Выступление Сальвадора Минухина - Эволюция психотерапии. Сборник статей. Т. 1. Семейный портрет в интерьере. Семейная терапия - Дж.К. Зейга

На сегодняшнем заседании, где Вацлавик выступает с обсуждением доклада Клу, а я даю оценку докладу Джея, обстановка складывается совсем не так, как на предыдущих встречах, когда мы были едины в нашем подходе к психоанализу, поведенческой и тем более к семейной терапии, к зулусам и эскимосам, а также к широкому кругу вопросов, касающихся жизни, лечения и процессов изменения человека. Сейчас ситуация напоминает семейный сбор, а стало быть, не обойтись без маленьких семейных стычек.

Первое, на что хочется обратить внимание, — стиль выступления. Джей бросает всем вызов. Такая манера больше подходит для молодого Хейли, известного ниспровергателя традиционных взглядов, чем для сегодняшнего Хейли, директора престижного института. Но, как известно, выбранный нами путь часто становится наезженной колеей, с которой не так-то легко свернуть. Видимо, склонность к ниспровержению устоев навсегда останется у Джея в крови, точно так же, как мне не избавиться от влияния моего раннего талмудистского воспитания.

Далее, остановлюсь на построении материала самого выступления. С литературной точки зрения, возникает вопрос, был ли доклад заранее продуман и написан как единое целое или же собран автором, подобно лоскутному одеялу, из его же собственных воззрений, охватывающих разные периоды профессиональной деятельности. Склоняюсь к тому, что перед нами все-таки лоскутное одеяло. В первой части мысль Хейли играет, как выдержанное шампанское в бокале. Он использует простые, четкие предложения, самым необычным образом вплетает факты в свои неожиданные умозаключения и, не дав слушателю опомниться, увлекает его за собой. В этой части мы видим Джея-первопроходца, вспоминающего свои первые победы, свой путь в исследовательской работе, скептицизм, вызов, брошенный им психоанализу. Он повествует о том, как шел к предподавательской деятельностии и, переосмыслив ее назначение, начал готовить парапрофессионалов. Впитав идеи Г. Бейтсона и М. Эриксона, которые постоянно сталкивались друг с другом у него в голове, Джей тем временем вырабатывал стратегический подход — свой особый метод, особое направление в психотерапии, которому сейчас обучают в Вашингтонском Институте. Можно предположить, что эта часть доклада собрана по кускам из ранних работ Джея, чтобы послужить фундаментом для второй части — Великой Хартии его института, то есть для изложения тех принципов, на языке которых он строит свое определение терапии и взгляды на систему подготовки психотерапевтов.

Если таковы итоги его научного развития, то я не назвал бы их впечатляющими. Оставим в стороне суть принципов. По общему своему духу они не могут быть восприняты как результат тридцатилетнего научного поиска и вдумчивых исследований в области психотерапии. Скорее всего, это — продукт последних десяти лет (и вряд ли стоит считать простым совпадением десятилетний юбилей, отмечаемый Институтом в эти дни). Если такова попытка подвести итоги, то результат несопоставим со сложностями тридцатилетнего пути поисков и блужданий.

Заключительная часть доклада слабо связана с двумя предыдущими, а если говорить точнее, то даже входит в противоречие с первой. Если в первой части высказывается сомнение в том, что терапия действительно воздействует на человека, то в заключительной — докладчик призывает нас остерегаться все возрастающей власти психотерапевтов над людьми. В основе этих опасений Дж. Хейли лежат его же собственные исследования последнего време­ни. И здесь мы вынуждены признать, что в конце доклада Джей выступает как моралист, хотя и пытается это завуалировать. В чисто сократовской традиции он озабочен последствиями наших успехов, иллюзорно полагая, что мы во всей полноте владеем неким могущественным знанием, и на этой основе выражает пожелание, чтобы власть, которая дается знанием, использовалась во благо.

Далее, я хочу подробнее остановиться на том, что было воспринято мною как нравственный подтекст доклада. Я имею в виду опасения, связанные с возможным злоупотреблением властью.

Доклад начинается с простого вопроса: существует ли такая вещь, как терапия? Надо полагать, что семь тысяч участников этой конференции могут ответить дружным “да”. “Не торопитесь, — предупреждает докладчик, — как знать, существует ли терапия, если ее понимать как инструмент изменения?”. В качестве ответа можно было бы предложить простое определение терапии. Это — встреча двух сторон, из которых одна представляется лицом, нуждающимся в помощи, лечении или изменении, а другая утверждает, что обладает необходимым объемом знаний, чтобы осуществить требуемое. Процесс лечения проходит на уровне вербального общения. Под словосочетанием “терапевтическая встреча” следует понимать самые разнообразные формы общения: индивидуальную, семейную, психодинамическую, поведенческую, гипнотическую, системную, добровольную или принудительную, больничную или амбулаторную и т.д. Но Джея беспокоит не самая вероятность терапевтической встречи, — нет сомнений, встреча состоится, — но вот принесет ли она желаемое изменение? Здесьде нам остается только гадать, поскольку единственным мерилом в каждом случае выступает сам терапевт.

В подтверждение своего пессимизма Джей приводит изучение списков предварительной записи на терапию. “Погодите с выводами”, — с полным на то основанием могли бы ему возразить известные исследователи психотерапевтического процесса Смит, Гласс и Миллер, которые в 1980 году провели мета-анализ более 500 работ, где изучалась эффективность некоторых форм психологической терапии в сравнении с контрольной группой. С учетом всех зависимостей, которые могут сказаться на результате, успех психологической терапии был значительно выше, чем лечение в контрольной группе. “Не надо спешить”, — возражают в свою очередь Приоло, Мердок и Броди (“Анализ психотерапии в сравнении с лечением плацебо”, The Behavioral and Brain Sciences, 1983, 6, 275—310). В своей публикации авторы сообщают, что они проанализировали выборку из 32 исследований, посвященных сравнительному изучению успешности психотерапии и лечения с помощью плацебо, — достоверной разницы в эффективности того и другого обнаружено не было. В схватке мнений приняли участие десятки других известных ученых, среди них Джером Франк, Ханс Айзенк, Сол Гарфилд, и каждый отстаивал свою точку зрения. Но и до сих пор в обсуждаемой области остается еще много неясного и озадачивающего; бесполезно утверждать, что здесь имеются какие-то точные исследования, которые внесли полную определенность в эту непростую проблему.

Мы даже не выяснили, каковы критерии для измерения изменений в состоянии пациента, что еще больше осложняет дело. Работая с психосоматическими больными (диагноз: анорексия, астма, диабет), мы установили, что в 85% случаев выявленные симптомы были успешно преодолены и результаты лечения оставались устойчивыми в течение 7—12 лет. Согласно принципам Джея, мы одержали блестящую победу: в исходе терапии в здоровье пациентов наступили счастливые перемены, причем именно в том направлении, в каком мы и ожидали. Возможность судить об эффективности лечения появилась благодаря простым и ясным критериями: сокращение времени госпитализации, уменьшение или полное исчезновение необъяснимых, с медицинской точки зрения, осложнений у диабетиков, освобождение больных астмой от кортизоновой зависимости, увеличение веса у пациентов с анорексией. Очевидно, что изменени действительно произошли в желаемом направлении. Но мы встретились со значительными затруднениями, когда попытались установить, в какой мере изменение симптоматики связано с тем, что мы работали не только с “идентифицированными пациентами”, но и с их семьями, что считали значительным достижением в своей исследовательской работе.

Есть еще одна переменная в формуле измерения, которую я могу предложить Джею, столь озабоченному смыслом перемен. Может, мы пытаемся измерить некоторые вещи лишь потому, что они поддаются измерению, уподобляясь тому незадачливому прохожему, который ищет потерянный ключ от двери под фонарем, поскольку там светлее? Во всяком случае, я еще не встречал доказательств, которые убедили бы меня в том, что изменения в теории и практике терапии напрямую зависят от исследований результатов лечения. Мне кажется более вероятным, что изменение парадигмы, по крайней мере в общественных науках, как раз не является следствием собранных наукой фактов, о чем, якобы, свидетельствует эксперимент А. Бейвеласа. Допускаю, что в нашей области, где работа ведется в форме убеждения, новые парадигмы, если и возникают, то в виде культурных тенденций — знамений нашей эпохи.

Например, господство метапсихологии З. Фрейда продержалось на протяжении жизни почти целого поколения. Однако к пятидесятым годам среди сторонников этой теории, опиравшейся на культурные и научные ценности девятнадцатого столетия, произошел раскол с образованием множества схизматических школ. Среди психоаналитиков, бросивших вызов З. Фрейду и придавших масштабность новому движению, можно назвать К. Хорни, Э. Фромма и Г. Салливана. Они ввели новые культурные измерения в теорию, принадлежавшую периоду ее бесконечного развития вширь на основе поистине неограниченных ресурсов.

Семейная терапия появилась на фоне достижений в культуре и науке конца пятидесятых. Когда, при посредничестве Г. Бейтсона и благодаря его работам, она соприкоснулась с идеями кибернетики, они вызвали необыкновенный интерес именно в силу того, что пришло их время. Настало время понять: все люди — внутренне взаимосвязанные участники масштабных процессов, происходящих в мире, где созревает понимание, что ресурсы человечества необратимо убывают, тогда как расточительность по-прежнему все еще растет. Изменение парадигмы в этих условиях было неизбежным, поскольку, подобно З. Фрейду, Г. Бейтсон и другие первопроходцы в области семейной терапии были детьми своего времени и они не могли не использовать тех научных метафор, которые оказались вызванными к жизни в этот период, отражая все, для него характерное.

Развивая теорию и практику семейной терапии, мы исходили из убеждения в необходимости дальнейшего развития парадигмы, которая лежит в ее основании. Результатом явилось все возрастающее усложнение наших теоретических построений. Но, как показал эксперимент А. Бейвеласа, усложнение знания вовсе не влечет за собой роста самого знания. Мы нередко путаем одно с другим. Взять хотя бы недавние усилия поженить семейную терапию с теорией закрытых систем Матураны в биологии. Но, возможно, семейная терапия, следуя консервативным течениям нашего времени, присматривает себе консервативную теорию. Как знать...

Во всяком случае, поскольку у каждой сказки есть своя мораль, попробуем отыскать таковую в докладе Дж. Хейли. Судя по тому, что на протяжении большей его части он старался поколебать нашу профессиональную уверенность, можно было ожидать, что в какой-то момент сомнения одолеют и его самого. Не тут-то было. Десять лет я проработал с Джеем как семейный терапевт и во многом разделяю его идеи относительно терапии и подготовки терапевтов, но я не могу похвастаться с той же убежденностью, что объем моих знаний как терапевта перекрывает все ситуации, с которыми я могу столкнуться в практике терапии. Я не столь уверен в том, что изменение может быть измерено только поведенчески или что терапия должна быть короткой, как и в том, что не стоит заниматься прошлым или что директивные установки на изменение предпочтительнее кажущихся абстрактными бесед. В этом докладе можно найти ответы на массу самых разнообразных вопросов, но отнюдь не на все. Думаю, всегда можно отыскать вопрос, который не придет в голову даже Джею.

Фонд М. Эриксона, как мне кажется, рассчитывал, что данная конференция соберет исследователей душевного здоровья человека для того, чтобы те всесторонне обсудили свои профессиональные проблемы, а не занимались сооружением Вавилонской Башни. В этом контексте семейные терапевты, как мне кажется, смогли бы многому научиться у последователей Милтона Эриксона, разделив с ними уважение к внутренним резервам личности, с тем чтобы, познав ее возможности, вновь взглянуть на индивида как на часть семейной системы. Аналитикам, занимающимся отношениями между объектами, возможно, стоит раздвинуть границы своей теории и практики, приняв во внимание, что внешние “объекты” находятся в постоянном взаимодействии с интернализованными семейными “объектами”. А терапевтам, чьи интересы связаны с группой, стоит порыться в трудах пятидесятых годов, познакомившись с изучением различий между искусственными и естественными группами. Специалисты в области поведения могли бы приступить к пересмотру своей теории как исключительно двустороннего взаимодействия. Приверженцы рационально-эмотивной психотерапии, возможно, усомнятся, что ...

Наивно полагать, что все 27 докладчиков в какой-то мере изменят свои взгляды. Для этого наши колеи слишком накатаны. Но монолог каждого выслушают 7000 участников конференции, которые, я надеюсь, захотят развить наши теории.

Хочу поблагодарить Джея за то, что он, как всегда, четко сформулировал свои научные взгляды, что позволило мне сделать несколько пируэтов на заданную им тему в попытке сохранить общее равновесие.