Панов М.К. Психосоматический этюд или рисование двумя руками

Даная статья является описанием случая работы с клиентом, имеющим психосоматическую проблему, где автору приходится одновременно быть и врачом, и семейным психологом. Это попытка поделиться размышлениями над вопросами теории психосоматики, оценить особенности совмещения одним специалистом врачебной и психотерапевтической работы с психосоматическим случаем в рамках концепции семейных систем Боуэна, а также опытом и впечатлениями от работы, во время которой приходится одновременно решать вопросы, имеющие общую стратегическую цель, но отличающиеся своими тактическими задачами. Изучить динамику расстановки приоритетов в ходе работы.

Я полагаю, что любые интеллектуальные попытки привлечения идеи психосоматики, чтобы сделать более ясной существующую клиническую неразбериху, засасывают нас в нашей повседневной работе. Мы обнаруживаем, что пытаемся построить теорию, тогда как этим словом должно быть слово "теории"...

Винникот Д.В.

Введение

В настоящее время в нашей стране пока еще отсутствует полноценная база: законодательная, материальная, профессиональная для возможности одновременной работы врачом и психологом. Врачей, которые бы в своей работе прибегали к психотерапии, единицы. Психологов, готовых самостоятельно разбираться с историей болезни клиента, и корректировать назначения, такие же единицы. Навыков по одновременной работе врачом и психологом очень мало.

Тем не менее, по разным данным, от 30 до 50% лиц, обращающихся за помощью в поликлиники и стационары, страдают не соматическими, а пограничными психическими расстройствами. А у как минимум 25% пациентов с действительным соматическим страданием значительную роль в клинической картине играют симптомы психического расстройства (Тополянский, Струковская, 1986). Три четверти людей с расстройствами психики разного уровня так и не попадают в поле зрения психиатров и психотерапевтов, осаждая территориальные поликлиники (Остроглазов, Лисицина, 1990). До 70% больных, находящихся в обычных стационарах, нуждаются либо в консультации, либо в лечении у психотерапевта (Рубина, 1999). Отсутствие данной помощи приводит к диагностическим ошибкам, хронизации патологических процессов, длительному и безрезультатному лечению. В среднем каждый клиент до обращения к психологу по поводу имеет анамнез заболевания от 8 до 9 лет. Такие больные регулярно вызывают к себе бригады «скорой помощи», пытаются попасть на прием ко всем специалистам, проходят огромное количество разных обследований, многократно госпитализируются. В итоге это приводит к огромнейшей трате средств как государственных, так и личных, в результате совершенно бесполезной.

Наличие у клиента психосоматического расстройства чаще предполагает совместную работу врача и психолога. Клиент сначала выступает в роли пациента у врача, который затем привлекает к работе психолога. Когда же и врачом, и психологом является один человек, как в данном случае, то предстоит работать в двух направлениях: разбираться в истории болезни, диагнозах и назначениях, и заниматься психологическим консультированием.

Насколько возможно совмещение этих двух задач, и какие особенности это порождает? Какие трудности, и какие ресурсы обнаруживаются во время такой работы? Работа врача предполагает уточнение диагноза, а какое значение имеет диагноз для самого клиента? Насколько клиент сам готов пересматривать свое отношение к диагнозу, и какие внутренние процессы в этот момент происходят?

Важно определиться со степенью меры для каждого из направлений работы. Углубление в историю болезни и уточнение диагнозов таит в себе опасность потери психологического аспекта случая. И, наоборот, при увлечении психологической работой можно недооценить соматическое страдание.

Работа врача предполагает только экспертную позицию. Позиция психолога подразумевает меньшую степень экспертности. В чем тогда специфика статуса и терапевтической позиции консультанта в данной ситуации?

При обращении к врачу у клиента изначально запрос касается только состояния физического здоровья. Когда же встает вопрос о психотерапии, то происходит динамика в расстановке акцентов между медицинским аспектом и психологической работой. Как складывается взаимодействие терапевта и клиента в момент «перекидывания мостика» в смене приоритетности поиска причин страдания?

На эти и другие вопросы приходится отвечать, и работа специалиста в подобной ситуации очень напоминает рисование двумя руками.

Теоретические аспекты понимания психосоматики как предмета

Психосоматика в широком смысле слова, включает все взаимодействия между поведением (мысли, эмоции, действия) и соматическим заболеванием.

Врачи редко обращаются за помощью к психологам, когда они лечат психосоматических больных. Консультативная помощь является «бедным родственником» в большинстве психиатрических отделений, не говоря уже о соматических. Одна из причин этого заключается в том, что требования психосоматического подхода идут в разрез с тем путем, каким врачи традиционно предпочитают идти, а именно путем интерпретации симптомов как проявления нарушений в различных органах. Достаточные сложности возникают уже при интерпретации нарушений на уровне взаимодействия нескольких физиологических систем. Если же проблема заключается в функционировании всей личности, традиционные медицинские процедуры перестают давать эффект. Обычным решением в такой момент становится поиск психологического объяснения. Такая последовательность событий часто убеждает людей (врачей и больных) в том, что «психологическое» недостойно серьезного внимания.

Эта тенденция диагностики «путем исключения» приводит профессионалов к этикетированию симптомов как психосоматических, когда они не знают их причины. Подобная приоритетность шагов существует и в консультировании. Если психолог сталкивается с наличием у клиента соматических симптомов, то, скорее всего, в этом случае он порекомендует в первую очередь консультацию врача.

В западной медицинской литературе встречается такой термин как «трудный пациент». Имеется в виду не трудности с диагностикой локализации поражения, или подбором адекватной терапии, а скорее трудности с тем, что диагноз, как таковой, вообще не складывается. Что влечет за собой невнятность назначений. А то, что назначается, не приносит никакого эффекта. Такое понятие, как «клиническая картина болезни» довольно двусмысленно, т.к. видение одного и того же заболевания с точки зрения врача существенно отличается от «клинической картины», которую наблюдает психотерапевт. Эти различия тем более усугубляются, т.к. значительное число расстройств психики проявляется в первую очередь соматическими жалобами, а соматические заболевания могут приводить к самим расстройствам психики. Что вносит существенную путаницу к самому подходу в определении того, что же именно является психосоматическим расстройством.

Стоит также отметить, что в Международной классификации болезней Х пересмотра сам термин «психосоматическое расстройство» отсутствует. В настоящее время можно говорить о систематике таких расстройств, которая предусматривает «психические расстройства с соматическими проявлениями», и «соматические заболевания с психической обусловленностью и клиникой». Но подобная систематика ориентирована в первую очередь на врачей общей практики.

В контексте традиционной медицины «психосоматическими» являются случаи, в которых врачи не могут поставить конкретный диагноз, а медицинские методы лечения не приносят какого-либо значительного результата в купировании симптома.

Здесь существует несколько сложных моментов.

Первый - в том, что уровень медицинской диагностики и интерпретации симптомов не везде одинаков, и в целом, как диагностика, так и лечение оставляют желать лучшего. Вследствие этого имеется значительная часть неясности и сомнений в отношении диагноза, т.е. понимания причины, и лечебного эффекта, и больше соблазн придать случаю статус психосоматического.

Второй касается вопроса «традиционности». Неясность причины в традиционной европейской медицинской практике не означает неясность причины этого же случая в других практиках, например в гомеопатической медицине, или рефлексотерапии, или тибетской практике, где подход к диагностике причинности совсем другой. И лечебные воздействия, которые могут быть применены в этих практиках, вполне могут дать исцеляющий эффект.

И что тогда? С этих позиций данный случай не будет являться психосоматическим?

Вернемся к традиционной практике. Есть ли какие-то критерии, согласно которым случай можно отнести к категории психосоматических проблем?

Скорее всего, в силу разности подходов, и в зависимости от концепции, у врачей и у психологов критерии будут разные.

В 1950 г. Александер, проанализировав психодинамические паттерны, лежащие в основе некоторых заболеваний, дал перечень семи классических психосоматических болезней.¹⁾ В этом контексте наличие у клиента одного из этих заболеваний и есть критерий.

В США психологическая теория стресса в виде концепции Кеннона о гомеостазе организма, труды Харольда Вольфа об адаптивных биологических реакциях и Ганса Селье о гипофизарно-адреналовых реакциях заложили основы психосоматических исследований и клинических подходов на Западе.

Теория «Специфичности» утверждает, что каждое психосоматическое расстройство вызывается определенной психологической констелляцией. Они делятся на четыре основные группы, и объясняют какие-то определенные феномены, но сказать, что они эмпирически подтверждены, вряд ли можно. Трудность заключается в том, что все они основаны на простой корреляции между плохо измеренными психологическими переменными и соматическими симптомами. Все они ищут решения вопроса выбора соматического симптома на психологической основе, т.е. «почему больной А заболел одним, а больной Б другим?»

Согласно подходу «Теории специфичности личности» Флэндерса Данбара, определенные черты личности приводят к специфическим соматическим симптомам.

Недавно эти идеи вернулись вновь как «факторы риска», предрасполагающие к определенным заболеваниям, которые и можно рассматривать, как критерии.

«Теория специфичности конфликта» представляет собой дальнейшее развитие психоаналитического понятия конверсии, согласно которому бессознательные конфликты разрешаются путем конвертирования в соматические симптомы.

«Теория специфичности эмоций» предполагает, что специфические эмоции приводят к специфическим соматическим нарушениям.

«Теория специфичности паттерна реагирования» основывается на индивидуальных различиях в паттернах реакции на стресс. Например, сосудистое реагирование приводит к образованию артериальной гипертонии.

Существует также теория «неспецифичности», которая утверждает этиологическое преимущество психологических факторов. Бремя объяснения несет конструкция «ранимости органа» (organ vulnerability). Самым известным примером теории «неспецифичности» является понятие алекситемии.

В Восточной Европе под влиянием учения Павлова о нейрофизиологии и условных рефлексах доминировала кортиковисцеральная теория, которая в настоящее время имеет продолжение в системной поведенческой психотерапии. Согласно современным представлениям Патогенетической теории неврозов, невротические расстройства принципиально обратимы (функциональны). Они всегда имеют конфликтогенную природу, т.е. «обеспечены» неосознанным конфликтом противоречивых тенденций в структуре личности, что и создает аффективную заряженность состояния, и всегда, в той или иной степени, соматизированы.

Современная жизнь отличается повышением общего уровня «невротичности» населения. Это приводит к тому, что «собственно психологические» проблемы личности становятся недостаточно социально значимыми, яркими. А значит, сами по себе, меньше могут выступать в качестве «точки притяжения» личностных переживаний в отношениях, эмоциональных процессах, чего нельзя сказать о телесном недуге. В этом смысле личная физическая дисфункция имеет явное преимущество. Соматизация невроза есть наиболее простой и в то же время эффективный вариант выражения неосознанного внутриличностного конфликта, куда более очевидный, и «официальный», чем непрезентабельные «личностные проблемы». В этой связи соматоформные расстройства, проявляющиеся, главным образом, повторяющимся возникновением физических симптомов, наряду с постоянными требованиями медицинских обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам, и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики, не кажутся странными (Ковпак, Курпатов, 2001). Исходя из этой концепции, можно ориентироваться на следующие критерии:

Несоответствие между интенсивностью жалоб, данными объективных обследований и состоянием клиента
Неясность органической причины страданий
Симптомы недостаточны для определенной нозологии
Поведение клиента не соответствует типичному поведению больного
Отсутствие эффекта от этиотропного лечения
Эффективность психотропной терапии, психотерапии

На мой взгляд, это очень перекликается с пониманием роли соматической дисфункции, на которую указывает Боуэн в своей Теории семейных систем. Боуэн определил место соматической дисфункции в эмоциональных процессах микросоциальных систем, перенеся акцент с необходимости поиска причин взаимосвязи «соматического и психического» на необходимость ответа на вопрос «Зачем?» Такой подход задал «психосоматике» практичное направление, оставив в стороне дискуссии вокруг интриги «возникновение соматики на основе психики».

Психосоматика – сложная область, в которой множественная этиология представляется более вероятной, чем линейные последовательности.

Системный семейный подход подразумевает, что в большинстве жизненных ситуаций, к которым относится и появление заболевания, человек ведет себя в соответствии с функционально-ролевой позицией, сложившейся в структуре его микросоциальных, в первую очередь, семейных отношений (Bowen, 1978; Маданес, 1999). Болезнь, как значимое жизненное событие, в той или иной мере будет включена во взаимоотношения клиента с окружающими, влияя на его отношение к себе и своему заболеванию. Чем больше включенность болезни в систему отношений, тем больше ее социальная значимость для клиента и тем меньше его ответственность за свое состояние (Варга, 2009; Черников, 2005).

В этом контексте терапевтической задаче наиболее адекватно отвечают методы системной семейной психотерапии, причем работа может проводиться как с одним пациентом, так и совместно с членами его семьи (Манухина, 2000, 2003).

Психологическая коррекция должна быть направлена на отношения пациента с окружающими. Ввиду того, что паттерны поведения человека в той или иной жизненной ситуации формируются в процессе его онтогенеза, их основа закладывается в системе его семейных отношений. Поэтому именно эти отношения пациента должны быть выявлены и подвергнуты коррекции, если требуется изменение его позиции в отношениях к себе, своей болезни и к настоящей социальной ситуации в целом (Манухина, 2003).

Исходя как из теории патогенеза неврозов, так и теории семейных систем, для психотерапевта любая соматическая дисфункция несет психологический аспект. Врачи, как указывалось ранее, отнесут проблему к «психосоматике» тогда, когда зайдут в тупик. Поэтому скорее, здесь вопрос разделения ответственности между психологами и врачами.

Цель работы

Оценить, насколько совмещение двух специальностей, врача и психотерапевта, способствует ориентации в критериях. Понять особенности совмещения одним специалистом врачебной и психотерапевтической работы с психосоматическим случаем в рамках концепции семейных систем Боуэна.

Оценить распределение ролей в системе «клиент-врач-психотерапевт-микросоциум», если роли врача и психолога в одном лице.

Материалы и методы

Для описания был выбран случай работы с мужчиной 38 лет, обратившимся за помощью к терапевту в период обострения соматических жалоб. С клиентом первоначально была проведена медицинская работа по уточнению клинического диагноза, корректировке назначений, выданы рекомендации по дальнейшему обследованию. После этого обсуждался вопрос о возможности привлечения других методов, в т.ч. психотерапии.

В качестве подхода к определению критериев была выбрана концепция соматоформных расстройств. Классификация по МКБ-Х: Соматизированное расстройство (F45.0)

В качестве метода для практики случая была выбрана системная семейная психотерапия, а именно теория семейных систем Боуэна. Сформулирована системная гипотеза, определены направления работы по повышению дифференциации. Отдельно проводилась работа с телесными симптомами.

Клинический случай

Знакомство с историей болезни.

Владимир, 38 лет, обратился 7 месяцев назад в период обострения, с просьбой дать рекомендации по обследованию и лечению. Клиент хотел обсудить необходимость очередной госпитализации.

Из истории болезни известно, что считает себя больным в течение 7 лет. За это время обращался к разным специалистам, прошел много обследований, получал разнообразное лечение. Четыре раза госпитализировался, на госпитализации обычно настаивал сам.

Жалобы и симптомы были полиморфны, касались разных органов и систем, и вместе с данными физикальных осмотров, инструментальных и лабораторных исследований вроде бы как укладывались в разнообразные диагнозы и синдромы. Ему был выставлен целый «букет» диагнозов²⁾, однако складывалось впечатление, что за 7 лет какой-либо значительной динамики в состоянии не произошло.

Складывалась картина, что многочисленные изменения были больше легкой, чем средней степени тяжести, в стадии компенсации, т.е. носили скорее функциональный характер. Органические изменения тканей органов или отсутствовали, или были на пограничном уровне. Раз в полтора года наступали ухудшения, которые после госпитализации купировались назначаемым лечением. В то же время он был очень активен в обращении ко врачам. Госпитализации происходили по разным причинам, но в основном это были проблемы, связанные с органами пищеварения, сердечнососудистой, нервной системами.

Было непонятно, существует ли какая-то единая причина всех этих изменений, или все они существуют как отдельные нозологии. Но в целом возникало ощущение несоответствия между объемом и выраженностью предъявляемых жалоб и данными объективных обследований.

Методы обследования, которые он проходил, и те анализы, которые он успел сделать, не давали четкого ответа на вопросы о причинности. То есть в них или ничего не находили, или те отклонения, которые выявлялись, носили пограничный, т.е. условный характер. И не позволяли дать однозначный ответ о причине.

Назначаемое лечение приносило эффект только на какое-то непродолжительное время. Т.е. адекватность и эффективность лечения казалось сомнительной.

Вырисовывалась следующая ситуация:

Интенсивность жалоб не соответствовала объективными данными обследований и состоянию клиента.
Симптомы были хоть и многочисленны, но недостаточны для определенной нозологии.
Все это приводило к неясности органической причины страданий.
Эффект от этиотропного лечения практически отсутствовал.
Поведение клиента не соответствовало типичному поведению больного.³⁾

Таким образом, еще до личных встреч у меня сложилось ощущение, что в данном случае имеет место психосоматическое расстройство (соматоформное), которое возможно будет скорректировать психотерапевтической работой.

Клиент

При личных встречах стало очевидно преобладающее ощущение общего дискомфорта в жалобах клиента. Во время консультации я поймал себя на мысли, что не верю его жалобам, и он меня как врача обманывает. Это неверие порождалось тем, что об ухудшении тяжести говорили не столько сами по себе жалобы, сколько то, что они высказывались с ощущением чрезмерного гнетущего переживания, от которого хотелось отгородиться.

Я понял, что это его преобладающее ощущение дискомфорта отталкивало врачей, и они попадали в своеобразную ловушку. Жалобы предъявлялись интенсивно и тягостно, что создавало необходимость что-то предпринимать в ответ на жалобы. Они предпринимали, но в душе сомневались, это делало предпринимаемые усилия недостаточными. Он чувствовал их недоверие и предвзятое отношение, что создавало почву для дальнейших сомнений. Тем самым рождался предлог обратиться вновь, но уже к другим специалистам.

Таким образом, Владимир и доктора строили свое взаимодействие по принципу повторяющегося танца. Повторялся некий паттерн, в котором врачи помогали клиенту оставаться необследованным и не пролеченным окончательно и обращаться вновь. Получалось, что ему было настолько же важно оставаться больным, насколько быть активным и дееспособным, т.е. здоровым. Это парадокс: ему нужно было здоровье, чтобы продолжать болеть (т.к. для хождения по врачам нужно иметь достаточно сил), потому как только оставаясь больным он мог чувствовать себя в безопасности и здоровым. То есть ему будет легче тогда, когда он будет знать, что причина его страданий действительно есть, но она не смертельна, и ему необходимо эпизодическое лечение, чтобы чувствовать себя нормально.

Рисование двумя руками

Ситуация осложнялась тем, что за время обращений разные врачи сообщали ему о том, что они не видят патологии как таковой, и советовали обратиться к психиатру. Это значительно повысило его тревогу по поводу того, что он «какой-то не такой». Поэтому важно было отнестись к его соматическому страданию внимательно, чтобы не увеличить эту тревогу.

Но совместное погружение в медицинские процедуры тоже представляет своеобразную ловушку. С одной стороны потому, что это будет отвлекать от психологической работы, с другой потому, что я мог так и не найти органических причин. И в этом случае я бы повторил привычный паттерн. С третьей стороны, у меня появилась идея, что увлеченностью психотерапевтической работой я собираюсь игнорировать соматическое страдание.

Это все равно, что рисовать двумя руками – каждая из них рисует свое, а в итоге должно получиться цельное изображение.

От меня как от врача требовалось экспертное мнение, и сомнения в данном случае увеличили бы тревогу. Я понимал, что психотерапия принесет здесь лучший эффект, но я не мог настаивать, а только лишь советовать. Но подобный мой совет мог оттолкнуть клиента из-за тревоги. Поэтому я посчитал, что предложение о психотерапии должно содержать несколько принципиальных моментов:

Бесспорность того, что он действительно сталкивается с соматическими страданиями, болезненными ощущениями, которые выглядят как нарушения функций органов и т.д., и которые требуют лечения.
Также бесспорность и того, что данные объективных инструментальных методов обследований говорят об отсутствии органических изменений на уровне тканей и органов, и имеют место периодические нарушения функций.
Мой опыт врача и психолога располагает информацией о том, что может помочь в понимании подобных состояний; и мне известны также истории болезни и других людей, которые испытывали примерные трудности, и то, как они с подобными задачами справлялись.
Настоящее ухудшение в каком-то смысле закономерно, т.к. причина выходит за рамки функционирования отдельных органов и систем. Он вправе госпитализироваться, если посчитает это для себя полезным, как и вправе не останавливаться только на традиционных видах медицинской помощи. На мой взгляд, традиционные медицинские процедуры, похоже, скоро себя исчерпают. И в плане дальнейшего расширения поиска причин своих страданий я бы предложил ему обратиться к дисциплинам, которые больше ориентированы на коррекцию нарушенной функции, такие как гомеопатия, рефлексотерапия и психотерапия.

Не столько был важен выбор именно этих дисциплин, сколько важно было предоставить клиенту право выбора. Плюс надеялся, что размещение предложения психотерапевтической работы среди прочих не сыграет на повышение тревоги.

Сначала клиент согласился на консультацию гомеопата, а предложение психотерапии ему было непонятно. Я объяснил, что являюсь сторонником психотерапии потому, что речь идет в первую очередь о поиске ресурсов, и странно искать их где-то на стороне, у других людей, врачей и т.д. и игнорировать при этом собственное хранилище.

Он согласился, мы заключили контракт. Я продолжал заниматься уточнением его диагноза и назначений теперь уже с информацией от гомеопата. Консультации гомеопата были важны для меня еще и из соображений экспериментальных. Мне интересно было понимание коллег альтернативных направлений медицины в данном случае.

Диагноз в семейной системе клиента

Генограмма

Владимир живет один в своей квартире. Три года назад развелся, через год после смерти отца. Мама живет одна, и периодически ездит жить к дочери в Питер. Клиент практически ежедневно посещает маму в те периоды, когда она бывает в Москве. Свои отношения с мамой описывает как очень теплые, дружественные, но иногда «устает от ее заботы».

Складывается следующая системная гипотеза.

Владимиру болезни необходимы для того, чтобы воссоздать прежнюю родительскую семейную систему.

Как сыну, это с одной стороны позволяет ему привлекать к себе внимание матери, с другой стороны держать с ней определенную, комфортную для него дистанцию и уходить от ее давления.
В то же время это позволяет ему быть для нее замещающей фигурой в качестве функционального мужа после смерти отца.
Через участие в треугольнике с мамой и сестрой, он поддерживает между ними сложившийся паттерн отношений, как это было в родительской семье. Когда мама в Москве, сестра с ней каждый день созванивается, но когда мама приезжает к ней туда, и живет у них в семье, часто возникают конфликты. Болезни Владимира служат стабилизатором в семье сестры.
Кроме того, это позволяет ему не выстраивать близких отношений с женщинами, т.к. в истории его расширенной семьи существует тема доминирующих женщин, которые опасны и непонятны.

В семье Владимира выявились стрессоры. Последним был развод с женой Еленой через год после смерти отца. Инициатором развода была жена, до этого примерно полтора года отношения были очень конфликтные, речь о разводе заходила неоднократно. Эта предразводная ситуация развивалась на фоне тяжелой болезни отца, и на момент его смерти супруги на какое-то время сблизились, но потом все вернулось вновь, и развод состоялся. Вторым стрессором была сама смерть отца. Когда Владимиру было 4 года, у отца, который был капитаном дальнего плавания, выявили стенокардию, и он вынужден был списаться на берег. Отцу в это время было 39 лет, и это был кризис для семьи. Отец перестал ходить в море, стал в большем контакте с женой, их отношения стали напряженнее. Отец дистанцировался, мать давила. Владимир оказался вовлеченным в их эмоциональные процессы, у него развилось чувство вины, что болезнь отца связана с его рождением. Еще до этих событий в 39 лет умер брат мамы, а дед клиента тоже скончался в 42 года. Смерти и болезни старших мужчин в одном возрасте привели к эффекту юбилейного синдрома. Еще одна тема - женщины в этой семье ощущают себя полноценными, если активно заботятся о больном мужчине. Можно сказать, что мужчины посредством своей дисфункции разряжают эмоциональное напряжение в семье. В семье также присутствует тема «мужской дистанции» (муж сестры клиента тоже капитан). Единственный здоровый мужчина – дядя Владимира, но он не женат. Таки образом складывается тема семьи, что если мужчины живут с женами, они быстро заболевают и умирают.

На мой взгляд, у данного клиента имели место телесные проявления еще и потому, что были плохо выстроены собственные границы. В описании себя он больше опирался на внешние рамки, нормы, правила. В беседах о его представлениях о себе, он обращался к мнениям родителей и сестры. Таким образом, через соматические симптомы Владимир встречается с собой. Он познает себя, отталкиваясь от внешних границ, от ощущения тела и дискомфорта в нем. В этой логике обращение к врачу – своеобразный способ встречи с собой.

Это также способ совладания с тревогой. Когда симптомы обостряются, он обращается к врачу, как к внешнему ресурсу, и тревога падает.

Еще сложился паттерн, что соматические страдания привлекают внимание матери. Так было принято в его семье.

Практика случая

В плане работы с одним клиентом из доступных методов, работать по Боуэну удобнее из-за экспертной позиции (т.к. я оставался еще и врачом).

Согласно этой концепции, целями терапевтической работы являются уменьшение тревоги и повышение дифференциации. Фокусами работы будут сепарационные процессы от прежней родительской семьи (мамы и сестры), выстраивание прямых отношений с каждым из родственников, прояснение семейной реальности с обсуждением вовлеченности в эмоциональные процессы между родителями, между мамой и сестрой, между мамой и симптомами, между сестрой и симптомами.

Наши встречи стали проходить в следующем формате: раз в неделю по 1,5 часа. Сначала стандартная сессия, далее следовали 30 мин, которые посвящались медицинским вопросам. Такой формат встреч, когда экспертную позиция оставляется на конец встречи, позволяет передавать большую инициативу клиенту по ходу терапии.

Обсуждения строились вокруг телесных ощущений. История появления соматических симптомов - ситуации, ощущения, поведение, мысли. Какие телесные ощущения, в какие моменты он испытывает, и насколько ему удается отслеживать их, вести записи. Какое поведение автоматически складывается в момент появления симптомов, какие мысли приходят в голову.

В отношениях с мамой и сестрой акцентировалось внимание на моментах, когда появляется тревога, и как это связано с желанием почувствовать себя недомогающим. Обсуждались различные варианты, к какому другому поведению можно прибегнуть. Например, просто молчать? Проводились совместные встречи с мамой клиента.

Обсуждался характер отношений с бывшей женой в браке и после, и как это было связано с ощущением себя больным.

Так как прямое общение с отцом невозможно, обсуждались темы, которые он хотел бы с ним обсудить в личных встречах. Пришли к выводу, что налаживание контактов с дядей частично могло бы этому помочь. В плане уменьшения тревоги и давления юбилейного синдрома обсуждалась ситуация с диагнозами и смертями старших мужчин.

Прояснение и укрепление собственных границ

Во время каждого обсуждения состоявшихся встреч с родственниками или другими людьми, акцентировалось внимание на том, как разные высказывания других соотносятся с его представлениями о себе. За время работы клиенту несколько раз предлагалась «Методика Свободного Самоописания» (Бодалев, Столин, 2004), больше как инструмент для соприкосновения клиента с собственными представлениями о себе.

Работа с телесными симптомами

Если рассматривать соматические симптомы как телесные сообщения (ответы), посредством которых клиент познает себя, то целью работы будет прояснение этой аутокоммуникации. Любой человек ежедневно совершает неосознанный «обход» руками своего тела с диагностической целью. Мы обсудили, какой ритуал можно совершать, чтобы этот «обход» был осознаваемым. С этой целью Владимир подобрал для себя гимнастику, чтобы целенаправленно испытывать мышечное напряжение, растяжение, расслабление, боль. С этой же целью им был выбран мини-футбол, как коллективный вид спортивной игры, в которой можно было бы познавать свое тело через взаимодействие с другими. На сессиях мы обсуждали, как эти ощущения соотносятся с тем, что он испытывал в родительской семье, школе. Также для клиента оказалось важным обсуждение, как в его представлении работают те или иные органы хорошо. И есть ли какой ритуал в его представлении, чтобы «настраивать» их на такую работу.

Все это вместе, по моим представлениям, должно приводить к уменьшению тревоги и прояснению собственных границ.

Работа по уменьшению бремени диагнозов (деконструкция). Анализ истории болезни привел меня к заключению, что некоторые диагнозы существуют формально, как маркировка события обращения к врачу. Но они оказывали лишнее давление на клиента. Если врач делает осмотр, назначает обследование и лечение, то он вряд ли будет обозначать это событие как «практически здоров». Когда следует череда таких записей, то каждый последующий специалист не возьмет на себя ответственность игнорировать предыдущие, и будет следовать традиции. Так страдания закрепляются на бумаге. Поэтому история болезни, являясь для врачей медицинским документом и средством общения, для самого человека - скорее сплошной патологизирующий текст.

В этом смысле деконструкция диагноза, как и деконструкция идеи – работа по разъяснению клиенту того, что эти формальные диагнозы «жизнеспособны» только в рамках медицинского документа.

Готовность клиента пересматривать отношение к диагнозу

В ходе терапии стало понятно, что клиент держится за наличие у себя диагнозов. Мои попытки поговорить о пересмотре некоторых из них встретили сопротивление. Диагноз был неким узловым механизмом, (как буй, к которому швартуются несколько яхт), который скреплял отношения между клиентом, мамой, умершим отцом и сестрой. Поэтому моей задачей скорее был осторожный демонтаж некоторых его элементов с тем, чтобы без них этот буй под названием «недуг», становился все менее авторитетным, и яхты (люди) швартовались бы каждая друг к другу напрямую.

Всякий раз, когда я предлагал альтернативную точку зрения на его диагнозы, мы обсуждали его ощущения. Это был, в том числе и страх потери. Этот страх «оказаться здоровым» стал для него полезным откровением.

Результаты

Работа остается незаконченной, но в ходе нее можно говорить о следующих результатах:

Снизился общий уровень тревоги: со слов клиента, он стал менее суетлив и более рассудителен, менее напряжен в отношениях с коллегами по работе.
У клиента произошло и происходит в настоящее время переосмысление истории семьи, отношения к смертям старших мужчин, роли некоторых из своих симптомов в своей жизни, понимания собственного вклада, и вклада других членов его семьи в их процветание.
Такое переосмысление и разделение вкладов каждого обнаружило источник собственных ресурсов. Появляется представление о том, как лучше их использовать, как можно их накапливать и перестать терять. Можно сказать, что тем самым запустился процесс на сепарацию и повышение уровня дифференциации.

Размышления

В совмещении ролей есть свои слабые и сильные стороны.

Слабые места

Ответственность. При коллегиальной работе происходит разделение ответственности, и это значительно облегчает ощущение работающего. В случае совмещения ролей ответственность увеличивается, соответственно увеличивается нагрузка и усталость, и пропадает возможность коллегиального междисциплинарного обсуждения. Возможность супервизироваться и консультироваться с коллегами-врачами облегчает работу, но не уменьшает груз ответственности.
Второй недостаток в положении «всесильного». На мой взгляд, совмещение ролей усиливает сопротивление. В случае парной работы клиент имеет возможность обсудить здоровье и с психологом, и с врачом. А в данном случае все «вопросы» только со мной. У терапевта появляется ощущение контроля ситуации. Мне в работе это мешало. И как следствие, повышались собственная тревога и сомнения.
Третье слабое место в том, что приходится автоматически занимать более экспертную позицию. Я пытался справиться с ней через сценарий встреч, когда врачебные заключения остаются на самый конец.

Преимущества

С позиции врача понимание того, что у симптомов клиента есть альтернативная причина и возможность коррекции, вдохновляла. Возможность иметь альтернативный взгляд на проблему – очень важное подспорье, а часто просто выход из трудного положения. Поэтому в целом это огромный плюс.
С позиции психотерапевта знание специального языка терминов, умение разбираться в документах, а главное ориентировка в ситуации со здоровьем, уменьшает тревогу и придает уверенности. Кроме того это экономит время на междисциплинарном взаимодействии, и в итоге несет экономический эффект.

Заключение

На мой взгляд, «системный подход», и «работа по Боуэну» в частности, удобны для психосоматического случая, т.к. имеет конкретные ориентиры. Ответ в процессе терапии на вопрос «Зачем?» и есть тот самый «демонтаж», который приводит к избавлению от соматического симптома, как узлового элемента коммуникаций. Большое подспорье в этом – составление генограммы, исследование семейных тем и паттернов.

Недостаток подобной работы в ее долгосрочности, т.е. ее тяжело провести за время госпитализации больного.

Литература

Аверьянов Г.Г. Курпатов А.В. Пространство психосоматики. С-Пб.: Нева. 2006
Варга А. Я. Введение с системную семейную психотерапию. М.: Когито-Центр. 2009
Маданес К. Стратегическая семейная терапия. - М., 1999.
Манухина Н.М. Системная семейная психотерапия соматических больных в период их госпитализации. // Семейная психология и семейная терапия. - 2000.- №2.
Манухина Н.М. Система отношений соматических больных: на примере больных эндокринными заболеваниями // Аспирант и соискатель. - М., 2003, №1.
Международная Классификация Болезней Х пересмотра.
Практикум по психодиагностике. М.: МГУ, 2004
Системная семейная терапия: Классика и современность. // Сост. и редактор А.В. Черников. М.: Класс. 2005.
II Клинические Павловские чтения: Сборник работ. Выпуск 2-й «Психосоматика». С-Пб.: Петрополис. 2001
Bowen M. Family therapy in Clinical Practice. - New York: Jason Aronson, 1978
Corsini R.J., Auerbach A.J., Concise encyclopedia of psychology.- New York: John Wiley & Sons, 1996
Winnicott D.W., Psycho-Somatic Illness in its Positive and Negative Aspects. // Int. J. Psycho-Anal., 1966, 47:510-516

Примечания

¹⁾ Александер причислил к ним эссенциальную гипертонию, язвенную болезнь, ревматоидный артрит, гипертиреоидит, бронхиальную астму, колит и нейродермит.

²⁾ Хр. тонзиллит, хр. ларингит, хр. необструктивный бронхит, хр. нормоацидный гастрит, дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей по смешанному типу, хр. неязвенный колит, дискинезия толстого кишечника по гипомоторному типу, мочекаменная болезнь, хр. пиелонефрит, хр. простатит, остеохондроз верхнегрудного и шейного отделов позвоночника, нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу, дисциркуляторная энцефалопатия, синкопальный синдром.

³⁾ Поведение пациента с расстройствами невротического характера и поведение больного с соматическим заболеванием, как правило, существенно отличаются. Вторые зачастую игнорируют симптомы своего недомогания, недостаточно осознают его тяжесть и необходимость лечения. Часто избегают дополнительных консультаций, сокращают прием лекарств, нарушают режим терапии, обращаются в «последний момент», стараются избежать госпитализации.