12. СМЕРТЬ МОЗГА И ЭТИКА ТАНАТОСА - На краю жизни и смерти. Кома - Минделл А

Работа с коматозными состояниями свидетельствует о том, что в состояниях, связанных с повреждением мозга, может быть больше способностей к осознаванию, чем мы предполагали прежде. Экстраполируя эту мысль, мы могли бы сказать, что, пока тело живет, возможность сознания сохраняется. Эта экстраполяция, в свою очередь, приводит к этике Танатоса, философии и парадигме умирания, которая рекомендует:

1. Совершенствовать методы, которые могут помочь людям в измененных состояниях устанавливать связь с их собственным внутренним осознанием;

2. Позволять им принимать свои собственные решения по поводу жизни и смерти.

На современном этапе развития медицинской науки мы задаемся вопросом о том, когда заканчивается жизнь человека, находящегося в коме. Сегодня медицинское сообщество, ответственное за индивида, отвечает на этот вопрос вместе с семьей умирающего человека. Некоторые врачи считают, что, коль скоро сознание ушло, человек обречен. То, что остается, — это неразумный организм1. Согласно этому подходу, если мозг более не функционирует, остается только безжизненная оболочка. Тело пережило своего владельца. В 1981 г. Президентская Комиссия по изучению этических проблем в медицине, биомедицинских и поведенческих науках предложила Стандартное определение акта смерти, - в котором, в частности, говорится:

"Индивид, который перенес; 1) необратимое прекращение сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, либо 2) необратимое прекращение всех функций мозга, включая ствол мозга, считается мертвым"2.

Смерть мозга

До недавнего времени сердцебиение являлось мерилом жизни, а его отсутствие — знаком смерти. Однако с приходом в медицину современной технологии стало возможным возвращать к жизни людей, чье сердце и дыхание остановились. Даже когда мозг необратимо поврежден, другие жизненные органы могут продолжать функционировать. Эти обстоятельства делают настоятельной необходимостью разработку новых определений жизни и смерти. Сегодняшнюю атмосферу в медицинском сообществе, вероятно, лучше всего представляет следующее заявление, взятое из классического учебника по коме:

"Согласие по поводу того, что мозг и личность едины, в значительной мере сняло этический конфликт, который в ином случае следует из почти универсального уважения к достоинству индивидуального человеческого существа"3.

Это мнение предполагает, что поскольку мозг и личность едины, если мозг выходит из строя, то исчезает и разум, и потому человека больше нет. Однако эту черно-белую картину, происходящую от уравнивания человеческого существа и мозга, оспаривают нейропатологические исследования мозга людей в хронических вегетативных состояниях, которые показывают, что повреждение коры головного мозга иногда оказывается "навряд ли достаточным основанием для объяснения бессмысленности предсмертного поведения пациента"4.

Смерть мозга означает, что ни одна из его частей не функционирует. В человеке, чей мозг мертв, можно поддерживать жизнь с помощью аппарата искусственного дыхания лишь в течение нескольких часов, в лучшем случае нескольких дней, пока не остановится сердце. Смерть мозга понимается как тотальная неспособность к реагированию, отсутствие движения, отсутствие рефлексов ствола мозга, неподвижные и расширенные зрачки и неспособность самостоятельно дышать5.

Устойчивое вегетативное состояние

При смерти мозга он полностью нефункционален. При обычном вегетативном состоянии разрушена только часть мозга. В этом состоянии

"...ствол мозга, низший отдел, который соединяет мозг с позвоночником, обычно совсем не затронут или затронут в незначительной степени. С неповрежденным стволом мозга человек способен к стереотипным рефлекторным функциям: дыханию, сну, перевариванию пищи, но не способен к мышлению или даже к элементарному осознанию окружающего мира. Человек может оставаться в таком состоянии годами"6.

Основными характеристиками этого состояния являются декортикальная поза и спастичность. Конечности искривлены и сведены так, что локти, запястья и пальцы сгибаются к центру. Люди в этом состоянии все еще проявляют примитивные реакции, они могут зевать, причмокивать губами или строить гримасы без явной на то причины. Обычно считается, что в таких вегетативных комах поведение людей совершенно лишено смысла. Поэтому неудивительно слышать, что некоторые биоэтики, философы и врачи начинают расширять определение смерти, распространяя его на людей в устойчивых вегетативных состояниях, индивидов, которые утратили интеллект, память, речь и осознание себя и окружающего мира7.

Однако в этом случае многие люди, подобные Джону (человеку, который сел на корабль, идущий на Багамы), лишаются систем поддержки жизни, так и не завершив свою внутреннюю работу. Конечно, кто-то может возразить, что все это не имеет смысла, поскольку эти люди в любом случае умрут. На это я должен возразить, что, проработав переживание комы, некоторые люди действительно решают вернуться и жить! Более того, никто не знает наверняка, что случается, когда умирает физическое тело. Будет ли то осознание, которым мы обладаем сейчас, полезно нам, когда нашего тела уже не будет?

Независимо от приведенных выше определений, даже в случае устойчивого вегетативного состояния, наподобие того, что было у Джона, совершенно очевидно, что разум и мозг — не одно и то же. Следовательно, определение смерти следует вернуть самому умирающему индивидууму, а не оставлять его в руках тех, кто обременен высокими ценами на госпитализацию или разочарован своей неспособностью общаться с вегетативным пациентом. Хотя мы не можем оставлять без внимания боль и те расходы, что идут на поддержание жизни, мы можем уменьшить неверие в свои силы, больше узнавая о переживаниях коматозных пациентов.

Как сказал Джулиус Корайн, профессор неврологии медицинского колледжа Нью-йоркского университета:

"Не существует никакого момента смерти. Момент — это официальная выдумка... Возьмите смерть при сердечно-сосудистых нарушениях. Сердце останавливается. Доктор прослушивает грудную клетку. Был ли это момент смерти? С помощью современного оборудования вы можете обнаружить в сердце признаки электрической активности через сорок минут после того, как оно остановилось. Момент смерти — это фикция"8.

Работа с комами затрагивает вопросы этики, культурологии и философии. Что есть жизнь и смерть? Я придерживаюсь эмпирической точки зрения: жизнь и смерть могут быть определены только самим индивидом, от момента к моменту.

Я думаю, например, о Сэме. У него был поврежден ствол мозга, и он в течение многих недель пребывал в хроническом вегетативном состоянии. С тех пор как мощный инсульт привел его к полному параличу, он не реагировал ни на кого. Семья Сэма страдала от потери контакта с ним. Их также мучило чувство вины, связанное с поддержанием его жизни, поскольку до того, как с ним случился инсульт, он говорил своим детям, что, если он когда-нибудь войдет в устойчивое вегетативное состояние, они не должны продлевать его жизнь сверх необходимости.

Мы с Эми установили с ним в его коме непосредственный контакт. Через несколько секунд он, казалось, пробудился от комы и посмотрел нам в глаза. Он мог общаться с нами посредством минимальных, но явно заметных движений глаз. Он пребывал в де-кортикальной позе, так что мы работали с его сведенной рукой, которой он вскоре стал хвататься за наши руки. Я "говорил" с ним посредством бинарной (да-нет) системы коммуникации, слегка прикасаясь к его лицевым мышцам, чтобы ощущать спазмы, возникающие в них в ответ на мои вопросы. В течение четырех часов он с нашей помощью демонстрировал минимальные признаки того, что он мог обучаться. Оказалось, что при должном терпении его сведенная рука может научить другую, вялую и безвольную, как нужно двигаться.

После того как мы с Эми установили с Сэмом контакт, используя режим общения, рекомендованный в главах 7 и 8, мы сумели договориться с ним, что сокращения его лицевых мышц можно использовать в качестве бинарного кода для общения. "Да" в ответ на вопрос должно было обозначаться сокращением мышц вокруг рта, "нет" — отсутствием любых сокращений.

Наконец, мы попросили ответить его на вопрос, который мучил его семью. "Вы хотите жить?" — спросил я его. Он ответил незамедлительно: не только изобразил гримасу, но и открыл рот полностью! Это явно означало "да", он хотел жить.

До этого момента Сэм вообще не был способен открыть рот. Он был едва способен зевнуть. Используя ту же бинарную систему, мы могли задавать вопросы, получая в ответ "да" или "нет". Сэм хотел жить, чтобы завершить внутренний процесс. Мы обучили его методам внутренней работы, чтобы помочь ему в его пути. Он давал понять, что находится в процессе своего внутреннего путешествия; он пытался покорить гору, воздвигнутую его фантазией, и встретить новую женщину! Ему явно требовалось некоторое время, чтобы завершить путешествие, поскольку он умер лишь несколько месяцев спустя.

Не все заинтересованы в том, чтобы жить. Я вспоминаю Роджера. Я никогда не видел его раньше. Это был хронический алкоголик, который страдал от повреждения ствола мозга и к моменту нашей встречи находился в устойчивом вегетативном состоянии уже несколько недель. Когда я "спросил" его (с помощью метода, подобного тому, что мы применяли при работе с Сэмом), хочет ли он жить, Роджер сказал "нет". Как выяснилось, медицинский персонал вместе с одним из родственников Роджера и вне зависимости от нашей работы приняли решение отключить его систему жизнеобеспечения в течение ближайших дней. В этой ситуации медицинские соображения совпадали с решением коматозного пациента.

Этика Танатоса означает предоставление каждому индивиду шанса принять свое собственное решение. Будущее работы со сновидениями и телесной работы в околосмертных состояниях совершенно ясно. Нам нужно побольше узнать о том, как расшифровывать сигналы глубоких состояний бессознательного, чтобы мы могли дать нашим клиентам возможность принимать собственные решения по поводу жизни.

Мне кажется, что, когда мы привнесем больше света и осознания в измененные состояния, основы наших культурных убеждений относительно реальности будут меняться. Я полагаю, что жизнь станет более интересной, а со смертью будет связано гораздо меньше проблем.

Коматозные состояния — это очень специфические сновидения, пытающиеся поддержать наше стремление к самопознанию. В этой чернейшей из дыр жизни процессы, которые всю нашу жизнь ждали внутри нас, ищут своего завершения и реализации. В свете этой идеи наша жизнь оборачивается поиском самопознания, поиском обобщения и глобализации наших возможностей. Так, человек, который сегодня способен на теплые отношения, на пороге смерти становится святым и любящим божеством космоса. А романтическая душа, вроде Питера, превращается в вестника новой формы взаимосвязей для своего города.

Сегодняшняя работа добавляет практическое, почти мирское измерение к тому, что уже известно о смерти и умирании: завершающие симптомы неизлечимых физических заболеваний — это пути к просветлению. Телесные сигналы, независимо от времени их проявления, — это сновидения, ищущие реализации. Когда эти симптомы проработаны, боль и недомогание отступают, напоминая нам о том, в каком сказочном месте мы сейчас живем.

Азиатские, греческие, месопотамские, римские, еврейские, христианские, зороастрийские и исламские традиции постоянно напоминают нам об ожидающем нас путешествии к забытой Самости. Но теперь путь стал чуть более ясен; порой он вьется во тьме транса и комы.

Однако мы не должны забывать о том, что многие люди, проходящие через эти измененные состояния, нуждаются в нашей помощи, чтобы полностью реализовать свою целостную самость. На самом деле они жаждут близкого общения. Многие предпочитают его обычному любящему сочувствию. Ибо без него может быть упущен особый момент, когда разум начинает дико метаться в бурной реке, впадающей в море.

Диагноз смерти мозга может побудить нас к работе с процессом внутреннего роста умирающего и к установлению контакта с тем, что мы некогда представляли себе как загробную жизнь. То, что поначалу кажется лишенным разума телом, противящимся мертвой хватке времени, может быть попыткой последнего экстатического танца, который создает свободу от ограничивающей самотождественности и большую жизнь, а совсем необязательно — физическую смерть. Смерть, которая беспокоит нас сейчас, с иной точки зрения будет рождением нашего мифа.