Арт-терапия при посттравматическом стрессовом расстройстве

На начало терапии нам было известно, что пациентке С. 55 лет, она многократно проходила курс лечения в различных клиниках по поводу депрессии и психотических эпизодов. Симптомы были обычные: безучастность ко всему происходящему, хроническая усталость, бессонница и суицидальные мысли, однако без конкретных действий. Часто ей снились кошмары, случался флешбэк. Были и провалы в памяти, когда она совершенно не могла вспомнить, что в этот момент происходило. Иногда она ощущала потерю реальности. Такая потеря контроля и выключение из ситуации вызывали у нее большой страх. И без того она часто испытывала, как массивный диффузный страх, так и конкретные страхи, например, она очень боялась незнакомых мужчин. Из соматических жалоб были головные боли, боли в желудке и спине.

Полгода назад ее признали недееспособной. Она жила одна, но под присмотром опекуна. Она с трудом принимала помощь со стороны, хотя сама охотно помогала другим. Ей плохо удавалось воспринимать свои границы и отделять чужие проблемы от своих.

У пациентки С. было 5 детей, двое из них были не родные, ее какого-то по счету мужа или сожителя и 3 внука. Она рассказала о конфликтах с невестками, которые не позволяют ей видеться с внуками, опасаясь, что он сумасшедшая и может что-то сделать с детьми. Пациентка очень хотела общаться с внуками и очень страдала, что ей этого не позволяют.

Начиная с детства в ее жизни было очень много травматичных событий. О своем детстве она нам почти ничего не рассказала, настолько опасно было о нем вспоминать. В отношениях с мужчинами она много раз испытала насилие, в том числе сексуальное, один из мужей пытался ее зарезать. Около 20 лет назад у нее была попытка суицида со снотворным.

Из отчетов врачей было известно, что в разговоре она перепрыгивает с темы на тему, не может концентрироваться и уходит от ответов на вопросы. Она не может ясно и в правильной последовательности рассказать о событиях. Она производила впечатление недоверчивой и одновременно детски-наивной.

Диагнозы были следующими:

• Посттравматическое стрессовое расстройство
• Зависимое расстройство личности
• Повторяющаяся депрессия с психотическими эпизодами
• Диссоциативная амнезия
• Предположительно деперсонализационное расстройство.

Пациентка С. была небольшого роста, довольно полная, особенно в бедрах. Очень бледное лицо, черты лица далеки от классических, но, когда она улыбалась, в лице было столько милого детского и наивного, что она сразу выглядела весьма симпатичной. Свои длинные волнистые светлые волосы она укладывала в замысловатую прическу. Когда она только появилась, ее волосы были в беспорядке, позже мы увидели, что она может быть весьма ухоженной и даже привлекательной. Она говорила очень мало и тихо, старалась не привлекать внимания. Пациентка садилась обычно спиной к стене, так, чтобы видеть и контролировать все помещение. Ни разу она не села спиной к двери. Поначалу со страхом реагировала на небольшие шумы за пределами комнаты. Нам приходилось объяснять происхождение шумов и ее успокаивать.

Пациентка очень внимательно слушала и бурно реагировала на печальные истории других пациентов, часто начинала плакать по этому поводу. Когда кто-то рассказывал свою историю, ее лицо отражало все перипетии, настолько чувствительна она была и настолько отсутствовали ее собственные границы.

Мне казалось, что она пребывает посменно в двух состояниях: либо она была погружена в свой мир, например, когда она занималась творчеством, либо с любопытством наблюдала за происходящим, в любом случае, она была полностью поглощена своим занятием и полностью сконцентрирована. Она напоминала мне ребенка, который увлечен открытием мира и ему предельно интересно. Возможно, она находилась в текущий момент в совершенно новом для себя пространстве. Судя по полученной информации, ее мир за пределами клиники вовсе не был так безопасен и приветлив для нее.

Но, несмотря на внимательность, она часто неправильно понимала высказывания других, из ничего создавая ситуации, в которых могла бы себя винить. Также она часто истолковывала задания на свой лад и выполняла их очень оригинальным способом. Очевидно, зная эту свою особенность, она очень боялась сделать ошибку. Это был большой фронт работ, объяснить ей, что у нас не бывает ошибок: что бы она ни сделала, все будет правильным. Постепенно, она нам поверила и заметно расслабилась.

Она очень охотно и погруженно рисовала. Интересно было, что она прикрепляла свои рисунки к доске всегда снизу и где-то в углу, хотя на доске оставалось много пустого места. Сначала я подумала, что это результат ее чувства собственной неполноценности, с этим согласовывалась также позиция ни в коем случае «не занимать чужого места», но наблюдая за ней более внимательно, я заметила, что она это делает несколько демонстративно. Я поняла, что это является своеобразной защитной реакцией: она добровольно выбирала худшее место, как бы благородно уступая места другим, при этом она оказывалась в активной позиции, и это было для нее наиболее безопасно, т.к. никто на это место не позарится и не прогонит ее. Это был возможный для нее контроль ситуации и, похоже, ее тактика по жизни.

Она считала стыдным и нехорошим, заботиться о себе. Когда же она делала что-то для других, то могла считать себя хорошим человеком.

Разговоры на сексуальные темы вызывали у нее большое напряжение и страх. Часто приходилось переводить подобные разговоры в группе на другие темы только из-за нее.

Пациентка очень быстро освоилась в клинике и группе, чувствовала себя уверенно среди пациентов, свободно общалась с мужчинами. Бросалось в глаза то, что c терапевтами она держала очень большую дистанцию, относилась к нам, как боязливый ребенок к строгим родителям, боялась сделать ошибку и старалась быть примерной девочкой. Любое безобидное замечание вызывало у нее немедленное чувство вины, она реагировала на него, как на обвинение. С пациентами она обращалась запросто, как с равными.

Первая работа пациентки С.

Рисунок четко разделен горизонтально на три части. Внизу хаотично растут зеленые растения с черными стеблями. В них есть что-то странное и несколько пугающее. В середине оставлено пустое пространство. Небо в верхней части рисунка выглядит очень «тяжелым», материальным. Оно сильно фрагментировано и состоит из трех цветов голубой, черный и розовый. Вверху справа просматривается желтое пятно, изображающее, по-видимому, проблеск солнца. Рисунок производит странное давящее впечатление, наводящий на мысли о психозе.

Второй рисунок пациентки С. - это часть групповой работы на тему «Жизненное пространство».

Ее желание сделать что-то хорошее для других выразилось в том, что она в первую очередь нарисовала огромное солнце в центре большого листа бумаги. Как она позже сказала, солнце должно светить для всех. Это было признаком ее быстрой адаптации в группе. Она взяла на себя инициативу, и не побоялась сделать нечто нестандартное без оглядки на мнение других, именно то, что она хотела. Кроме того, она начала рисовать дорогу, идущую вокруг всех рисунков пациентов и объединяющую их. Пациенты поддержали ее. Она была счастлива и горда собой. Ее реакции радости были очень детскими.

Для себя персонально пациентка С. заняла очень мало места, по сравнению с другими. Она нарисовала пару маленьких деревьев с озерцом посередине. Рисунок нарисован пастелью, она с упоением размазывала пастель пальцами. Преобладают сине-зеленые цвета.  Рисунок производит впечатление нежности, хрупкости, туманности. При групповом обсуждении она была очень горда своей ролью объединителя группы, но про свою персональную часть работы она ничего не сказала, как будто это для нее ничего не значило. Для нее было чрезвычайно важно, что группа поняла и поддержала ее в стремлении к объединению.

На следующем рисунке, нарисованном пастелью, изображено нечто похожее на озерцо или болото с высоты птичьего полета. Небо же нарисовано с фронтальной перспективы.

Цвета неба остаются по-прежнему странными: черный, голубой и желтый, но оно выглядит гораздо мягче без фрагментации. Маленькие нежные цветочки окружают озеро, некоторые из них растут вдоль слабо прорисованных и хаотично расположенных тропинок, идущих прямо по озеру. Вверху можно видеть очень маленьких летящих птиц. Преобладающие цвета голубой, зеленый и серый.

Во время обсуждения работ один из пациентов, обращаясь к нашей пациентке, сказал, как замечательно ему помог разговор с ней (вне терапии). Она отреагировала полным удивлением и растерянностью. Пациентка С. не могла поверить, что она для кого-то оказалась важна и полезна. Она так разволновалась, что не могла говорить, а только расплакалась. Мы не смогли ее утешить, уходя, она продолжала плакать.

Зато на следующий час терапии она пришла другим человеком. Она выглядела уверенной в себе, она прихорошилась, уложила свои локоны в очень милую прическу, и, как будто, помолодела. Я спросила ее, как она себя сейчас чувствует и как расценивает разговор на предыдущем часу. Она ответила, что чувствует себя очень хорошо, и что слова: «Ты это хорошо сделала. Ты важна для меня.» -  для нее совершенно непривычны.

Попытки развернуть внимание пациентки на саму себя пока не удавались. Она все время переключалась на свое окружение и на чужие проблемы. Работой на тему «Дерево» я надеялась сконцентрировать ее на собственной персоне.

На рисунке можно видеть небольшое деревце, стоящее в центре, как будто на острове с цветочками. Вокруг дерева располагается скамейка, как пациентка объяснила, для людей. Этот остров как будто висит в воздухе. На уровне кроны нарисовано озеро, с водоплавающими птицами. Маленькие птицы в виде галочек летают над деревом. Цвета неба остаются прежними. Дерево нарисовано нечетко, ствол состоит из слабо прорисованных контуров, ветки растут хаотически и не из ствола. Крона круглая и светло-зеленая, в ней находятся гнездо (символ семьи), колокольчик (голос дерева) и красные ягоды (которые можно трактовать и как пищу, но также они напоминают раны). Для пациентки С. были важны мелкие детали, она придавала им большое символическое значение и охотно обсуждала их. Она радовалась, что мы понимаем ее и сами говорим на близком ей образном символическом языке. Она была, как Робинзон Крузо, который нашел своих Пятниц.

Рисунок отражает хрупкость и беззащитность мира пациентки. Цвета очень нежные, спокойные с мягкими переходами. Деревце вместе с островом, ограниченном скамейкой «для людей» висит в пустоте, как будто этот круг есть то единственное, что ее держит. В ее поведении было очень заметно, как важны для нее человеческие отношения. Было ощущение, что она может воспринимать себя только через рефлексию окружающих, у нее самой большие проблемы с восприятием себя. Образ «я» у нее очень слаб.

При обсуждении работ пациентка рассказала нам о своем детстве на берегу Северного моря и о своей доброй бабушке, которая была, возможно, единственной, кто по-настоящему любил ее. Воспоминания были приятны для нее и действовали успокаивающе.

Свой рисунок она связала со сказкой Астрид Линдгрен «Звенящая липа». Я не знала эту сказку. Пришлось найти ее и почитать. О Боже, какая безнадежно грустная сказка (кому интересно почитать: http://vseskazki.su/astrid-lindgren/zvenit-li-moya-lipa-pojot-li-moj-solovushka.html). Основные впечатления от сказки изоляция, безнадежность, отверженность, жертвенность, уход из невыносимого существования в другой мир. Сказка очень хорошо описывала линию жизни и поведения пациентки и давала ключ к лучшему пониманию ее личности.

В продолжение работы над темой «Дерево» было предложено нарисовать на прозрачной бумаге, положенной поверх рисунка, то, что поможет дереву, сделает его счастливее и сильнее. 

Рисунок изобилует символами: Бог и черт сидят рядышком на веточке. Бог изображен в виде маленького солнышка. Черт больше похож на домового и выглядит безобидно. Белые и черные птицы символизируют инь и янь, что в представлении пациентки обозначает добро и зло. Внизу кроны слева спрятался едва заметный зеленый человечек. На стволе есть выступы, чтобы он мог залезать на дерево. Дерево получило одно яблоко (запас, питание). На море появился корабль-Ковчег с функцией спасения.

Я обрадовалась появлению первой человеческой фигурки и стала спрашивать, как себя человечек чувствует, всего ли ему достаточно. Пациентка отвечала неохотно, что он чувствует себя хорошо, но хотел бы спрятаться. Мое повышенное внимание к человечку спугнуло пациентку, ей тоже захотелось спрятаться, как этому человечку. Дальнейшие попытки развить тему человечка и заботы о нем, ни к чему не привели, кроме как к закрытости пациентки.

Задача, как вернуть пациентку к себе, была по прежнему на повестке дня. Следующая тема была «Я, как животное». Она поставила пациентку С. в тупик. Позже я поняла, что тема была для нее просто опасна, т.к. понятие животного связано в психоанализе с животными инстинктами, которые были для нее под запретом. Однако, она нашла изящное решение проблемы.

На рисунке сад с хаотично растущими травами и цветами. Предмет, напоминающий фаллос, на самом деле должен изображать божью коровку. При этом наблюдается инверсия цветов: красные точки на черном (сером) фоне. Опять ассоциация с израненностью.

В первый раз рисунок был повешен на уровне со всеми остальными, а не в нижнем углу, как обычно. Это произошло само по себе, никаких разговоров на эту тему не было. Это был знак, что, по крайней мере, в группе ее защитные механизмы больше не требуются. С этих пор она прикрепляла свои рисунки наравне с другими.

Комментарии к рисунку: «В моем саду я чувствую себя хорошо. Растения произрастают, как хотят, сорняки тоже. Мне это нравится. Маленькие животные чувствуют себя, как дома. Я люблю божьих коровок, они очень красивые. И их название связано с Девой Марией (Marienkäfer - жук Девы Марии), как и мое имя.»

Мы обсуждали пользу божьих коровок, как вдруг выяснилось, что пациентка не знает, что божьи коровки – хищники. Это повергло ее в волнение и печаль. Она сказала: «Я знала, что я – хищник. Я удушаю людей моей любовью. Многие мне об этом говорили. Сейчас я понимаю, что они имели в виду». Она выразила желание изменить это.

Тема «Я и моя проблема». Работа с глиной.

Попытки сконцентрировать пациентку на себе, создать возможность чувствовать себя через контакт с материалом, привели к работе с глиной. В теме присутствует «я», так что волей, не волей, а придется себя как-то изобразить, думала я.

Пациентка никак не могла начать работу. Я спросила у нее, не нужна ли ей помощь в том, чтобы показать, как лепится человек. На что она ответила:

– Я не человек.

– Кто же Вы?

– Я семя в земле.

И тут же она начала чрезвычайно углубленно работать. С большой любовью она слепила шар и очень долго его выглаживала и уплотняла. Было видно, что она наслаждается работой, движения ее рук были плавными, ритмичными. Затем она создала холмик и сверху на него посадила очень выразительную розу. Композиция выглядела очень сильной и четкой, особенно по сравнению с рисунками. Она производила почти противоположное впечатление. На холмике остались отпечатки ногтей, как будто глаза и рот спящего животного. Эта ассоциация не озвучивалась. 

   

Пояснения к пластике:

– Я – семя (шар), а это жизнь (холмик с розой).

– И какова жизнь?

– Прекрасно, цветок растет.

– В чем нуждается семечко?

– В свете и воде.

– Достаточно ли ему света и воды?

– Да! Ему хорошо.

Пациентка была очень довольна собой и своей работой. Она была горда собой.

Я была тоже несказанно довольна этим плотным, сильным семенем «я», которое, наконец, родилось.

Дальнейшая работа над самоидентификацией продолжалась в рисунке на тему «Изобрази свое имя». С начала работы пациентка была не уверена в себе, смотрела, что делают другие пациенты, однако потом увлеклась работой настолько, что закончила работу последней. В самом конце она сверху быстро написала свое имя.

Ее комментарии: «Я не очень поняла задание и нарисовала неправильно, но в конце я посмотрела, что делают другие и написала мое имя сверху, на небе. Марион происходит из имени Мария и оно связано с небом.

Поражало то, насколько важен для нее символизм во всем, и как творчески и молниеносно она решала задачи. В данном случае нужно было увязать «правильное» действие, как его понимают окружающие, с ее представлением о правильности. И она мгновенно нашла этот компромисс.

На рисунке изображены различные цветы, первые буквы их названия совпадают с буквами ее имени (М – маргаритка, Р – роза, Н – нарцисс и т.д.). Этим креативным решением были поражены все наповал. Вся группа хвалила ее и восторгалась ее находчивостью. На этот раз ей не оставалось ничего другого, как поверить в свои таланты.

Тему «Изобрази свое имя» пришлось повторить по просьбе одного из пациентов, терапию с которым я описала здесь: https://www.psyoffice.ru/article/74015/.

На втором рисунке появляется отчетливая структура: имя написано дважды в веренице овалов, которые вместе изображают сердце – опять выразительный символ. Надо сказать, ее творческие находки резко контрастировали с работами других пациентов, которые просто писали имя и раскрашивали буквы в разные цвета или рисовали рамочки. Для пациентки С. каждая деталь была наполнена смыслом, а зачастую и двойным смыслом.

Если сравнить этот и самый первый рисунок, то можно увидеть очень много общего: цвета, композиция - пустое горизонтальное пространство посередине, те же элементы (трава, цветы, небо и солнце). Различие состоит в том, что цвета стали намного мягче, появилась структура, земля начала немного соединяться с небом (тело с ментальным), солнца стало больше, появились лучи. В рисунке присутствуют теперь персональные атрибуты пациентки (цветок и имя).

Интересно, что тема лежащего зверя всплыла снова самопроизвольно, мы не привлекали к ней внимания пациентки. Она была очень удивлена, когда его обнаружила. В центре рисунка внизу можно увидеть повторение композиции из глины: холмик в виде лежащего зверя и сверху - цветок.

Под цветком она подразумевала саму себя. То есть, семечко проросло и из него получился цветок. Красные точки на цветке символизировали ее детей и внуков. Пациентка попросила разъяснения про животное. Что за зверь такой? Откуда взялся? Признаться, я была в затруднении, как лучше ответить. Мне не хотелось будить этого спящего зверя в почти конце терапии. Пришлось пока уклониться от ответа.

Пациентка рассказала, что медсестра в отделении посоветовала ей больше уделять внимания себе, а не помогать постоянно другим. Она спросила нас, правда ли это и нужно ли действительно, себя любить и о себе заботиться, не является ли это эгоизмом. Группа в дискуссии подтвердила слова медсестры и утвердила пациентку во мнении, что забота о себе является просто необходимой.

Обращение пациентки самой к своей центральной проблематике очень радовало и внушало надежду.

В заключение часа произошел следующий диалог:

– Я думаю, я должна отделиться от моих детей стать взрослой.

– Взрослой?

– Да! Самой о себе заботиться. Дети уже самостоятельны и могут сами позаботиться о себе. Я должна жить своей жизнью.

Пациентка высказала желание построить новые отношения со своими детьми и внуками. Кроме того, она сказала, что она может быть только тогда интересна внукам, если она сама из себя представляет личность.

Из мыслей о спящем животном и необходимости найти подходящую прощальную тему для последнего часа терапии, возникла тема «Иона и кит». Я подумала, что водная стихия (в прямом и переносном смысле) много значит для пациентки С. и зверь может вполне быть китом, который выплевывает из своего темного чрева страдальца-Иону на свет божий.

Художественное решение пациентки было, как всегда, неожиданным. На этот раз она не оглядывалась на то, что делают другие. Творила свободно и вдохновенно. Она нарисовала свою обычную тему с цветочным лугом и небом на маленьком листе бумаге, вырезала ее в форме сердца и приклеила серединкой на задний план большого формата, так, что края сердца свободно парили в воздухе. Задний план представляет собой море и небо. Получается, что сердце рождается из моря, отделяется от среды и обретает самостоятельную жизнь. Пациентка сложила картину пополам и попросила группу оставить следы своих пальцев на обратной стороне бумаги, что мы и сделали, включая терапевтов. Она всех нас взяла с собой в ее новый мир и радовалась этому.

Рисунок должен был символизировать единство людей с Богом и природой. Люди были для нее искрами божьими.

Пациентка была уверена в себе, осознанна, спокойна и довольна. Обращало на себя внимание то, как сильно изменилась палитра ее чувств. Если в начале терапии присутствовал лишь негатив (страх, неуверенность, скованность), а посередине терапии были часты резкие переходы от радости к слезам и печали (либо-либо), то сейчас палитра ее чувств казалась весьма здоровой. Она испытывала печаль от расставания, но при этом могла также радоваться, на ее глазах были слезы, но она улыбалась.

Очень интересно расположить рисунки в хронологическом порядке. Тогда можно увидеть, как из хаоса дифференцируются и возникают структуры, связанные с «я», как постепенно появляются контуры сердца, оно выделяется из среды и начинает жить самостоятельно. Сердце выглядит, как новорожденный мир и он кажется радостнее и светлее, чем мир, из которого он рожден.

Об этой терапевтической истории напоминает мне подарок пациентки С. – маленькая фигурка божьей коровки, которая всегда находится на моем рабочем столе и помогает мне в работе.

Материал публикуется с разрешения пациентки.