отношения изображались как борьба за власть и контроль. Хейли уделял особое внимание борьбе за власть между супругами; Вацлавик считал, что основная проблема контроля в семьях является когнитивной. Терапия понималась как силовая борьба, в которой терапевт берет на себя контроль, чтобы пере­хитрить силу того, что поддерживает симптоматику.

Если коммуникации имеют место в закрытых системах — в фантазиях индивида или в частных разговорах семьи, — это сла­бая возможность для приспособления системы. Только тогда, когда некто со стороны, вне системы, обеспечивает входящую сти­муляцию, исправление осуществимо. Это посылка, на которую опирается коммуникативная семейная терапия. Поскольку пра­вила семейного функционирования почти не известны семье, лучший способ исследовать и исправить их — консультация спе­циалиста.

Несмотря на разницу в терапевтических стратегиях Хейли, Джексона, Сатир и Вацлавика, все они считали своим долгом из­менять ущербные паттерны коммуникации. Они добивались этой цели прямыми и непрямыми средствами. Прямой подход, который предпочитала Сатир, добивался изменений при помо­щи того, что семейные правила прояснялись и семьи обучались ясным и недвусмысленным коммуникациям. Можно считать, что этот подход устанавливал базовые правила, или метакомму-никативные принципы, и состоял из таких тактик, как просьба к людям высказываться за себя и указание невербальных и много­уровневых каналов коммуникации.

Но, как отмечал Хейли, «одна из трудностей, заключенных в просьбе к пациентам сделать что-то, связана с фактом, что пси­хические пациенты известны своими колебаниями в выполне­нии того, о чем их просят». По этой причине коммуникативные терапевты стали прибегать к более обходным стратегиям, пред­назначенным для провокации изменений, а не для развития осознания. Если попросить членов семьи говорить за себя, напри­мер, то можно поколебать семейные правила и тем самым столк­нуться с сильным сопротивлением. Придя к этому понима­нию, коммуникативные терапевты стали работать над сопротив­лением.

С сопротивлением и симптомами справлялись при помощи различных парадоксальных директив, получивших вследствие вольного толкования название «терапевтическая двойная связь». Техника Милтона Эриксона, предписывающая сопротивление, использовалась как средство достижения контроля, как, напри­мер, когда терапевт велит членам семьи не раскрываться на пер­вой сессии. К той же уловке прибегали, чтобы предписывать симптомы, и действия, которые делали неосознаваемые правила очевидными, подразумевали, что это поведение преднамеренно, а терапевт властен над ситуацией.

В конце концов коммуникативная терапия стала фокусиро­ванной на симптоме краткосрочной и директивной. Фокусиро­вание на симптоме согласуется с известной системной концеп­цией эквифинальности, которая означает, что неважно, откуда начинаются системные изменения, — конечный результат все равно одинаков. Кроме того, даже собирая всю семью, коммуни­кативные терапевты сосредоточиваются на супружеской паре — они всегда были более искусными в диадическом, нежели в три-адическом мышлении.

Сегодня теории коммуникативной терапии признаны мейн-стримом семейной терапии, и фокусированные на симптоме вмешательства стали базисом стратегической и фокусированной на решении моделей. К несчастью, когда закоснелая негибкость семей поставила групповых и коммуникативных терапевтов в тупик, они могли преувеличить иррациональную силу семейных систем.

Критический взгляд на систему1

Поначалу терапевты встречали семьи как сильного против­ника. Открытия Фрейда обвиняли семьи как совратителей не­винных детей, а позже — как агентов культурального давле­ния — источника любого типа вины и тревоги. Госпитальные психиатры также считали пациентов жертвами их семей и не

подпускали семьи на пушечный выстрел — разве что только для оплаты расходов. Детские работники относились к домашней жизни своих подопечных со свойственным им предубеждением. Они полагали, что испорченные отношения в семье, ответствен­ные за психопатологию, сглаживаются благодаря их собственной лояльности к маленьким пациентам, с которыми они идентифи­цировали себя. Всегда готовые спасать ребенка, они восприни­мали матерей как врагов, которых нужно побороть, а отцов — как второстепенные фигуры, которых можно не замечать.

Коммуникативные семейные терапевты спасали шизофре­ников от психиатрического вердикта о неполноценности, дока­зывая, что их безумная речь имеет смысл как отчаянная попытка разрешения семейных ситуаций. Ненормален не пациент, а се­мейная система. Семейная терапия нацелилась на гуманизацию психических болезней, но, чтобы добиться этого, она создала нечеловеческий, механический объект — систему.

Стремясь заставить отдельных членов семьи перестать быть проводниками культуральных ограничений, практикующие те­рапевты сразу же натолкнулись на сильную семейную неприязнь к независимости личности. Человек, может, и желал бы попра­виться, но семье нужен кто-то в роли больного. Некоторые се­мьи, чтобы сохранить свое равновесие, просто не могут обойтись без «козла отпущения»; болезнь пациента становится необходи­мой для сомнительного здоровья семьи. Все это позволило Дону Джексону охарактеризовать семьи как «руководствующиеся пра­вилами гомеостатические системы». Тогда совсем не замечали, что это описание, изображающее пациентов беспомощными, смещало внимание (равно как и вину) на семью.

Предполагалось, что наблюдения бейтсоновской группы яв­ляются научными, однако их язык для описания семейных сис­тем был воинствующим и агрессивным, часто подразумевающим не просто сопротивление, а сознательное противостояние изме­нениям. Идея об оппозиционности семей привела семейных те­рапевтов к соперничающей позиции. Поскольку семьи воспри­нимались как неразумные системы — одновременно ригидные (цепляющиеся за прежний образ жизни) и ненадежные (не вы­полняющие требований), — их интервьюирование превращалось в борьбу за стратегическое преимущество.

Даже после того, как семейные терапевты переросли наив­ную идею о том, что пациенты — невинные жертвы недоброже­лательных родственников, семьи, упрямо сопротивляющиеся

переменам, все равно вызывали у них чувство противостояния. Переход от работы с индивидами к работе с семьями не был плав­ным и требовал новых способов мышления. Терапевты, не при­выкшие рассматривать целые взаимодействующие семьи не от­кладывая, обратились к неклиническим моделям, чтобы суметь концептуализировать закрепленные в паттернах интеракции.

Кибернетическая и общая теории систем обеспечили клини­цистов пригодными метафорами для систематизации паттерни-рованных интеракций семейной жизни. Описание семей как систем позволило им увидеть, что группы взаимодействующих личностей могут функционировать подобно составному орга­низму, единому целому. Считалось, что семьи подобны систе­мам, в которых поведение каждого члена связано и зависит от поведения всех остальных.

Большое преимущество системного мышления было в при­знании, что жизни людей связаны воедино, так что поведение семей — это продукт взаимного влияния. Но если забыть, что системные метафоры — лишь метафоры, то можно переоценить их влияние и обесчеловечить членов семьи по отдельности. Один из мифов системы заключается в том, что она обуславливает, а не влияет. Так, например, чрезмерно вовлеченная мать, став бо­лее пассивной, освобождает место для своего мужа, чтобы тот стал более активным; но этот сдвиг в системе не заставляет его вовле­каться. К тому же хоть выпутанному родителю, может, и трудно посвящать детям больше времени, поскольку те спутаны с дру­гим родителем, но это вполне возможно1.

Признано, что системная метафора имеет преимущество в том, что она смещает вину с индивидов, которые считаются за­ложниками своих семейных структур. Если избегаются обвине­ния и не ищутся недостатки — это прекрасно, но отрицание воз­можности самоопределения уже не так хорошо. Здесь таится опасность механизации.

Системное мышление имеет дело с действиями — реальным поведением, но зачастую не особенно отличает человеческие по­ступки от физических движений. Действие считается каузаль­ным результатом механического взаимодействия примитивных «системных сил». Следовательно, терапия может и должна быть арациональной. Правда в том, что действие еще и рационально,

Напомним, что, согласно терминологии Сальвадора Минухина «спуты -ваться» — значит выстраивать хаотичные и прочные взаимосвязи, а «выпутываться» — обособляться и разобщаться. — Прим. ред.

опосредованно индивидами и созданным ими смыслом и ответ­ственностью. Мы многое делаем автоматически и будучи ведо­мыми паттернами интеракций. Но хотя мы не всегда рефлекси­руем и поступаем рационально, иногда такое с нами все же слу­чается. Мы не просто звенья замкнутой цепи событий, а люди с именами, считающие себя источником начинаний. Конечно, мы связаны с другими. Чаще всего мы действуем с оглядкой на об­разы других людей у нас в голове, реже — вместе с другими и время от времени — ради других. Но «мы», авторы действий, — люди с сердцем, разумом и телом, заключенным в собственную оболочку.

Семейные терапевты учат нас, что наше поведение неким невидимым, но властным образом, контролируется окружающи­ми нас людьми. Семейные правила и роли действуют подобно невидимым ограничениям, влияющим на все, что мы делаем. Идея, что люди ведут себя именно так, а не иначе, поскольку вы­нуждены проживать определенные роли, может привести к осво­бождению, ведь если кто-то играет роль, то он может обратиться и к новой роли. Например, изменив роли мужественности и жен­ственности, которые строились на половых стереотипах, можно достичь более расширенного и аутентичного самоопределения. Однако если переусердствовать в такой логике рассуждений, то можно прийти к признанию, что роль — это все.

Системное мышление отбрасывает индивидуальность как иллюзию. Проблема возникает, когда роли овеществляются и за­крепляются как предписанные детерминанты поведения и как независимые от фактора личности. Системные мыслители, к не­счастью, подразумевают роли, которые играет человек, а не на­оборот. Но ведь чтобы вызвать в конце концов изменение, при­ходится действовать именно личностям в системе — и неважно, сообща или по отдельности.

Первые семейные терапевты обращались с семьей как с ки­бернетической системой, которая управляет собой посредством обратной связи. Наверное, они уделяли чрезмерное внимание негативной обратной связи, которая заставляет семьи сопротив­ляться изменениям и сохранять гомеостаз, — отчасти потому, что они изучали шизофренические семьи, которым свойственна колоссальная ригидность, а отчасти реагируя на превалирующий тогда психодинамический взгляд на психическую жизнь челове­ка. Тем не менее, как мы теперь понимаем, хоть системное мыш­ление и подготовило наш симбиотический взгляд, метафора о

неодушевленной системе не является адекватной моделью для человеческих систем. Мысля систематически, мы признаем, что индивиды — это системы внутри систем и что, хоть они реагиру­ют на внешние силы, это еще и инициаторы с собственным во­ображением, мотивацией, памятью и желаниями.

Этапы семейной терапии1

ПЕРВЫЙ ТЕЛЕФОННЫЙ ЗВОНОК

Цель первого контакта — получить некую минимальную ин­формацию и договориться со всей семьей о встрече с консуль­тантом. Коротко выслушайте описание существующей пробле­мы, после чего идентифицируйте всех домочадцев и других воз­можных участников (включая источник, откуда было получено направление, и других посредников). Затем договоритесь о пер­вом интервью, конкретизировав, кто будет присутствовать (обыч­но все домочадцы), о его дате, времени и месте.

Причина, по которой со звонящим следует говорить корот­ко, заключается в том, чтобы не дать себе увлечься взглядом на проблему (который обычно бывает линейным и обвиняющим) одного человека. Только в простых телефонных разговорах мож­но открыто предложить семейную терапию, например когда муж или жена просят о супружеской терапии или обеспокоенные ро­дители хотят поучаствовать в лечении своих детей. Однако в большинстве случаев люди звонят, чтобы получить подтвержде­ние своего мнения о некоем человеке как о «проблемном», и с ожиданием, что лечение будет сосредоточено на этом человеке.

Хотя вещи, которые вам нужно усвоить, касаются требова­ний для индивидуальной терапии в случаях с семьями, но наибо­лее важные соображения являются установочными. Во-первых, понимайте и уважайте то, что родитель, ожидающий от вас ин­дивидуальной терапии с его ребенком, или несчастливый супруг, желающий поговорить с вами наедине, имеют совершенно за­конную точку зрения, даже если ваши мнения не совпадают. Во-вторых, если вы ожидаете встречи со всей семьей, ваше наме­рение к этому и спокойное, но настойчивое утверждение в его

необходимости, по крайней мере на первой сессии, заставляет большинство семей согласиться на консультацию. При этом не так страшно не знать, что сказать, как испытывать тревогу и не­уверенность относительно необходимости встречи со всей груп­пой, что ставит начинающего терапевта в затруднительное поло­жение, когда приходится уговаривать семьи прийти всем вместе. (Один из способов снизить у новичка-терапевта процент неяв­ки — помочь ему избежать чувства облегчения, когда не прихо­дит семья.)

Если звонящий, представляя проблему, сводит ее к одному человеку, полезный способ расширить жалобу — поинтересо­ваться, как эта проблема отражается на других членах семьи. Ес­ли звонящий отказывается от предложения собраться всей семьей или говорит, что один из членов семьи не хочет присутствовать, скажите, что вам нужно выслушать каждого, по крайней мере на первой встрече, чтобы получить как можно больше информа­ции. Большинство людей соглашаются с необходимостью поде­литься собственной точкой зрения, но они оказывают сопротив­ление при малейшем намеке на то, что их хотят обвинить в про­блеме, или в некоторых случаях, даже когда почувствуют, что вовлечены в нее.

Если идентифицированным пациентом является ребенок, родители могут изъявить желание прийти вместе с ним, но отка­заться взять с собой других своих детей, которых считают нор­мальными. Как и «невовлеченный муж», который «слишком за­нят», чтобы присутствовать, несимптоматийные братья и сестры могут быть важны для содействия в расширении фокуса внима­ния от ошибок идентифицированного пациента до проблем вза­имоотношений в целой семье.

Однако расширение фокуса не является средством расшире­ния обвинений. Члены семьи зачастую признают свою роль в проблематичном семейном паттерне, если чувствуют к себе не­поддельное уважение терапевта и отсутствие у него стремления свалить всю ответственность на одного человека. И конечно, во­все не нужно или бесполезно заставлять членов семьи открыто признать свою вовлеченность в проблему; на самом деле важно заставить всех работать сообща над разрешением проблемы.

Хотя цель первого телефонного контакта главным образом состоит в том, чтобы договориться о прямой встрече с семьей, клиницисту еще нужно выяснить, нет ли каких-нибудь обстоя­тельств, которые могли бы помешать его работе с семьей. Мно­гие молодые терапевты одинаково сведущи в любой воображаемой проблеме, но не новички в своем деле знают, что есть про­блемы, для работы с которыми они не подготовлены, например некоторые расстройства принятия пищи или активная алкоголь­ная или наркотическая зависимость.

Не все семейные терапевты встречаются с целыми семьями как положено. Некоторые считают, что получают больше воз­можностей для маневров, если на первых сессиях встречаются с индивидами или подгруппами по отдельности, а затем постепен­но вовлекают остальных. Другие подходят к работе с тем, что Гарри Гулишиан впоследствии назвал «проблемно-определяю­щая система» — не обязательно с семьей, а только с теми, на ко­го проблема оказала непосредственное воздействие. А остальные по-прежнему пытаются определить, кто является «клиентом», а именно тех людей, которые кажутся наиболее причастными к проблеме. Если терапевт подозревает насилие или жестокость, конфиденциальные индивидуальные сессии могут позволить членам семьи раскрыться в том, что они не отважились бы обсу­дить перед всей семьей. Следует запомнить, что семейная тера­пия имеет больше возможностей для проникновения в суть ве­щей, чем лечебные техники, основанные на наблюдении за се­мьями.

И наконец, поскольку большинство семей с неохотой соби­раются вместе и обращаются к своим конфликтам, напоминаю­щие телефонные звонки перед первыми сессиями позволяют со­кратить процент неявок.

ПЕРВОЕ ИНТЕРВЬЮ

Цель первого интервью — выстроить альянс с семьей и раз­работать гипотезу о том, что поддерживает существующую про­блему. Хорошая идея — выработать предварительную гипотезу (говоря техническим языком — «подозрение») после первого те­лефонного разговора, а затем проверить ее на первом интервью. (Во избежание навязывания излюбленной теории пациентским семьям важно оставаться открытыми к опровержению, а не наста­ивающими на своей начальной гипотезе.) Вопрос не в том, что­бы быстро прийти к заключениям, а в том, чтобы начать актив­ное осмысление существующего положения.

Первая задача консультации — установить раппорт. В отли­чие от людей, которым требуется индивидуальная психотерапия, члены семьи зачастую не считают себя частью проблемы. Большинство из них вообще не хотели бы здесь присутствовать. Ключ к построению альянса — положительно относиться к людям, раз они здесь, с уважением прислушиваться к их точкам зрения и оценивать по достоинству их установки. Мало кто смирится с чьей-либо попыткой изменить себя, пока не почувствует пони­мания и признания собственной персоны.

Познакомьтесь с контактным человеком, а затем с остальны­ми взрослыми в семье. Попросите родителей представить детей. Пожмите руки и поздоровайтесь с каждым из присутствующих. Введите семью в курс дела по поводу кабинета (зеркала наблюде­ния, ведения видеозаписи, игрушек для детей) и формата сессии (отведенного времени и целей). Повторите коротко (в одном-двух предложениях) то, что вам было сказано в телефонном раз­говоре (чтобы не оставить остальных в неведении), а затем по­просите уточнений. Вы уже услышали и признали точку зрения того человека («Так, значит, вы говорили...»), а теперь попросите каждого члена семьи поочередно высказать собственную точку зрения.

Задача этого этапа заключается в том, чтобы выслушать каж­дого человека по отдельности, поэтому споры или перебивания должны дипломатично, но твердо пресекаться («Простите, я не расслышал, что сказал такой-то»). Выслушивая мнение каждого о существующей проблеме, терапевт собирает информацию и ус­танавливает раппорт.

Хотя большая часть сессии должна быть посвящена обсужде­нию основной проблемы, этот негативный фокус может привес­ти присутствующих в уныние, и поэтому время, отданное иссле­дованию интересов, увлечений и сильных сторон членов семьи, ни в коей мере не растрачивается впустую и иногда резко меняет эмоциональную энергетику сессии.

Стремитесь балансировать между сердечностью и професси­онализмом. Однако быть дружелюбным и принимающим — не значит посвятить большую часть времени милой беседе, как при социальном визите. Уважительный интерес к проблемам семьи и точкам зрения каждого ее члена — лучший путь к построению доверия.

Собирая информацию, некоторые терапевты считают небес­полезным обратиться к семейной истории, а многие используют генограммы, чтобы начертить схему сети расширенной семьи (род­ственников). Другие полагают, что любые значимые факты воз­никнут при естественном ходе событий, и предпочитают сосредоточиваться на проблемах, существующих у семьи сегодня, и обстоятельствах вокруг них.

Семейные терапевты создают гипотезы о том, как члены се­мьи вовлекаются в существующую проблему, спрашивая у них, как они пытались разрешить ее и наблюдая, как они взаимодей­ствуют, когда обсуждают это между собой.

Особенно важны два типа информации — способы решения проблемы, которые не сработали, и переходные периоды в жиз­ненном цикле семьи, к которым она еще не приспособилась. Если ничего из предпринятого семьей не сработало, то возмож­но, что эти попытки являются частью проблемы. Типичный пример, когда чрезмерно вовлеченный родитель пытается по­мочь застенчивому ребенку завести друзей при помощи длитель­ных уговоров, критики и постоянного контроля. Иногда члены семьи говорят, что они «перепробовали все», чтобы разрешить свою проблему, а затем перечисляют весь диапазон возможных действий. В этом случае проблема, вероятно, заключается в не­настойчивости. Они испытали все, но отступали слишком бы­стро, встречаясь с сопротивлением.

Несмотря на естественную тенденцию фокусироваться на проблемах и на том, каковы их причины, для успешной терапии важнее всего сильные стороны семьи, а вовсе не слабые. Поэто­му терапевты должны нацеливаться на быстрое восстановление душевных сил, акцентироваться на позитиве и надежде. Что эти люди делают хорошо? Насколько успешно они справлялись с трудностями в прошлом? Какое их ожидает будущее? И у слом­ленных неприятностями семьей были времена, когда им сопут­ствовала удача, даже если позитивные эпизоды омрачены их фрустрированностью существующими трудностями. Просто спра­шивая об удачах семьи и о том, что было другим в тех обстоятельст­вах, терапевты могут обнаружить, что у клиентов есть больше ре­сурсов, чем они рассчитывали. В успешной терапии не столь важно выяснить, что произошло, сколь раскрыть и реализовать неиспользованный потенциал.

Хотя это не всегда видно сразу, особенно для семей, боль­шинство из них обращаются к терапии из-за того, что не могут приспособиться к изменившимся обстоятельствам. Если у мужа или жены возникают проблемы в течение первых нескольких месяцев после рождения ребенка, возможно, это связано с тем, что переход супругов от союза двух к союзу трех произошел не­эффективно. Молодая мать может быть подавлена тем, что не

получает достаточной поддержки (от мужа, расширенной семьи или друзей), чтобы встретиться с всепоглощающими требова­ниями заботы о новорожденном. Новоиспеченный отец может чувствовать заброшенность, испытывать непреодолимую рев­ность в связи с тем, что внимание его жены отныне расходуется только на ребенка, и обиду на то, что она, по-видимому, слишком устает, чтобы заниматься чем-то вместе с ним.

Хотя напряжение в супружеской паре в связи с рождением ребенка кажется очевидным, вас все же удивит, как часто тера­певты работают с подавленными молодыми матерями так, будто с ними что-то не так — возможно, «неразрешенные потребности в зависимости» или, может быть, нехватка прозака. То же самое справедливо и для семей, у которых появляются проблемы в тот период, когда ребенок начинает ходить в школу или достигает подросткового возраста или возникают какие-то иные эволюци­онные перемены. Запросы переходного периода к семье очевид­ны, если вы подумаете об этом.

Семейным терапевтам — новичкам в их двадцать-тридцать лет — еще не приходилось сталкиваться на собственном опыте с некоторыми кризисными периодами жизни, с которыми борют­ся их клиенты. ЕсЛи это именно тот случай, то терапевту очень важно сохранять любознательность и уважение к затруднитель­ному положению семьи, вместо того чтобы перескакивать сразу к формальным заключениям. Например, Ричард Шварц, будучи молодым и холостым, не понимал, почему так много клиентских супружеских пар с маленькими детьми так редко приходят на ус­тановленные им встречи вместе. Он предположил, что они слиш­ком сосредоточены на своем ребенке и боятся оставаться наеди­не друг с другом. Последующие события в его жизни преподали ему совсем другой урок. Однажды у него самого появился ма­ленький ребенок, и как же он был удивлен, что те супружеские пары приходили на его сеансы столь часто!

Семейные терапевты изучают процесс семейных интеракций, задавая вопросы, чтобы выяснить, как члены семьи выстраивают между собой отношения, и предлагая им обсудить проблемы друг с Другом на сессии. Первой стратегии — задавать «процессуаль­ные» или «круговые» вопросы — отдавали предпочтение боуэниан-ские или системные терапевты, второй — структурные терапев­ты. В любом случае ключевыми для терапевта вопросами являются следующие: какая сила не дает им адаптироваться к эволюционным требованиям и переменам? Что мешает их естественным способностям к разрешению проблем?

После того как терапевты встретились с семьей, выяснили кое-что о проблеме, которая собрала их в терапевтическом каби­нете, попытались понять семейный контекст и сделали предпо­ложения о том, какие потребности должны быть удовлетворены, чтобы разрешить проблему, они должны предложить семье реко­мендации. Это подразумевает консультацию у Другого специа­листа (терапевта, специализирующегося на проблеме, с которой обратилась семья, эксперта по нетрудоспособности, медика, юрис­та) или даже предположение, что семье не нужно лечение, если она еще недостаточно готова к нему, чтобы извлечь из него пользу. Однако чаще всего рекомендуется курс семейной тера­пии. Хотя большинство терапевтов стараются дать рекоменда­ции в конце первого интервью, это может быть поспешным. Если на установление связей с семьей, понимание их ситуации и выяснение, можно ли работать с ними, потребуется две сессии, то пусть это будут две встречи.

Если вы считаете, что можете помочь семье разрешить про­блему, то предложите им терапевтический контракт. Поблагода­рите их за то, что они пришли, и скажите, что это была хорошая идея и вы можете им помочь. Затем утвердите время регулярных встреч, частоту и продолжительность сессий, кто будет присутст­вовать, наличие наблюдателей или использование видеозаписи, гонорар и страховку. Помните, что сопротивление семьи не ис­чезнет по волшебству после первой (или четырнадцатой) сессии: настолько стрессовыми являются важность регулярных встреч и необходимость присутствия всех. В конце не забудьте еще раз выделить задачи семьи и достоинства, которые вы увидели у лю­дей.

Памятка к первой сессии

1.  Установите контакт со всеми членами семьи и примите точку зрения на проблему и чувства, связанные с присут­ствием на терапии, каждого.

2.  Установите лидерство, контролируя структуру и ход ин­тервью.

3.  Создайте рабочий альянс с семьей, балансируя между сер­дечностью и профессионализмом.

4.  Похвалите членов семьи за позитивные действия и силь­ные стороны семьи.

5.  Сохраняйте эмпатию к индивидам и уважительное отно­шение к образу действий всей семьи.

6. Фокусируйтесь на конкретных проблемах и предпринятых попытках к их разрешению.

7.  Создайте гипотезу относительно бесполезных интеракций вокруг существующей проблемы. Будьте любознательны к тому, почему она сохраняется.

8. Не пренебрегайте возможной вовлеченностью отсутствую­щих членов семьи, друзей или помощников.

9. Договоритесь о терапевтическом контракте, который за­фиксирует семейные цели и специализацию терапевта, ко­торая отразится на структурировании лечения.

10. Предложите членам семьи задать любые вопросы.

НАЧАЛЬНАЯ СТАДИЯ ТЕРАПИИ

Начальная стадия терапии посвящается уточнению гипотезы терапевта в отношении того, что сохраняет проблему, и началу работы по ее разрешению. Теперь стратегия меняется: вместо ак­цента на построение альянса с семьей ей бросают вызов, чтобы вызвать в ней изменения. Многие терапевты способны вычис­лить, какие нужны изменения. Если вы собрали всю семью, то обычно хорошо видно, как она застревает на проблеме. Гораздо сложнее определить, как вызвать изменения.

Хороший терапевт отличается своей способностью оказать на семью такое давление, чтобы она посмотрела на свою пробле­му со стороны, не с той позиции, которая удерживает ее в про­блемном положении. Однако бремя изменения не возлагается на терапевта. Хоть терапевт и может подталкивать, уговаривать или требовать, но только сами члены семьи могут реально изменить свою жизнь.

Некоторые терапевты предпочитают избегать конфронтации и считают наиболее эффективным работать не напрямую. Одна­ко вне зависимости от того, работают ли они прямо (и иногда используют конфронтацию) или прибегая к обходным маневрам (и избегают конфронтации), хороший терапевт — это тот, кто доводит дело до конца. Стратегий и техник много, и они разные, но хорошего терапевта отличают его обязательства привести се­мью к успешному разрешению проблем.

Эффективный семейный терапевт обращается к интерперсо­нальному конфликту, и здесь первый шаг (особенно в структурной семейной терапии) — вызвать его в консультационном ка­бинете и предложить членам семьи обсудить этот конфликт. Ча­ще всего это не составляет проблемы. Конфликтующие супруги или родители, ссорящиеся с детьми, обычно прямо высказыва­ются о своих разногласиях. Если семья оказалась на терапии не по собственному желанию, а по направлению (от суда, шко­лы, департамента службы защиты), то терапевт начинает с обра­щения к проблеме семьи, относя ее на счет этих внешних аген­тов. Насколько нужно измениться семье, чтобы выйти из кон­фликта с этими агентами? Как должна измениться семья, чтобы ее члены не попали в неприятное положение (лишение свободы и пр.)?

Когда кто-то из семьи присутствует в качестве проблемы, те­рапевт бросает остальным прямой вызов, спрашивая, насколько вовлечены в проблему они (или испытывают на себе ее воздейст­вие). Какова их роль в создании (или поддержании) проблемы? Как они на нее реагируют?

Например: «Проблема в Джонни. Он непослушен». — «Кто научил его быть непослушным?» Или: «Как он избегает неприят­ностей из-за своего поведения?» Менее конфронтативные тера­певты могли бы спросить: «Когда вы это заметили?», «Что он та­кого делает, что кажется непослушным?», «Как это его поведе­ние воздействует на вас?»

Или: «Дело во мне, я в депрессии». — «Кто в семье содейст­вовал вашей депрессии?» — «Никто». — «Тогда кто вам помог справиться с депрессией?»

Эти вызовы могут быть прямыми или мягкими в зависимос­ти от стиля терапевта и оценки семьи. Между тем вопрос не в том, чтобы переложить вину с одного человека (непослушного ребенка, скажем) на другого (родителя, как неэффективного воспитателя), а расширить проблему до треугольника, интерак­ции. Возможно, мать слишком снисходительна с Джонни, пото­му что считает мужа чрезмерно суровым, более того, может быть, она полностью посвящает себя мальчику из-за отсутствия эмо­циональной близости в браке.

Самый лучший способ бороться с нецелесообразными ин­теракциями — указать паттерны, которые удерживают людей в проблемном положении. Предлагаем для этого следующую фор­мулу: «Чем больше вы делаете X, тем больше он делает Y. И чем больше вы делаете Y, тем больше она делает X». (Попробуйте за­менить X и Y на ворчание и уход от ситуации или наказание и

потворствование.) Между прочим, если вы, как терапевт, указы­ваете на поступки людей, то тактической ошибкой будет предло­жить им после этого вести себя определенным образом. Как только терапевт переходит от указывания на что-то к советам, происходит переключение внимания семьи от себя и своего по­ведения на терапевта и его совет.

«Когда вы критикуете своего сына за то, что он расстроен, он чувствует себя неправильно понятым и обиженным. То, что вы говорите ему, может быть справедливым, но он не чувствует от вас поддержки». — «Что мне следует делать?» — «Я не знаю, спросите своего сына».

Даже если семейные терапевты оспаривают исходные поло­жения, они продолжают прислушиваться к чувствам членов се­мьи и их точкам зрения. Слушание — акт сохранения молча­ния — иногда большая редкость, даже среди терапевтов. Члены семьи далеко не часто способны слушать друг друга, не начиная обороняться. Терапевты не слушают, либо когда слишком заня­ты тем, чтобы не согласиться, либо если хотят дать совет. Но не забудьте, что люди вряд ли изменят или даже пересмотрят свои мнения, пока не почувствуют, что их услышали и поняли.

Можно дать семье задание на дом, чтобы проверить ее гиб­кость (просто посмотрев, насколько они следуют выказанной го­товности измениться), заставить членов семьи лучше осознать свою роль в проблемах (просьба к людям просто обратить вни­мание на что-то, и не обязательно попытаться изменить это весь­ма поучительна) и предложить им новые способы взаимоотно­шений'. Вот типичные задания на дом: предложить чрезмерно вовлеченным родителям пригласить для ребенка няню и пойти куда-нибудь вдвоем развлечься, спорящим супругам — пооче­редно выполнять следующие действия: один высказывает свои чувства, в то время как другой только молча слушает (отмечая при этом склонность реагировать, что затрудняет слушание), а зависимым членам семьи — попрактиковать длительное время­провождение наедине с самим с собой (или с кем-то вне семьи) и сделать для себя что-то значительное. Задания на дом, вероятно, вызовут конфликт, например когда нужно воздерживаться от ве­дения переговоров о домашних правилах с подростками. Тяже­лые обсуждения следует оставлять до той поры, когда терапевт мог бы выступить в роли рефери.

Памятка для начальной стадии терапии

1.  Идентифицировать главные конфликты и вызвать их в консультационном кабинете.

2.  Разработать гипотезу и уточнить ее формулировку в том отношении, что такого делает семья, что сохраняет или не дает ей разрешить существующую у нее проблему. Форму­лировка должна включить рассмотрение процесса и струк­туры, семейных правил, треугольники и границы.

3.  Сосредоточьте лечение на первичных проблемах и интер­персональных обстоятельствах, поддерживающих их.

4. Домашние задания должны быть посвящены проблемам и скрытым обстоятельствам, поддерживающим их.

5.  Бросьте вызов семье, чтобы ее члены увидели собствен­ную роль в надоевших им проблемах.

6.  Настаивайте на изменениях во время сессий и дома.

7.  Эффективно используйте (и стремитесь к этому) суперви-зию и консультации, чтобы проверить правильность фор­мулировок и эффективности вмешательств.

СРЕДНЯЯ СТАДИЯ ТЕРАПИИ

Если терапия не является краткосрочной и фокусированной на проблеме, большая часть средней стадии посвящается тому, чтобы оказать членам семьи содействие в самовыражении и до­стижении взаимного понимания. Если терапевт играет слишком активную роль в этом процессе, фильтруя весь разговор между членами семьи и им, они не узнают, как им обращаться друг с другом, и будут по-прежнему управляться только потому, что продолжают посещать терапию. По этой причине в средней ста­дии терапевт становится в менее активную позицию и поощряет членов семьи говорить и взаимодействовать друг с другом. По­скольку они так и делают, терапевт отстраняется и наблюдает за процессом. Если диалог застревает, терапевт либо указывает, что было не так, либо просто просит их продолжить разговор, но без особых вмешательств или критики.

Когда члены семьи напрямую обращаются к своим кон­фликтам, они обычно испытывают тревогу и становятся реак­тивными. Тревога — враг слушания. Некоторые терапевты (боу-энианцы, например) предпринимают все возможное, чтобы кон­тролировать и минимизировать тревогу, заставляя членов семьи

говорить по большей части с терапевтом. Другие предпочитают позволять членам семьи справляться со своей тревогой, помогая им научиться говорить друг с другом, меньше защищаясь (гово­ря, как они себя чувствуют, и слушая и принимая то, что говорит другой). Однако любой терапевт, который работает прежде всего с семейным диалогом, должен вмешиваться, если тревога начи­нает усиливаться, а диалоги становятся деструктивными, в них начинают превалировать защиты.

Таким образом, в средней стадии терапевт берет на себя ме­нее директивную роль и направляет семью к тому, чтобы она на­чала полагаться на собственные ресурсы. Уровень конфликта и тревоги уравновешивается при помощи чередования разговора между членами семьи и с терапевтом. В любом случае терапевт поддерживает членов семьи в том, чтобы они обходились без критики и обвинений, разговаривая непосредственно о том, что чувствуют и чего хотят, и учились видеть собственное участие в непродуктивных паттернах интеракций.

Памятка для средней стадии терапии

1. Используйте напряженность, чтобы бросить вызов членам семьи (или изобретательность, чтобы обойти сопротивле­ние; или сочувствие, чтобы добраться до защиты).

2.  Не позволяйте себе быть слишком прямым и контролиру­ющим, чтобы у семьи была возможность научиться, дове­рять и совершенствовать собственную манеру строить от­ношения между собой.

3.  Воспитывайте индивидуальную ответственность и взаим­ное понимание.

4. Удостоверьтесь, что усилия по улучшению взаимоотноше­ний оказывают позитивный эффект на существующую жа­лобу.

5. Даже если вы встречаетесь с подгруппами, не теряйте из виду целостную картину семьи и не пренебрегайте ника­кими людьми или отношениями, особенно теми «трудны­ми», которых так хочется избежать.

6.  Терапия застряла в положении плато? Сессии однотип­ны и предсказуемы? Терапевт слишком активен при выбо­ре темы разговора? Терапевт и семья выработали дружес­кие отношения, которые стали важнее, чем обращение к конфликтам? Терапевт взял на себя какую-то роль в семье

 (сочувствующий слушатель супругов или фигура стриго-го родителя для детей), заменяя недостающую функцию в семье (когда супруги не слушают друг друга, а родители не дают необходимого воспитания и контроля своим де­тям)?

ЗАВЕРЩЕНИЕ

Этап завершения для краткосрочных терапевтов наступает, как только существующая проблема разрешается. Для психоана­литиков терапия — это долгосрочный процесс изучения, кото­рый может длиться в течение года или дольше. Для большинства терапевтов этап завершения приходит где-то между этими двумя крайними позициями, когда семья чувствует, что они получили то, ради чего пришли, и терапевт ощущает, что лечение достигло отметки, когда уже ничего важного не происходит. Один из при­знаков, по которому можно определить, что подошло время за­вершения, — ситуация, когда семье не о чем больше поговорить, кроме как о незначительных вещах (с учетом того, конечно, что они не избегают конфликта).

В индивидуальной психотерапии, где отношения с терапев­том — часто ведущее средство изменения, на этапе завершения фокусируют внимание на рассмотрении этих отношений и про­щальных словах. В семейной терапии на данном этапе внимание направлено на действия семьи, которые не срабатывают. Поэто­му завершение — это хорошее время для того, чтобы подвести итог и закрепить то, чему они научились. Хотя некоторые стратеги­ческие терапевты довольствуются тем, что манипулируют изме­нениями, не обязательно интересуясь пониманием семьи, чаще всего семейная терапия обладает некой обучающей функцией, и завершение — срок, когда можно удостовериться, что семья ус­воила кое-что относительно того, как справляться с жизненны­ми обстоятельствами самостоятельно.

На этом этапе полезно сказать семье, чтобы она ожидала грядущих перемен или проблем, которые могут вызвать рецидив, и обсудить с ней, как она справится с этими проблемами. Вопрос «Как вы узнаете, что дела пошли хуже, и что вы будете делать?» является полезным в этом отношении. Семьям также можно на­помнить, что существующее сегодня между ними согласие не может длиться бесконечно и что люди склонны реагировать слиш­ком сильно на первый признак рецидива, что может дать начало самоосуществляющемуся циклу озлобления. Перефразировав

Грека Зорбу1, жизнь есть проблема. Жить — значит сталкиваться с трудностями. Настоящая проверка — то, как вы справляетесь с ними.

Хотя есть случаи, когда кажется, будто семья столкнется с еще большим количеством проблем и, возможно, ей понадобит­ся дополнительное лечение, на этапе завершения, вероятно, лучше всего признать, что актуальные отношения подошли к за­вершению, и специально подтвердить достоинства семьи и ее умение справляться с трудностями.

И в заключение, хоть в терапевтическом деле отсутствие но­востей — обычно хорошая новость, наверное, это неплохая идея — несколько месяцев спустя после завершения терапии проверить, как дела у семьи. Это можно выполнить при помощи письма, по телефону или в короткой дополнительной сессии. Семья оценит заботу и интерес терапевта, а тот удостоверится в окончательном завершении работы с этим случаем. Терапевтические отношения по необходимости являются несколько искусственными или по крайней мере вынужденными. Но нет причин делать их менее человечными или забывать семьи сразу по окончании их тера­певтического курса.

Памятка для стадии завершения

1.  Разрешена ли существующая проблема или произошли значительные улучшения?

2. Удовлетворена ли семья тем, что получила, или они заин­тересованы в продолжении самоисследования и улучше­ния своих отношений?

3.  Понимает ли семья, какие их действия не срабатывают, и как избежать рецидива сходных проблем в будущем?

4.  Отражают ли незначительные рецидивы проблем неразре-шенность неких скрытых динамик или просто то, что се­мье нужно заново приспособиться к функционированию без терапевта?

5.  Сумели ли члены семьи развить и улучшить отноше­ния вне самого семейного контекста так же, как и внутри него?

Герой одноименного англо-американского фильма 1964 г в исполне­нии Энтони Куинна.

Оценка семьи

Семейные терапевты сильно отличаются друг от друга тем, что касается формальной оценки. Боуэнианские системные терапевты обычно составляют полную и подробную генограм-му прежде, чем приступить к лечению, психоаналитики, как правило, начинают с полного рассмотрения личных историй, а поведенческие терапевты обычно опираются на ряд структу­рированных опросников, анкет и шкал, чтобы получить базо­вые данные о парах и семьях. Противоположность им состав­ляют структурные, фокусированные на решении и нарратив­ные терапевты, которые уделяют мало внимания формальной оценке. Но независимо от официально признанного в подходе отношения к оценке, наверное, было бы справедливо сказать, что большинство терапевтов посвящают слишком мало времени проведению тщательной оценки семей, прежде чем приступить к лечению.

Мы не станем давать исчерпывающего сравнения техник оценки различных школ или перечислять и оценивать многочис­ленные доступные приемы формального оценивания, вместо этого просто рассмотрим некоторые аспекты семейного и инди­видуального функционирования, которые терапевты обязаны рассматривать перед осуществлением курса лечения. Эта резю­мирующая часть главы задумана скорее с иллюстративной це­лью, нежели из желания предоставить исчерпывающую инфор­мацию, поэтому вы, вероятно, получите полное представление по крайней мере об одной-двух значимых проблемах, которые мы забыли осветить.

Упоминая некоторые основные проблемы, которые следует рассматривать при оценивании семей до лечения, мы вовсе не хотим сказать, что клиницистам всегда следует проводить фор­мальное расследование в каждой из этих областей. Скорее, наше намерение состоит в том, чтобы представить некоторый спектр тем, о которых у терапевтов должно быть какое-то базовое пред­ставление и понимание. Терапевты сами должны принимать ре­шение об углублении в ту или иную из этих сфер, если посчита­ют нужным. Возьмем, к примеру, то, как проводятся стандарт­ные психиатрические интервью. Студенты-медики знают, что обычно следует поинтересоваться, не слышит ли пациент голоса или не собирается ли покончить жизнь самоубийством. В то вре­мя как для пациента с предполагаемым расстройством или деп-

рессией это, по-видимому, хорошо, кому-то с жалобой на уме­ренную тревогу подобные вопросы могут показаться совершенно неуместными. К тому же, хоть это, наверное, и странно — начать курс терапии пары, так и не узнав, что у одного из партнеров ко­каиновая зависимость, спрашивать у каждого, кто приходит в ваш кабинет, не нюхает ли он кокаин или не курит ли травку, вовсе не является ни необходимым, ни разумным.

СУЩЕСТВУЮЩАЯ ПРОБЛЕМА

Может показаться само собой разумеющимся, что при пред­варительной оценке семьи в первую очередь следует рассмотреть представляемую жалобу. Тем не менее стоит выделить, что вни­кать в существующую проблему следует подробно и с сочувствием. Некоторые терапевты, только заслышав, что проблема семьи, скажем, заключается в плохом поведении ребенка или нарушен­ных отношениях в супружеской паре, тут же готовы перейти к действию. Благодаря своему опыту и обучению они хорошо под­готовлены к тому, чтобы иметь дело с плохо ведущими себя деть­ми или проблемами отношений, и поэтому торопятся начать. Они знают, какие потребности следует удовлетворить. Но преж­де чем начать, им нужно понять, что они имеют дело не с «плохо ведущими себя детьми» или «проблемами отношений», а с со­вершенно конкретным случаем одной из этих проблем.

Исследование представляемой проблемы начинается с про­стого выслушивания отчета семьи. Каждый член семьи должен получить возможность высказать свою точку зрения; следует с признательностью отнестись к тому, что они говорят о ситуации, так же как и к их чувствам по этому поводу. Это свободное ис­следование должно сопровождаться конкретными уточняющи­ми вопросами с тем, чтобы узнать как можно больше о характере проблемы. Если ребенок плохо себя ведет, то что именно он де­лает? Как часто? При каких обстоятельствах? Он плохо себя ве­дет в школе или дома или и там и здесь?

Следующие сферы для исследования — это попытки семьи справиться с проблемой. Что они предпринимали? Что помогло? Что не помогло? Подключался ли кто-то другой, кроме присут­ствующих, к попыткам помочь (или помешать) семье справиться с проблемой?

ПОНИМАНИЕ ТОГО, КАК БЫЛО ПОЛУЧЕНО НАПРАВЛЕНИЕ

В первом телефонном разговоре или при последующей пер­вой встрече важно понять, кто направил клиентов к вам и поче­му. Каковы были их ожидания? О каких ожиданиях они сообщи­ли семье?

Во многих случаях процесс направления стандартен и не имеет особого значения. Однако важно знать, является ли учас­тие семьи добровольным или вынужденным; все или только не­которые из них признают необходимость лечения и будут ли дру­гие специалисты или агенты и далее проявлять участие к вашим клиентам.

Когда индивидуальные терапевты дают семье направление, у них часто уже имеется в голове определенный план. Например, консультант дает направление на терапию студенту колледжа вместе с семьей. Случилось так, что молодой человек раскрыл вытесненный из памяти случай сексуального насилия со сторо­ны своего отца, и предполагалось, что семейный терапевт станет посредником между молодым человеком, который не представ­лял кого-то другого, ответственного за этот смутно воспроизве­денный его памятью инцидент, и его родителями, полностью опровергающими, что хоть что-то подобное могло когда-то про­изойти. Что ожидает индивидуальный терапевт — конфронта­цию, признание и искупление? Что-то вроде мирного соглаше­ния? Самое лучшее — выяснить.

Было бы также немаловажно выяснить, подвергались ли кли­енты лечению прежде. Если это так, то что произошло? Какие ожидания, интересы или источники сопротивления вызывает предыдущая терапия?

ИДЕНТИФИКАЦИЯ СИСТЕМНОГО КОНТЕКСТА

Независимо от того, кого выбирает терапевт для своей рабо­ты, ему обязательно четко понимать интерперсональный кон­текст проблемы. Из кого состоит семья? Имеются ли другие, важные для существования проблемы фигуры, ныне не присут­ствующие? Может быть, это сожитель дочери или родители ро­дителей, живущие по соседству? Другие представители общества

участвуют в жизни семьи? Каков характер их стимуляций? Счи­тает ли семья их полезными или бесполезными?

Помните, что семейная терапия — это подход к людям в контексте. Как правило, самый ближайший релевантный кон­текст — это непосредственная семья. Но семьи не существуют в вакууме. Кроме этого, система включает в себя и внесемейный контекст. Возможно, нужно встретиться с преподавателями и консультантами детей, которые плохо ведут себя в школе, чтобы выяснить, что действительно происходит. Бывают даже случаи, когда нуклеарная семья — не самый важный социальный кон­текст проблем человека. Иногда, например, депрессия студента больше связана с событиями в аудитории или спальне, чем с тем, что происходит у него в семье.

ЭТАП ЖИЗНЕННОГО ЦИКЛА

Семейный контекст имеет как интерперсональные, так и темпоральные измерения. Большинство семей приходят на тера­пию не потому, что что-то не так в них самих, а из-за того, что они увязли в переходном жизненном периоде. Иногда это стано­вится очевидным сразу. Родители могут, например, жаловаться, что не знают, что происходит с Дженни: она была такой хорошей девочкой, но теперь, когда ей четырнадцать, она стала угрюмой и все время перечит. (Родительство остается любительским спор­том по той причине, что, как только вы думаете, что у вас стало получаться, дети немного подрастают и применяют к вам целую кучу новых уловок.) Отрочество — та стадия семейного жизнен­ного цикла, когда молодые родители должны повзрослеть и ос­лабить свою власть над детьми.

Иногда не столь очевидно, что проблема семьи заключается в приспособлении к новой стадии жизненного цикла. Пары, по­женившиеся после многолетнего совместного проживания, не понимают, что женитьба может пробудить ряд неосознанных ожиданий, связанных с тем, что значит быть частью семьи. Не­мало пар были удивлены, когда обнаружили резкое ухудшение своей любовной жизни после заключения формального брака. Другой случай, когда происходят значимые изменения жизнен­ного цикла, — это вхождение в новый статус бабушек и дедушек с рождением внуков, и вы никогда не узнаете об этом, если не спросите.

СЕМЕЙНАЯ СТРУКТУРА

Простейший системный контекст для проблемы — динами­ческий процесс между двумя сторонами. Она ворчит — он замы­кается; ограничивающий родительский контроль провоцирует бунт подростка, и наоборот. Но часто диадическое видение не охватывает всей картины.

Семейные проблемы зачастую закрепляются, будучи встро­енными в прочные, но невидимые структуры. Независимо от то­го,'какого подхода придерживается терапевт, ему разумно иметь кое-какое понимание структуры семьи. Каковы реальные функ­ционирующие подсистемы и каков характер границ между ними? А каков характер границ вокруг супружеской пары или семьи? Какие треугольники активны? А какие пассивны?

Кто какую роль играет в семье? Защищаются ли эти индиви­ды и подсистемы границами, которые позволяют им функцио­нировать без неуместного вмешательства, но допускают привя­занность и поддержку?

Здесь тоже имеется темпоральное измерение. Если жена воз­вращается к работе после нескольких лет, проведенных ею дома с детьми, родительская подсистема подвергается испытанию переходом от комплементарной к симметричной форме. Жалу­ются или нет члены семьи непосредственно на эти перемены, — но на них следует обратить внимание, ибо они, вероятно, имеют касательство к дистрессу семьи независимо от тех обстоятельств, в которых он произошел.

КОММУНИКАЦИЯ

Хотя некоторые пары по-прежнему приходят на тера­пию, жалуясь,на «проблемы общения» (под чем подразумевает­ся, что один отказывается делать то, чего хочет другой), работа над коммуникацией стала чем-то вроде клише в семейной тера­пии. Поскольку коммуникация — это носитель отношений, все терапевты имеют с ней дело. Более того, редко бывает, что про­яснения коммуникаций достаточно для решения семейных про­блем.

Однако, хоть конфликты и не исчезают по волшебству после того, как члены семьи начинают слушать друг друга, маловеро­ятно, что их можно разрешить прежде, чем люди начнут это делать. Если после сессии или двух и «поддержки» терапевта члены семьи все равно не хотят слушать друг друга, разговорная тера­пия превращается в набирающую силу войну.

Еще одна мысль, касающаяся нежелания слушать, выражена известной поговоркой: «Что дозволено Юпитеру, то не дозволе­но быку». Некоторые терапевты заставляют членов семьи слу­шать друг друга, но сами не выполняют того, что проповедуют. Человек может начать возражать или объяснять, а терапевт об­рывает его просьбой выслушать точку зрения кого-то другого. Прерванный человек может начать нехотя слушать, но в дейст­вительности никому не интересно слушать кого-то другого до тех пор, пока не выслушают и не поймут его.

Члены семьи, усвоившие привычку слушать друг друга тер­пеливо и с пониманием, часто обнаруживают, что им не нужно менять друг друга. Можно разрешить множество проблем, но проблема сосуществования с другими людьми, которые не всег­да понимают вещи так, как понимаете их вы, или не желают то­го, чего желаете вы, не из этих.

НАРКОТИЧЕСКАЯ

И АЛКОГОЛЬНАЯ

ЗАВИСИМОСТЬ

Хотя нет необходимости спрашивать каждого клиента о по­треблении наркотиков и алкоголя, важно подробно исследовать эту проблему, если имеется любое подозрение на этот счет. Не будьте слишком вежливы. Задавайте прямые и конкретные во­просы. Если человек, обратившийся за супружеской или семей­ной терапией, по-видимому, злоупотребляет наркотиками или алкоголем, подумайте дважды, прежде чем заключить, что одна только разговорная терапия будет решением проблем семьи.

ЖЕСТОКОСТЬ В СЕМЬЕ И СЕКСУАЛЬНОЕ НАСИЛИЕ

Если есть хоть какой-то намек на жестокость или сексуаль­ное насилие в семье, клиницист должен проверить это. Вопросы можно начать задавать в присутствии всей семьи, но, если име­ется сильное подозрение в насилии или халатности, вероятно,

разумнее встретиться с членами семьи по отдельности, чтобы позволить им говорить более откровенно. В то время как есть ос­нование для полемики относительно целесообразности совмест­ного терапевтического подхода в случаях умереннЪй жестокости в семье, вроде применения наказания в виде шлепков, нет со­мнений в том, что терапевт обязан учитывать, не грозит ли жен­щине еще большая опасность возмездия от ее рассерженного партнера из-за неизбежного стресса от наблюдения пары вместе. Как вы знаете, в большинстве государств специалисты обя­заны сообщать о любом подозрении о насилии над детьми в дет­ские службы. Любой клиницист, не собирающийся сообщать об этом исходя из личных клинических соображений, должен учи­тывать и последствия этого отказа в том случае, если кто-то дру­гой сообщит об этом. За этим следует утрата вашей лицензии.

ВНЕБРАЧНЫЕ УВЛЕЧЕНИЯ

Обнаружение любовной связи на стороне — кризис, кото­рый настигает многие, если не большинство, пары, какое-то вре­мя живущие вместе. Неверность может быть проявлена с обеих сторон, но это все равно кризис, и он может уничтожить брак. Внебрачные увлечения, не включающие в себя сексуальную бли­зость, хоть и являются менее очевидными, но могут сорвать ле­чение, если один или оба партнера регулярно обращаются к третье­му лицу, чтобы справиться с проблемами, над которыми следует работать в паре. (Свидетельство того, что отношения с третьей стороной являются частью треугольника, заключается в том, что об отношениях не говорят открыто.) В качестве услужливой, но бесполезной третьей стороны могут выступать члены семьи, дру­зья и терапевты.

Так, оба супруга одной обратившейся к терапии пары жало­вались на то, что их отношения утратили близость. Это было по большей части не проблемой конфликта, дело было в том, что они, по-видимому, перестали проводить время вместе. После нескольких недель постепенного прогресса жена призналась, что посещала индивидуального терапевта. Когда супружеский тера­певт спросил почему, она ответила, что нуждалась в ком-то, с кем можно было поговорить.

ПОЛ

Непризнанное неравенство полов может по-разному содей­ствовать семейным проблемам. Неудовлетворенность жены мо­жет иметь более глубокие корни, чем фокальные проблемы семьи. Нежелание мужа активнее включиться в жизнь семьи может быть как продуктом культурных ожиданий и наградой за карьерные достижения, так и следствием неких слабых черт его личности.

Каждый терапевт должен сам понять, как найти золотую се­редину между крайностями простодушного игнорирования существования проблемы неравенства полов и навязывания кли­ентам личной точки зрения. Однако неприемлемо было бы пола­гать, что оба партнера составляют равноценные по влиянию по­ловины супружеской пары или что комплементарная взаимоза­висимость между супругами — единственное динамическое взаимодействие в их отношениях.

Конфликты в связи с тендерными ожиданиями — независи­мо от того, говорят о них прямо или нет, — становятся типичны­ми после произошедших за последние несколько лет колоссаль­ных сдвигов в культурных ожиданиях. Не считается ли до сих пор, что долг женщины — поддерживать мужа в его карьере, пе­реезжая за ним всякий раз в любое место, где ему необходимо быть из-за работы, независимо от того, как это сказывается на ее (и детских) интересах? Не правда ли, что и поныне от женщин ожидают в первую очередь (а для некоторых семей это даже мяг­ко сказано) заботы и ухода за младенцами и маленькими детьми?

Если не принимать во внимание убеждений терапевта, не правда ли, что тендерные роли, установленные в паре, по-види­мому, работают на них? Вероятно, единственный самый полез­ный вопрос относительно неравенства полов звучит следующим образом: «Насколько каждый партнер испытывает на себе спра­ведливость взаимных уступок в отношениях?»

КУЛЬТУРНЫЕ ФАКТОРЫ

При дотерапевтической оценке семей терапевту следует рас­смотреть и принять во внимание уникальную субкультуру, из ко­торой происходит семья, так же как и эффект неоспоримых по­ложений большей культуры, которые могут сказываться на их проблемах.

При работе с клиентами из других культур, вероятно, важнее

уважать их особенности и быть любознательным по отношению к их манере вести дела, чем пытаться стать экспертом по этни­ческой принадлежности. Однако, хотя и важно уважать эти осо­бенности, не стоит некритически принимать утверждения следу­ющего содержания: «Мы поступаем так (непродуктивно) из-за нашей культуры». К сожалению, терапевту из иностранной куль­туры трудно оценить справедливость подобных заявлений. Воз­можно, самый лучший совет — оставаться любознательным; будь­те открытыми, но задавайте вопросы.

Даже — или особенно — при работе с клиентами из своей культуры важно учитывать возможное деструктивное влияние культурных положений. Как культурные ожидания и устремле­ния воздействуют на семью, с которой вы планируете работать? Как-то раз один пациент пожаловался, что его жена ожидает, что­бы семейная жизнь напоминала «Шоу Косби», на что та возрази­ла: «Не всегда, «Китайский пляж» тоже».

Вам следует быть готовыми к некоторым общим культурным положениям, как то: женитьба означает счастливую жизнь наве­ки, сексуальное удовлетворение — это то, что происходит естест­венным образом, отрочество — всегда возраст смятения, и под­росткам нужна только свобода, а в родительской любви и пони­мании они больше не нуждаются.

ЭТИЧЕСКИЙ ФАКТОР

Большинству терапевтов известны этические обязанности их профессии. Терапия должна приносить пользу клиенту, а не быть средством для разрешения проблем терапевта. Клиенты имеют право на конфиденциальность, и поэтому наложение ог­раничений на секретность в соответствии с запросами должност­ных лиц, осуществляющих надзор за условно осужденными, ро­дителей или компаний по управляемой медицинской помощи, следует прояснять с самого начала. Специалисты обязаны обес­печить наилучшее из возможных лечение, и, если в соответствии с их подготовкой или опытом у них нет необходимой квалифика­ции для работы с каким-то специфическим случаем, они долж­ны направлять клиентов к кому-то другому.

Хотя большинство терапевтов знают свои обязанности, мно­гие задумываются меньше, чем полагалось бы, об этической со­ставляющей поведения их клиентов. Это еще одна сфера, где нет жестких и закрепленных правил. Но полная и добросовестная

оценка каждой семьи должна включить рассмотрение прав и обязанностей членов семьи. Какие у членов семьи есть родст­венные обязательства? Имеются ли у них невидимые родствен­ные отношения, которые, вероятно, сдерживают их поведение? Если да, являются ли они справедливыми и равноправными? Каков характер супружеских обязательств друг к другу? Являются ли эти обязательства проясненными? Сбалансированными? Какие есть реальные обязательства у членов семьи в отношении точности и надежности? Являются ли эти обязательства выполняемыми?

При прочтении материала по оценке семьи вы могли заме­тить, что раздела по индивидуальной динамике не было. Это упущение было преднамеренным. Выделение индивида из уров­ней системного опыта полезно, но искусственно. Независимо от того, индивидуальная это терапия или семейная, компетентные терапевты должны всегда помнить, что у человеческого опыта в целом имеются и персональное и интеракциональное измере­ния. Индивидуальный терапевт, который не принимает во вни­мание воздействие терапевтических отношений (так же как и от­ношений вне его кабинета) на материал пациента, пропускает наиболее важный элемент влияния. Терапевты вовсе не пустые экраны.

К тому же семейный терапевт, не рассматривающий психо­логию поведения члена семьи, играет только с половиной кар­точной колоды. Семьи отнюдь не черные ящики. Иногда, когда семейные интеракции заходят в тупик, важно рассмотреть, не за­действованы ли в этом психопатология, психодинамика или обык­новенный нервный срыв.

Работая с управляемой медициной1

Редкая профессия подвергалась такому потрясению, какое испытали работники сферы психологического здоровья в этой стране с появлением управляемой медицины. Неожиданность этого преобразования сделала трудный переход еще более тяжелым. Практикующим терапевтам, опирающимся для принятия решений на собственные клинические заключения, теперь дик­тует индустрия управляемой медицины, каких пациентов можно брать, какому типу лечения отдавать предпочтение, что можно предписывать и сколько сеансов следует предлагать. Профессио­налам, приученным поддерживать абсолютную секретность и конфиденциальность своих деловых отношений с пациентами, теперь приходится договариваться о лечении с анонимными не­знакомцами по телефону.

Индустрия управляемой медицины сама не спешила согла­совывать свои действия. Некоторые устрашающие истории об аннулировании или резком прерывании оказания медицинской помощи происходят из раннего периода управляемой медици­ны, когда в этой индустрии существовала тенденция к управле­нию через отказ, а не посредничество. При наличии мандата на прекращение потока издержек истекающего кровью здравоохра­нения, на запрос об одобрении любой неограниченной слишком строго формы лечения первым импульсом индустрии было про­сто сказать «НЕТ».

После более чем десяти лет своего существования индустрия управляемой медицины наконец смирилась с двумя важными . фактами: во-первых, хотя они по-прежнему обязаны сдерживать издержки, основная их ответственность заключается в том, что­бы следить за оказанием эффективного лечения пациентам; во-вторых, несмотря на, по-видимому, неисправимые антагонис­тичные отношения с практикующими врачами, администраторы, отвечающие за конкретные случаи, признали то, с чем не могут не согласиться и клиницисты, а именно что обеим сторонам вы­годнее работать в партнерстве1.

Именно поэтому данный раздел мы озаглавили «Работая с управляемой медициной», вместо того чтобы дать ему такое на­звание, которое лучше отразило бы настроение среди терапев­тов, например: «Справляясь с управляемой медициной» или «Выживая в условиях управляемой медицины». Ключ к преуспе­ванию в условиях управляемой медицины — научиться работать внутри системы и покончить с идеей, что представитель админи­страции в конечном счете ваш враг. Фактически для тех, кто на-

Возросшая конкуренция между компаниями по управляемой медицине способствует формированию у представителей индустрии доверия и лояльности и уменьшению внутренних издержек, благодаря тому, что они стали затрачивать меньше времени на администрирование.

учится эффективно сотрудничать с управляемой медициной, ад­министраторы случаев могут стать одним из лучших источников, дающих пациентам направление.

Для студентов изучение работы в условиях управляемой ме­дицины должно начинаться с планирования их образования. Большинство компаний по управляемой медицине принимает лицензированных практиков с дипломами специалистов по ухо­ду, по социальной работе, психологии и психиатрии. Некото­рые, но ни в коем случае не большинство, принимают других дипломированных специалистов. Поэтому при планировании специализации благоразумно учитывать не только условия ли­цензирования, но и запросы ведущих компаний по управляемой медицине. Кроме того, поскольку большинство компаний требу­ют по крайней мере трех лет стажа по окончании обучения, не­плохо было бы спланировать начало своей карьеры в агентстве, где есть супервизия.

В областях с высокой концентрацией работников психичес­кого здоровья, вероятно, приходится продвигать свои навыки, чтобы войти в картотеку специалистов, запрашиваемых управ­ляемой медициной. Даже там, где такие фонды уже переполне­ны, администраторы всегда ищут компетентных специалистов, которые могли бы делать свою работу проще. Готовность сми­риться с кризисом клиентуры и работать с трудными случаями (например, с пограничными состояниями, хрониками и клиен­тами с многочисленными проблемами), доступность и точная специализация делают терапевта привлекательным для компа­ний по управляемой медицине.

Получив место в такой компании, не забудьте, что нужно ра­ботать с администраторами, а не против них. Инструкции и со­ставление отчетности могут расстраивать, но имейте в виду, что у администраторов тоже есть чувства и память. Они просто дела­ют свою работу. Самая большая ошибка терапевтов — позволить себе нагрубить или возразить обращающемуся к нему админи­стратору случая.

Администраторы случая ценят сжатые и информативные устные и письменные отчеты. Когда терапевты начинают возра­жать, многие из них опять возвращаются к вопросу требования подтверждать свои слова «Таково мое клиническое мнение». Требование подтвердить свои заключения вызывает у некоторых практиков раздражение. Мы делаем все возможное для пациен­тов. Мы добиваемся эффектов. Но мы не привыкли вести отчетность. Мы не привыкли к присутствию соглядатаев. Привыкай­те. Если вы прибегаете к озвученным клиническим заключениям, тогда вам нужно суметь найти обоснования для своих рекомен­даций.

Если вы не можете достичь соглашения с администратором случая, не теряйте самообладания. Если вы не можете быть дру­желюбным, не будьте враждебным. Придерживайтесь техники рабочего конфликта.

Составляйте требуемую отчетность и представляйте ее на рассмотрение вовремя. Описывайте план лечения конкретно и четко. Будьте доходчивы и доступны. Своевременно отвечайте на телефонные звонки. Договаривайтесь с коллегой о подмене, если уезжаете из города или не можете принять клиента.

В дополнение к поддержанию позитивного, конструктивно­го отношения создание атмосферы успеха в текущем курсе лече­ния означает достижение установки, ориентированной на ре­зультат. Если вы обучались терапии, фокусированной на реше­нии, во что бы то ни стало говорите именно так, но не пытайтесь выдать себя за того, кем вы не являетесь1. Если вы называете себя «эклектиком», то это в большей мере означает неопределен­ность, нежели гибкость. Еще один важный момент — иметь ре­путацию работающего в пределах установленных временных границ и добивающегося при этом результатов.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Bell J. Е. 1961. Family group therapy. Public Health Monograph No. 64. Washington, DC: U.S. Government Printing Office.

В e 11 J. E. 1975. Family therapy. New York: Jason Aronson.

H a 1 e у J. 1963. Strategies of psychotherapy. New York: Grime & Strat-ton.

Hoffman L. 1971. Deviation-amplifying processes in natural groups. In Changing families, J. Haley, ed. New York: Grune & Stratton.

Jackson D. D. 1961. Interactional psychotherapy. In Contemporary psychotherapies, M. T. Stein, ed. New York: Free Press of Glencoe.

Мы с сожалением отмечаем, что специализация, к которой вы, вероят -но, охладели и за счет которой вы уже не пытаетесь завоевать сердца компаний по управляемой медицине, — это психодинамическая психо -терапия.

Jackson D. D. 1967. Therapy, communication and change. Palo Alto, CA: Science and Behavior Books.

Lederer W. and Jackson D. D. 1968. Mirages of marriage. New York: Norton.

MacGregor R., Richie A. M., Serrano A. C, Schuster F. P., McDonald E. С and Goolishian H. A. 1964. Multiple impact therapy with families. New York: McGraw-Hill.

Satir V. 1964. Conjoint family therapy. Palo Alto, CA: Science and Behavior Books.

Sluzki С. Е. 1978. Marital therapy from a systems theory perspec­tive. In Marriage and marital therapy, T. J. Paolino and B. S. McCrady, eds. New York: Brunner/Mazel.

Speck R. V and Attneave, C. A. 1971. Social network intervention. In Changing families, J. H a 1 e y, ed. New York: Grune & Stratton.

Watzlawick P., Beavin J. H. and Jackson D. D. 1967. Prag­matics of human communication. New York: Norton.

ССЫЛКИ

Bateson G. and Jackson D. D. 1964. Some varieties of patho­genic organization. Disorders of Communication. 42:270—283.

Beels С. С. and Ferber A. 1969. Family therapy: A view. Family Process. &-280—318.

Bell J. E. 1961. Family group therapy. Public Health Monograph No. 64. Washington, DC: U.S. Government Printing Office.

В e 11 J. E. 1975. Family group therapy. New York: Jason Aronson.

В i о n W. R. 1961. Experiences in groups. New York: Tavistock Publi­cations.

Fre ud S. 1921. Group psychology and the analysis of the ego. Standard Edition. Vol. 18. London: Hogarth Press, 1955.

Gritzer P. H. and Okum H. S. 1983. Multiple family group therapy: A model for all families. In Handbook of family and marital ther­apy, В. В. Wolman and G. Strieker, eds. New York: Plenum Press.

Haley J. 1961. Control in psychotherapy with schizophrenics. Ar­chives of General Psychiatry. 5:340—353.

Haley J. 1963. Strategies of psychotherapy. New York: Grune & Stratton.

Haley J. 1976. Problem-solving therapy. San Francisco: Jossey-Bass.

Hoffman L. 1971. Deviation-amplifying processes in natural groups. In Changing families, J. Haley, ed. New York: Grune & Stratton.

Jackson D. D. 1961. Interactional psychotherapy. In Contemporary psychotherapies, M. T. Stein, ed. New York: Free Press of Glencoe.

Jackson D. D. 1965. Family rales: The marital quid pro quo. Ar­chives of General Psychiatry. 72-589—594.

Jackson D. D. 1967. Aspects of conjoint family therapy. In Family therapy and disturbed families, G. H. Zuk and I. Boszormenyi-Nagy, eds. Palo Alto: Science and Behavior Books.

Jackson D. D. and Weakland J. H. 1961. Conjoint family ther­apy: Some considerations on theory, technique and results. Psychiatry. 24:30-45.

Laqueur H. P. 1966. General systems theory and multiple family therapy. In Handbook of psychiatric therapies, J. Masserman, ed. New York: Grune & Stratton.

Laqueur H. P. 1972a. Mechanisms of change in multiple family therapy. In Progress in group and family therapy, С J. Sager and H. S. Kaplan, eds. New York: Brunner/Mazel.

Laqueu r H. P. 1972b. Multiple family therapy. In The book of family therapy, A. Ferber M. Mendelsohn and A. Napier, eds. Boston: Houghton Mifflin.

Laqueur H. P. 1976. Multiple family therapy. In Family therapy: Theory and practice, P. J. G u e r i n, ed. New York: Gardner Press.

Le w i n K. 1951. Field theory in social science. New York: Harper.

MacGregor R. 1967. Progress in multiple impact theory. In Ex­panding theory and practice in family therapy, N. W. Ackerman, F. L. Beat man and S. N. Sherman, eds. New York: Family Service Asso­ciation.

MacGregor R. 1972. Multiple impact psychotherapy with families. In Family therapy: An introduction to theory and technique, G. D. Erickson and T. P. Hogan, eds. Monterey, CA: Brooks/Cole.

MacGregor R., Richie A. M., Serrano A. C, Schuster P. P., M с D о n a 1 d E. С and Goolishian H. A. 1964. Multiple impact therapy with families. New York: McGraw-Hill.

MarayumaM. 1968. The second cybernetics: Deviation-amplifying mutual causal processes. In Modern systems research for the behavioral sci­entist, W. Buckley, ed. Chicago: Aldine.

McFarlaneW. R. 1982. Multiple-family therapy in the psychiatric hospital. In 77ie psychiatric hospital and the family, H. T. Harbin, ed. New York: Spectrum.

Meyer J. P. and Pepper S. 1977. Need compatibility and marital adjustment among young married couples. Journal of Personality and So­cial Psychology. 35:331—342.

Morris, C. W. 1938. Foundations on the theory of signs. In Interna­tional encyclopedia of united science, O. Neurath, R. Carnap and C. O. Morris, eds. Chicago: University of Chicago Press.

Nichols M. P. 1987. The self in the system. New York: Brun­ner/Mazel.

Parsons T. 1950. Psychoanalysis and the social structure. Psycho­analytic Quarterly. 79:371—380.

Ruesch J. and Bateson G. 1951. Communication: The social matrix of psychiatry. New York: Norton.

Ruevini U. 1975. Network intervention with a family in crisis. Fam­ily Process. 7^.193—203.

Ruevini U. 1979. Networking families in crisis. New York: Human Sciences Press.

S art re J. P. 1964. Being and nothingness. New York: Citadel Press.

Satir V. 1964. Conjoint family therapy. Palo Alto. CA: Science and Behavior Books.

S с h u t z W. С 1958. FIRO: A three-dimensional theory of interpersonal behavior. New York: Holt, Rinehart and Winston.

Shaw M. E. 1981. Group dynamics: The psychology of small group be­havior. New York: McGraw-Hill.

Speck R. V and Attneave, С. А. 1973. Family networks. New York: Pantheon.

Von Bertalanffy L. 1950. An outline of general system theory. British Journal of the Philosophy of Science. 7:134—165.

Watzlawick P., Beavin J. H. and Jackson D. D. 1967. Prag­matics of human communication. New York: Norton.

Weakland I., Fisch R., Watzlawick P. and Bodin A. M. 1974, Brief therapy focused problem resolution. Family Process. 73:141— 168.

Winch R. F. 1955. The theory of complementary needs in mate se­lection: A test of one kind of complementariness. American Sociological Review. 20:52—56.

Wynne L. and Singer M. 1963. Thought disorder and family rela­tionships of schizophrenics: I. Research strategy. Archives of General Psy­chiatry. 9:191-198.

Yalom I. D. 1985. The theory and practice of group Psychotherapy, 3rd ed. New York: Basic Books.