Глава третья. РАННИЕ МОДЕЛИ И БАЗОВЫЕ ТЕХНИКИ: ГРУППОВОЙ ПРОЦЕСС И АНАЛИЗ КОММУНИКАЦИЙ

Большинство практикующих семейную терапию в первые годы использовали некоторое сочетание группового терапевтического подхода и коммуникативной модели, произошедшей из проекта Бейтсона по шизофрении. В этой главе мы исследуем эти две модели и рассмотрим, как они модифицированы под особую задачу работы с проблемными семьями. Мы завершим разделом, посвященным базовым техникам семейной терапии, увидим, как они применяются, начиная с первого телефонного контакта, продолжая различными стадиями лечения, закончив завершением.

Те из нас, кто практиковал семейную терапию в 1960-х, часто осуществлял следующий неловкий ритуал встречи. Семья, совершенно обеспокоенная, гуськом неуверенно входила на свою первую терапевтическую сессию, терапевт, предельно приветливый, садился на корточки перед одним из маленьких детей: «Привет! Как тебя зовут?» Потом, нередко: «Ты знаешь, почему вы здесь?», не замечая между тем родителей. Наиболее распространенные ответы на этот вопрос: «Мама сказала, мы идем к доктору» — дрожащим голосом, или смущенное: «Папа сказал, что мы идем... гулять». Потом терапевт, не стараясь казаться пренебрежительным, поворачивался к родителям и говорил: «Наверное, вы объяснили Джонни, почему вы здесь».

Этот слабый фарс устраивался по той причине, что, пока терапевты не стали понимать, как структурируются семьи, большинство из них, работая с семьей как с группой, полагали, что самый юный ее член наиболее уязвим и, следовательно, ему требуется помощь «специалиста», чтобы высказаться, — как будто родители вовсе не главные в семье и будто все члены семьи равны в позициях.

Другая распространенная сцена — когда терапевты с серьезным видом комментировали паттерны коммуникаций: «Я заметил, что, когда я задаю Сьюзи вопрос, она сначала смотрит на маму, чтобы увидеть, разрешает ли она отвечать...» Чрезвычайно умно. Мы не только надеялись впечатлить семьи подобными блестящими высказываниями, но и воображали, что они каким-то образом немедленно начнут коммуницировать в соответствии с некой идеальной моделью, существующей у нас в головах, — «Я-утверждения» и все такое прочее. И мы полагали, что такое ясное общение разрешит все их проблемы.

Должны ли мы относиться к этому несколько снисходительно? Несомненно. Первые семейные терапевты с некоторой наивностью обращались к моделям групповой терапии и коммуникативного анализа, потому что у них не было других полезных моделей.

Очерк о лидерах

Большинство ранних терапевтов не только обращались к литературе по групповой терапии как к руководству для работы с семьями; многие пионеры семейной терапии представляли собой результат обучения групповой терапии. Самым влиятельным из них был Джон Илдеркин Белл.

Белл (Bell, 1975) отнес свой старт в качестве семейного терапевта на счет счастливого недоразумения. Будучи в 1951 г. в Лондоне, Белл услышал, что доктор Джон Боулби из Тэвистокской клиники экспериментирует с групповой терапией на семьях. Это

пробудило у Белла интерес и подтолкнуло его к тому, чтобы попытаться использовать этот подход как средство работы с поведенческими проблемами у детей. Как позже объяснил Белл, если такой выдающийся авторитет, как Джон,Боулби, использовал семейную терапию, должно быть, то была хорошая идея. Оказалось, что Боулби интервьюировал только одну семью в качестве приложения- к лечению проблемного ребенка, а Белл узнал об этом только год спустя.

Коммуникативная терапия была одной из самых первых и, несомненно, наиболее влиятельных подходов к семейной терапии. Основными фигурами, которые пришли к применению коммуникативного подхода при работе с семьями, были члены бейтсоновского проекта по шизофрении и Института психических исследований в Пало-Альто, а самые заметные из них — Дон Джексон и Джей Хейли. Ничто в консервативном психиатрическом образовании Джексона не предвещало его радикального отступления от традиционной психотерапии. В 1943 г. он закончил Медицинскую школу при Стэнфордском университете, где наиболее влиятельными были имена Фрейда и Салливана. Ординатуру он прошел в Честнут-Лодже в Роквилле, Мэриленд, которая завершилась в 1949 г., и оставался там в штате вплоть до 1951 г. В тот год он перебрался в Пало-Альто, где открыл частную практику, был главой психиатрического отделения Медицинской клиники Пало-Альто и кандидатом Психоаналитического института в Сан-Франциско. Он стал консультантом Госпиталя для ветеранов руководящего состава в Пало-Альто в 1951 г., что привело его к сотрудничеству с бейтсоновским проектом.

В ноябре 1958 г. Джексон основал Институт психических исследований и получил свой первый грант в марте 1959 г. Оригинальный состав штата состоял из Джексона, Жюля Рискина и Вирджинии Сатир. Позже к ним присоединились Джей Хейли, Джон Уикленд и Пол Вацлавик. Грегори Бейтсон работал там в качестве научного сотрудника и преподавателя.

После трагической смерти Джексона в 1968 г. в возрасте 48 лет остались его наследие из основополагающих статей, главный журнал поля «Семейный процесс» (который он основал совместно с Натаном Аккерманом) и великая скорбь по уходу такого живого и творческого таланта.

Джей Хейли всегда был кем-то вроде аутсайдера. Он вошел в поле без дипломов о клиническом образовании и сперва упрочил свою репутацию в качестве комментатора и критика. Изначально его влияние происходило из книг, сочетающих сдержанный сарказм и язвительный анализ. В «Искусстве психоанализа» (см. Haley, 1963) Хейли охарактеризовал психоанализ не с точки зрения поиска инсайта, а как игру «добейся преимущества»:

«Укладывая пациента на кушетку, аналитик обеспечивает того ощущением, что обе его ноги болтаются в воздухе, и пониманием того, что аналитик обеими ногами стоит на земле. Пациент не только смущается тем, что ему приходится говорить лежа, но и обнаруживает себя буквально у ног аналитика, и поэтому его положение «не в преимуществе» подчеркивается географически. В дополнение к этому аналитик садится за кушеткой, откуда ему видно пациента, а пациент его увидеть не может. Это смущает пациента, подобно человеку, который вынужден спорить с оппонентом вслепую. Неспособный увидеть, какую реакцию вызывают его уловки, он не знает, когда в выигрыше, а когда в проигрыше. Некоторые пациенты пытаются разрешить эту проблему, высказывая что-нибудь вроде: «Этой ночью я спал со своей сестрой», а потом оборачиваясь, чтобы увидеть, как реагирует аналитик. Эти шокирующие ходы обычно не эффективны. Аналитика может передернуть, но у него есть время, чтобы скрыть это, прежде чем пациент успеет обернуться и увидеть его. Большинство аналитиков вырабатывают способы обращения с оборачивающимися пациентами. Когда пациент поворачивается, они устремляют свой взгляд в пространство, или делают вид, что что-то чертят карандашом, или заплетают косички из бахромы на чехле кресла, или внимательно разглядывают тропическую рыбку в аквариуме. Самое главное, что редкий пациент, который получает возможность понаблюдать за аналитиком, обнаруживает только невозмутимость» (с. 193—194).

Хейли учился на степень магистра коммуникации в Стэн-форде, когда повстречал Бейтсона, который предложил ему работу в проекте по шизофрении. Хейли начал интервьюировать шизофреников с целью анализа их необычного стиля коммуникаций. В качестве терапевта Хейли испытал на себе громадное влияние Милтона Эриксона, с кем он начал изучать гипноз в 1953 г. Впоследствии, после закрытия бейтсоновского проекта в 1962 г., Хейли работал над исследованиями в Институте психических исследований вплоть до 1967 г., когда он присоединился к Сальвадору Минухину в Филадельфийской детской воспитательной клинике. Там Хейли занимался исключительно преподаванием и супервизией — сферой его наибольших заслуг. В 1967 г. он переехал в Вашингтон, где с Клу Маданес основал Институт семейной терапии. В 1975 г. Хейли ушел в отставку и вернулся в Калифорнию.

Вирджиния Сатир — еще один яркий представитель группы Института психических исследований, но, поскольку ее интерес был сдвинут к эмоциональному выражению, мы рассмотрим ее в главе 6.

Теоретические положения

Хотя Фрейд лучше всего известен как исследователь психологии личности, он интересовался также и межличностными отношениями, и многие считаются с его «Психологией масс и анализом Я» (Freud, 1921) — первым основополагающим текстом по динамической психологии групп. Согласно Фрейду, основное требование к группированию индивидов — появление лидера. В дополнение к очевидным задачам организации и управления лидер используется в качестве родительской фигуры, от которой остальные члены становятся более или менее зависимыми. Члены идентифицируются с лидером как с родительской заменой и с другими членами как с сиблингами. В группе возникает перенос, когда ее члены повторяют бессознательные установки, сформированные ими в процессе взросления. Понятие Фрейда о сопротивлении в индивидуальной терапии тоже применяется к группам, поскольку члены группы в стремлении избавиться от тревоги противодействуют прогрессу лечения при помощи молчания, враждебности, пропуска сессий и избегания болезненных тем. Семейные группы сопротивляются лечению при помощи назначения кого-нибудь козлом отпущения, отвлеченной болтовни, длительной зависимости от терапевта, отказа следовать терапевтическим рекомендациям и разрешения наиболее проблемным членам семьи оставаться дома.

Вслед за Фрейдом Уилфред Бион (Bion, 1961) тоже пытался разработать групповую психологию бессознательного; он считал, что группы функционируют на явном и скрытом уровнях. Группа ставит формальные задачи на явном уровне, а люди объединяются в группы, чтобы реализовать сильные, но бессознательные, примитивные потребности. На скрытом уровне группа требует лидера, который позволит им удовлетворить их потребности в зависимости, спаривании и стычке-бегстве.

Согласно теории поля Курта Левина (Lewin, 1951), конфликт — неизменное качество групповой жизни, поскольку члены группы соперничают друг с другом за достаточное жизненное пространство. Как животным нужна собственная территория, так и люди, по-видимому, нуждаются в личном «пространстве», и по этой причине обязательно существует напряжение между потребностями индивида и потребностями группы. Размер конфликта, созданного этим напряжением, зависит от количества ограничений, возложенных группой, сопоставимого с размером взаимной поддержки, которую она дает взамен. (Люди, которые многим жертвуют ради своей семьи, требуют взамен того же.)

Левиновскую модель группового напряжения отличает от ранних теорий то, что она антиисторична. Вместо того чтобы выяснять, кто что сделал в прошлом, Левин интересуется тем, что происходит здесь-и-сейчас. Этот фокус на процессе (как говорят люди), а не на содержании (о чем они говорят) — один из ключевых моментов к пониманию способа функционирования группы (или семьи).

Коммуникативные терапевты позаимствовали идею «черного ящика» из сферы дистанционной связи и применили ее к индивидам внутри семьи. Эта модель не принимала во внимание внутренний мир индивидов и сосредоточивалась на их входящих и исходящих сообщениях, т. е. на коммуникации. Это не означает, что данные клиницисты отвергали феномен психики — мышления и чувства — они просто строили свою полезную работу на их пренебрежении. Сводя фокус внимания к тому, что происходит между, а не внутри, членами семьи, коммуникативные теоретики заработали авторитет «системных пуристов» (Beels & Fer-ber, 1969).

Коммуникативные теоретики тоже не принимают во внимание прошлое, оставляя его психоаналитикам, а тем временем исследуют паттерны, чтобы понять их вместе с поведением в настоящем. Они предположили, что не столь важно выяснять, каковы причина и следствие, отдавая предпочтение модели круговой причинности, согласно которой поведенческая цепочка выглядит как «следствие — следствие — следствие».

В «Прагматиках человеческих коммуникаций» Вацлавик, Бивин и Джексон (Watzlawick, Beavin & Jackson, 1967) попытались изложить человеческие коммуникации при помощи исчислений, приведя ряд аксиом о межперсональных воздействиях коммуникаций. Эти аксиомы представляют собой аспекты мета-коммуникации, которая означает коммуникацию о коммуникации, или сообщение о сообщении. Первая из этих аксиом состоит в том, что люди всегда коммуницируют. Поскольку всякое поведение коммуникативно и нельзя никак себя не вести, следовательно, нельзя не коммуницировать. Рассмотрим следующий пример:

Миссис Снид начала первую терапевтическую встречу, на которой собралась ее семья, со следующих слов: «Я совсем не знаю, что мне делать с Роджером. Он плохо учится в школе, он не помогает по дому, и все, что ему хочется, — гулять со своими ужасными приятелями. Но хуже всего то, что он отказывается общаться с нами».

После этих слов терапевт обратился к Роджеру: «Что ты можешь сказать на это?» Но Роджер лишь промолчал в ответ. Он оставался сидеть, ссутулившись, на стуле в дальнем углу комнаты с сердитым, мрачным выражением лица.

Роджер не «не коммуницирует». Он сообщает, что зол и что отказывается вести переговоры. Коммуникация имеет место и тогда, когда она не является умышленной, сознательной или успешной, т. е. в отсутствие взаимопонимания.

Следующее утверждение заключается в том, что все сообщения имеют передающую и командную функции (Ruesch & Bateson, 1951). Отчет (или содержание) сообщения заключает в себе информацию, тогда как команда — это заявление, истолковывающее отношения. Например, сообщение «Мам, Сэнди меня стукнула!» содержит информацию, но и предполагает команду: «Сделай что-нибудь с этим». Отметим, однако, что здесь подразумеваемая команда двусмысленна. Причина этого в том, что письменная речь упускает невербальные и контекстуальные сигналы. Это предложение, выкрикнутое плачущим ребенком, будет иметь отличную командную ценность от прозвучавшего из уст ухмыляющегося ребенка.

Отношения между говорящими — другой фактор, который влияет на реакцию на командный аспект коммуникации. Например, терапевт, чья задача — помочь пациентам выразить свои чувства, скорее всего отреагирует в отношении плачущего мужа тем, что будет слушать его с сочувствием и поощрять, чтобы он продолжал. Жена этого мужчины, напротив, может расстроиться из-за того, что он обнаруживает свою «слабость», и попытается его утешить, внушая ему, что проблема не такая уж и серьезная, или предлагая способы ее разрешения. В этом случае терапевт

будет прислушиваться к чувствам мужчины, пропуская мимо ушей (или не реагируя) его команду сделать что-нибудь. Жена ощущает угрозу от подразумеваемой команды, чувствует себя обязанной и поэтому не может просто слушать.

Функция командного аспекта коммуникации — характеризовать взаимоотношения. «Мам, Сэнди меня стукнула!» означает, что говорящий признает проигрышное положение в отношениях с Сэнди и настойчиво утверждает, что мать должна вступиться, чтобы разрешить проблему. Это качество часто затушевывается, потому что обычно не обдуманно или не совсем осознанно и, как мы видели, зависит от того, как его встречают. В здоровых отношениях этот аспект отступает на задний план. И наоборот, проблемным отношениям свойственна постоянная борьба в связи с характером отношений: «Не говори мне, что делать!»

В семьях командный аспект принимает форму правил (Jackson, 1965). Нормативное паттернирование интеракций стабилизирует отношения. Эти паттерны, или правила, можно установить из заметных излишеств в интеракциях. Джексон использовал понятие «семейные правила» как описание нормативности, а не как причинная или определяющая идея. Никто не «утверждает правила». В действительности семьи вообще их не осознают.

Правила, или нормативы, семейной интеракции действуют для того, чтобы сохранить семейный гомеостаз (Jackson, 1965, 1967) — приемлемое поведенческое равновесие внутри семьи. Гомеостатические механизмы помогают семьям возвращать существующий прежде баланс перед лицом любого срыва и тем самым способствуют сопротивлению изменениям. Учение Джексона о семейном гомеостазе описывает консервативный аспект семейных систем и сродни концепции общей теории систем о негативной обратной связи. Таким образом, согласно коммуникативному анализу семьи действуют как целенаправленные, руководствуемые правилами системы.

Коммуникативные теоретики открыли для себя в общей теории систем (von Bertalanffy, 1950) множество идей, полезных для объяснения того, как работают семьи. Но описывая семьи как открытые системы (Watzlawick, Beavin & Jackson, 1967) в теоретических формулировках, они в то же время были склонны работать с ними как с закрытыми системами на практике. Так, они сосредоточивали свои терапевтические усилия на нуклеарных семьях, не принимая во внимание или только слегка затрагивая общество или расширенную семью (родственников).

Отношения между коммуникантами могут также рассматри-

ваться либо как комплементарные, либо как симметричные. Комплементарные отношения основываются на отличиях, которые подходят друг другу. Один из распространенных комплементарных паттернов — когда один из партнеров уверен в себе, напорист, а другой — послушен и ведом, при этом каждый терпит и подкрепляет позицию другого. Важно понимать, что это описательная, а не оценочная терминология. Более того, ошибочно полагать, что позиция одного партнера является причиной позиции другого или что один слабее другого. Как отмечал Сартр (Sartre, 1964), мазохист, равно как садист, — они оба делают садомазохистские отношения возможными.

Симметричные отношения основываются на равноправии: поведение одного зеркально отражает поведение другого. Симметричные отношения между женой и мужем, когда оба свободно занимаются карьерой и сообща ведут домашнее хозяйство и воспитывают детей, по сегодняшним меркам нередко считаются идеальными. Однако согласно коммуникативному анализу, нет оснований полагать, что такие отношения всегда более стабильны или функциональны для системы, чем традиционные комплементарные отношения.

Еще один аспект коммуникаций — то, как они пунктуиру-ются (Bateson & Jackson, 1964). Посторонний наблюдатель воспринимает диалог, как непрерывный поток коммуникаций, но каждый из участников убежден, что то, что сказал один, вызвано тем, что сказал другой. Таким образом, пунктуация структурирует поведенческое событие и отражает заблуждение наблюдателя. Супружескому терапевту знакомо безвыходное положение, когда жена говорит, что она ворчит только потому, что муж самоустраняется, тогда как он говорит, что замыкается только потому, что она вечно недовольна. Другой пример — жена говорит, что она была бы чаще расположена к сексу, если бы муж был более ласков, на что он парирует, что был бы более ласков, если бы они чаще занимались любовью.

Пока супруги пунктуируют свои интеракции в такой манере, изменения весьма маловероятны. Каждый настаивает, что другой является причиной безвыходного положения, и каждый ждет перемен у другого. Этот тупик возникает благодаря универсальной людской склонности пунктуировать последовательность интеракций так, чтобы казалось, что другой является зачинщиком или доминирует, другими словами, сила на его стороне. Яркий пример тому — дети, которые, подравшись, бегут к родителям, оба утверждая: «Он первый начал!» Это взаимное заблуждение

основывается на ошибочном представлении, что такая последовательность имеет дискретное начало — когда поведение одного человека вызвано поведением другого, в линейной форме.

Коммуникативная теория не признает линейную причинность — она не исследует скрытые мотивы. Вместо этого данная модель исповедует круговую причинность и анализирует интеракции, происходящие в настоящее время. Рассмотрение скрытой причинности считается концептуальным мусором, не имеющим практической терапевтической ценности. Поведение, которое наблюдают коммуникативные теоретики, — это паттерны коммуникаций, сцепленные в единую цепочку стимулов и реакций. Эта модель последовательной причинности позволяет терапевтам обращаться с поведенческой цепочкой как с петлей обратной связи. Если реакция на проблемное поведение одного члена семьи обостряет проблему, то цепочка рассматривается как петля позитивной обратной связи. Преимущество такой формулировки заключается в том, что она выделяет интеракции, увековечивающие проблемы, которые можно изменить, вместо того чтобы строить догадки о скрытых причинах, не поддающихся наблюдению и часто не являющихся объектами изменений.

Нормальное развитие семьи

Теперь, когда в нашем распоряжении имеется богатая литература по детскому развитию и семейному жизненному циклу, кажется, что нет смысла обращаться к литературе по групповым динамикам, чтобы суметь понять, каково нормальное развитие семьи. Тем не менее на заре семейной терапии многие терапевты заимствовали концепции о групповом развитии и применяли их к семьям. Среди самых печально известных из них — идея Тал-котта Парсонса (Parsons, 1950) о том, что группам нужны инструментальный и экспрессивный лидеры, чтобы отвечать за социально-эмоциональные интересы группы. Догадайтесь, кого выбрали на эти роли, и подумайте, как это помогло легитимизировать искусственное и несправедливое разделение труда.

Предложенное Уильямом Шутцем (Schutz, 1958) трехфазовое деление группового развития — включение, контроль и привязанность — оказалось более полезным. Другое исследование по групповым динамикам обратило внимание на ключевую потребность в сплоченности. Существует фактор, позволяющий охарактеризовать сплоченность, — совместимость интересов (Shaw,

1981). Если члены группы обладают сочетаемыми потребностями, они склонны хорошо функционировать сообща, если нет, то совместное функционирование не удается. Сходным образом совместимые потребности — совместимые, а не идентичные — рождают хорошие браки. Это положение получило свое подтверждение в исследованиях, продемонстрировавших, что совместимость интересов прогнозирует брачный выбор (Winch, 1955) и супружескую адаптацию (Meyer & Pepper, 1977).

Как «системные пуристы» коммуникативные семейные терапевты рассматривают поведение неисторично. Описывают они семейные интеракции или работают с ними — их внимание направлено на «здесь и сейчас» вкупе с ничтожным интересом к развитию. Нормальные семьи считаются функциональными системами, которые подобно всем живым системам обусловливаются двумя основополагающими процессами (Maruyama, 1968). Во-первых, они должны сохранять постоянную целостность перед лицом капризов окружающей среды. Это достигается через негативную обратную связь, в качестве иллюстрации которой часто приводится пример термостата в домашнем отопительном блоке. Когда уровень тепла опускается ниже установленной отметки, термостат активирует печь до тех пор, пока комната не прогреется до нужной температуры.

Ни одна живая система не выживет без регулирующей структуры, но слишком жесткая структура оставляет систему плохо подготовленной для того, чтобы приспосабливаться к изменившимся обстоятельствам. Вот почему у нормальных семей имеется еще и механизм позитивной обратной связи. Негативная обратная связь минимизирует изменения, чтобы поддержать устойчивое положение; позитивная обратная связь изменяет систему, чтобы приспособить ее к новым стимулам. Например, по мере роста детей информация, поступающая от них в семейную систему, изменяется. Наиболее очевидный пример этого — подростки, которые больше всего увлекаются в этом возрасте своими сверстниками и требуют большей независимости. Семейная система, ограниченная до негативной обратной связи, может только сопротивляться таким переменам. У нормальных же семей имеются механизмы позитивной обратной связи, и они могут реагировать на новую информацию модификацией своей структуры.

Нормальные семьи периодически лишаются равновесия (Hoffman, 1971) в течение переходных этапов своего жизненного

цикла. Ни одна семья не прошла через эти изменения абсолютно спокойно: все испытывают стресс, сопротивляются переменам и проживают плохой период. Но гибкие семьи не оказываются в плену таких периодов, они способны осуществить позитивную обратную связь, чтобы измениться. Симптоматийные семьи застревают в проблеме, используя симптоматийного члена, чтобы избежать изменения.

Концепции общей теории систем, например позитивная обратная связь, обладают такими достоинствами, как широкая применимость и теоретическая элегантность, но часто кажутся несколько абстрактными. Если мы признаем, что коммуникация — это канал для позитивной обратной связи, станет возможным излагать соображения яснее. Здоровые семьи способны изменяться, поскольку коммуницируют ясно и являются уступчивыми. Когда дети говорят, что хотят повзрослеть, здоровые родители прислушиваются.

Развитие расстройств поведения

С позиции теории группы симптомы считаются продуктами нарушенных и нарушающих групповых процессов. Но группы не считаются причиной расстройства у их членов, скорее поведение членов группы является частью нарушения группы. Поэтому групповые исследователи и терапевты отказываются от линейной причинности в пользу той формы круговой причинности, которую они называют «групповой динамикой». Семейных групповых терапевтов происхождение психопатологии интересует меньше, чем обстоятельства, которые поддерживают и сохраняют ее. К ним относятся стереотипные роли, нарушения коммуникаций и заблокированные каналы для оказания и получения поддержки.

Из-за ригидности ролей групповые интеракции происходят в узких, стереотипных пределах. Когда у людей становится меньше возможностей для выбора, их гибкость как группы ограничивается. Группы застревают в жестких ролях, и неизменные структуры не срабатывают, когда им приходится иметь дело с измененными обстоятельствами. Более того, если гибкость представляет собой опасность, такие группы не отваживаются коммунициро-вать о неудовлетворенных потребностях, в результате — фрустрация и иногда симптоматийное нарушение у одного из членов группы. Если потребности, которые генерируют острое нарушение, остаются неудовлетворенными, сами симптомы закрепляются в качестве роли, и группа организуется вокруг «больного» члена.

Согласно коммуникативным терапевтам, важная функция симптомов — сохранить гомеостатическое равновесие семейной системы. (Как мы увидим, мнение, что симптомы функциональны, подразумевающее, что семьям нужны их проблемы, вызвало немало разногласий.) Считалось, что патологические семьи попали в ловушку прочного, дисфункционального гомеостатичес-кого паттерна коммуникации (Jackson & Weakland, 1961). Их интеракции могут казаться избыточными и могут быть неудовлетворительными, но они усиленно самоподкрепляются. Эти семьи цепляются за свои ригидные структуры и реагируют на сигналы об изменениях негативной обратной связью. То есть изменения рассматриваются не как противоречащие росту, а как угрожающие и воспринимаются как команда к их сдерживанию. Угрожающим стабильности изменениям прикрепляется ярлык «больных», как показано в следующем примере.

Томми был тихим, одиноким мальчиком, единственным сыном родителей — эмигрантов из Восточной Европы, которые покинули свою деревню и перебрались в Соединенные Штаты, где оба устроились работать на завод в большом городе на северо-востоке страны. И хотя теперь они были спасены от религиозных гонений и улучшили свое благосостояние, супруги чувствовали себя изгоями в отсутствие симпатии со стороны новых соседей. Они держались друг друга и находили удовольствие в воспитании Томми.

Томми был слабым ребенком с некоторыми своеобразными особенностями, но родители считали его совершенным. Потом он пошел в школу, стал водить дружбу с другими детьми и, желая признания, нахватался множества американских привычек. Он жевал жвачку, смотрел мультики и катался на велосипеде при любой возможности. Родителей стало раздражать жевание жвачек и привязанность Томми к телевизору, но больше всего они страдали от его стремления играть с друзьми. Им стало казаться, что он отвергает их ценности и что «должно быть, с ним что-то не так». По прошествии времени они обратились в детскую воспитательную клинику, где уверяли, что у Томми нарушения, и просили помочь «сделать Томми снова нормальным».

Коммуникативные теоретики в своих теоретических работах придерживались позиции, что патология свойственна системе как единому целому (Hoffman, 1971; Jackson, 1967; Watzlawick, Beavin & Jackson, 1967). Идентифицированный пациент считался ролью с комплементарными контрролями — и все они способствуют сохранению системы. Идентифицированный пациент может быть жертвой, но с этой позиции «жертва» и «мучитель» рассматриваются как взаимно детерминирующие роли — ни та ни другая не хороша, не плоха, ни одна не является причиной другой. Однако, хотя эта круговая причинность была существенной составляющей теоретизирования коммуникативных терапевтов, они нередко позволяли себе демонизировать родителей.

Трудно судить об отдельных коммуникациях — нормальные они или патологичные. Поэтому следует оценивать, исходя из серий или последовательностей коммуникаций. Можно исследовать синтаксис и семантику, т. е. содержание речи на наличие ясности или спутанности. Этот подход применялся в исследовании Лайманна Уинна, где он обнаружил, что речь шизофреников отличается от речи нормальных людей или делинквентов (Wynne & Singer, 1963). Можно, наоборот, исследовать прагматики коммуникаций, как это было сделано членами группы Па-ло-Альто. Они делали упор не на ясности или содержании, а на метакоммуникациях или командном аспекте языка.

Симптомы рассматривались как сообщения. Невербальные сообщения симптомов таковы: «Не я хочу (или не хочу) делать так, а что-то, что не поддается моему контролю: мои нервы, болезнь, страх, плохое зрение, алкоголь, воспитание, коммунисты или жена» .(Watzlawick, Beavn & Jackson, 1967, с. 80). Умудренные опытом, коммуникативные теоретики старались не обвинять родителей в мучении их детей. Они больше не считали, что симптомы вызываются коммуникативными проблемами семьи, а рассматривали их как неотъемлемую составляющую контекста, внутри которого эта реакция — единственно возможная. Среди форм патологической коммуникации, выявленных группой Пало-Альто, было отвержение, которое передается одним человеком с дисквалификацией сообщения другого, смешение уровней коммуникации, несоответствующая пунктуация коммуникативных

последовательностей, симметричная эскалация соперничества, ригидная комплементарность и парадоксальные коммуникации.

Самым распространенным качеством патологичной семейной коммуникации является использование парадокса. Парадокс — это опровержение, которое следует за верным умозаключением из логической посылки. В семейных коммуникациях парадоксы обычно принимают форму парадоксальных предписаний. Распространенный пример парадоксального предписания — потребовать некое поведение, которое по своей природе может проявиться только спонтанно: «Будь спонтанным!», «Ты должен быть более уверенным в себе», «Скажи, что любишь меня». Человек, которому предъявляют парадоксальное предписание, оказывается в невыгодном положении. Выполнить — действовать спонтанно или самоуверенно — означает быть сознательно осмысляющим или напряженно желающим. Единственный способ избежать дилеммы — выйти за пределы контекста и обсудить его, но подобная метакоммуникация редко случается в семьях. (Трудно коммуницировать о коммуникациях.)

Парадоксальные коммуникации — не редкость в повседневной жизни. Они относительно ущербны в малых дозах, но, если они принимают форму двойных связей, последствия пагубны. В двойной связи два противоположных сообщения существуют на различных отвлеченных уровнях, и подразумевается предписание, запрещающее комментировать несоответствие. Известный пример двойной связи, когда жена осуждает мужа за то, что он не показывает своих чувств, и критикует его, если он это делает.

Продолжительная подверженность парадоксальной коммуникации подобна дилемме сновидца, застрявшего в кошмаре. Сновидец не в силах что-то сделать, пока ему снится сон. Единственное решение — выйти из контекста, проснувшись. К несчастью для людей, живущих в кошмаре, проснуться бывает не так-то просто.

Цели терапии

Цель работы с семейной группой была той же, что и при работе с группами незнакомцев: индивидуализация членов группы и совершенствование взаимоотношений. Личностный рост активируется, когда неудовлетворенные потребности вербализуются и понимаются и когда чрезмерно ограниченные роли исследуются и расширяются. Если члены семьи избавляются от своих запретов, предполагается, что они достигают большей семейной сплоченности. Обратите внимание на разницу в этих акцентах: рассмотрение группы как индивидов, каждый из которых должен оказать содействие развитию, и системный взгляд на семью как единицу. Работать с семьями, как с любой другой группой, означает недооценивать их потребность в иерархировании и структурировании.

Усовершенствование коммуникаций рассматривалось как основной способ достичь цели улучшения группового функционирования. Задачи этого подхода отражают весьма упрощенный взгляд на семьи и их проблемы, который преобладал среди практиков, еще не владеющих системным мышлением. Пока Бейтсон с коллегами экспериментировали со своим сложным системным анализом, средний терапевт по-прежнему считал, что можно помочь семьям, собрав их вместе и предложив им поговорить друг с другом. И действительно, когда большинство семей начинали разговаривать, у них проявлялось достаточно коммуникативных проблем, чтобы надолго загрузить терапевта работой по исправлению их «ошибок», так что ему было некогда вникать в личностные и системные динамики, которые они вырабатывали.

Целью коммуникативной семейной терапии было осуществить «предумышленную акцию по изменению плохо функционирующих паттернов интеракций...» (Watzlawick, Beavin & Jackson, 1967, с. 145). Поскольку «паттерны интеракций» — синоним коммуникации, это означает изменение паттернов коммуникации. На заре коммуникативной семейной терапии — особенно в деятельности Вирджинии Сатир — это транслировалось в общую задачу по усовершенствованию коммуникации в семье. Позже эта задача была сужена до изменения специфических паттернов коммуникации, подкрепляющих проблемы. В 1974 г. Уикленд писал, что цель терапии — устранение симптомов, а не реорганизация семей: «Мы понимаем разрешение проблем как в первую очередь необходимое замещение поведенческих паттернов с тем, чтобы нарушить порочный цикл позитивной обратной связи» (Weakland, Fisch, Watzlawick & Bodin, 1974, с. 149).

Коммуникативный терапевт, подобно поведенческим терапевтам, ставил себе целью препятствовать поведению, которое стимулирует и подкрепляет симптомы. Обе эти модели также сходились в положении, что однажды заблокированное патоло-

гическое поведение заменяется конструктивной альтернативой, а не другими симптомами. Ограничение поведенческой модели было в том, что она трактовала симптоматийного пациента как проблему и понимала симптом как реакцию, а не как одновременно и реакцию, и стимул в цепочке интеракций. Ограничение коммуникативной модели заключалось в том, что она изолировала последовательности поведения, подкрепляющего симптомы, и сосредоточивалась на двухперсональных интеракциях, упуская из внимания треугольники или другие структурные проблемы. Если, к примеру, девочка боится, потому что раздражительный отец все время на нее кричит, а тот это делает из-за эмоциональной безучастности жены, то изменение поведения отца может привести к другой форме симптоматийного поведения девочки, если не обратиться к отношениям между ее родителями.

Условия для изменения поведения

Как мы отметили, групповой семейный терапевт считал, что можно вызвать изменения у семьи, если помочь ее членам открыться и поговорить друг с другом. Терапевт поощрял их говорить открыто, поддерживал тех, кто казался молчаливым, а затем высказывал свое мнение об их интеракциях. Именно сила поддержки терапевта помогает членам семьи открываться в том, что они держали при себе, а это, в свою очередь, нередко представляется им в другом свете, что позволяет семье выстраивать отношения по-новому. Например, дети, не приученные к тому, что взрослые их слушают, стремятся быть «услышанными», прибегая к дурному поведению. Но если терапевт демонстрирует готовность слушать, дети могут научиться выражать свои чувства словами, а не действиями. Начав взаимодействовать с кем-то, кто воспринимает их серьезно, они могут внезапно «повзрослеть».

Ориентированные на группу терапевты стимулировали коммуникацию, концентрируясь на процессе, а не на содержании (Bion, 1961; Yalom, 1985; Bell, 1975). Это важный момент. В то мгновение, когда терапевт вовлекается в детали семейных проблем или обдумывает, как их разрешить, он теряет возможность отслеживать процесс того, что такого делает семья, что не дает им выработать собственный вариант решения проблем.

Если поведение — это коммуникация, то способ изменить поведение заключается в изменении коммуникации. Согласно коммуникативным теоретикам, все события и действия имеют коммуникативные свойства: симптомы можно рассматривать как скрытые сообщения, комментирующие отношения (Jackson, 1961). Даже головная боль, которая возникает из продолжительного напряжения в затылочных мышцах, есть сообщение, ведь это заключение о том, как себя чувствует человек, а также команда отреагировать на это. Если симптом считается скрытым сообщением, то благодаря смыслу, разоблачающему сообщение, необходимость в симптоме пропадает. Таким образом, один из ведущих способов изменить поведение — это вывести скрытое сообщение наружу.

Как мы отмечали, важнейшая составляющая двойной связи заключается в том, что невозможно избежать связующую ситуацию или посмотреть на нее отстранение Но изнутри вызвать изменение нельзя, оно может прийти только из внешнего паттерна. Поэтому, согласно коммуникативным теоретикам (Watzlawick, Beavin & Jackson, 1967), парадигмой для психотерапии является вмешательство извне, чтобы разрешить отношенческую дилемму. Терапевт — лицо извне, которое снабжает взаимоотношения тем, чего в них нет: изменяет правила.

Со своей отстраненной позиции терапевт может либо указывать на проблематичные последовательности, либо манипулировать ими, чтобы вызвать терапевтические изменения. Первая из стратегий полагается на силу понимания, или инсайта, и на готовность к изменениям, вторая — нет. Это попытка обыграть семью в их же собственной игре — и неважно, будут они сотрудничать или нет. Вторая стратегия включает множество умных и занимательных тактик коммуникативной терапии, и о ней написано гораздо больше, чем о простой интерпретации. Тем не менее первые терапевты по большей части прибегали к указанию проблем, нежели к любым другим техникам.

Первая стратегия — простое указание на коммуникативные проблемы — представлена работой Вирджинии Сатир и широко практиковалась ее современниками в семейной терапии. Второй, менее прямой подход, олицетворяемый Хейли и Джексоном, в конце концов стал преобладающей стратегией.

Поначалу работа Хейли и Джексона с семьями испытывала влияние гипнотерапии, которой они обучались у Милтона Эрик-сона. Гипнотерапевт в своей работе дает точные указания, которые часто имеют размытые цели. Однако, прежде чем пациент последует директивам, терапевт должен добиться контроля над отношениями. Джексон иногда начинал с консультации по симптомам. Он проделывал это, чтобы выделить проблемную область, — совсем как при интерпретации. Но в то же время его комментарии заставляли пациента сосредоточиваться на отношениях с терапевтом, независимо от того, принимал пациент совет или отвергал. Хейли (Haley, 1961) рекомендовал просить некоторых пациентов сделать что-то с тем, чтобы спровоцировать их на реакцию неподчинения. Это использовалось с целью заставить их признать, что они зависят от терапевта. Он приводил в пример предписание шизофренику слушать голоса. Если пациент слышит голоса, то он подчиняется требованию терапевта, если нет, то его больше нельзя считать сумасшедшим.

Директива Хейли (1961) слушать голоса иллюстрирует технику предписания симптомов. Давая пациенту указание разыгрывать симптоматийное поведение, терапевт предлагает, чтобы нечто «невольное» выполнялось преднамеренно. Это парадоксальное предписание, которое вызывает одно из двух изменений. Либо пациент выполняет симптом и тем самым признает, что он не случаен, либо пациент отказывается от симптома. Предписание симптома — это форма того, что коммуникативные терапевты называют терапевтической двойной связью (Jackson, 1961). Тот способ, который лишает людей рассудка, используется для того, чтобы восстановить их психическое здоровье.

Вообще-то «терапевтическая двойная связь» — это нечто вроде свободного пользования, поскольку необязательно подключать два уровня сообщения, одно из которых исключает другое. Чтобы проиллюстрировать, что такое терапевтическая двойная связь, Джексон (1961) цитирует следующий случай.

Пациентка, молодая женщина с комплексом мученицы, считала, что, несмотря на все ее невероятные усилия угодить мужу, у нее ничего не получается. Джексону показалось, что она просто «разыгрывает из себя милашку», чтобы скрыть свое сильное, но неприемлемое для себя раздражение мужем. Но пациентка возмутилась даже на его предположение, что она «недовольна». Столкнувшись с этим сопротивлением, Джексон предложил, что, раз брак столь важен для нее и раз настроение мужа производит на нее столь глубокое впечатление, она должна научиться быть на самом деле услужливой.

Приняв предложение терапевта, пациентка признала, что она не услужлива на самом деле. Более того, ей пришлось измениться.

В этом примере пациентка была подведена к изменению без обращения к каким-то иным действиям. Суть была в том, чтобы заставить пациентку выйти за рамки, установленные ее дилеммой, — неважно, осознавала она это или нет. Чтобы быть успешной, терапевтическая двойная связь или парадоксальное предписание должны быть настолько умно задуманы, чтобы не осталось никаких лазеек для бегства пациентов.

Техники

Техники семейной терапии были похожи на техники аналитической или поддерживающей, групповой терапии. Роль терапевта заключалась в лидировании над процессом. Моделью семьи становилась демократическая группа, и терапевт устанавливал с членами семьи демократические отношения, ожидая, что и они будут действовать между собой точно так же. Терапевт воспринимал их как людей, у которых есть что сказать, и часто как тех, кому нужно помочь высказать это. При этом на структуру или на подкрепление иерархического положения родителей почти не обращали внимания. Даже наоборот, существовала тенденция оказывать усиленную поддержку детям и поощрять их на то, чтобы они брали на себя более равноправную роль в семейных интеракциях.

Авторский подход Джона Белла (Bell, 1961) является многоступенчатым. Первая ступень — центрированная на ребенке фаза, когда детям помогают выражать желания и интересы. Белл был настолько озабочен тем, чтобы поддержать участие детей, что в качестве способа добиться их сотрудничества устраивал предварительные встречи с родителями, чтобы настроить их не только на слушание, но и на то, чтобы они соглашались с требованиями кого-то из детей.

После того как дети высказывались и получали некоторые дополнительные привилегии, наступала очередь родителей. Обычно в центрированной на родителях фазе родители начинали жаловаться на поведение детей. В этой фазе Белл заботился о том, чтобы смягчать резкую критику родителей, и фокусировался на

разрешении проблем. В финале, или в центрирированной на семье фазе, терапевт уравнивал поддержку для всей семьи, пока они продолжали совершенствовать коммуникацию и вырабатывать решения для своих проблем. Следующая выдержка иллюстрирует директивный стиль вмешательства Белла (Bell, 1975):

«Один отец, на протяжении нескольких последних сессий сохранявший молчание, выступил наконец с длинной тирадой, направленной против сына, дочери и жены. Я отметил, как за несколько минут каждый названный на свой манер отказался от участия в обмене мнениями. Тогда я сказал: «Теперь, как мне кажется, мы должны услышать, что хочет сказать на этот счет Джим, и Ненси должна высказать свое мнение, и, возможно, мы также услышим, что думает об этом ваша жена». Это восстановило участие семьи, не исключая отца» (с. 136).

Существуют три специально адаптированные к работе с семьями формы групповой терапии — составная семейная групповая терапия, терапия множественного воздействия и сетевая терапия.

Питер Лакур начал практиковать составную семейную групповую терапию в 1950 г. в Кридморском государственном госпитале в Нью-Йорке и усовершенствовал этот подход в Вермонтском государственном госпитале (Laqueur, 1966, 1972а, 1972b, 1976). Составная семейная групповая терапия заключалась в работе одновременно с четырьмя-шестью семьями на полуторачасовых еженедельных сессиях. Лакур со своими котерапевтами собирал составные семейные группы, так же как и традиционные терапевтические группы, дополняя их техниками групп встреч и психодрамы. Применялись структурированные упражнения, чтобы поднять уровень интеракций и интенсивность чувств; семьи использовались в качестве «котерапевтов», которые сталкивали между собой членов других семей, находясь на более персональной позиции, чем терапевт.

Хотя составная семейная терапия утратила свою наиболее творческую силу с безвременной кончиной Питера Лакура, к ней по-прежнему время от времени обращаются, особенно в госпитальных условиях, как при работе со стационарными больными (McFarlane, 1982), так и с амбулаторными (Grizer & Okum, 1983).

Роберт Мак-Грегор и его коллеги в филиале Техасского медицинского университета в Галвестоне разработали терапию

множественного воздействия как способ оказать максимальное влияние на семьи, которые съезжались со всего Техаса, чтобы посвятить несколько дней интенсивной терапии с большой командой специалистов (MacGregor, Richie Serrano, Schuster, McDonald & Goolishian, 1967, 1972). Члены команды в различных сочетаниях встречались с членами семьи, а затем собирались в большую группу, чтобы сделать обзор находок и выдать рекомендации. Хотя терапия множественного воздействия больше не практикуется, эти интенсивные, но нечастые встречи были сильным стимулом к изменению и стали прототипом последующих разработок в эмпирической терапии (см. главу 6) и миланской модели (см. главу 11).

Сетевая терапия — это подход, созданный Россом Спеком и Кэролайн Аттнив для содействия семьям во время кризиса, при помощи созыва всей их социальной сети — родственников, друзей, соседей — на собрания, численностью в среднем по пятьдесят человек. Использовались команды специалистов, которые делали упор на разрушении деструктивных паттернов отношений и мобилизации поддержки для новых возможностей (Speck & Attneave, 1973; Ruevini, 1975).

Встречи терапевтических команд с сетевыми группами длились по два-четыре часа, и, как правило, это случалось три-шесть раз. Использовались техники групп встреч, чтобы снять защиты и создать атмосферу теплого участия. После 5—10 минут, когда члены группы пожимали друг другу руки, прыгали, кричали, обнимались и раскачивались вперед-назад, группа освобождалась от напряжения и приходила к ощущению сплоченности.

Когда лидер представлялся и активизировал конфликтные точки зрения в сети, начиналась фаза поляризации. Ее могли драматизировать путем распределения людей в концентрические круги и провокации их столкновения из-за отличий. Под руководством лидеров столкновение переводилось к компромиссу и синтезу. В процессе мобилизационной фазы выдвигались задачи и просьбы к субгруппам из вовлеченных и активных членов разработать планы для разрешения конкретных проблем. Если идентифицированному пациенту была нужна работа, формировался комитет содействия, если молодые родители спорили из-за того, кому присматривать за ребенком, группу просили найти нянь, чтобы разрешать паре проводить вдвоем свободное время.

Когда первоначальный энтузиазм стихал, сетевые группы часто истощались и впадали в отчаяние, поскольку их члены по-

нимали, насколько укоренившимися являются некоторые проблемы и как тяжело их разрешать. Юрий Рювини (Ruevini, 1975) описал случай, когда группа переживала период депрессии и проблемная семья почувствовала себя изолированной и покинутой. Рювини вывел ее из этого тупика, предложив катарсическое упражнение, позаимствованное из групп встреч, под названием «похоронная церемония». Членов семьи просили закрыть глаза и представить себя умершими. Остальной группе предлагали поделиться своими чувствами об «усопших»: об их сильных и слабых сторонах и о том, что каждый из них значил для близких. Этот драматический прием вызывал излияние чувств в сетевой группе, что вывело ее из депрессии.

Спек и Аттнив (1973) описали, как делить сетевую группу на субгруппы по разрешению проблем, используя действия, а не чувства, чтобы уйти от отчаяния. В одном случае они попросили группу друзей подростка с наркотической зависимостью присматривать за ним, а другую группу — принять меры, чтобы он смог уехать из родительского дома. Произошел прорыв, когда высвобожденная энергия сетевой группы была направлена на активное разрешение проблем. Сетевые сессии часто производят то, что Спек и Аттнив назвали «сетевым эффектом», — чувство эйфорической связанности и громадное удовлетворение от разрешенных проблем. Однажды приведенная в действие сетевая группа всегда приходит на помощь, когда возникает такая необходимость.

Большинство актуальных техник коммуникативной семейной терапии заключается в обучении правилам ясных коммуникаций, анализе и интерпретации коммуникативных паттернов и манипулировании интеракциями при помощи различных стратегических приемов. Прогрессия этих трех стратегий от более прямых к более изобретательным отражает растущее понимание того, как семьи сопротивляются изменениям.

Раньше, начиная свою работу, коммуникативные терапевты (Jackson & Weakland, 1961) давали понять о своих убеждениях, что семья в целом вовлечена в существующую проблему. Затем они объясняли, что все семьи вырабатывают привычные паттерны коммуникации, включая некоторые проблематичные. Эта попытка перевести семьи от восприятия идентифицированного пациента как проблему к признанию общей ответственности недооценивала сопротивление семей к изменениям. Впоследствии

эти терапевты скорее всего начинали с признания того определения проблемы, которое предлагали семьи (Haley, 1976).

Сделав свои вступительные заявления, терапевты просили членов семьи, обычно по одному, рассказать о проблемах. Терапевт слушал, но сосредоточивал свое внимание на процессе, а не на содержании. Когда кто-то из семьи говорил в спутанной или путающей манере, терапевт обычно указывал на это и устанавливал определенные правила ясного коммуницирова-ния. Сатир (Satir, 1974) была наиболее прямым и открытым учителем. Когда кто-то говорил что-то неясное, она уточняла и проясняла сообщение, предлагая принципы для ясного выражения мыслей.

Одно правило заключалось в том, что люди должны были говорить от единственного числа, выражая свои мысли или чувства. Например:

Муж: Мы все любим парней Донны.

Терапевт: Мне бы хотелось, чтобы вы говорили за себя, ваша жена сможет высказать, что она думает, позже.

Муж: Да, но мы всегда сходимся во мнениях относительно этих вещей.

Терапевт". Возможно, но вы разбираетесь в своих мыслях или чувствах. Говорите за себя и дайте ей сказать за себя.

Сходное правило, когда от людей требуют формулировать утверждения от первого лица («я-утверждения») на личные темы. Мнения и ценностные суждения должны признаваться как таковые и не выдаваться за факты и общие принципы. Признание мнений как таковых — обязательный шаг к их обсуждению в манере, допускающей легитимные расхождения во мнениях и предоставляющей гораздо меньше возможностей, чтобы менять мнения.

Жена: Люди не должны искать развлечений без своих детей.

Терапевт: Значит, вам нравится брать детей с собой, когда вы с мужем отправляетесь развлекаться?

Жена: Ну да, а разве не все этого хотят?

Муж: Я — нет. Мне нравится проводить время только вдвоем с женой, хотя бы иногда.

Еще одно правило — это когда люди должны обращаться прямо друг к другу, вместо того чтобы говорить друг о друге. Этим избегается игнорирование или дисквалификация членов семьи и предотвращается образование деструктивных коалиций. Например:

Подросток (к терапевту): Моя мама всегда должна быть права. Правда же, пап?

Терапевт: Ты не мог бы сказать это ей?

Подросток: Могу, но она не слушает.

Терапевт: Попробуй еще раз.

Подросток (терапевту): О, ну ладно. (Матери): Иногда мне кажется... (Повернувшись к терапевту): О, какой смысл?

Терапевт: Я вижу, как это тяжело сделать, и догадываюсь, что ты подумал, нет смысла пытаться сказать это матери, если она не собирается слушать. Но здесь, я надеюсь, мы можем все научиться разговаривать друг с другом более прямо, так что никто не откажется от чьих-либо слов.

Как показывает этот диалог, трудно научить людей комму-ницировать открыто, только рассказывая им, как это делается. Наверное, это удачная идея, но она не совсем хорошо работает. Причина, по которой директивный подход к семейной терапии сохраняется вообще, заключается в том, что, если требовать достаточно настойчиво, большинство людей следуют терапевтическим директивам, по крайней мере в присутствии требовательного терапевта.

В первые годы коммуникативной семейной терапии Вирджиния Сатир была, вероятно, наиболее прозрачным и директивным терапевтом, Джей Хейли — наименее, а Дон Джексон находился где-то между ними.

Начав работать с семьями шизофреников, Джексон полагал, что должен защищать пациентов от их семей (Jackson & Weak-lend, 1961), но пришел к пониманию, что родители и дети связаны друг с другом во взаимно деструктивной манере. Даже сегодня новички в семейной терапии, особенно если они еще сами не являются родителями, склонны идентифицироваться с детьми и считать родителей «плохими парнями». Это не только ошибочно, как позже признал Джексон, но и отчуждает родителей и выбивает их из лечения. Молодые терапевты часто «знают», что в большинстве проблем детей следует винить их родителей. Толь-

ко впоследствии, сами став родителями, они достигают более уравновешенной позиции, а именно что во всех проблемах семьи виноваты дети.

Джексон уделял особое внимание необходимости в структурировании и контроле семейных встреч. Он начинал первую сессию со слов: «Мы здесь, чтобы поработать сообща над лучшим пониманием друг друга, так что вы все можете отвлечься от своей семейной жизни» (Jackson & Weaklend, 1961, с. 37). Эта ремарка не только структурировала встречу, но и выражала идею, что все члены семьи должны сосредоточиться на обсуждении. Кроме того, она открывала намерения терапевта и могла тем самым быстрее спровоцировать противоборство родителей, которые пришли только для того, чтобы помочь пациенту, и их обижало предположение, что они сами являются частью проблемы. Таким образом, мы видим, что Джексон был активным терапевтом, который прямо устанавливал правила с самого начала и открыто объяснял, что он делает, чтобы предупредить и обезоружить сопротивление. Сегодня большинство семейных терапевтов считают, что эффективнее большая хитрость; отвечать на сопротивление семей нужно не психологическим карате, а джиу-джитсу — использовать их инерцию для выигрыша в силе, вместо того чтобы противодействовать им лобовой атакой.

Возможно, Джексон считал, что слишком тяжело работать с семьями шизофреников, и поэтому был активным и настойчивым, чтобы не попасться в ловушку их безумия. В любом случае в его работе имелся оттенок воинственности — будто он считал, что воюет с семьями и нужно выиграть у них в их же играх (Jackson & Weaklend, 1961), используя двойные или составные сообщения, провоцируя их сделать что-нибудь вопреки терапевтическим директивам, реальные цели которых могли быть скрытыми (терапевтические двойные связи).

Если Джексон был скрытно воинственным с семьями, то Хейли не действовал в этом отношении исподтишка. Он был ясен и недвусмыслен, определяя терапию как битву за контроль1. Хейли полагал, что терапевт должен лавировать в позиции власти над своими пациентами, чтобы манипуляциями добиваться их изменений. Хотя понятие монипуляции может иметь неприглядный подтекст, моральную критику можно направить против тех, кто использует пациентов в собственных скрытых

целях, а не тех, кто ищет наиболее эффективные способы содействия пациентам в достижении их целей.

В «Стратегиях психотерапии» Хейли (1963) описал супружеские отношения с позиции конфликтующих уровней коммуникации. Конфликт возникает не только из-за того, какие правила должны выполнять супруги, но и из-за того, кто устанавливает эти правила. В одних сферах супруги могут быть комплементарными, а в других симметричными. Но осложнения все равно остаются: хотя может казаться, что жена доминирует над зависимым мужем, на деле муж может провоцировать жену на доминирование; таким образом, он сам поддерживает тот тип отношений, который у них имеется. Время от времени он прикидывается трусом, чтобы похулиганить.

Хотя анализ человеческих отношений Хейли был очень рациональным, он полагал, что члены семьи не могут быть рациональными со своими проблемами. Возможно, он преувеличивал неспособность человека понять свое поведение. Поэтому его терапии была характерна тенденция работать для пациентов, а не с ними. Насмешливо критикуя идею, что инсайт целителен, Хейли возлагал большую надежду на простые, открытые коммуникации как на способ борьбы с семейными проблемами.

Согласно Хейли, простое присутствие третьего лица — терапевта — помогает супругам решать проблемы. Будучи честным с каждым партнером и не принимая ничью сторону, терапевт обезоруживает типичные приемы обвинения. Другими словами, терапевт действует как рефери. В дополнение к этой функции коммуникативный терапевт переименовывает то, как члены семьи ведут себя друг с другом. Согласно одной стратегии, то, что говорят члены семьи, переопределяется так, что акцент ставится на позитивный аспект их отношений. «Например, — говорит Хейли, — если муж утверждает, что жена постоянно ворчит на него, то терапевт может сказать, что жена, по-видимому, пытается пронять мужа и достигает с ним большей близости. Если жена утверждает, что муж все время чурается ее, о нем можно сказать, что он стремится избежать разногласий и ищет благожелательных отношений» (1963, с. 139). Эта техника позже была названа рефреймингом и стала центральной для стратегической терапии.

Одна из стратегий Хейли заключалась в том, чтобы разоблачить подразумеваемые правила, которые управляют семейными отношениями. Трудно следовать дисфункциональным правилам, если они определены. Например, некоторые жены ругают

своих мужей за то, что те не выражают себя, но стоит у них появиться такому шансу, они тут как тут — многословны и громогласны. Если терапевт указывает на это, становится трудно следовать подразумеваемому правилу, что муж не должен разговаривать. Хейли полагал, что расхождения в том, каким правилам следовать, относительно легко разрешимы через обсуждение и компромисс. Конфликты в связи с тем, кто устанавливает правила, сложнее и требуют того, чтобы терапевт был менее открытым. Поскольку тема контроля является слишком опасной, чтобы работать над ней открыто, Хейли рекомендовал скрытые директивы.

Хейли давал директивы двух типов: предлагал другое поведение и рекомендовал продолжать вести себя по-прежнему. Прямой совет, говорил он, редко срабатывает. Когда он все же срабатывает, это означает, что конфликт, видимо, был незначительным или что супруги уже сами двигались в этом направлении. Некоторые директивы Хейли были направлены на изменения, которые казались такими небольшими, что окончательные результаты наступали не так скоро. Например, в супружеской паре, где жена обычно всегда добивается своего, муж раз в неделю должен отказывать ей в чем-то совсем несущественном. Это выглядит банально, но преследует две цели: заставить мужа выражать свое мнение, а жену — осознать, что она доминирует. (К несчастью, это выглядит еще и так, будто в отношенческих проблемах обвиняется одна жена.) Это маленькое начинание давало обоим партнерам шанс поработать над изменением своего вклада в интеракции. Факт, что они делают это по терапевтическому указанию, часто, хотя и не всегда заставлял их с большей охотой следовать совету.

Предложение Хейли, чтобы члены, семьи продолжали вести себя по-прежнему, фактически представляет собой терапевтический парадокс. Когда протестующего подростка просят «продолжать протестовать», он попадает в парадоксальное положение. Продолжать протестовать означает следовать указанию властной фигуры (и признать, что твои поступки — протест). Только отказ от этого поведения может позволить подростку сохранить иллюзию свободы. Между тем проблематичное поведение прекращается. Иногда эффективно, если один партнер предлагает другому продолжать вести себя симптоматийно. Это вызывает существенный сдвиг, поскольку заменяет того, кто определяет характер отношений.

Уроки ранних моделей

Самым важным вкладом групповых исследований в семейную терапию стала идея, что у всех групп, включая семьи, появляются свои характеристики. Когда люди объединяются в группу, отношенческие процессы протекают так, что отражают вовлечение индивидов и коллективные паттерны интеракций, известные как групповые динамики. Семейные терапевты используют системную теорию, чтобы уточнить природу этих интерперсональных сил. Им приходится иметь дело с такими групповыми динамиками, как триангуляция, поиск «козла отпущения», группирование, создание коалиций и расколы.

Групповые теоретики также научили нас важности ролей — официальных и неофициальных — и тому, как роли организуют поведение в группах. Семейные терапевты обращаются к ролевой теории, когда поддерживают и повышают ценность родителей в их роли лидеров или указывают, как скрытые роли могут отвлекать от группового функционирования, например когда отец, который все время играет роль балагура, подначивает свою жену и уводит семью от обсуждения и разрешения проблем. Семейные терапевты также помогают членам семьи понимать, как некоторые ригидные роли заставляют их вести себя ограниченно и негибко, например если подросток сильно озабочен тем, чтобы не быть похожим на родителей, он не понимает, что такое быть самим собой.

Разграничение процесс — содержание тоже имеет глубокое значение для семейных терапевтов. Когда семьи ищут помощи, они рассчитывают на экспертную информацию и помощь, разрешающую их проблемы. Они хотят узнать, как помочь застенчивому мальчику заводить друзей или как заставить дерзкого подростка выказывать больше уважения. Но семейные терапевты пытаются постичь вот что: почему семья не способна разрешить собственные проблемы? Почему меры, которые они предпринимают, не срабатывают? Поэтому, когда семья обсуждает свои проблемы, терапевт больше следит за процессом обсуждения — кто с кем разговаривает и каким образом, — чем за содержанием того, что они говорят.

Смещение внимания от того, что говорят люди, к тому, как они это говорят — открыто или защищаясь, с позиции сотрудничества или конкуренции, — одна из ключевых стратегий всех форм терапии. Выражаясь иначе, большинство семейных терапевтов сосредоточиваются на опыте «здесь — и — сейчас», обращаясь к проблемам в виде способа построения взаимоотношений между членами семьи прямо в консультационном кабинете.

Семейные терапевты прибегают к основной технике групповой терапии — содействию свободного и открытого обсуждения, — чтобы поощрять в семьях диалог и взаимопонимание. Но хотя помощь семьям в обсуждении их проблем и позволяет им разрешать умеренные кризисы, простой разговор редко достаточен для выхода из более сложных проблем. Более того, модель демократической группы, на которую опирается эта техника, недооценивает уникальные структуральные свойства семей. В отличие от терапевтических групп семьи не состоят из равноправных людей. Каждый член семьи имеет равные права на свои чувства, но кто-то стоит во главе. Терапевт, который призывает всех в семье высказываться на равных, не считается с потребностью семьи в лидерстве и иерархии.

Другая важная техника, используемая групповыми терапевтами, — это интерпретация процесса, которая у Белла (Bell, 1961) представлена в четырех вариантах. Рефлексивные интерпретации описывают, что происходит в данный момент: «Я заметил, что, когда ваша жена говорит что-то критичное, вы беретесь за голову, как будто говорите: «Бедный я». Коннективные интерпретации указывают на неосознаваемые связи между различными действиями среди членов семьи: «Вы не замечали, что Дженни начинает дурно себя вести в тот момент, когда вы оба начинаете спорить?» Реконструктивные интерпретации объясняют, как события в семейной истории задают контекст для нынешних переживаний. Нормативные интерпретации высказываются с целью поддержать члена семьи или бросить ему вызов путем сравнения этого человека с тем, что делают большинство людей: «Большинство подростков дерзки со своими родителями. Это часть взросления».

Наиболее очевидные комментарии, которые мы можем сделать в связи с процессуальными интерпретациями, — это просто указание на то, что делают члены семьи, и это не помогает им увидеть, что их поведение непродуктивно, или изменить его. Терапевты интерпретируют, чтобы принести пользу, но людям, для которых предназначены эти интерпретации, последние нередко кажутся вредными, как если бы терапевт говорил: «Посмотрите, что вы делаете: это ошибочно — вы ошибаетесь».

Реальная причина, по которой люди обычно не меняются, когда им на что-то указывают, не в том, что они являются марионетками семейной системы, а в том, что даже критика с благими намерениями часто воспринимается в большей мере как угроза, нежели как конструктивное предложение. Семейные терапевты, уже враждебно настроенные к аналитическому подходу, стали сомневаться в пользе интерпретаций и даже высмеивать инсайт, предпочитая действие. Поступая так, они считали, что индивиды, как правило, бессильны перед системными силами своих семей. Задним числом представляется, что, хотя изменение индивида часто и осложняется действиями других, несправедливо считать, что члены семьи не способны отдавать себе отчет о последовательностях своего поведения, — все зависит от того, как им на это указывают. Вероятно, это самое уважение к способности людей понимать и изменять свое поведение и привело к тому, что терапевты стали переформулировать интерпре-тативные комментарии, так чтобы их слова больше напоминали разрешение быть честным, нежели нападки. Возможно, люди могут усвоить безжалостную правду, если им говорят об этом с уважением.

Групповые семейные терапевты были директивными настолько, что подталкивали людей высказываться, когда было понятно, что им есть что сказать; в других случаях они были относительно пассивными и ограничивали себя описанием семейных интеракциональных мотивов, которые увидели. В терапевтических группах из незнакомых прежде людей с контрастными защитами и личностными стилями терапевты могли действовать как катализаторы, чтобы спровоцировать в группе конфронтацию и спор. Но семьи нередко разделяли общие защиты и непродуктивные установки, и терапевты не могли рассчитывать на то, что кто-то из членов группы бросит вызов семейным правилам. Вот почему современные семейные терапевты, работающие с семьями более активно, борются с семейными паттернами интеракции (а не с молчанием отдельных участников) и ищут способы обойти защиты, которые в семьях сильнее, чем в группах незнакомцев.

В этой главе рассматривались три варианта адаптации групповых методов (составная семейная терапия, терапия множественного воздействия и сетевая терапия), с которыми экспериментировали в 1960-х. Работа с более чем одной семьей одновременно позволяла членам одной семьи увидеть, как другие справляются со сходными проблемами. Однако, если участие других семей использовалось с целью внесения раздора, становилось невозможным сосредоточиться на укоренившихся или вызывающих

тревогу проблемах. То, что срабатывало в групповой терапии, не работало в семейной.

Как терапия множественного воздействия, так и сетевая терапия привлекали громадные ресурсы для выведения семьи из кризиса. Хотя семейные терапевты в клиниках часто работают в командах, сегодня мы обычно полагаемся на одного терапевта, ведущего семью. Возможно, бывают случаи, когда имеет смысл приложить те изнурительные усилия, которые предлагает терапия множественного воздействия. Дополнительное преимущество сетевой терапии заключается в том, что она мобилизует естественные ресурсы семейного сообщества. Возможно, эта модель все еще в ходу, потому что она использует ресурсы сообщества, которые остаются доступными и по окончании лечения, и это полезное средство от изолированности некоторых семей.

Коммуникативная терапия была одной из первых и наиболее влиятельных форм лечения семей. Ее теоретическое развитие тесно связано с общей теорией систем, и возникшая терапия стала преимущественно системным подходом. Коммуникации являют собой входящий и исходящий стимулы, доступные для обнаружения, которые терапевты использовали для анализа «черного ящика» интерперсональных систем. Коммуникация стала описываться как обратная связь, как тактика в борьбе за интерперсональное влияние и как симптоматика. Фактически всякое поведение рассматривалось как коммуникация. Проблема в том, что, если со всеми поступками обращаться как с коммуникациями, можно подумать: коммуникативный анализ объясняет все, а значит, ничего. Человеческие отношения — не только проблема коммуникаций; последние, вероятно, матрица, в которую встроены интеракции, но у человеческих взаимодействий имеются и другие атрибуты — любовь, ненависть, страх, конфликт.

Бейтсоновская группа лучше всего запомнилась концепцией двойной связи, но обессмертившая их заслуга заключается в применении коммуникативного анализа к широкому спектру поведения, включая семейные динамики. Фактически идея о мета-коммуникации гораздо полезнее, чем понятие двойной связи, и она была усвоена не только семейными терапевтами, но и общественностью вообще. Независимо от того, известен ли большинству людей термин «метакоммуникация», они понимают, что все сообщения имеют и передающую и командную функции.

Другая из наиболее значимых идей коммуникативной терапии заключается в том, что семьи являются системами, руководствующимися правилами, которые поддерживаются механизмами гомеостаза и негативной обратной связи. Негативная обратная связь отвечает за стабильность нормальных семей и негибкость дисфункциональных. Поскольку последние не имеют адекватных механизмов позитивной обратной связи, они не способны адаптироваться к изменяющимся обстоятельствам.

Коммуникативные терапевты позаимствовали модель открытой системы у общей теории систем, но их клинические вмешательства базировались на кибернетической парадигме закрытых систем. Отношения изображались как борьба за власть и контроль. Хейли уделял особое внимание борьбе за власть между супругами; Вацлавик считал, что основная проблема контроля в семьях является когнитивной. Терапия понималась как силовая борьба, в которой терапевт берет на себя контроль, чтобы перехитрить силу того, что поддерживает симптоматику.

Если коммуникации имеют место в закрытых системах — в фантазиях индивида или в частных разговорах семьи, — это слабая возможность для приспособления системы. Только тогда, когда некто со стороны, вне системы, обеспечивает входящую стимуляцию, исправление осуществимо. Это посылка, на которую опирается коммуникативная семейная терапия. Поскольку правила семейного функционирования почти не известны семье, лучший способ исследовать и исправить их — консультация специалиста.

Несмотря на разницу в терапевтических стратегиях Хейли, Джексона, Сатир и Вацлавика, все они считали своим долгом изменять ущербные паттерны коммуникации. Они добивались этой цели прямыми и непрямыми средствами. Прямой подход, который предпочитала Сатир, добивался изменений при помощи того, что семейные правила прояснялись и семьи обучались ясным и недвусмысленным коммуникациям. Можно считать, что этот подход устанавливал базовые правила, или метакомму-никативные принципы, и состоял из таких тактик, как просьба к людям высказываться за себя и указание невербальных и многоуровневых каналов коммуникации.

Но, как отмечал Хейли, «одна из трудностей, заключенных в просьбе к пациентам сделать что-то, связана с фактом, что психические пациенты известны своими колебаниями в выполнении того, о чем их просят». По этой причине коммуникативные терапевты стали прибегать к более обходным стратегиям, предназначенным для провокации изменений, а не для развития осознания. Если попросить членов семьи говорить за себя, например, то можно поколебать семейные правила и тем самым столкнуться с сильным сопротивлением. Придя к этому пониманию, коммуникативные терапевты стали работать над сопротивлением.

С сопротивлением и симптомами справлялись при помощи различных парадоксальных директив, получивших вследствие вольного толкования название «терапевтическая двойная связь». Техника Милтона Эриксона, предписывающая сопротивление, использовалась как средство достижения контроля, как, например, когда терапевт велит членам семьи не раскрываться на первой сессии. К той же уловке прибегали, чтобы предписывать симптомы, и действия, которые делали неосознаваемые правила очевидными, подразумевали, что это поведение преднамеренно, а терапевт властен над ситуацией.

В конце концов коммуникативная терапия стала фокусированной на симптоме краткосрочной и директивной. Фокусирование на симптоме согласуется с известной системной концепцией эквифинальности, которая означает, что неважно, откуда начинаются системные изменения, — конечный результат все равно одинаков. Кроме того, даже собирая всю семью, коммуникативные терапевты сосредоточиваются на супружеской паре — они всегда были более искусными в диадическом, нежели в три-адическом мышлении.

Сегодня теории коммуникативной терапии признаны мейн-стримом семейной терапии, и фокусированные на симптоме вмешательства стали базисом стратегической и фокусированной на решении моделей. К несчастью, когда закоснелая негибкость семей поставила групповых и коммуникативных терапевтов в тупик, они могли преувеличить иррациональную силу семейных систем.

Критический взгляд на систему1

Поначалу терапевты встречали семьи как сильного противника. Открытия Фрейда обвиняли семьи как совратителей невинных детей, а позже — как агентов культурального давления — источника любого типа вины и тревоги. Госпитальные психиатры также считали пациентов жертвами их семей и не

подпускали семьи на пушечный выстрел — разве что только для оплаты расходов. Детские работники относились к домашней жизни своих подопечных со свойственным им предубеждением. Они полагали, что испорченные отношения в семье, ответственные за психопатологию, сглаживаются благодаря их собственной лояльности к маленьким пациентам, с которыми они идентифицировали себя. Всегда готовые спасать ребенка, они воспринимали матерей как врагов, которых нужно побороть, а отцов — как второстепенные фигуры, которых можно не замечать.

Коммуникативные семейные терапевты спасали шизофреников от психиатрического вердикта о неполноценности, доказывая, что их безумная речь имеет смысл как отчаянная попытка разрешения семейных ситуаций. Ненормален не пациент, а семейная система. Семейная терапия нацелилась на гуманизацию психических болезней, но, чтобы добиться этого, она создала нечеловеческий, механический объект — систему.

Стремясь заставить отдельных членов семьи перестать быть проводниками культуральных ограничений, практикующие терапевты сразу же натолкнулись на сильную семейную неприязнь к независимости личности. Человек, может, и желал бы поправиться, но семье нужен кто-то в роли больного. Некоторые семьи, чтобы сохранить свое равновесие, просто не могут обойтись без «козла отпущения»; болезнь пациента становится необходимой для сомнительного здоровья семьи. Все это позволило Дону Джексону охарактеризовать семьи как «руководствующиеся правилами гомеостатические системы». Тогда совсем не замечали, что это описание, изображающее пациентов беспомощными, смещало внимание (равно как и вину) на семью.

Предполагалось, что наблюдения бейтсоновской группы являются научными, однако их язык для описания семейных систем был воинствующим и агрессивным, часто подразумевающим не просто сопротивление, а сознательное противостояние изменениям. Идея об оппозиционности семей привела семейных терапевтов к соперничающей позиции. Поскольку семьи воспринимались как неразумные системы — одновременно ригидные (цепляющиеся за прежний образ жизни) и ненадежные (не выполняющие требований), — их интервьюирование превращалось в борьбу за стратегическое преимущество.

Даже после того, как семейные терапевты переросли наивную идею о том, что пациенты — невинные жертвы недоброжелательных родственников, семьи, упрямо сопротивляющиеся

переменам, все равно вызывали у них чувство противостояния. Переход от работы с индивидами к работе с семьями не был плавным и требовал новых способов мышления. Терапевты, не привыкшие рассматривать целые взаимодействующие семьи не откладывая, обратились к неклиническим моделям, чтобы суметь концептуализировать закрепленные в паттернах интеракции.

Кибернетическая и общая теории систем обеспечили клиницистов пригодными метафорами для систематизации паттерни-рованных интеракций семейной жизни. Описание семей как систем позволило им увидеть, что группы взаимодействующих личностей могут функционировать подобно составному организму, единому целому. Считалось, что семьи подобны системам, в которых поведение каждого члена связано и зависит от поведения всех остальных.

Большое преимущество системного мышления было в признании, что жизни людей связаны воедино, так что поведение семей — это продукт взаимного влияния. Но если забыть, что системные метафоры — лишь метафоры, то можно переоценить их влияние и обесчеловечить членов семьи по отдельности. Один из мифов системы заключается в том, что она обуславливает, а не влияет. Так, например, чрезмерно вовлеченная мать, став более пассивной, освобождает место для своего мужа, чтобы тот стал более активным; но этот сдвиг в системе не заставляет его вовлекаться. К тому же хоть выпутанному родителю, может, и трудно посвящать детям больше времени, поскольку те спутаны с другим родителем, но это вполне возможно1.

Признано, что системная метафора имеет преимущество в том, что она смещает вину с индивидов, которые считаются заложниками своих семейных структур. Если избегаются обвинения и не ищутся недостатки — это прекрасно, но отрицание возможности самоопределения уже не так хорошо. Здесь таится опасность механизации.

Системное мышление имеет дело с действиями — реальным поведением, но зачастую не особенно отличает человеческие поступки от физических движений. Действие считается каузальным результатом механического взаимодействия примитивных «системных сил». Следовательно, терапия может и должна быть арациональной. Правда в том, что действие еще и рационально,

Напомним, что, согласно терминологии Сальвадора Минухина «спуты -ваться» — значит выстраивать хаотичные и прочные взаимосвязи, а «выпутываться» — обособляться и разобщаться. — Прим. ред.

опосредованно индивидами и созданным ими смыслом и ответственностью. Мы многое делаем автоматически и будучи ведомыми паттернами интеракций. Но хотя мы не всегда рефлексируем и поступаем рационально, иногда такое с нами все же случается. Мы не просто звенья замкнутой цепи событий, а люди с именами, считающие себя источником начинаний. Конечно, мы связаны с другими. Чаще всего мы действуем с оглядкой на образы других людей у нас в голове, реже — вместе с другими и время от времени — ради других. Но «мы», авторы действий, — люди с сердцем, разумом и телом, заключенным в собственную оболочку.

Семейные терапевты учат нас, что наше поведение неким невидимым, но властным образом, контролируется окружающими нас людьми. Семейные правила и роли действуют подобно невидимым ограничениям, влияющим на все, что мы делаем. Идея, что люди ведут себя именно так, а не иначе, поскольку вынуждены проживать определенные роли, может привести к освобождению, ведь если кто-то играет роль, то он может обратиться и к новой роли. Например, изменив роли мужественности и женственности, которые строились на половых стереотипах, можно достичь более расширенного и аутентичного самоопределения. Однако если переусердствовать в такой логике рассуждений, то можно прийти к признанию, что роль — это все.

Системное мышление отбрасывает индивидуальность как иллюзию. Проблема возникает, когда роли овеществляются и закрепляются как предписанные детерминанты поведения и как независимые от фактора личности. Системные мыслители, к несчастью, подразумевают роли, которые играет человек, а не наоборот. Но ведь чтобы вызвать в конце концов изменение, приходится действовать именно личностям в системе — и неважно, сообща или по отдельности.

Первые семейные терапевты обращались с семьей как с кибернетической системой, которая управляет собой посредством обратной связи. Наверное, они уделяли чрезмерное внимание негативной обратной связи, которая заставляет семьи сопротивляться изменениям и сохранять гомеостаз, — отчасти потому, что они изучали шизофренические семьи, которым свойственна колоссальная ригидность, а отчасти реагируя на превалирующий тогда психодинамический взгляд на психическую жизнь человека. Тем не менее, как мы теперь понимаем, хоть системное мышление и подготовило наш симбиотический взгляд, метафора о

неодушевленной системе не является адекватной моделью для человеческих систем. Мысля систематически, мы признаем, что индивиды — это системы внутри систем и что, хоть они реагируют на внешние силы, это еще и инициаторы с собственным воображением, мотивацией, памятью и желаниями.

Этапы семейной терапии1

ПЕРВЫЙ ТЕЛЕФОННЫЙ ЗВОНОК

Цель первого контакта — получить некую минимальную информацию и договориться со всей семьей о встрече с консультантом. Коротко выслушайте описание существующей проблемы, после чего идентифицируйте всех домочадцев и других возможных участников (включая источник, откуда было получено направление, и других посредников). Затем договоритесь о первом интервью, конкретизировав, кто будет присутствовать (обычно все домочадцы), о его дате, времени и месте.

Причина, по которой со звонящим следует говорить коротко, заключается в том, чтобы не дать себе увлечься взглядом на проблему (который обычно бывает линейным и обвиняющим) одного человека. Только в простых телефонных разговорах можно открыто предложить семейную терапию, например когда муж или жена просят о супружеской терапии или обеспокоенные родители хотят поучаствовать в лечении своих детей. Однако в большинстве случаев люди звонят, чтобы получить подтверждение своего мнения о некоем человеке как о «проблемном», и с ожиданием, что лечение будет сосредоточено на этом человеке.

Хотя вещи, которые вам нужно усвоить, касаются требований для индивидуальной терапии в случаях с семьями, но наиболее важные соображения являются установочными. Во-первых, понимайте и уважайте то, что родитель, ожидающий от вас индивидуальной терапии с его ребенком, или несчастливый супруг, желающий поговорить с вами наедине, имеют совершенно законную точку зрения, даже если ваши мнения не совпадают. Во-вторых, если вы ожидаете встречи со всей семьей, ваше намерение к этому и спокойное, но настойчивое утверждение в его

необходимости, по крайней мере на первой сессии, заставляет большинство семей согласиться на консультацию. При этом не так страшно не знать, что сказать, как испытывать тревогу и неуверенность относительно необходимости встречи со всей группой, что ставит начинающего терапевта в затруднительное положение, когда приходится уговаривать семьи прийти всем вместе. (Один из способов снизить у новичка-терапевта процент неявки — помочь ему избежать чувства облегчения, когда не приходит семья.)

Если звонящий, представляя проблему, сводит ее к одному человеку, полезный способ расширить жалобу — поинтересоваться, как эта проблема отражается на других членах семьи. Если звонящий отказывается от предложения собраться всей семьей или говорит, что один из членов семьи не хочет присутствовать, скажите, что вам нужно выслушать каждого, по крайней мере на первой встрече, чтобы получить как можно больше информации. Большинство людей соглашаются с необходимостью поделиться собственной точкой зрения, но они оказывают сопротивление при малейшем намеке на то, что их хотят обвинить в проблеме, или в некоторых случаях, даже когда почувствуют, что вовлечены в нее.

Если идентифицированным пациентом является ребенок, родители могут изъявить желание прийти вместе с ним, но отказаться взять с собой других своих детей, которых считают нормальными. Как и «невовлеченный муж», который «слишком занят», чтобы присутствовать, несимптоматийные братья и сестры могут быть важны для содействия в расширении фокуса внимания от ошибок идентифицированного пациента до проблем взаимоотношений в целой семье.

Однако расширение фокуса не является средством расширения обвинений. Члены семьи зачастую признают свою роль в проблематичном семейном паттерне, если чувствуют к себе неподдельное уважение терапевта и отсутствие у него стремления свалить всю ответственность на одного человека. И конечно, вовсе не нужно или бесполезно заставлять членов семьи открыто признать свою вовлеченность в проблему; на самом деле важно заставить всех работать сообща над разрешением проблемы.

Хотя цель первого телефонного контакта главным образом состоит в том, чтобы договориться о прямой встрече с семьей, клиницисту еще нужно выяснить, нет ли каких-нибудь обстоятельств, которые могли бы помешать его работе с семьей. Многие молодые терапевты одинаково сведущи в любой воображаемой проблеме, но не новички в своем деле знают, что есть проблемы, для работы с которыми они не подготовлены, например некоторые расстройства принятия пищи или активная алкогольная или наркотическая зависимость.

Не все семейные терапевты встречаются с целыми семьями как положено. Некоторые считают, что получают больше возможностей для маневров, если на первых сессиях встречаются с индивидами или подгруппами по отдельности, а затем постепенно вовлекают остальных. Другие подходят к работе с тем, что Гарри Гулишиан впоследствии назвал «проблемно-определяющая система» — не обязательно с семьей, а только с теми, на кого проблема оказала непосредственное воздействие. А остальные по-прежнему пытаются определить, кто является «клиентом», а именно тех людей, которые кажутся наиболее причастными к проблеме. Если терапевт подозревает насилие или жестокость, конфиденциальные индивидуальные сессии могут позволить членам семьи раскрыться в том, что они не отважились бы обсудить перед всей семьей. Следует запомнить, что семейная терапия имеет больше возможностей для проникновения в суть вещей, чем лечебные техники, основанные на наблюдении за семьями.

И наконец, поскольку большинство семей с неохотой собираются вместе и обращаются к своим конфликтам, напоминающие телефонные звонки перед первыми сессиями позволяют сократить процент неявок.

ПЕРВОЕ ИНТЕРВЬЮ

Цель первого интервью — выстроить альянс с семьей и разработать гипотезу о том, что поддерживает существующую проблему. Хорошая идея — выработать предварительную гипотезу (говоря техническим языком — «подозрение») после первого телефонного разговора, а затем проверить ее на первом интервью. (Во избежание навязывания излюбленной теории пациентским семьям важно оставаться открытыми к опровержению, а не настаивающими на своей начальной гипотезе.) Вопрос не в том, чтобы быстро прийти к заключениям, а в том, чтобы начать активное осмысление существующего положения.

Первая задача консультации — установить раппорт. В отличие от людей, которым требуется индивидуальная психотерапия, члены семьи зачастую не считают себя частью проблемы. Большинство из них вообще не хотели бы здесь присутствовать. Ключ к построению альянса — положительно относиться к людям, раз они здесь, с уважением прислушиваться к их точкам зрения и оценивать по достоинству их установки. Мало кто смирится с чьей-либо попыткой изменить себя, пока не почувствует понимания и признания собственной персоны.

Познакомьтесь с контактным человеком, а затем с остальными взрослыми в семье. Попросите родителей представить детей. Пожмите руки и поздоровайтесь с каждым из присутствующих. Введите семью в курс дела по поводу кабинета (зеркала наблюдения, ведения видеозаписи, игрушек для детей) и формата сессии (отведенного времени и целей). Повторите коротко (в одном-двух предложениях) то, что вам было сказано в телефонном разговоре (чтобы не оставить остальных в неведении), а затем попросите уточнений. Вы уже услышали и признали точку зрения того человека («Так, значит, вы говорили...»), а теперь попросите каждого члена семьи поочередно высказать собственную точку зрения.

Задача этого этапа заключается в том, чтобы выслушать каждого человека по отдельности, поэтому споры или перебивания должны дипломатично, но твердо пресекаться («Простите, я не расслышал, что сказал такой-то»). Выслушивая мнение каждого о существующей проблеме, терапевт собирает информацию и устанавливает раппорт.

Хотя большая часть сессии должна быть посвящена обсуждению основной проблемы, этот негативный фокус может привести присутствующих в уныние, и поэтому время, отданное исследованию интересов, увлечений и сильных сторон членов семьи, ни в коей мере не растрачивается впустую и иногда резко меняет эмоциональную энергетику сессии.

Стремитесь балансировать между сердечностью и профессионализмом. Однако быть дружелюбным и принимающим — не значит посвятить большую часть времени милой беседе, как при социальном визите. Уважительный интерес к проблемам семьи и точкам зрения каждого ее члена — лучший путь к построению доверия.

Собирая информацию, некоторые терапевты считают небесполезным обратиться к семейной истории, а многие используют генограммы, чтобы начертить схему сети расширенной семьи (родственников). Другие полагают, что любые значимые факты возникнут при естественном ходе событий, и предпочитают сосредоточиваться на проблемах, существующих у семьи сегодня, и обстоятельствах вокруг них.

Семейные терапевты создают гипотезы о том, как члены семьи вовлекаются в существующую проблему, спрашивая у них, как они пытались разрешить ее и наблюдая, как они взаимодействуют, когда обсуждают это между собой.

Особенно важны два типа информации — способы решения проблемы, которые не сработали, и переходные периоды в жизненном цикле семьи, к которым она еще не приспособилась. Если ничего из предпринятого семьей не сработало, то возможно, что эти попытки являются частью проблемы. Типичный пример, когда чрезмерно вовлеченный родитель пытается помочь застенчивому ребенку завести друзей при помощи длительных уговоров, критики и постоянного контроля. Иногда члены семьи говорят, что они «перепробовали все», чтобы разрешить свою проблему, а затем перечисляют весь диапазон возможных действий. В этом случае проблема, вероятно, заключается в ненастойчивости. Они испытали все, но отступали слишком быстро, встречаясь с сопротивлением.

Несмотря на естественную тенденцию фокусироваться на проблемах и на том, каковы их причины, для успешной терапии важнее всего сильные стороны семьи, а вовсе не слабые. Поэтому терапевты должны нацеливаться на быстрое восстановление душевных сил, акцентироваться на позитиве и надежде. Что эти люди делают хорошо? Насколько успешно они справлялись с трудностями в прошлом? Какое их ожидает будущее? И у сломленных неприятностями семьей были времена, когда им сопутствовала удача, даже если позитивные эпизоды омрачены их фрустрированностью существующими трудностями. Просто спрашивая об удачах семьи и о том, что было другим в тех обстоятельствах, терапевты могут обнаружить, что у клиентов есть больше ресурсов, чем они рассчитывали. В успешной терапии не столь важно выяснить, что произошло, сколь раскрыть и реализовать неиспользованный потенциал.

Хотя это не всегда видно сразу, особенно для семей, большинство из них обращаются к терапии из-за того, что не могут приспособиться к изменившимся обстоятельствам. Если у мужа или жены возникают проблемы в течение первых нескольких месяцев после рождения ребенка, возможно, это связано с тем, что переход супругов от союза двух к союзу трех произошел неэффективно. Молодая мать может быть подавлена тем, что не

получает достаточной поддержки (от мужа, расширенной семьи или друзей), чтобы встретиться с всепоглощающими требованиями заботы о новорожденном. Новоиспеченный отец может чувствовать заброшенность, испытывать непреодолимую ревность в связи с тем, что внимание его жены отныне расходуется только на ребенка, и обиду на то, что она, по-видимому, слишком устает, чтобы заниматься чем-то вместе с ним.

Хотя напряжение в супружеской паре в связи с рождением ребенка кажется очевидным, вас все же удивит, как часто терапевты работают с подавленными молодыми матерями так, будто с ними что-то не так — возможно, «неразрешенные потребности в зависимости» или, может быть, нехватка прозака. То же самое справедливо и для семей, у которых появляются проблемы в тот период, когда ребенок начинает ходить в школу или достигает подросткового возраста или возникают какие-то иные эволюционные перемены. Запросы переходного периода к семье очевидны, если вы подумаете об этом.

Семейным терапевтам — новичкам в их двадцать-тридцать лет — еще не приходилось сталкиваться на собственном опыте с некоторыми кризисными периодами жизни, с которыми борются их клиенты. ЕсЛи это именно тот случай, то терапевту очень важно сохранять любознательность и уважение к затруднительному положению семьи, вместо того чтобы перескакивать сразу к формальным заключениям. Например, Ричард Шварц, будучи молодым и холостым, не понимал, почему так много клиентских супружеских пар с маленькими детьми так редко приходят на установленные им встречи вместе. Он предположил, что они слишком сосредоточены на своем ребенке и боятся оставаться наедине друг с другом. Последующие события в его жизни преподали ему совсем другой урок. Однажды у него самого появился маленький ребенок, и как же он был удивлен, что те супружеские пары приходили на его сеансы столь часто!

Семейные терапевты изучают процесс семейных интеракций, задавая вопросы, чтобы выяснить, как члены семьи выстраивают между собой отношения, и предлагая им обсудить проблемы друг с Другом на сессии. Первой стратегии — задавать «процессуальные» или «круговые» вопросы — отдавали предпочтение боуэниан-ские или системные терапевты, второй — структурные терапевты. В любом случае ключевыми для терапевта вопросами являются следующие: какая сила не дает им адаптироваться к эволюционным требованиям и переменам? Что мешает их естественным способностям к разрешению проблем?

После того как терапевты встретились с семьей, выяснили кое-что о проблеме, которая собрала их в терапевтическом кабинете, попытались понять семейный контекст и сделали предположения о том, какие потребности должны быть удовлетворены, чтобы разрешить проблему, они должны предложить семье рекомендации. Это подразумевает консультацию у Другого специалиста (терапевта, специализирующегося на проблеме, с которой обратилась семья, эксперта по нетрудоспособности, медика, юриста) или даже предположение, что семье не нужно лечение, если она еще недостаточно готова к нему, чтобы извлечь из него пользу. Однако чаще всего рекомендуется курс семейной терапии. Хотя большинство терапевтов стараются дать рекомендации в конце первого интервью, это может быть поспешным. Если на установление связей с семьей, понимание их ситуации и выяснение, можно ли работать с ними, потребуется две сессии, то пусть это будут две встречи.

Если вы считаете, что можете помочь семье разрешить проблему, то предложите им терапевтический контракт. Поблагодарите их за то, что они пришли, и скажите, что это была хорошая идея и вы можете им помочь. Затем утвердите время регулярных встреч, частоту и продолжительность сессий, кто будет присутствовать, наличие наблюдателей или использование видеозаписи, гонорар и страховку. Помните, что сопротивление семьи не исчезнет по волшебству после первой (или четырнадцатой) сессии: настолько стрессовыми являются важность регулярных встреч и необходимость присутствия всех. В конце не забудьте еще раз выделить задачи семьи и достоинства, которые вы увидели у людей.

Памятка к первой сессии

1. Установите контакт со всеми членами семьи и примите точку зрения на проблему и чувства, связанные с присутствием на терапии, каждого.

2. Установите лидерство, контролируя структуру и ход интервью.

3. Создайте рабочий альянс с семьей, балансируя между сердечностью и профессионализмом.

4. Похвалите членов семьи за позитивные действия и сильные стороны семьи.

5. Сохраняйте эмпатию к индивидам и уважительное отношение к образу действий всей семьи.

6. Фокусируйтесь на конкретных проблемах и предпринятых попытках к их разрешению.

7. Создайте гипотезу относительно бесполезных интеракций вокруг существующей проблемы. Будьте любознательны к тому, почему она сохраняется.

8. Не пренебрегайте возможной вовлеченностью отсутствующих членов семьи, друзей или помощников.

9. Договоритесь о терапевтическом контракте, который зафиксирует семейные цели и специализацию терапевта, которая отразится на структурировании лечения.

10. Предложите членам семьи задать любые вопросы.

НАЧАЛЬНАЯ СТАДИЯ ТЕРАПИИ

Начальная стадия терапии посвящается уточнению гипотезы терапевта в отношении того, что сохраняет проблему, и началу работы по ее разрешению. Теперь стратегия меняется: вместо акцента на построение альянса с семьей ей бросают вызов, чтобы вызвать в ней изменения. Многие терапевты способны вычислить, какие нужны изменения. Если вы собрали всю семью, то обычно хорошо видно, как она застревает на проблеме. Гораздо сложнее определить, как вызвать изменения.

Хороший терапевт отличается своей способностью оказать на семью такое давление, чтобы она посмотрела на свою проблему со стороны, не с той позиции, которая удерживает ее в проблемном положении. Однако бремя изменения не возлагается на терапевта. Хоть терапевт и может подталкивать, уговаривать или требовать, но только сами члены семьи могут реально изменить свою жизнь.

Некоторые терапевты предпочитают избегать конфронтации и считают наиболее эффективным работать не напрямую. Однако вне зависимости от того, работают ли они прямо (и иногда используют конфронтацию) или прибегая к обходным маневрам (и избегают конфронтации), хороший терапевт — это тот, кто доводит дело до конца. Стратегий и техник много, и они разные, но хорошего терапевта отличают его обязательства привести семью к успешному разрешению проблем.

Эффективный семейный терапевт обращается к интерперсональному конфликту, и здесь первый шаг (особенно в структурной семейной терапии) — вызвать его в консультационном кабинете и предложить членам семьи обсудить этот конфликт. Чаще всего это не составляет проблемы. Конфликтующие супруги или родители, ссорящиеся с детьми, обычно прямо высказываются о своих разногласиях. Если семья оказалась на терапии не по собственному желанию, а по направлению (от суда, школы, департамента службы защиты), то терапевт начинает с обращения к проблеме семьи, относя ее на счет этих внешних агентов. Насколько нужно измениться семье, чтобы выйти из конфликта с этими агентами? Как должна измениться семья, чтобы ее члены не попали в неприятное положение (лишение свободы и пр.)?

Когда кто-то из семьи присутствует в качестве проблемы, терапевт бросает остальным прямой вызов, спрашивая, насколько вовлечены в проблему они (или испытывают на себе ее воздействие). Какова их роль в создании (или поддержании) проблемы? Как они на нее реагируют?

Например: «Проблема в Джонни. Он непослушен». — «Кто научил его быть непослушным?» Или: «Как он избегает неприятностей из-за своего поведения?» Менее конфронтативные терапевты могли бы спросить: «Когда вы это заметили?», «Что он такого делает, что кажется непослушным?», «Как это его поведение воздействует на вас?»

Или: «Дело во мне, я в депрессии». — «Кто в семье содействовал вашей депрессии?» — «Никто». — «Тогда кто вам помог справиться с депрессией?»

Эти вызовы могут быть прямыми или мягкими в зависимости от стиля терапевта и оценки семьи. Между тем вопрос не в том, чтобы переложить вину с одного человека (непослушного ребенка, скажем) на другого (родителя, как неэффективного воспитателя), а расширить проблему до треугольника, интеракции. Возможно, мать слишком снисходительна с Джонни, потому что считает мужа чрезмерно суровым, более того, может быть, она полностью посвящает себя мальчику из-за отсутствия эмоциональной близости в браке.

Самый лучший способ бороться с нецелесообразными интеракциями — указать паттерны, которые удерживают людей в проблемном положении. Предлагаем для этого следующую формулу: «Чем больше вы делаете X, тем больше он делает Y. И чем больше вы делаете Y, тем больше она делает X». (Попробуйте заменить X и Y на ворчание и уход от ситуации или наказание и

потворствование.) Между прочим, если вы, как терапевт, указываете на поступки людей, то тактической ошибкой будет предложить им после этого вести себя определенным образом. Как только терапевт переходит от указывания на что-то к советам, происходит переключение внимания семьи от себя и своего поведения на терапевта и его совет.

«Когда вы критикуете своего сына за то, что он расстроен, он чувствует себя неправильно понятым и обиженным. То, что вы говорите ему, может быть справедливым, но он не чувствует от вас поддержки». — «Что мне следует делать?» — «Я не знаю, спросите своего сына».

Даже если семейные терапевты оспаривают исходные положения, они продолжают прислушиваться к чувствам членов семьи и их точкам зрения. Слушание — акт сохранения молчания — иногда большая редкость, даже среди терапевтов. Члены семьи далеко не часто способны слушать друг друга, не начиная обороняться. Терапевты не слушают, либо когда слишком заняты тем, чтобы не согласиться, либо если хотят дать совет. Но не забудьте, что люди вряд ли изменят или даже пересмотрят свои мнения, пока не почувствуют, что их услышали и поняли.

Можно дать семье задание на дом, чтобы проверить ее гибкость (просто посмотрев, насколько они следуют выказанной готовности измениться), заставить членов семьи лучше осознать свою роль в проблемах (просьба к людям просто обратить внимание на что-то, и не обязательно попытаться изменить это весьма поучительна) и предложить им новые способы взаимоотношений'. Вот типичные задания на дом: предложить чрезмерно вовлеченным родителям пригласить для ребенка няню и пойти куда-нибудь вдвоем развлечься, спорящим супругам — поочередно выполнять следующие действия: один высказывает свои чувства, в то время как другой только молча слушает (отмечая при этом склонность реагировать, что затрудняет слушание), а зависимым членам семьи — попрактиковать длительное времяпровождение наедине с самим с собой (или с кем-то вне семьи) и сделать для себя что-то значительное. Задания на дом, вероятно, вызовут конфликт, например когда нужно воздерживаться от ведения переговоров о домашних правилах с подростками. Тяжелые обсуждения следует оставлять до той поры, когда терапевт мог бы выступить в роли рефери.

Памятка для начальной стадии терапии

1. Идентифицировать главные конфликты и вызвать их в консультационном кабинете.

2. Разработать гипотезу и уточнить ее формулировку в том отношении, что такого делает семья, что сохраняет или не дает ей разрешить существующую у нее проблему. Формулировка должна включить рассмотрение процесса и структуры, семейных правил, треугольники и границы.

3. Сосредоточьте лечение на первичных проблемах и интерперсональных обстоятельствах, поддерживающих их.

4. Домашние задания должны быть посвящены проблемам и скрытым обстоятельствам, поддерживающим их.

5. Бросьте вызов семье, чтобы ее члены увидели собственную роль в надоевших им проблемах.

6. Настаивайте на изменениях во время сессий и дома.

7. Эффективно используйте (и стремитесь к этому) суперви-зию и консультации, чтобы проверить правильность формулировок и эффективности вмешательств.

СРЕДНЯЯ СТАДИЯ ТЕРАПИИ

Если терапия не является краткосрочной и фокусированной на проблеме, большая часть средней стадии посвящается тому, чтобы оказать членам семьи содействие в самовыражении и достижении взаимного понимания. Если терапевт играет слишком активную роль в этом процессе, фильтруя весь разговор между членами семьи и им, они не узнают, как им обращаться друг с другом, и будут по-прежнему управляться только потому, что продолжают посещать терапию. По этой причине в средней стадии терапевт становится в менее активную позицию и поощряет членов семьи говорить и взаимодействовать друг с другом. Поскольку они так и делают, терапевт отстраняется и наблюдает за процессом. Если диалог застревает, терапевт либо указывает, что было не так, либо просто просит их продолжить разговор, но без особых вмешательств или критики.

Когда члены семьи напрямую обращаются к своим конфликтам, они обычно испытывают тревогу и становятся реактивными. Тревога — враг слушания. Некоторые терапевты (боу-энианцы, например) предпринимают все возможное, чтобы контролировать и минимизировать тревогу, заставляя членов семьи

говорить по большей части с терапевтом. Другие предпочитают позволять членам семьи справляться со своей тревогой, помогая им научиться говорить друг с другом, меньше защищаясь (говоря, как они себя чувствуют, и слушая и принимая то, что говорит другой). Однако любой терапевт, который работает прежде всего с семейным диалогом, должен вмешиваться, если тревога начинает усиливаться, а диалоги становятся деструктивными, в них начинают превалировать защиты.

Таким образом, в средней стадии терапевт берет на себя менее директивную роль и направляет семью к тому, чтобы она начала полагаться на собственные ресурсы. Уровень конфликта и тревоги уравновешивается при помощи чередования разговора между членами семьи и с терапевтом. В любом случае терапевт поддерживает членов семьи в том, чтобы они обходились без критики и обвинений, разговаривая непосредственно о том, что чувствуют и чего хотят, и учились видеть собственное участие в непродуктивных паттернах интеракций.

Памятка для средней стадии терапии

1. Используйте напряженность, чтобы бросить вызов членам семьи (или изобретательность, чтобы обойти сопротивление; или сочувствие, чтобы добраться до защиты).

2. Не позволяйте себе быть слишком прямым и контролирующим, чтобы у семьи была возможность научиться, доверять и совершенствовать собственную манеру строить отношения между собой.

3. Воспитывайте индивидуальную ответственность и взаимное понимание.

4. Удостоверьтесь, что усилия по улучшению взаимоотношений оказывают позитивный эффект на существующую жалобу.

5. Даже если вы встречаетесь с подгруппами, не теряйте из виду целостную картину семьи и не пренебрегайте никакими людьми или отношениями, особенно теми «трудными», которых так хочется избежать.

6. Терапия застряла в положении плато? Сессии однотипны и предсказуемы? Терапевт слишком активен при выборе темы разговора? Терапевт и семья выработали дружеские отношения, которые стали важнее, чем обращение к конфликтам? Терапевт взял на себя какую-то роль в семье

(сочувствующий слушатель супругов или фигура стриго-го родителя для детей), заменяя недостающую функцию в семье (когда супруги не слушают друг друга, а родители не дают необходимого воспитания и контроля своим детям)?

ЗАВЕРЩЕНИЕ

Этап завершения для краткосрочных терапевтов наступает, как только существующая проблема разрешается. Для психоаналитиков терапия — это долгосрочный процесс изучения, который может длиться в течение года или дольше. Для большинства терапевтов этап завершения приходит где-то между этими двумя крайними позициями, когда семья чувствует, что они получили то, ради чего пришли, и терапевт ощущает, что лечение достигло отметки, когда уже ничего важного не происходит. Один из признаков, по которому можно определить, что подошло время завершения, — ситуация, когда семье не о чем больше поговорить, кроме как о незначительных вещах (с учетом того, конечно, что они не избегают конфликта).

В индивидуальной психотерапии, где отношения с терапевтом — часто ведущее средство изменения, на этапе завершения фокусируют внимание на рассмотрении этих отношений и прощальных словах. В семейной терапии на данном этапе внимание направлено на действия семьи, которые не срабатывают. Поэтому завершение — это хорошее время для того, чтобы подвести итог и закрепить то, чему они научились. Хотя некоторые стратегические терапевты довольствуются тем, что манипулируют изменениями, не обязательно интересуясь пониманием семьи, чаще всего семейная терапия обладает некой обучающей функцией, и завершение — срок, когда можно удостовериться, что семья усвоила кое-что относительно того, как справляться с жизненными обстоятельствами самостоятельно.

На этом этапе полезно сказать семье, чтобы она ожидала грядущих перемен или проблем, которые могут вызвать рецидив, и обсудить с ней, как она справится с этими проблемами. Вопрос «Как вы узнаете, что дела пошли хуже, и что вы будете делать?» является полезным в этом отношении. Семьям также можно напомнить, что существующее сегодня между ними согласие не может длиться бесконечно и что люди склонны реагировать слишком сильно на первый признак рецидива, что может дать начало самоосуществляющемуся циклу озлобления. Перефразировав

Грека Зорбу1, жизнь есть проблема. Жить — значит сталкиваться с трудностями. Настоящая проверка — то, как вы справляетесь с ними.

Хотя есть случаи, когда кажется, будто семья столкнется с еще большим количеством проблем и, возможно, ей понадобится дополнительное лечение, на этапе завершения, вероятно, лучше всего признать, что актуальные отношения подошли к завершению, и специально подтвердить достоинства семьи и ее умение справляться с трудностями.

И в заключение, хоть в терапевтическом деле отсутствие новостей — обычно хорошая новость, наверное, это неплохая идея — несколько месяцев спустя после завершения терапии проверить, как дела у семьи. Это можно выполнить при помощи письма, по телефону или в короткой дополнительной сессии. Семья оценит заботу и интерес терапевта, а тот удостоверится в окончательном завершении работы с этим случаем. Терапевтические отношения по необходимости являются несколько искусственными или по крайней мере вынужденными. Но нет причин делать их менее человечными или забывать семьи сразу по окончании их терапевтического курса.

Памятка для стадии завершения

1. Разрешена ли существующая проблема или произошли значительные улучшения?

2. Удовлетворена ли семья тем, что получила, или они заинтересованы в продолжении самоисследования и улучшения своих отношений?

3. Понимает ли семья, какие их действия не срабатывают, и как избежать рецидива сходных проблем в будущем?

4. Отражают ли незначительные рецидивы проблем неразре-шенность неких скрытых динамик или просто то, что семье нужно заново приспособиться к функционированию без терапевта?

5. Сумели ли члены семьи развить и улучшить отношения вне самого семейного контекста так же, как и внутри него?

Герой одноименного англо-американского фильма 1964 г в исполнении Энтони Куинна.

Оценка семьи

Семейные терапевты сильно отличаются друг от друга тем, что касается формальной оценки. Боуэнианские системные терапевты обычно составляют полную и подробную генограм-му прежде, чем приступить к лечению, психоаналитики, как правило, начинают с полного рассмотрения личных историй, а поведенческие терапевты обычно опираются на ряд структурированных опросников, анкет и шкал, чтобы получить базовые данные о парах и семьях. Противоположность им составляют структурные, фокусированные на решении и нарративные терапевты, которые уделяют мало внимания формальной оценке. Но независимо от официально признанного в подходе отношения к оценке, наверное, было бы справедливо сказать, что большинство терапевтов посвящают слишком мало времени проведению тщательной оценки семей, прежде чем приступить к лечению.

Мы не станем давать исчерпывающего сравнения техник оценки различных школ или перечислять и оценивать многочисленные доступные приемы формального оценивания, вместо этого просто рассмотрим некоторые аспекты семейного и индивидуального функционирования, которые терапевты обязаны рассматривать перед осуществлением курса лечения. Эта резюмирующая часть главы задумана скорее с иллюстративной целью, нежели из желания предоставить исчерпывающую информацию, поэтому вы, вероятно, получите полное представление по крайней мере об одной-двух значимых проблемах, которые мы забыли осветить.

Упоминая некоторые основные проблемы, которые следует рассматривать при оценивании семей до лечения, мы вовсе не хотим сказать, что клиницистам всегда следует проводить формальное расследование в каждой из этих областей. Скорее, наше намерение состоит в том, чтобы представить некоторый спектр тем, о которых у терапевтов должно быть какое-то базовое представление и понимание. Терапевты сами должны принимать решение об углублении в ту или иную из этих сфер, если посчитают нужным. Возьмем, к примеру, то, как проводятся стандартные психиатрические интервью. Студенты-медики знают, что обычно следует поинтересоваться, не слышит ли пациент голоса или не собирается ли покончить жизнь самоубийством. В то время как для пациента с предполагаемым расстройством или деп-

рессией это, по-видимому, хорошо, кому-то с жалобой на умеренную тревогу подобные вопросы могут показаться совершенно неуместными. К тому же, хоть это, наверное, и странно — начать курс терапии пары, так и не узнав, что у одного из партнеров кокаиновая зависимость, спрашивать у каждого, кто приходит в ваш кабинет, не нюхает ли он кокаин или не курит ли травку, вовсе не является ни необходимым, ни разумным.

СУЩЕСТВУЮЩАЯ ПРОБЛЕМА

Может показаться само собой разумеющимся, что при предварительной оценке семьи в первую очередь следует рассмотреть представляемую жалобу. Тем не менее стоит выделить, что вникать в существующую проблему следует подробно и с сочувствием. Некоторые терапевты, только заслышав, что проблема семьи, скажем, заключается в плохом поведении ребенка или нарушенных отношениях в супружеской паре, тут же готовы перейти к действию. Благодаря своему опыту и обучению они хорошо подготовлены к тому, чтобы иметь дело с плохо ведущими себя детьми или проблемами отношений, и поэтому торопятся начать. Они знают, какие потребности следует удовлетворить. Но прежде чем начать, им нужно понять, что они имеют дело не с «плохо ведущими себя детьми» или «проблемами отношений», а с совершенно конкретным случаем одной из этих проблем.

Исследование представляемой проблемы начинается с простого выслушивания отчета семьи. Каждый член семьи должен получить возможность высказать свою точку зрения; следует с признательностью отнестись к тому, что они говорят о ситуации, так же как и к их чувствам по этому поводу. Это свободное исследование должно сопровождаться конкретными уточняющими вопросами с тем, чтобы узнать как можно больше о характере проблемы. Если ребенок плохо себя ведет, то что именно он делает? Как часто? При каких обстоятельствах? Он плохо себя ведет в школе или дома или и там и здесь?

Следующие сферы для исследования — это попытки семьи справиться с проблемой. Что они предпринимали? Что помогло? Что не помогло? Подключался ли кто-то другой, кроме присутствующих, к попыткам помочь (или помешать) семье справиться с проблемой?

ПОНИМАНИЕ ТОГО, КАК БЫЛО ПОЛУЧЕНО НАПРАВЛЕНИЕ

В первом телефонном разговоре или при последующей первой встрече важно понять, кто направил клиентов к вам и почему. Каковы были их ожидания? О каких ожиданиях они сообщили семье?

Во многих случаях процесс направления стандартен и не имеет особого значения. Однако важно знать, является ли участие семьи добровольным или вынужденным; все или только некоторые из них признают необходимость лечения и будут ли другие специалисты или агенты и далее проявлять участие к вашим клиентам.

Когда индивидуальные терапевты дают семье направление, у них часто уже имеется в голове определенный план. Например, консультант дает направление на терапию студенту колледжа вместе с семьей. Случилось так, что молодой человек раскрыл вытесненный из памяти случай сексуального насилия со стороны своего отца, и предполагалось, что семейный терапевт станет посредником между молодым человеком, который не представлял кого-то другого, ответственного за этот смутно воспроизведенный его памятью инцидент, и его родителями, полностью опровергающими, что хоть что-то подобное могло когда-то произойти. Что ожидает индивидуальный терапевт — конфронтацию, признание и искупление? Что-то вроде мирного соглашения? Самое лучшее — выяснить.

Было бы также немаловажно выяснить, подвергались ли клиенты лечению прежде. Если это так, то что произошло? Какие ожидания, интересы или источники сопротивления вызывает предыдущая терапия?

ИДЕНТИФИКАЦИЯ СИСТЕМНОГО КОНТЕКСТА

Независимо от того, кого выбирает терапевт для своей работы, ему обязательно четко понимать интерперсональный контекст проблемы. Из кого состоит семья? Имеются ли другие, важные для существования проблемы фигуры, ныне не присутствующие? Может быть, это сожитель дочери или родители родителей, живущие по соседству? Другие представители общества

участвуют в жизни семьи? Каков характер их стимуляций? Считает ли семья их полезными или бесполезными?

Помните, что семейная терапия — это подход к людям в контексте. Как правило, самый ближайший релевантный контекст — это непосредственная семья. Но семьи не существуют в вакууме. Кроме этого, система включает в себя и внесемейный контекст. Возможно, нужно встретиться с преподавателями и консультантами детей, которые плохо ведут себя в школе, чтобы выяснить, что действительно происходит. Бывают даже случаи, когда нуклеарная семья — не самый важный социальный контекст проблем человека. Иногда, например, депрессия студента больше связана с событиями в аудитории или спальне, чем с тем, что происходит у него в семье.

ЭТАП ЖИЗНЕННОГО ЦИКЛА

Семейный контекст имеет как интерперсональные, так и темпоральные измерения. Большинство семей приходят на терапию не потому, что что-то не так в них самих, а из-за того, что они увязли в переходном жизненном периоде. Иногда это становится очевидным сразу. Родители могут, например, жаловаться, что не знают, что происходит с Дженни: она была такой хорошей девочкой, но теперь, когда ей четырнадцать, она стала угрюмой и все время перечит. (Родительство остается любительским спортом по той причине, что, как только вы думаете, что у вас стало получаться, дети немного подрастают и применяют к вам целую кучу новых уловок.) Отрочество — та стадия семейного жизненного цикла, когда молодые родители должны повзрослеть и ослабить свою власть над детьми.

Иногда не столь очевидно, что проблема семьи заключается в приспособлении к новой стадии жизненного цикла. Пары, поженившиеся после многолетнего совместного проживания, не понимают, что женитьба может пробудить ряд неосознанных ожиданий, связанных с тем, что значит быть частью семьи. Немало пар были удивлены, когда обнаружили резкое ухудшение своей любовной жизни после заключения формального брака. Другой случай, когда происходят значимые изменения жизненного цикла, — это вхождение в новый статус бабушек и дедушек с рождением внуков, и вы никогда не узнаете об этом, если не спросите.

СЕМЕЙНАЯ СТРУКТУРА

Простейший системный контекст для проблемы — динамический процесс между двумя сторонами. Она ворчит — он замыкается; ограничивающий родительский контроль провоцирует бунт подростка, и наоборот. Но часто диадическое видение не охватывает всей картины.

Семейные проблемы зачастую закрепляются, будучи встроенными в прочные, но невидимые структуры. Независимо от того,'какого подхода придерживается терапевт, ему разумно иметь кое-какое понимание структуры семьи. Каковы реальные функционирующие подсистемы и каков характер границ между ними? А каков характер границ вокруг супружеской пары или семьи? Какие треугольники активны? А какие пассивны?

Кто какую роль играет в семье? Защищаются ли эти индивиды и подсистемы границами, которые позволяют им функционировать без неуместного вмешательства, но допускают привязанность и поддержку?

Здесь тоже имеется темпоральное измерение. Если жена возвращается к работе после нескольких лет, проведенных ею дома с детьми, родительская подсистема подвергается испытанию переходом от комплементарной к симметричной форме. Жалуются или нет члены семьи непосредственно на эти перемены, — но на них следует обратить внимание, ибо они, вероятно, имеют касательство к дистрессу семьи независимо от тех обстоятельств, в которых он произошел.

КОММУНИКАЦИЯ

Хотя некоторые пары по-прежнему приходят на терапию, жалуясь,на «проблемы общения» (под чем подразумевается, что один отказывается делать то, чего хочет другой), работа над коммуникацией стала чем-то вроде клише в семейной терапии. Поскольку коммуникация — это носитель отношений, все терапевты имеют с ней дело. Более того, редко бывает, что прояснения коммуникаций достаточно для решения семейных проблем.

Однако, хоть конфликты и не исчезают по волшебству после того, как члены семьи начинают слушать друг друга, маловероятно, что их можно разрешить прежде, чем люди начнут это делать. Если после сессии или двух и «поддержки» терапевта члены семьи все равно не хотят слушать друг друга, разговорная терапия превращается в набирающую силу войну.

Еще одна мысль, касающаяся нежелания слушать, выражена известной поговоркой: «Что дозволено Юпитеру, то не дозволено быку». Некоторые терапевты заставляют членов семьи слушать друг друга, но сами не выполняют того, что проповедуют. Человек может начать возражать или объяснять, а терапевт обрывает его просьбой выслушать точку зрения кого-то другого. Прерванный человек может начать нехотя слушать, но в действительности никому не интересно слушать кого-то другого до тех пор, пока не выслушают и не поймут его.

Члены семьи, усвоившие привычку слушать друг друга терпеливо и с пониманием, часто обнаруживают, что им не нужно менять друг друга. Можно разрешить множество проблем, но проблема сосуществования с другими людьми, которые не всегда понимают вещи так, как понимаете их вы, или не желают того, чего желаете вы, не из этих.

НАРКОТИЧЕСКАЯ

И АЛКОГОЛЬНАЯ

ЗАВИСИМОСТЬ

Хотя нет необходимости спрашивать каждого клиента о потреблении наркотиков и алкоголя, важно подробно исследовать эту проблему, если имеется любое подозрение на этот счет. Не будьте слишком вежливы. Задавайте прямые и конкретные вопросы. Если человек, обратившийся за супружеской или семейной терапией, по-видимому, злоупотребляет наркотиками или алкоголем, подумайте дважды, прежде чем заключить, что одна только разговорная терапия будет решением проблем семьи.

ЖЕСТОКОСТЬ В СЕМЬЕ И СЕКСУАЛЬНОЕ НАСИЛИЕ

Если есть хоть какой-то намек на жестокость или сексуальное насилие в семье, клиницист должен проверить это. Вопросы можно начать задавать в присутствии всей семьи, но, если имеется сильное подозрение в насилии или халатности, вероятно,

разумнее встретиться с членами семьи по отдельности, чтобы позволить им говорить более откровенно. В то время как есть основание для полемики относительно целесообразности совместного терапевтического подхода в случаях умереннЪй жестокости в семье, вроде применения наказания в виде шлепков, нет сомнений в том, что терапевт обязан учитывать, не грозит ли женщине еще большая опасность возмездия от ее рассерженного партнера из-за неизбежного стресса от наблюдения пары вместе. Как вы знаете, в большинстве государств специалисты обязаны сообщать о любом подозрении о насилии над детьми в детские службы. Любой клиницист, не собирающийся сообщать об этом исходя из личных клинических соображений, должен учитывать и последствия этого отказа в том случае, если кто-то другой сообщит об этом. За этим следует утрата вашей лицензии.

ВНЕБРАЧНЫЕ УВЛЕЧЕНИЯ

Обнаружение любовной связи на стороне — кризис, который настигает многие, если не большинство, пары, какое-то время живущие вместе. Неверность может быть проявлена с обеих сторон, но это все равно кризис, и он может уничтожить брак. Внебрачные увлечения, не включающие в себя сексуальную близость, хоть и являются менее очевидными, но могут сорвать лечение, если один или оба партнера регулярно обращаются к третьему лицу, чтобы справиться с проблемами, над которыми следует работать в паре. (Свидетельство того, что отношения с третьей стороной являются частью треугольника, заключается в том, что об отношениях не говорят открыто.) В качестве услужливой, но бесполезной третьей стороны могут выступать члены семьи, друзья и терапевты.

Так, оба супруга одной обратившейся к терапии пары жаловались на то, что их отношения утратили близость. Это было по большей части не проблемой конфликта, дело было в том, что они, по-видимому, перестали проводить время вместе. После нескольких недель постепенного прогресса жена призналась, что посещала индивидуального терапевта. Когда супружеский терапевт спросил почему, она ответила, что нуждалась в ком-то, с кем можно было поговорить.

ПОЛ

Непризнанное неравенство полов может по-разному содействовать семейным проблемам. Неудовлетворенность жены может иметь более глубокие корни, чем фокальные проблемы семьи. Нежелание мужа активнее включиться в жизнь семьи может быть как продуктом культурных ожиданий и наградой за карьерные достижения, так и следствием неких слабых черт его личности.

Каждый терапевт должен сам понять, как найти золотую середину между крайностями простодушного игнорирования существования проблемы неравенства полов и навязывания клиентам личной точки зрения. Однако неприемлемо было бы полагать, что оба партнера составляют равноценные по влиянию половины супружеской пары или что комплементарная взаимозависимость между супругами — единственное динамическое взаимодействие в их отношениях.

Конфликты в связи с тендерными ожиданиями — независимо от того, говорят о них прямо или нет, — становятся типичными после произошедших за последние несколько лет колоссальных сдвигов в культурных ожиданиях. Не считается ли до сих пор, что долг женщины — поддерживать мужа в его карьере, переезжая за ним всякий раз в любое место, где ему необходимо быть из-за работы, независимо от того, как это сказывается на ее (и детских) интересах? Не правда ли, что и поныне от женщин ожидают в первую очередь (а для некоторых семей это даже мягко сказано) заботы и ухода за младенцами и маленькими детьми?

Если не принимать во внимание убеждений терапевта, не правда ли, что тендерные роли, установленные в паре, по-видимому, работают на них? Вероятно, единственный самый полезный вопрос относительно неравенства полов звучит следующим образом: «Насколько каждый партнер испытывает на себе справедливость взаимных уступок в отношениях?»

КУЛЬТУРНЫЕ ФАКТОРЫ

При дотерапевтической оценке семей терапевту следует рассмотреть и принять во внимание уникальную субкультуру, из которой происходит семья, так же как и эффект неоспоримых положений большей культуры, которые могут сказываться на их проблемах.

При работе с клиентами из других культур, вероятно, важнее

уважать их особенности и быть любознательным по отношению к их манере вести дела, чем пытаться стать экспертом по этнической принадлежности. Однако, хотя и важно уважать эти особенности, не стоит некритически принимать утверждения следующего содержания: «Мы поступаем так (непродуктивно) из-за нашей культуры». К сожалению, терапевту из иностранной культуры трудно оценить справедливость подобных заявлений. Возможно, самый лучший совет — оставаться любознательным; будьте открытыми, но задавайте вопросы.

Даже — или особенно — при работе с клиентами из своей культуры важно учитывать возможное деструктивное влияние культурных положений. Как культурные ожидания и устремления воздействуют на семью, с которой вы планируете работать? Как-то раз один пациент пожаловался, что его жена ожидает, чтобы семейная жизнь напоминала «Шоу Косби», на что та возразила: «Не всегда, «Китайский пляж» тоже».

Вам следует быть готовыми к некоторым общим культурным положениям, как то: женитьба означает счастливую жизнь навеки, сексуальное удовлетворение — это то, что происходит естественным образом, отрочество — всегда возраст смятения, и подросткам нужна только свобода, а в родительской любви и понимании они больше не нуждаются.

ЭТИЧЕСКИЙ ФАКТОР

Большинству терапевтов известны этические обязанности их профессии. Терапия должна приносить пользу клиенту, а не быть средством для разрешения проблем терапевта. Клиенты имеют право на конфиденциальность, и поэтому наложение ограничений на секретность в соответствии с запросами должностных лиц, осуществляющих надзор за условно осужденными, родителей или компаний по управляемой медицинской помощи, следует прояснять с самого начала. Специалисты обязаны обеспечить наилучшее из возможных лечение, и, если в соответствии с их подготовкой или опытом у них нет необходимой квалификации для работы с каким-то специфическим случаем, они должны направлять клиентов к кому-то другому.

Хотя большинство терапевтов знают свои обязанности, многие задумываются меньше, чем полагалось бы, об этической составляющей поведения их клиентов. Это еще одна сфера, где нет жестких и закрепленных правил. Но полная и добросовестная

оценка каждой семьи должна включить рассмотрение прав и обязанностей членов семьи. Какие у членов семьи есть родственные обязательства? Имеются ли у них невидимые родственные отношения, которые, вероятно, сдерживают их поведение? Если да, являются ли они справедливыми и равноправными? Каков характер супружеских обязательств друг к другу? Являются ли эти обязательства проясненными? Сбалансированными? Какие есть реальные обязательства у членов семьи в отношении точности и надежности? Являются ли эти обязательства выполняемыми?

При прочтении материала по оценке семьи вы могли заметить, что раздела по индивидуальной динамике не было. Это упущение было преднамеренным. Выделение индивида из уровней системного опыта полезно, но искусственно. Независимо от того, индивидуальная это терапия или семейная, компетентные терапевты должны всегда помнить, что у человеческого опыта в целом имеются и персональное и интеракциональное измерения. Индивидуальный терапевт, который не принимает во внимание воздействие терапевтических отношений (так же как и отношений вне его кабинета) на материал пациента, пропускает наиболее важный элемент влияния. Терапевты вовсе не пустые экраны.

К тому же семейный терапевт, не рассматривающий психологию поведения члена семьи, играет только с половиной карточной колоды. Семьи отнюдь не черные ящики. Иногда, когда семейные интеракции заходят в тупик, важно рассмотреть, не задействованы ли в этом психопатология, психодинамика или обыкновенный нервный срыв.

Работая с управляемой медициной1

Редкая профессия подвергалась такому потрясению, какое испытали работники сферы психологического здоровья в этой стране с появлением управляемой медицины. Неожиданность этого преобразования сделала трудный переход еще более тяжелым. Практикующим терапевтам, опирающимся для принятия решений на собственные клинические заключения, теперь диктует индустрия управляемой медицины, каких пациентов можно брать, какому типу лечения отдавать предпочтение, что можно предписывать и сколько сеансов следует предлагать. Профессионалам, приученным поддерживать абсолютную секретность и конфиденциальность своих деловых отношений с пациентами, теперь приходится договариваться о лечении с анонимными незнакомцами по телефону.

Индустрия управляемой медицины сама не спешила согласовывать свои действия. Некоторые устрашающие истории об аннулировании или резком прерывании оказания медицинской помощи происходят из раннего периода управляемой медицины, когда в этой индустрии существовала тенденция к управлению через отказ, а не посредничество. При наличии мандата на прекращение потока издержек истекающего кровью здравоохранения, на запрос об одобрении любой неограниченной слишком строго формы лечения первым импульсом индустрии было просто сказать «НЕТ».

После более чем десяти лет своего существования индустрия управляемой медицины наконец смирилась с двумя важными . фактами: во-первых, хотя они по-прежнему обязаны сдерживать издержки, основная их ответственность заключается в том, чтобы следить за оказанием эффективного лечения пациентам; во-вторых, несмотря на, по-видимому, неисправимые антагонистичные отношения с практикующими врачами, администраторы, отвечающие за конкретные случаи, признали то, с чем не могут не согласиться и клиницисты, а именно что обеим сторонам выгоднее работать в партнерстве1.

Именно поэтому данный раздел мы озаглавили «Работая с управляемой медициной», вместо того чтобы дать ему такое название, которое лучше отразило бы настроение среди терапевтов, например: «Справляясь с управляемой медициной» или «Выживая в условиях управляемой медицины». Ключ к преуспеванию в условиях управляемой медицины — научиться работать внутри системы и покончить с идеей, что представитель администрации в конечном счете ваш враг. Фактически для тех, кто на-

Возросшая конкуренция между компаниями по управляемой медицине способствует формированию у представителей индустрии доверия и лояльности и уменьшению внутренних издержек, благодаря тому, что они стали затрачивать меньше времени на администрирование.

учится эффективно сотрудничать с управляемой медициной, администраторы случаев могут стать одним из лучших источников, дающих пациентам направление.

Для студентов изучение работы в условиях управляемой медицины должно начинаться с планирования их образования. Большинство компаний по управляемой медицине принимает лицензированных практиков с дипломами специалистов по уходу, по социальной работе, психологии и психиатрии. Некоторые, но ни в коем случае не большинство, принимают других дипломированных специалистов. Поэтому при планировании специализации благоразумно учитывать не только условия лицензирования, но и запросы ведущих компаний по управляемой медицине. Кроме того, поскольку большинство компаний требуют по крайней мере трех лет стажа по окончании обучения, неплохо было бы спланировать начало своей карьеры в агентстве, где есть супервизия.

В областях с высокой концентрацией работников психического здоровья, вероятно, приходится продвигать свои навыки, чтобы войти в картотеку специалистов, запрашиваемых управляемой медициной. Даже там, где такие фонды уже переполнены, администраторы всегда ищут компетентных специалистов, которые могли бы делать свою работу проще. Готовность смириться с кризисом клиентуры и работать с трудными случаями (например, с пограничными состояниями, хрониками и клиентами с многочисленными проблемами), доступность и точная специализация делают терапевта привлекательным для компаний по управляемой медицине.

Получив место в такой компании, не забудьте, что нужно работать с администраторами, а не против них. Инструкции и составление отчетности могут расстраивать, но имейте в виду, что у администраторов тоже есть чувства и память. Они просто делают свою работу. Самая большая ошибка терапевтов — позволить себе нагрубить или возразить обращающемуся к нему администратору случая.

Администраторы случая ценят сжатые и информативные устные и письменные отчеты. Когда терапевты начинают возражать, многие из них опять возвращаются к вопросу требования подтверждать свои слова «Таково мое клиническое мнение». Требование подтвердить свои заключения вызывает у некоторых практиков раздражение. Мы делаем все возможное для пациентов. Мы добиваемся эффектов. Но мы не привыкли вести отчетность. Мы не привыкли к присутствию соглядатаев. Привыкайте. Если вы прибегаете к озвученным клиническим заключениям, тогда вам нужно суметь найти обоснования для своих рекомендаций.

Если вы не можете достичь соглашения с администратором случая, не теряйте самообладания. Если вы не можете быть дружелюбным, не будьте враждебным. Придерживайтесь техники рабочего конфликта.

Составляйте требуемую отчетность и представляйте ее на рассмотрение вовремя. Описывайте план лечения конкретно и четко. Будьте доходчивы и доступны. Своевременно отвечайте на телефонные звонки. Договаривайтесь с коллегой о подмене, если уезжаете из города или не можете принять клиента.

В дополнение к поддержанию позитивного, конструктивного отношения создание атмосферы успеха в текущем курсе лечения означает достижение установки, ориентированной на результат. Если вы обучались терапии, фокусированной на решении, во что бы то ни стало говорите именно так, но не пытайтесь выдать себя за того, кем вы не являетесь1. Если вы называете себя «эклектиком», то это в большей мере означает неопределенность, нежели гибкость. Еще один важный момент — иметь репутацию работающего в пределах установленных временных границ и добивающегося при этом результатов.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Bell J. Е. 1961. Family group therapy. Public Health Monograph No. 64. Washington, DC: U.S. Government Printing Office.

В e 11 J. E. 1975. Family therapy. New York: Jason Aronson.

H a 1 e у J. 1963. Strategies of psychotherapy. New York: Grime & Strat-ton.

Hoffman L. 1971. Deviation-amplifying processes in natural groups. In Changing families, J. Haley, ed. New York: Grune & Stratton.

Jackson D. D. 1961. Interactional psychotherapy. In Contemporary psychotherapies, M. T. Stein, ed. New York: Free Press of Glencoe.

Мы с сожалением отмечаем, что специализация, к которой вы, вероят -но, охладели и за счет которой вы уже не пытаетесь завоевать сердца компаний по управляемой медицине, — это психодинамическая психо -терапия.

Jackson D. D. 1967. Therapy, communication and change. Palo Alto, CA: Science and Behavior Books.

Lederer W. and Jackson D. D. 1968. Mirages of marriage. New York: Norton.

MacGregor R., Richie A. M., Serrano A. C, Schuster F. P., McDonald E. С and Goolishian H. A. 1964. Multiple impact therapy with families. New York: McGraw-Hill.

Satir V. 1964. Conjoint family therapy. Palo Alto, CA: Science and Behavior Books.

Sluzki С. Е. 1978. Marital therapy from a systems theory perspective. In Marriage and marital therapy, T. J. Paolino and B. S. McCrady, eds. New York: Brunner/Mazel.

Speck R. V and Attneave, C. A. 1971. Social network intervention. In Changing families, J. H a 1 e y, ed. New York: Grune & Stratton.

Watzlawick P., Beavin J. H. and Jackson D. D. 1967. Pragmatics of human communication. New York: Norton.

ССЫЛКИ

Bateson G. and Jackson D. D. 1964. Some varieties of pathogenic organization. Disorders of Communication. 42:270—283.

Beels С. С. and Ferber A. 1969. Family therapy: A view. Family Process. &-280—318.

Bell J. E. 1961. Family group therapy. Public Health Monograph No. 64. Washington, DC: U.S. Government Printing Office.

В e 11 J. E. 1975. Family group therapy. New York: Jason Aronson.

В i о n W. R. 1961. Experiences in groups. New York: Tavistock Publications.

Fre ud S. 1921. Group psychology and the analysis of the ego. Standard Edition. Vol. 18. London: Hogarth Press, 1955.

Gritzer P. H. and Okum H. S. 1983. Multiple family group therapy: A model for all families. In Handbook of family and marital therapy, В. В. Wolman and G. Strieker, eds. New York: Plenum Press.

Haley J. 1961. Control in psychotherapy with schizophrenics. Archives of General Psychiatry. 5:340—353.

Haley J. 1963. Strategies of psychotherapy. New York: Grune & Stratton.

Haley J. 1976. Problem-solving therapy. San Francisco: Jossey-Bass.

Hoffman L. 1971. Deviation-amplifying processes in natural groups. In Changing families, J. Haley, ed. New York: Grune & Stratton.

Jackson D. D. 1961. Interactional psychotherapy. In Contemporary psychotherapies, M. T. Stein, ed. New York: Free Press of Glencoe.

Jackson D. D. 1965. Family rales: The marital quid pro quo. Archives of General Psychiatry. 72-589—594.

Jackson D. D. 1967. Aspects of conjoint family therapy. In Family therapy and disturbed families, G. H. Zuk and I. Boszormenyi-Nagy, eds. Palo Alto: Science and Behavior Books.

Jackson D. D. and Weakland J. H. 1961. Conjoint family therapy: Some considerations on theory, technique and results. Psychiatry. 24:30-45.

Laqueur H. P. 1966. General systems theory and multiple family therapy. In Handbook of psychiatric therapies, J. Masserman, ed. New York: Grune & Stratton.

Laqueur H. P. 1972a. Mechanisms of change in multiple family therapy. In Progress in group and family therapy, С J. Sager and H. S. Kaplan, eds. New York: Brunner/Mazel.

Laqueu r H. P. 1972b. Multiple family therapy. In The book of family therapy, A. Ferber M. Mendelsohn and A. Napier, eds. Boston: Houghton Mifflin.

Laqueur H. P. 1976. Multiple family therapy. In Family therapy: Theory and practice, P. J. G u e r i n, ed. New York: Gardner Press.

Le w i n K. 1951. Field theory in social science. New York: Harper.

MacGregor R. 1967. Progress in multiple impact theory. In Expanding theory and practice in family therapy, N. W. Ackerman, F. L. Beat man and S. N. Sherman, eds. New York: Family Service Association.

MacGregor R. 1972. Multiple impact psychotherapy with families. In Family therapy: An introduction to theory and technique, G. D. Erickson and T. P. Hogan, eds. Monterey, CA: Brooks/Cole.

MacGregor R., Richie A. M., Serrano A. C, Schuster P. P., M с D о n a 1 d E. С and Goolishian H. A. 1964. Multiple impact therapy with families. New York: McGraw-Hill.

MarayumaM. 1968. The second cybernetics: Deviation-amplifying mutual causal processes. In Modern systems research for the behavioral scientist, W. Buckley, ed. Chicago: Aldine.

McFarlaneW. R. 1982. Multiple-family therapy in the psychiatric hospital. In 77ie psychiatric hospital and the family, H. T. Harbin, ed. New York: Spectrum.

Meyer J. P. and Pepper S. 1977. Need compatibility and marital adjustment among young married couples. Journal of Personality and Social Psychology. 35:331—342.

Morris, C. W. 1938. Foundations on the theory of signs. In International encyclopedia of united science, O. Neurath, R. Carnap and C. O. Morris, eds. Chicago: University of Chicago Press.

Nichols M. P. 1987. The self in the system. New York: Brunner/Mazel.

Parsons T. 1950. Psychoanalysis and the social structure. Psychoanalytic Quarterly. 79:371—380.

Ruesch J. and Bateson G. 1951. Communication: The social matrix of psychiatry. New York: Norton.

Ruevini U. 1975. Network intervention with a family in crisis. Family Process. 7^.193—203.

Ruevini U. 1979. Networking families in crisis. New York: Human Sciences Press.

S art re J. P. 1964. Being and nothingness. New York: Citadel Press.

Satir V. 1964. Conjoint family therapy. Palo Alto. CA: Science and Behavior Books.

S с h u t z W. С 1958. FIRO: A three-dimensional theory of interpersonal behavior. New York: Holt, Rinehart and Winston.

Shaw M. E. 1981. Group dynamics: The psychology of small group behavior. New York: McGraw-Hill.

Speck R. V and Attneave, С. А. 1973. Family networks. New York: Pantheon.

Von Bertalanffy L. 1950. An outline of general system theory. British Journal of the Philosophy of Science. 7:134—165.

Watzlawick P., Beavin J. H. and Jackson D. D. 1967. Pragmatics of human communication. New York: Norton.

Weakland I., Fisch R., Watzlawick P. and Bodin A. M. 1974, Brief therapy focused problem resolution. Family Process. 73:141— 168.

Winch R. F. 1955. The theory of complementary needs in mate selection: A test of one kind of complementariness. American Sociological Review. 20:52—56.

Wynne L. and Singer M. 1963. Thought disorder and family relationships of schizophrenics: I. Research strategy. Archives of General Psychiatry. 9:191-198.

Yalom I. D. 1985. The theory and practice of group Psychotherapy, 3rd ed. New York: Basic Books.

Глава третья. РАННИЕ МОДЕЛИ И БАЗОВЫЕ ТЕХНИКИ: ГРУППОВОЙ ПРОЦЕСС И АНАЛИЗ КОММУНИКАЦИЙ - Семейная терапия- Николе М., Шварц Р.