Агрессия (случаи работы с клиентами).

На самом низком уровне континуума развития Эго, враждебность может проявляться в форме свободно выражаемой ярости. На более высоких уровнях развития Эго, в большинстве случаев появляется больше защитных механизмов и экспрессия враждебности становится более пассивной и сложной.
Стивен Джонсон
«Психотерапия характера» .

Уважаемые коллеги! Позвольте представить вам два клинических случая, описанных слушателями курса Психиатрия для психологов. Общим для них является феноменология агрессии в клиент-терапевтических отношениях. При этом агрессия, будучи общим явлением, имеет существенные дифференциально-диагностические различия. В целях соблюдения конфиденциальности биографические данные и другие узнаваемые подробности были скорректированы.

Случай № 1.
Кратко о клиентке
Елена, молодая женщина, 29 лет, замужем 6 лет, воспитывает дочь 4, 5 года.
Внешне Елена производит впечатление ухоженной женщины, приятной внешности. На первой и последующих встречах улыбается, в целом приветлива, контактна, приходит в назначенное время.

Запрос
Основные сложности Елены сфокусированы на ее профессиональной деятельности. Она работает риелтором и испытывает серьезные трудности в организации своего времени, «постоянно не успевает», «все делает в последний момент», «разрывается между встречами с клиентами и домашними обязанностями», «откладывает подготовку документов для сделок на последний момент» и т.д. и хочет понять почему это происходит.
Работа проходила с частотой один раз в неделю, с условием об отмене или переносе встреч не позже чем за 24 часа.

Ход терапии
Клиентка приходила регулярно, встречи не отменяла и не переносила.
Первые 3 месяца работы о Елене создавалось впечатление как о «хорошей клиентке» с которой «приятно и перспективно работать», однако в фоне постепенно нарастало недоверие к терапевтической ситуации комфорта и ощущение, что первичный запрос на проблемы в организации времени решается скорее в консультативном, тренинговом формате и практически не касается клиент-терапевтических отношений.
В ответ на фокусировку терапевтом на этом моменте: «мне кажется, что на сессиях мы обсуждаем ваши сложности в жизни, но как будто не касаемся аспектов нашего с вами взаимодействия» клиентка напряглась, привычная улыбчивость исчезла и она достаточно резко ответила:
«Не понимаю зачем мне это здесь? Я не хотела бы испытывать лишние чувства».
Терапевт попробовал прояснить о каких чувствах идет речь, в ответ на это услышал:
«Обо всех чувствах. Мне и так тяжело. На работе приходится быть со всеми милой, доброжелательной. При этом клиенты разные попадаются, иногда просто доводят до исступления, достают своими звонками и претензиями, но надо держаться, чтобы заработать».
В ответ на это терапевт предположил, что, похоже, у клиентки накопилось много злости и спросил, не старается ли Елена быть милой, доброжелательной и в терапии, как она это делает в своей работе и, возможно, в других областях жизни (семье, отношениях и т.д.) и, может, кроме этой доброжелательности в терапии, у нее могут быть другие чувства по отношению к терапевту и процессу терапии. Клиентка в ответ задумалась и ответила, не глядя терапевту в глаза:
«Мне кажется у меня нет здесь негативных чувств, если появятся, то я скажу об этом». При этом поза была напряженной, кулаки сжаты, чувствовалось как терапевтическая ситуация «накаляется», клиентка смотрела на часы, как будто оценивая сколько еще нужно «продержаться». В этот момент ее лицо «озарилось» и она вспомнила, что хотела обсудить «очень важную тему», которая оказалась на поверку стандартной темой про работу, в которой энергия и накал предыдущего эпизода растворился без следа.

Сессия завершилась, клиентка ушла привычно улыбаясь и благодаря терапевта за проделанную работу, терапевт остался с ощущением, что защиты клиентки взяли верх и мнимое благополучие сессии «спасло» их отношения от чего-то важного, что следует прояснить в дальнейшей работе.

Дальнейшая динамика отражает драматическую развязку в работе с Еленой.

На следующую сессию она опоздала, чего не было раньше. Когда терапевт попробовал прояснить связь этого феномена с событиями прошлой сессии и возможно с ее запросом про «организацию времени» клиентка, не теряя своей привычной улыбки очень «честно» и рационально все объяснила, различного рода обстоятельствами, которые конечно же никак не были связаны с предыдущей встречей, затем очень быстро сформировала запрос на сессию и «продуктивно» с ним поработала.

Следующую сессию Елена перенесла из-за болезни ребенка с договоренностью о том, что сообщит, когда девочке станет лучше, чтобы обсудить дату и время сессии.

Елена пропустила две сессии, потом написала, извиняясь что «пропала» и назначила встречу, однако через пару дней встречу отменила, ссылаясь на загруженность и открытым вопросом по поводу следующей встречи.

Через две недели Елена прислала сообщение, в котором говорила, что, к ее сожалению, приезжать сейчас у нее нет возможности – большая загруженность на работе и с ребенком, но при этом противоречиво сообщая, что ей как никогда «очень нужна психологическая помощь».
Ответом на сообщение терапевта, где предлагалось найти силы и время, чтобы встретиться и получить эту помощь, а также обозначена четкая дата и время сессии, было «гробовое» молчание Елены, родившее в терапевте массу чувств: растерянности, обиды, чувство обманутости, перешедшие в негодование и ярость, которые, однако терапевт постарался сдержать и трансформировал в вежливое проясняющее сообщение: «Добрый день, Елена! Вы не ответили на мое предыдущее сообщение. Все ли у вас в порядке?» Которое так же осталось без ответа. Больше от Елены сообщений не поступало. Терапия формально завершилась.

Случай № 2.
Кратко о клиентке

Наталья, возраст на момент описания случая 38 лет. Частный предприниматель. Замужем, в браке с 21 года. Есть сын 18 лет. Проживают совместно с мамой клиентки.

Особенности первой встречи:
Клиентка выглядит создает хаотичное впечатление, эмоции быстро сменяют друг друга, то улыбается, то резко хмурится, в поведении есть демонстративность, взволнованность, аффективно очень заряжена, доминирует раздражение и негодование.

Астенического телосложения, невысокого роста, выглядит изможденной, как будто «на грани нервного срыва». Ярко накрашена, подведены глаза. Одета вульгарно, интенсивный макияж, утрированная сексуализация во внешнем виде и одежде.

Запрос размытый:
«Мне очень плохо, помогите». Рассказывает о том, что «вся жизнь посвящена мужу, он единственный мужчина в жизни, все время и силы отдала ему, а он предал, отдала лучшие годы жизни, посвятила всю себя, а он так подло с ней поступил и изменил ей».
Жалобы на «плохой сон», «ночью ворочаюсь, слышу, как он (муж) сопит и храпит, а меня всю аж трясет, хочу убить его, суку такую, взять нож и расхерячить его на куски, падлу».
Так же жалобы на «плохое эмоциональное состояние», которое так и не смогла прояснить, с раздражением отвечая терапевту: «Мне просто плохо, что тут непонятно?»
Не может найти себе места, чувствует хроническую пустоту внутри, одной страшно, тягостно, не представляет как пережить измену.

Ход терапии
В контрпереносе терапевта на первой и большинстве последующих сессий присутствовали растерянность, ощущение страха перед клиенткой и чувство парализованности, невозможности работать в привычном режиме.

Социальная и семейная жизнь Натальи хаотична, пропитана агрессией и хроническим чувством несправедливости к ней и связанной с этой враждебностью. Опыта постоянной работы нет, удерживалась максимум полгода, вступала в тяжелые конфликты и обычно увольнялась раньше, чем успевали уволить ее. Часто заваливала собеседования, пререкаясь с работодателями: «Один меня спросил про семейную жизнь. Какое его собачье дело? Я ему в лоб это и высказала».

Собственную агрессивность не рефлексирует, считает, что вокруг одни скоты и в таком мире жить невозможно. На данный момент занимается торговлей бытовой химией и косметикой на рынке.

Стабильных дружеских отношений также нет. Описания других хаотичны и очень противоречивы. Все люди достаточно быстро разочаровывают клиентку и в ситуациях какого-либо рода напряжения и непроясненности она с яростью обесценивает людей и рвет с ними все связи.

Терапевт предложил Наталье проконсультироваться у психиатра, чтобы на начальном этапе работы она смогла стабилизировать свое эмоциональное состояние, улучшить сон и функционирование в целом.
В ответ на это она впала в исступление и со словами «вы значит тоже, как и моя мать и все эти сволочи родственники считаете меня психически больной? Вам платят такие деньги, вот и лечите меня».
В ответ на прояснение, кто оплачивает терапию выяснилось, что это делает муж. Когда терапевт спросил, как это переживает клиентка в связи с тем, что произошла измена и у нее столько негативных чувств к нему она ответила, что «это его рук дело, вот пусть и расхлебывает, мне насрать на него».
Терапевт спросил: «Если вам насрать, то почему же вы так остро это переживаете?» Ответом было напряженное молчание и резкое переключение темы разговора клиенткой.

Последующие четыре встречи еще больше продемонстрировали тяжесть расстройств Натальи. На все встречи она опаздывала, при этом затягивала завершение сессий игнорируя замечания терапевта о времени. Создавалось ощущение тотального контроля со стороны клиентки. Во внешней жизни происходили чудовищные события. В один из скандалов с мужем заставила его «кровью искупить измену» вынудив его нанести себе порезы ножом на предплечье, в другом случае во время ссоры в машине, будучи за рулем направила движение на встречную полосу, мужу силой удалось выкрутить руль обратно.

В одной из сессий призналась, что вступила в сексуальную связь с мужчиной намного моложе клиентки, сделала много интимных фото, которые слала мужу, а в один из дней заставила его на машине отвезти к любовнику и ждать под домом, чтобы увезти обратно после того как она «натрахается».

В ходе этих сессий в работе сквозило обесценивание, злость и непонимание «за что платятся такие деньги?». В конце сессий клиентка уходила «ни с чем». На шестую встречу клиентка просто не пришла без предупреждения.

В контрпереносе у терапевта доминировало чувство облегчения, с переживанием «использованности» себя, усталости, обесцененности, а также сильное сопротивление, тревога выходить на связь с клиенткой с целью прояснения ее неприхода.
В ответ на сообщение терапевта от клиентки не поступило ответа. Терапия на этом была завершена.

Анализ случаев

Первый случай
Первый случай демонстрирует проблемы с агрессией у клиентки невротического уровня организации личности, принадлежащей скорее к мазохистскому характеру и связанной с этим проблемой в выражении агрессии, которая удерживается, Елена много терпит и сдерживает свою злость (защитный механизм ретрофлексия).

Агрессия избегается (дефлексия, рационализация) в отношениях на работе и терапии, переводится в утрированную вежливость и доброжелательность (реактивное образование) и в итоге приобретает типичную пассивную форму выражения в виде опозданий, отмен и переносов сессий, наплыва жизненных проблем (дети, финансы), которые обычно являются бессознательным авторством самого клиента.

Произошло это в тот самый момент, когда терапевт вышел из слияния с клиенткой, стал «неудобным» и обозначил свой терапевтический интерес к ситуации, поставив ее перед возможностью так же быть «неудобной» в терапии и говорить о своих переживаниях. Клиентка вероятнее всего разыграла свой привычный механизм избегания.

Можно предположить, что ее опоздания в работе и жизни, так же связаны с пассивной агрессией. Но в целом мы видим, что у клиентки нет проблем с сеттингом, границами, она демонстрирует высшие защиты, ее жизнь стабильна, отношения на работе и в семье хорошие. Контрперенос мягкий, ее запрос ясен и психологически понятен.

Второй случай
Второй случай представляет собой типичный пример проблем с агрессией у пациентки пограничной организации личности низкого уровня фунционирования с чертами инфантильного типа характера.

Мы видим, что агрессия разряжается вовне практически без контроля, так же отсутствует вина за эти действия, близкие люди бесстыдно эксплуатируются это указывает на дефицит как когнитивных процессов с точки зрения нейрофизиологии так и на проблемы морали и этики (слабая интеграция супер-Эго в аналитических терминах). Вместе с тем Наталья находится в длительных и постоянных отношениях с мужем, и испытывает определенного рода зависимость от него, что отличает ее от пациентов со злокачественным нарциссизмом.

Можно предположить, что такая клиническая картина агрессии носит ситуативный характер и могла бы развиться как реакция на измену и что она связана с психической болью, что, отчасти, так и есть, но лишь отчасти. Анамнез указывает, что агрессивность пронизывает всю жизнь клиентки и является чертой ее характера. Основа ее социальной дезадаптации - это проявления психического расщепления и диффузия идентичности в виде хаотичного и примитивного описания других людей и реальности в целом.

Психическое расщепление проявляется в том, что мир Натальи разделен на преследователей и "хороших" людей, а все свои агрессивные и враждебные импульсы она проецирует на окружение, оставаясь жертвой и объектом несправедливого отношения. Так же мы можем заметить преобладание низших защит в терапевтических отношениях: обесценивание и примитивная идеализация (уходы с сессий ни с чем, представление о терапевте как о "всемогущем спасителе", который «за такие деньги» наверняка сделает чудо без участия клиентки), отрицание (игнорирование вопросов терапевта), примитивные проекции («вы как мои родственики») и проективная идентификация (страх и «паралич» терапевта).

Наталья, при кажущейся хаотичности, все-таки тестирует реальность, хотя ее восприятие искажено мощными аффектами и примитивными защитами, что делает жизнь клиентки очень и очень сложной.

Быстро развившееся чувство стесненности, парализованности у терапевта, интенсивность и заряженность контрпереноса так же указывает на особый, регрессивный характер клиент-терапевтических отношений, больше напоминающий диаду «преследователь-жертва», что так же типично для работы с пограничными пациентами.

Дифференциальная диагностика

Невротический VS Пограничный
Обобщая эти наблюдения, мы можем заметить, как меняется сложность проявлений агрессии от более пассивных и скрытых форм на невротическом уровне, которые скорее маскируются под объективную реальность и ситуации, в яркие аффекты и деструктивные поведенческие реакции на пограничном.
Указанные выше клинические проявления агрессии позволяют точнее определить прогноз, тактику и ведение клиентов и яснее определять цели и задачи терапии.
Основная цель в первом случае — это освобождение нормальной агрессии клиентки из-под оков защит и ригидного супер-Эго, во втором, наоборот, основная цель - это улучшение функционирования клиентки за счёт контроля импульсов, рефлексии и формирования «культуры вины» и ответственности за возникающие конфликты, как отражения перехода от пограничной расщепленной (параноидно-шизоидной в терминах Мелани Кяйн) динамики к зрелой депрессивной.