Психоаналитический процесс как невроз пары

Публикую доклад, прочитанный мной на ХХI теоретическом семинаре АППУ в октябре 2018 г., секция группового анализа. 

Настоящим докладом я хочу привлечь внимание участников семинара к размышлениям о невротической составляющей психоаналитического процесса, провести параллели между образованием и функционированием любовной или супружеской пары и пары пациент-аналитик, поделиться информацией из аналитической литературы на эту тему, а также прикоснуться к вопросу психоаналитической парной и семейной терапии, вызывающего у меня профессиональный интерес.
Тема и название доклада пришли ко мне неожиданно после разговора с коллегой на работе. Я попросила его не задерживать кабинет, чтобы мой терапевтический час начался вовремя. Он обратил мое внимание на то, что есть свободный кабинет рядом, и предложил занять его. Я ответила, что моя работа помимо прочего завязана и на сетинге, подразумевающем стабильное время и пространство. Коллега понизил голос и несколько рассеянно произнес: «У меня все проще…». Он работает в когнитивно-поведенческом подходе. Тогда я подумала, что несмотря на огромное количество концепций и техник, центральным инструментом в аналитической работе является душа аналитика – субстанция пластичная и постоянно меняющаяся. Именно разговор с психотерапевтом когнитивно-поведенческого направления, обладающим арсеналом внешних и в какой-то мере директивно работающих техник и инструментов, позволил мне задуматься о невротической подоплеке психоаналитического лечения, где рамка (или сеттинг) выступают в роли Супер-Эго пары как объекта.
Психоанализ заставляет нас думать не только о пациенте, но и о нас самих – терапевтах. В этом смысле мотивы образования пары пациент-психоаналитик условно понятны лишь относительно пациента, который нуждается в помощи. Что толкает терапевта на занятие профессией, в которой постоянно актуально черпание внутренних ресурсов, выдерживание, конфронтация и необходимость погружения в не самые приятные чувства и события из жизни пациентов? Как пишет об этом Анни Райх в статье «К вопросу о контрпереносе»:
«Он (аналитик) должен быть объектом для переноса пациента. Он должен быть экраном, на который пациент может проецировать свои инфантильные объекты, свои инфантильные эмоции и импульсы или же защиты от них. Аналитик должен оставаться нейтральным, для того чтобы сделать этот перенос возможным. Он не должен отвечать на эмоции пациента тем же. Он не должен быть тронут любовью и агрессией, лестью, попытками соблазнения, обольщения и т.п., он не должен испытывать пристрастий, предубеждения или отвращения. Это весьма нелегкая задача для аналитика: с одной стороны, ощущать себя находящимся глубоко внутри другого человека, которого он стремится понять, а с другой – оставаться невовлеченным.»
Что же тогда, если не бессознательное и попытка совладать с ним, является донором ресурса в этом занятии? Далее Райх в своей работе описывает понимание случаев, когда контрперенос аналитика препарировался анализом, в ходе которого были обнаружены бессознательные невротические паттерны терапевта.
Чарльз Бреннер раскрывает идею душевного отклика аналитика в контексте компромиссного образования, позволяющего удовлетворить дериваты детских влечений. «…быть аналитиком для каждого из нас означает воплощать компромиссное образование. Наши отношения с каждым пациентом, как и с любой сколько-нибудь значимой фигурой в нашей жизни, также являются компромиссным образованием. Какие дериваты влечений удовлетворяются в профессиональной деятельности аналитика? Стандартного набора не существует, и у каждого аналитика они будут другими. Однако в большинстве случаев имеет место желание наблюдать страдания другого человека. … Еще одним распространенным желанием, которое получает удовлетворение в аналитической работе, является сексуальное любопытство. Знать о том, чем родители занимаются в постели, узнать о них все, поучаствовать в первичной сцене хотя бы в роли наблюдателя – все эти детские желания регулярно удовлетворяются в аналитической работе. … У аналитика желание наблюдать за страданиями другого покрыто реактивным образованием. Он беспокоится о том, чтобы не причинить боль пациенту или не заставить его страдать больше или дольше, чем это необходимо. Аналитик испытывает чувство вины и сожаления, когда ему не удается своевременно облегчить страдания пациента, а не счастье от того, что ему удалось увидеть эти страдания. Следовательно, депрессивный аффект и тревога играют здесь роль столь же очевидную, как и роль дериватов влечений, их порождающих. Свою роль играют и защитные механизмы, деятельность которых направлена на избегание неудовольствия, причиняемого депрессивным аффектом и тревогой. Одной из причин, что аналитик читает, учится, ходит на региональные собрания и часами выслушивает разговоры о психоанализе, является в конечном итоге его желание обрести способность облегчать страдания своих пациентов и таким образом устранить или ослабить собственную тревогу и депрессивный аффект. Все это – часть компромиссного образования, которое представляет деятельность психоаналитика».
Райх в своей статье более пристально рассматривала те аспекты перенос-контрпереносных отношений, которые вредят или мешают анализу. Бреннер же считает, что работа аналитика и контрперенос как компромиссное образование – это вполне нормальные способы совладать с детскими влечениями, без которых сам анализ не был бы возможен.
Тут и правда напрашивается мысль: ну какой же это невроз? Вполне приемлемая сублимация, социально значимая и полезная. Род деятельности, предполагающий, что в итоге и аналитик доволен, и пациенты целы. Но для меня не все так однозначно.
Во-первых, как мне кажется, в этой профессии никогда нельзя стать профессионалом настолько, чтобы диагностировать «одним глазом», как только пациент заходит в кабинет, опыт практической работы не предполагает значительного сокращения длительности лечения сильно нарушенных пациентов, то есть с каждым новым пациентом аналитик должен «нырять» в глубину его души и заново все переживать.
Во-вторых, предполагается, что в идеале аналитик в достаточной мере ознакомлен с лабиринтами своей души, дабы не заблудиться в них во время исследования глубин пациентов. Но понятие «проработанности» для меня весьма относительно, и глубоко проработанные аналитики порой работают в одних и тех же клиниках со специалистами, не имеющими достаточного личного опыта. И можно ли его когда-либо назвать достаточным? Нередко можно услышать от близких аналитиков (и других психотерапевтов) замечание такого рода: зачем участвовать в профессиональных собраниях, аналитических группах и других мероприятиях, если они вызывают напряжение, усталость, могут на некоторое время даже «выбить из колеи», особенно если это начинающий специалист?
Однажды в психоаналитическую группу, где я получала личный опыт и набирала часы, пришла новая участница. Женщина работала в отрасли эстетической медицины, и те профессиональные мероприятия, которые ей доводилось посещать, мягко говоря, отличались от того, что она увидела в нашей группе. Тут никто не дарил подарков от фирмы, нигде не было кенди-бара и напитков, не играла музыка, никто не улыбался и не хлопал в ладоши. Каждую неделю группа собиралась на полтора часа, чтобы болезненно столкнуться со своим бессознательным и попробовать что-нибудь о себе понять. Женщина (по всей видимости здоровая) больше на группу не пришла.
Я не говорю здесь о ярких проявлениях, где занятие психоанализом носит явно невротичный характер или перерастает в злоупотребление пациентом, но хочу сказать, что та цена, которую мы платим, занимаясь этим благородным делом, не так уж мала.
Внутри психоаналитической ситуации реакции аналитика на пациента постоянно меняются, и на мой взгляд в каждом конкретном случае, в каждый отдельно взятый период и в каждую минуту аналитического процесса невозможно точно понять, что они в действительности отражают – зеркалят пациента или пробуждают ранние конфликты терапевта. Это такой сплав чувств, где очень трудно найти и увидеть каждое по-отдельности. Провести четкую черту, как мне кажется, невозможно.
Однако и сам анализ не был бы возможен без отклика аналитика, без контрпереносных реакций, которые позволяют оживить ранние конфликты пациентов. Идентифицируясь с внутренними объектами пациента посредством контрпереноса, аналитик способен лучше понять душевное устройство человека.
Подобное явление можно наблюдать и в любовной или супружеской паре. Одна из концепций, положенная в основу понимания конфликтов пары – концепция проективной идентификации, - на мой взгляд, повторяет или по крайней мере очень схожа с перенос-контрпереносными отношениями в аналитической ситуации.
Сигел определяет проективную идентификацию как «процесс, где бессознательный конфликт из мира репрезентаций разыгрывается в супружеских отношениях. Взаимодействие захватывает смысл и эмоциональный опыт, которые были интернализованы намного раньше с объектами детства. Идентификация лежит в основе этого диадического обмена, так как интернализованный аспект самости или другого проецируется на партнера, который вынужден его нести. В этот момент прошлое и настоящее сливаются, а самость может повторить неразрешенную динамику с новым, но в равной степени важным другим». Эти процессы могут иметь травматический привкус или обеспечивать своего рода исцеление, когда повторение положительного раннего опыта дает основу для нежности и эмпатии в паре. Некоторые проективные идентификации утверждают связь с прошлым, что необходимо для обеспечения непрерывности опыта. «Временами повторное разыгрывание прошлого, кажется, является попыткой создать иное переживание самости относительно объекта. В таких ситуациях усилие направлено на то, чтобы не просто повторить, но вновь развернуть опыт таким образом, чтобы появилась возможность что-то исправить.» То есть в паре существует фантазия о возможной репарации – появлении нового, выходящего за пределы детского опыта (селф-трансцендентный опыт).
В этом смысле фантазии в паре пациент-психоаналитик напоминают таковые в супружеской паре. Пациент желает избавиться от страданий и в анализе оживляет детский опыт посредством переноса с целью повторить или пережить его по-новому. Аналитик, предлагая свою помощь, пытается справиться с ранними вытесненными влечениями, а на сессиях постоянно испытывает все оттенки контрпереносных чувств, также реактивируя свои глубинные переживания. Разница в том, что в аналитической ситуации всегда присутствует третий, то есть наблюдающая, аналитическая, эго-дистонная часть терапевта.

Подобно тому, как на аналитической сессии предлагаются истории и ситуации из реальной жизни пациента, в семейной паре в качестве муляжей выступают разбросанные носки или не вовремя поданный ужин. Такие бытовые разногласия служат прикрытием контрабандного содержания – ранних конфликтов.
Этот процесс иронично демонстрирует прочитанная мною недавно в соцсети следующая шутка: «Супруги, прежде чем покупать в дом посудомоечную машину, хорошенько подумайте, ведь может выясниться, что вы все время ругались не из-за немытой посуды».
В контексте отношений пациент-аналитик можно предположить идеальную ситуацию, где все реакции аналитика тщательно отслеживаются, и в сухом остатке остаются лишь те, что были спроецированы пациентом. Однако для меня здесь существует еще один нюанс: аналитик несет в себе модель, интроецированную им с момента рождения его как аналитика и изменяющуюся по ходу развития его профессиональной практики. Тут подразумеваются теоретическая база, техника, школа, аналитик аналитика, сообщество, в котором он состоит. Все это, помимо личности самого аналитика, накладывает отпечаток на развитие взаимоотношений между ним и его пациентами. Если сравнивать с отношениями в супружеской паре, то это, грубо говоря, та семья, в которой вырос аналитик.
В главе «Невроз тревоги» второго тома двухтомника Томэ и Кэхеле «Современный психоанализ» описывается случай длительного анализа молодого человека, страдающего очень тяжелым неврозом тревоги. Анализ длился в общей сложности 10 лет, на протяжении которых менялся формат (кушетка, а потом лицом к лицу) и частота встреч. Этот случай интересен тем, что в завершающей фазе терапии пациент записывал свои размышления и замечания касательно анализа, что помогло аналитику лучше его понять. Я не буду подробно останавливаться на истории пациента и динамике анализа, а прочитаю отрывок из комментария пациента, написанного им после окончания анализа:
«В начале терапии я приветствовал то, что все эти годы называл путаницей (путаницей пациент называет перенос), ибо считал, что это способ функционирования терапии. Лишь значительно позже это приобрело негативный оттенок, относившийся, помимо моей неловкости, еще к тому, как вы с этим обходитесь. К тому времени у меня появилось впечатление, что путаница не происходила сама собой: вы нарочно ее вызывали. Вы говорили об «отношениях». Я всегда твердо отвергал это, так как считаю отношения результатом взаимодействия и, несмотря на все усилия, никак не мог представить себе, чтобы путаница была каким-то образом результатом взаимодействия… для меня путаница кончалась там, где кушетка…»
Еще один отрывок: «Я начал с простого допущения, которого в принципе придерживаюсь до сих пор. Вы показали мне то, как я принимал установки некоторых людей старше меня, идентифицировался с ними, что было вредным для меня. Сначала я сердился на себя за то, что был так глуп. Я должен добавить, что убежден в том, что стремление соответствовать и идентифицироваться выражено по-разному у разных людей; я считаю себя одним из тех, кто первоначально в большей мере от этого зависит и в большей мере стремится это делать. Затем я понял, что те черты, которые я перенимал, были большой возможностью идентифицироваться с подходящими ролевыми образцами и добиться определенной самооценки. Я ожидал от вас соответствующей реакции, для появления которой потребовалось много времени. Отсутствие возможностей для идентификации заставило меня назвать мое состояние дефицитом. Именно в этом контексте я обычно говорил о желании быть любимым и о том, что не был любим; то, что я имел в виду, естественно, не было желанием момента, но это было моим старым желанием еще с детства… нехватка не может быть восполнена путем простого ее описания. Отделение от образов родителей, освобождение от них ничего не предлагает взамен. Мои цели в жизни весьма разнообразны. Я бы гораздо больше получил, если бы с вашей помощью эти реальные цели приобрели бы большую значимость. Я не понимаю, почему обсуждение моих целей является хоть сколько-нибудь менее важным сейчас, и почему то значение, которое я поручаю вам придать им, должно оставить след менее непосредственный, чем «прямое словесное выражение».
Таким образом пациент критиковал ту парадигму, в которой работал сам аналитик в то время. Можно сказать, что теория и практика переноса и контрпереноса, сопротивления и регресса, интернализованная аналитиком, была спроецирована на пациента.
Аналитик мыслил своего пациента, не выходя за рамки этой парадигмы, а тот, в свою очередь, требовал от него чего-то большего. Аналитик пишет: «Пациент вспомнил, что спросил меня о моем отношении к сексу во время первого интервью. Я ответил, что мое отношение, в сущности, не столь важно, сколько достижение им ясности по поводу его собственного. Он принял этот комментарий как отвержение, то есть пережил отсутствие поддержки. Моя терапевтическая установка в то время была именно такой, какой ее описал пациент. Один из аспектов моего стиля работы состоял в том, что я принципиально давал уклончивые ответы. Весьма вероятно, что анализ принял бы совершенно иное направление, если бы я, оказав поддержку, сделал возможной идентификацию во время самых первых сеансов».
Благодаря комментариям пациента появилась возможность расширить понимание этой ситуации как аналитиком, так и пациентом, а последующая коррекция установки и техники позволили пациенту добиваться успеха и в значительной степени освободиться от тревожности как в семейной, так и в деловой жизни.
Гибкость и глубокое понимание аналитика были одними из главных факторов, способствующих изменениям клиента. О подобной гибкости, стремлении понять другого и частичном отступлении от своих принципов и моделей поведения, также можно говорить в контексте парных или семейных отношений, когда один из членов пары заявляет свою потребность, просит ее удовлетворить, а другой проявляет определенную гибкость, даже если это в какой-то мере противоречит его собственным убеждениям, которые в итоге могут быть пересмотрены. Таким образом появляется соглашение в паре. Однако, как в истории этого пациента, так и в семейной жизни, невозможно было бы так явно осознать свою потребность (то, что пациент называл дефицитом), не будь она в свое время фрустрирована. То есть развитие пары в каком-то смысле определяется неудовлетворением: сначала пара «заболевает», испытывая на себе все прелести проективной идентификации, на фоне этой фрустрации ищет способы разрешения конфликтов, затем посредством «хорошего разговора» (как в примере с пациентом), то есть в прямом контакте с реальным, а не ранним объектом, находит приемлемый для обоих способ удовлетворения потребностей или обнаруживает невозможность этого удовлетворения, и находясь в депрессивной позиции, принимает данное положение вещей. На деле все выглядит куда сложнее и иногда этот процесс значительно растягивается во времени (вспомним, что анализ описанного здесь пациента длился 10 лет, и это анализ, а не семейная жизнь, где каждый несет свои потребности и конфликты).
Несколько слов о терапии пар.
Психоаналитическая терапия пар направлена на выявление ранних конфликтов или травм, на которых замешаны взаимоотношения в паре. Сложность данного вида терапии в том, что ранние конфликты двоих причудливо переплетаются в настоящем. Образование пары происходит не только благодаря социокультурным и личным представлениям, но также комплементарности бессознательных вытесненных частей самости, которые, согласно представлениям Дикса, являются главным условием образования пары.
По мере развития отношений, это бессознательное соответствие сохраняется наряду с размыванием границ между собой и другим до той точки, где пара развивает «супружескую совместную личность». Если это приводит к нарушениям в паре, смею надеяться, что такая пара отправится на поиск терапевта.