Глава 14. Действие низкой температуры. - Судебная медицина - под редакцией доктора медицинских наук проф. В.И.Прозоровского

Местное действие низкой температуры на какой-либо участок тела вызывает повреждение тканей — отморожение. Обычно страдают те участки, которые хуже снабжаются кровью — пальцы, ушные раковины, кончик носа и др. Отморожению способствуют нарушение кровообращения, связанное с длительной неподвижностью тела, тесной обувью, одеждой, а также влажность. Кожа при действии холода сначала краснеет, появляется чувство покалывания, незначительная болезненность. Затем кожа белеет, чувствительность ее постепенно утрачивается. Продолжающееся действие холода ведет к снижению температуры тканей, захватывающему все более глубокие слои. Нарушается питание тканей, и, когда их температура падает до +10 — +12°, они гибнут. Тяжесть поражения нарастает, не давая субъективных ощущений.

Кроме продолжительности действия низкой температуры и интенсивности охлаждения, степень отморожения зависит также от общего состояния организма. Симптомы отморожения развиваются лишь через несколько часов после прекращения действия холода. Поэтому определить глубину поражения, т. е. степень отморожения, можно только после отогревания.

Первая степень отморожения характеризуется сосудистыми расстройствами. Появляются небольшая синюшность и отечность кожи, которые в течение нескольких дней проходят, иногда на их месте возникает шелушение.

Вторая степень — воспалительная. Кожа становится багрово-синей, отек захватывает также подкожные ткани и распространяется на соседние неотмороженные участки. В первый, реже на второй, день на коже образуются дряблые, наполненные прозрачной жидкостью пузыри, которые легко рвутся. Пораженные участки болезненны. Иногда ухудшается общее состояние организма: повышается температура тела, появляется озноб. При нормальном течении через 10 — 12 дней кожа на месте пузырей заживает. Остается местная повышенная чувствительность к холоду.

Третья степень представляет собой омертвение кожи, подкожной клетчатки и мышц на различную глубину. Омертвение кожи выявляется в первый день, более глубоких тканей — позднее. Кожа становится сине-багровой, иногда темно-фиолетовой, с пузырями, содержащими темно-бурую, кровянистую жидкость. Развивается значительный отек. На месте омертвевших тканей образуется толстая корка (струп), вокруг которой развивается воспаление. Корка, в зависимости от величины, отторгается на 7 — 10 день. Значительно нарушается общее состояние организма. Заживление длится один — два месяца. На месте омертвевших участков образуются рубцы, долго сохраняются синюшность и отечность тканей.

Четвертая степень — омертвение мягких тканей и подлежащих костей (гангрена); длительное течение с отторжением пораженных участков.

При отморожении III и IV степени больших частей тела часто возникают инфекционные осложнения местного (обширные глубокие нагноения — флегмоны, воспаление костей) и общего (столбняк, общее заражение крови) характера, которые могут привести к смерти.

Отморожения возникают не только на морозе, но и при длительном действии холода около 5 — 8° выше нуля в сырую погоду. Отморожение нередко встречается в военное время, в мирное время оно бывает реже. С целью причинения себе повреждений отморожение вызывают иногда искусственно.

Судебно-медицинское освидетельствование лиц со следами отморожения производят для определения тяжести телесных повреждений и степени стойкой утраты трудоспособности. Чтобы установить признаки отморожения на трупе, необходимо производить гистологическое исследование кожи и глубжележащих тканей.

Общее действие — охлаждение организма возникает вследствие длительного воздействия низкой температуры окружающей среды на все тело. Оно может привести к смерти.

В условиях продолжительного действия холода одежда перестает выполнять роль защитного приспособления, а механизмы теплорегуляции организма не в состоянии обеспечить нормальную температуру тела.

Неблагоприятное действие низкой температуры усиливается при повышенной влажности воздуха и ветре. Истощение организма, состояние голода, опьянения, сна, шока, кровопотеря, заболевания и повреждения, а также неподвижное состояние тела способствуют общему охлаждению. Оно скорее развивается у маленьких детей и стариков. Имеют значение и индивидуальные особенности.

На действие низкой температуры организм вначале отвечает защитными реакциями, стараясь сохранить температуру тела. Максимально снижается теплоотдача: поверхностные сосуды сокращаются, кожа становится бледной. Увеличивается теплообразование: вследствие рефлекторного сокращения мышц человек начинает дрожать, усиливается обмен веществ в тканях, в процессе которого организм расходует свои запасы, в частности гликоген и сахар. Содержание последних в печени и крови резко снижается. При продолжающемся действии холода компенсаторные возможности организма (теплорегуляция) иссякают и температура тела снижается, что ведет к нарушению нормальной деятельности важнейших органов и систем, в первую очередь центральной нервной системы. Кровеносные сосуды кожи расширяются, она становится синюшной. Мышечная дрожь прекращается. Дыхание и пульс резко замедляются, артериальное давление падает. Понижается обмен веществ. Наступает кислородное голодание тканей из-за снижения их способности поглощать кислород крови. Цвет крови становится ярко-алым. Нервная система находится в состоянии угнетения, что ведет к почти полной потере чувствительности. Слабее воспринимаются раздражения, поступающие из внешней среды, в частности чувство холода. Появляется ощущение усталости и сонливость. При температуре тела около +31° человек теряет сознание. Иногда отмечаются судороги, непроизвольное мочеиспускание. При падении температуры тела до +25° — +23° обычно наступает смерть (в редких случаях при своевременном оказании помощи наблюдалось возвращение к жизни и при более низкой температуре тела).

Под «холодом» не следует понимать только температуру ниже нуля. Общее охлаждение тела со смертельным исходом может наступить в неблагоприятных условиях при длительном действии температуры окружающей среды +5° — +10°.

Смерть обычно наступает медленно, в течение нескольких часов после начала охлаждения. Естественно, что чем ниже температура окружающей среды, тем скорее наступает общее охлаждение тела.

Признаки смерти от общего охлаждения тела. Как правило, при вскрытии в слизистой оболочке желудка видны округлые буро-коричневые, иногда почти черные кровоизлияния — пятна С. М. Вишневского — точечные или несколько большей величины. Они бывают единичные и множественные и располагаются по ходу сосудов. При быстрой смерти от охлаждения (например, у детей) этих пятен может и не быть. Иногда кровоизлияния в слизистую оболочку желудка не успевают произойти, и она кажется неизмененной. Поэтому стенку желудка во всех случаях необходимо подвергать гистологическому исследованию.

Посмертное изменение слизистой желудка (самопереваривание) в отличие от пятен Вишневского имеет вид не точечных кровоизлияний, а сплошного прокрашивания сосудов, просвечивающих в виде ветвящихся полос.

Со стороны иных органов при смерти от охлаждения отмечается общее полнокровие, наличие большого количества крови в левой половине сердца, отек легких, мозга и его оболочек.

При гистологическом исследовании в ряде случаев находят характерные для смерти от охлаждения изменения в почках и яичках. Поэтому их гистологическое исследование обязательно. Изменения в веществе головного мозга, признаки прижизненного расстройства кровообращения и мелкие очаги омертвения во внутренних органах часто сопутствуют смерти от охлаждения, но имеют меньшее диагностическое значение.

При смерти от охлаждения на открытых участках тела иногда успевают развиться некоторые признаки отморожения. В зависимости от его выраженности кожа этих участков может казаться при осмотре неизмененной или несколько припухшей, синюшной, с мелкими пузырями. При гистологическом исследовании в ней удается обнаружить признаки отморожения II степени, что служит подтверждением прижизненного воздействия низкой температуры.

Поза умерших от охлаждения в некоторых случаях напоминает съежившегося от холода человека, но может быть и иной.

Оледенение трупов*. Человек умирает об общего охлаждения тела чаще в условиях, когда температура воздуха ниже 0°. Поэтому при продолжающемся после смерти действии холода труп полностью или частично (с поверхности) промерзает — оледеневает, становится твердым, а мелкие части тела (пальцы, нос, уши) — хрупкими.

При оледенении головного мозга, содержащего большое количество воды, происходит увеличение его объема, что нередко ведет к нарушению целости костей черепа — расхождению швов или появлению трещин (как правило, в области дна задней черепной ямки). Такое посмертное повреждение костей черепа малоопытными экспертами иногда ошибочно принималось за прижизненно возникшее в результате травмы. У трупов, находившихся длительное время на холоде (при морозе или температуре несколько выше 0°), всегда отмечается розоватый оттенок трупных пятен, кожи, а иногда отдельных участков внутренних органов, особенно легких. Розово-красный цвет трупных пятен и крови не является признаком смерти от охлаждения. Так называемая «гусиная» кожа также не имеет диагностического значения, поскольку она возникает по различным причинам как прижизненно, так и в период агонии и в ближайшее время после смерти.

О порядке вскрытия оледеневших трупов см. гл. 28.

При оттаивании замерзшего трупа он быстро разлагается. После оттаивания трупного окоченения не наблюдается. Кожа, внутренние органы и ткани приобретают местами темно-красный, багровый цвет. Выявление прижизненных изменений значительно затрудняется.

Поэтому исследование трупа необходимо производить сразу же после оттаивания.

Оледенение трупа образует характерные посмертные изменения внутренних органов и тканей, обнаруживаемые при гистологическом исследовании.

На открытых участках тела на месте растаявших льдинок образуются пергаментные пятна, которые не следует смешивать с прижизненными ссадинами.

Обстоятельства смерти от общего охлаждения. Смерть от общего охлаждения тела встречается сравнительно редко. Она наступает, как правило, у людей, находящихся в состоянии опьянения или -выбившихся из сил (незнание местности, непредвиденные случайности в дороге, например ненастная погода, потеря ориентировки).

Известны редкие случаи самоубийства путем общего охлаждения тела с предварительным раздеванием. Как способ убийства охлаждение иногда применяют к новорожденным и маленьким детям, оставляя их в беспомощном состоянии в безлюдном месте.

Судебно-медицинская диагностика. Признаки смерти от охлаждения не специфичны, так как каждый из них в отдельности может встретиться при иных болезненных состояниях. Поэтому установить причину смерти от охлаждения тела можно только при наличии совокупности признаков, а в некоторых случаях заключение о причине смерти приходится основывать на анализе обстоятельств смерти и исключении других возможных причин ее (травма, заболевание, отравление).

Большую роль в наступлении смерти от охлаждения играет сопутствующее состояние организма, главным образом алкогольная интоксикация. При последней вследствие расширения поверхностных сосудов увеличена теплоотдача, снижено восприятие внешних раздражителей (в частности, холода), ложное ощущение тепла снижает возможности теплорегуляции и ведет к недооценке реальной опасности. Алкогольная интоксикация не только способствует развитию общего охлаждения тела, но и сама по себе может явиться причиной смерти.

В холоде труп может сохраняться неопределенно долгое время, что затрудняет установление давности наступления смерти.